DPOC Doenca pulmonar obstrutiva cronica

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DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica
Definição: Limitação persistente ao fluxo de ar secundários a anormalidades alveolares ou das vias aéreas que, normalmente, são causadas por exposição significativa a partículas ou gases tóxicos.
 A limitação é persistente, não é responsiva ao broncodilatador.
Patologia: É uma inflamação crônica que afeta as vias aéreas centrais, as vias aéreas periféricas, o parênquima pulmonar, os alvéolos e a vasculatura pulmonar.
 Estreitamento e remodelagem das vias aéreas, maior número de células caliciformes, aumento das glândulas muco secretoras das vias aéreas centrais e, por fim, espessamento da musculatura lisa no leito vascular causa à hipertensão pulmonar. 
1- Aprisionamento aéreo
2- Hipercapnia (acúmulo progressivo de CO2)
3- Hipoxemia (Devido á hipoventilação)
4- Hipersecreção e hipertensão pulmonar
OBS: No asmático predomina uma eosinófilia e no DPOC os neutrófilos
Exposição a um gás Inflamação das células epiteliais ativação do sistema imune Produção e proliferação de proteases que destroem proteínas da base pulmonar, que ficará modificada. 
	O parênquima pulmonar tem uma elasticidade importante (a inspiração/ativa e expiração/passiva, devido a elasticidade; Elasticidade é destruída, dificulta-se a retração do pulmão; por isso, o tórax fica em formato de tonel). Além disso, na inflamação crônica há a proliferação de fibroblastos, os quais podem causar lesões permanentes como o polo bronquitico. 
POLO BRONQUITICO Bronquite Crônica: Inflamação, excesso de muco e espessamento da parede brônquica.
POLO ENFISEMATOSO Enfisema: Os alvéolos crescem, se unem e perdem a elasticidade e a força para expulsar o ar o que dificulta a respiração. O enfisematoso tem destruição do parênquima, vários sacos alveolares são destruídos, diminuindo a superfície de troca pulmonar.
Epidemiologia: É a quarta causa de morte no mundo, se tornou a terceira causa em 2020, 6% da população mundial faleceram por DPOC, morbidade alta e perda econômica devido á perda da capacidade laboral.
O quê causa o DPOC Tabagismo, fogão à lenha e carvoaria causada por exposição ocupacional a poeiras, partículas ou gases tóxicos e até mesmo poluição do ar.
 Idade e sexo feminino: A prevalência aumenta com a idade e no sexo feminino.
 Baixo nível socioeconômico.
 Fatores que afetam o crescimento e desenvolvimento pulmonar na infância: Baixo peso ao nascer, infecções pulmonares na infância
Asma e bronquite crônica: Não é causa direta mas está associado.
Diagnóstico: 
1- Espirometria (VEF1/CVF menor 0.7).
2- Fatores de risco (Idade, sexo feminino, histórico familiar).
3- Sintomas respiratórios crônicos (Tosse crônica, Dispneia, Expectoração e Infecção pulmonar recorrente).
Sintomas respiratórios crônicos: Tosse crônica, Dispneia, Expectoração, infecção pulmonar recorrente.
Exame Físico: Cianose, Baqueteamento digital, Tórax em tonel, Expiração prolongada e lábios semicerrados, Som claro pulmonar a timpânico (aprisionamento aéreo).
Enfisematoso: Paciente raquítico, bem emagrecido, com lábios semicerrados.
Bronquitico: Gordinho, cianótico, tosse com expectoração crônica, podendo encontrar cianose, baqueteamento digital. 
Se paciente é tabagista e tem baqueteamento, tem que pensar se o mesmo não tem CA pulmonar, pois é mais manifestação paraneoplasica do que de DPOC. 
Tórax em tonel e lábios semicerrados, som claro pulmonar timpânico, mostrando o aprisionamento de ar. 
