Câncer de Pâncreas

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Tiago Reis – Med UFMA-ITZ T8 
Câncer de Pâncreas 
O adenocarcinoma de pâncreas tem um péssimo prognóstico, uma vez que mais de 70% dos pacientes vai a óbito 
dentro do primeiro ano após o diagnóstico e apenas 6% dos indivíduos permanecem vivos após cinco anos. 
Tal prognóstico sombrio é essencialmente atribuído ao fato de que é muito difícil diagnosticar o câncer de pâncreas 
em fases verdadeiramente precoces e potencialmente “curáveis”. Em mais de 50% das vezes o diagnóstico só é 
percebido no estágio IV (metástases a distância), e grande parte do restante dos casos é identificada no estágio III 
(ausência de metástases, porém com doença irressecável). 
 
Epidemiologia: O adenocarcinoma de pâncreas predomina em idosos (>60 anos), sendo raro antes da quinta década 
de vida. Há discreto predomínio em homens, particularmente em negros (2x mais de risco que me brancos). 
Fatores de risco 
Idoso, homem e negro 
Pancreatite crônica: Qualquer tipo, é um dos mais poderosos fatores de risco. A pancreatite crônica hereditária, 
acarreta risco particularmente alto (mais de 50% dos portadores desta condição desenvolvem Ca de pâncreas ao longo 
da vida). 
Tabagismo: Diretamente proporcional à carga tabágica. Curiosamente o consumo de álcool NãO é fator de risco. 
Somente se o paciente evoluir com pancreatite crônica alcoólica é que o próprio processo inflamatório crônico 
constituirá fator de risco. 
Fatores dietéticos: A ingestão excessiva de gorduras seria fator de risco, enquanto um elevado consumo de frutas e 
vegetais seria fator de proteção. A obesidade também é fator de risco. 
Diabetes mellitus: fator de risco clássico, não se tem uma explicação conhecida. A maioria dos pacientes que recebem 
diagnóstcio de Ca de pâncreas (>50%) já era previamente diabética. 
O DM também pode ser uma manifestação precoce da doença, por exemplo: pacientes que iniciam subitamente um 
quadro de diabetes mellitus em idade avançada (> 60 anos), principalmente se acompanhado de queixas 
gastrointestinais vagas (“desconforto persistente no andar superior do abdome”), devem ser suspeitados para 
adenocarcinoma de pâncreas, com muitos autores defendendo a realização de exames de imagem nesta situação (TC 
de abdome com contraste IV – ver adiante). 
Outras vezes o paciente já era diabético, apresentando apenas uma piora inexplicada do controle glicêmico, a despeito 
de boa adesão terapêutica. O mesmo raciocínio seria válido nesta situação: pensar em Ca de pâncreas e considerar 
investigação com método de imagem. 
História familiar: até 10% dos casos possui um ou mais parentes de 1º grau acometidos. 
Outros fatores ocupacionais: Exposição a solventes, derivados de petróleo, B-naftilamina , benzidina e DDT. 
 
OBS:Alguns autores já estão falando em screening para Ca de pâncreas em populações selecionadas, como as pessoas 
que são parentes de primeiro grau de pelo menos dois pacientes com a doença e os portadores de pancreatite 
hereditária. O método de escolha seria a USG endoscópica, podendo-se optar pela colangiopancreatografia por RNM. 
O screening começaria por volta de 45-50 anos, ou 10-15 anos antes da idade em que a doença surgiu no familiar mais 
jovem, o que for mais precoce. 
 
Alterações Genéticas 
Mutações no oncogene K-ras são encontrados em mais de 90% dos adenocarcinomas pancreáticos. 
Acredita-se que o mau funcionamento deste gene seja um passo inicial imprescindível para a carcinogênese do órgão, 
a qual, ao que tudo indica, é semelhante a do Ca de cólon (“sequência adenoma-carcinoma”, onde parte do epitélio 
desenvolve displasia progressiva evoluindo para carcinoma in situ e, posteriormente, carcinoma “invasivo”). 
Essas mutações também estão presentes na lesão precursora da doença, chamada de neoplasia intraepitelial 
pancreática (que comumente é identificada na periferia do Ca de pâncreas pelo estudo histopatológico). 
Outro oncogene é o HER/neu2, que determina a síntese de um receptor do fator de crescimento epitelial (EGF) 
defeituoso, o que estimula a proliferação celular descontrolada. 
Estudos vêm mostrando uma perda de material genético nos cromossomas 17 e 18, o que se relaciona com a deleção 
de genes supressores tumorais localizados nessas regiões. 