Exames complementares
 Raio X do tórax (Aumento do diâmetro anteroposterior, horizontalização do diafragma, coração em gota). É o mais acessível
 Gasometria arterial. Entender a questão do Po2 e PCo2
 Dosagem de Alfa-1 – antitripsina é importante naqueles pacientes com histórico familiar e que tenha DPOC jovem. Paciente com DPOC abaixo de 40 anos, ainda não deu tempo de fazer exposição significativa do gás tóxico, então se o mesmo apresentar DPOC, pensa-se numa causa genética.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Envolve desde a asma até ao câncer pulmonar. Pois, o paciente tem um grande fator de risco para o câncer que é o tabagismo. 
	A tuberculose tem uma forte associação com DPOC (tosse crônica); bronquioectasias; deficiência de câmera esquerda; insuficiência cardíaca; doença pulmonar intersticial; fibrose cística uma vez que a idade não bate tanto; tosse idiopáticas. Fora essas citadas acima, tem também outras causas como alergias; refluxo gastro esofágico.
Avaliação do paciente
Devemos avaliar os seguintes parâmetros: 
1- Gravidade da doença pela espirometria.
2- Natureza e magnitude dos sintomas.
3- Histórico de exacerbações moderadas a graves.
4- Presença de comorbidades.
1- Gravidade da doença pela Espirometria
 A gravidade da DPOC é aferida apenas pela espirometria.
 A relação entre a gravidade à espirometria e o impacto na qualidade de vida/sintomas do paciente é fraca.
 Para diagnóstico de DPOC é necessário VEF/CVF < 0.7, após bronco dilatador.
2- Magnitude dos Sintomas
 Afim de estabelecer o nível de desconforto dos sintomas causado pelo DPOC, foram elaborados 2 questionários para avaliar esse quesito
1- MMRC: Avalia apenas o nível de dispneia. É mais simples, Score vai de 0 a 4.
2- COPD Assessment Test (CAT): Esse Score avalia a dispneia, tosse, expectoração, limitações na atividade diárias. É o mais completo, é auto avaliativo, o próprio pacienta marca o que está sentindo de 0 a 5.
6-10 pontos, leve
11-20 pontos, moderado
21-30 pontos, grave
31-40 pontos, muito grave
3- AVALIAÇÃO COMBINADA – ABCD
Proporciona avaliação funcional atual e risco futuro de exacerbações em paciente com DPOC, era avaliado juntamente com a espirometria, mas devido a baixa relação com o grau de sintomas do paciente foram separadas. 
	Avalia-se sintomas, combinando a manifestação sintomatológica e a exacerbação. O paciente que faz muita exacerbação, tem uma gravidade maior, uma mortalidade maior.
Paciente teve nenhuma ou ate 1 exacerbação, mas não foi necessário hospitalizar, sendo exacerbação pequena e não grave, sendo então A ou B. 
 Se o paciente teve 2 ou mais exacerbações leves, ou basta 1 grave, que precisou de hospitalizar, classifica-o em C ou D. 
Medidas de prevenção
Cessa tabagismo: Principal medida a ser implementada no paciente DPOC. Existem medicações que podem auxiliar, como nicotina transdérmica e chiclete e topiramato, bem como psicoterapia.
** Uso de Vaping/E-cigarretes não auxilia no fim do tabagismo e causam diversas patologias pulmonares.
Vacinas: Evitar infecções pulmonares ( A infecção é a principal causa de exacerbação em DPOC, se o paciente possui menos exacerbação, ele possui menor mortalidade).
· INFLUENZA: reduz mortalidade, internações e exacerbações. (pneumopatas e asmáticos)
· PNEUMOCÓCCICA: 
· 10 VALENTE: Disponibilizada no SUS para crianças a partir de 2 meses de idade até 5 anos de idade.
· 23 valente: Disponibilizada no SUS para pacientes pneumopatas crônicos a partir dos 2 anos de idade, sendo realizado dose única com possível reforço após 5 anos.
· Haemófilos influenzae B: disponibilizada no SUS para pacientes até 19 anos de idade.
Medida não farmacológica: É a interrupção do tabagismo acompanhada da vacinação do paciente.
Manejo do paciente estável
Primeiro passo: Definir o diagnóstico, só é possível tratar com diagnóstico correto.
Segundo passo: Avaliar a gravidade e risco de exacerbação. Por meio dos Scores do 1,2,3 e 4 do ABCD.
Terceiro passo: Orientar interromper o tabagismo e parar com a exposição a outros fatores de risco. Além disso, é válido orientar vacinar e realizar atividade física acompanhado de controle das comorbidades.
Quarto passo: Tratamento não – farmacológico que envolve o oxigênio domiciliar, que tem capacidade de mudar a mortalidade. Ventilação não-invasiva (VNI) pode ser indicada. Reabilitação pulmonar e algumas cirurgias.
Quinto passo: Tratamento farmacológico, que é para tratar sintomas e exacerbações.
NÃO-FARMACOLÓGICO: 
 Oxigênio domiciliar 
	Deve ser indicado quando o paciente possui uma hipoxemia crônica. A hipoxemia é quando o paciente possuiPaO2 abaixo de 60.
	 Dessa forma, para ser indicado o uso de oxigênio domiciliar o paciente deve estar em ar ambiente com PaO2 menor 55 ou Satu2(saturação periférica) menor 88% persistente, em repouso. Ou pode-se ainda estender esse critério de PaO2 entre 55-60 associado a insuficiência cardíaca ou eritrocitose, que é comum no paciente DPOCítico por não possuir uma boa oxigenação, haverá um aumento da quantidade de glóbulos vermelhos.
 O oxigênio domiciliar deve ser usado por mais de 15h por dia e isso aumenta a sobrevida do paciente.
 Ventilação mecânica não-invasiva 
	Deve ser indicado para hipercapnia crônica grave, tem que fazer especialmente BiPAP. 
	A hipercapnia (Acúmulo de Co2) crônica grave vai associar o paciente, caso ele persistir com isso, à internações, insuficiência respiratória aguda. Ao fornecer a VNI ao paciente, ele aumenta o tempo sem internações, logo, deixa o paciente mais tempo sem exacerbações e isso se implica em menor mortalidade. 
	Indicado para paciente com PaCO2>52, sendo o valor normal de CO2 de 35-45. Se o paciente tiver com hipercapnia de 50 é tolerável, porém acima de 52 persistente é indicação de VNI. Outra indicação é na presença de Apneia Obstrutiva do sono.
 Reabilitação pulmonar 
	Melhora qualidade de vida, dispneia, tolerância à atividade física. Reduz hospitalização em pacientes com menos de 4 semanas de alta hospitalar devido exacerbação. Por exemplo, o paciente é exacerbado, foi internado, tratado e foi para casa. Em casa então, ele faz a reabilitação cardiopulmonar, dessa forma isso diminui a chance dele ser internado novamente.
 Cirurgia 
	Redução de Volume: melhora sobrevivência de pacientes com enfisema grave em lobos superiores. O paciente pode ter um DPOC mais focal, logo pode ser feito uma lobectomia, segmentectomia, pneumectomia, onde, por meio dessas cirurgias, é retirada uma parte do pulmão que está acometida. Também pode ser feito um transplante pulmonar: Melhora qualidade de vida e capacidade funcional. 	Porém, não muda mortalidade. De uma forma geral o transplante pulmonar não ocorre muito bem, ocorre muita infecção.
 Intervenções Broncoscópicas 
	Melhora qualidade de vida, tolerância ao exercício e capacidade funcional em 6-12 meses. É utilizada em enfisematosos graves 
	É implantado válvulas endobrônquicas ou bobinas pulmonares ou feito ablação por vapor. Vamos relembrar que o problema do paciente DPOCítico é que ele não consegue expelir o ar, logo esse ar se acumular. 
	Diante disso, vamos considerar que o paciente possui um DPOC mais importante (acentuado) em uma determinada região do pulmão, a intervenção broncoscópica se trata da inserção de uma válvula que permite que o ar que está preso, num dado local do pulmão, saia e não retorne, e aos poucos há o esvaziamento com uma melhora da função pulmonar do paciente, melhora o desconforto respiratório.
FARMACOLÓGICO
Bronco dilatadores: Envolve a classe dos beta-2 agonistas (curta duração e longa duração) e dos antimuscarínicos (curta duração e longa duração).
SABA (Beta-2 agonistas de curta duração): Deve ser utilizado como resgate, não recomendado uso diário. Referência: Salbutamol 
LABA (Beta-2 agonista de longa duração): Pode-se utilizar diariamente, sendo formoterol e salmeterol as formulações mais comuns. Melhoram sintomas, qualidade de vida, exacerbações, porém não impedem a perda da função pulmonar e mortalidade. Referência: Formoterol
SAMA (Antimuscarínico de curta duração): Uso isolado produz pouca diferença ao comparado com SABA. Referência: Ipatropio (Atrovent). 
LAMA (Antimuscarínico de longa duração): Reduz sintomas, exacerbações, melhora qualidade de vida, sendo seus efeitos mais importantes que dos LABA no quesito redução de exacerbações. Referência: Tiotropio.
Obs.: O uso combinado de um LABA com LAMA apresenta melhores resultados que o uso isolado de cada. 
Obs.: Em pacientes com muitas exacerbações, o uso de CI (corticoide inalatório) com LAMA aumentou risco de pneumonias quando comparado ao uso de LABA com LAMA. 
	O paciente possui uma inflamação crônica, porém diferente da asma, em raríssimas ocasiões (muita exacerbação ou aumento do número de eosinófilos no lavado bronco alveolar) o corticoide inalatório pode ser usado
. O corticoide inalatório na DPOC nunca é usado sozinho, diferente da ASMA, que sempre será combinado com pelo menos um beta- 2 de longa. Existe ainda a terapia tripla (corticoide inalatório, LABA e LAMA). 
Quando considerar o corticoide inalatório
Considero o corticoide inalatório quando o paciente possui muita exacerbação ou eosinofilia cima de 100 células, um lavado broncoalveolar,ou quando ele tem uma asma associada( asma com DPOC),ou quando ele tem duas ou mais exacerbações, independente da gravidade. 
OUTROS MEDICAMENTOS
Inibidor da fosfodiesterase 4 Roflumilaste úteis na DPOC grave ou gravíssima, reduzindo exacerbações moderadas a graves e melhorando função pulmonar.
Azitromicina oral Reduz exacerbações ao longo do ano. Aumenta resistência bacteriana e pode causar deficiência auditiva, prolongamento intervalo QT.
TRATAMENTO
Grupo A Broncodilatador de curta ou longa duração. DPOC é mais longa (LABA e LAMA)
Grupo BBrondilatador de longa duração (LABA ou LAMA) e dependendo da dispneia deve-se fornecer 2 broncodilatadores
Grupo C Iniciar com um antimuscarinico de longa. LAMA
Grupo D Iniciar com LAMA e observar a resposta clínica, ou iniciar LAMA+LABA se CAT>20, ou CI+LABA em paciente com eosinófilia > 100
COMO REAVALIAR MEU PACIENTE? 
	Se a grande manifestação do meu paciente for uma falta de ar, eu vou reavaliar a necessidade se ele está usando só um dos dois (LABA ou LAMA) ou tentar associar. Se mesmo assim, não mudou a reavaliação do meu diagnostico, deve avaliar comodidades e investigar outra causa para minha dispneia. Eventualmente posso ter de acrescentar o corticoide, já que a dispneia não tem uma melhora. 
	Se o paciente tem muita exacerbação, então o corticoide inalatório com certeza pode trazer algum benefício. Eu posso usar uma associação dupla com o LABA e o LAMA, ou o LABA com o corticoide inalatório, porque o paciente exacerba muito. Se contou os eosinófilos e tem mais de 100 células no lavado, com certeza eu vou usar a terapia tripla, se ele estiver exacerbando (LABA, LAMA e o corticoide inalatório). Se o paciente está exacerbando e está utilizando o tiotrópio e o formoterol, mas mesmo assim está exacerbando e estou pensando em utilizar o corticoide inalatório. Consegui fazer um lavado broncoalveolar e menos de 100 células, ai terei que usar azitromicina ou Roflumilast.
DPOC
Aprisionamento aéreo
Hipercapnia e hipoxemia
hipersecreção
Hipertensão pulmonar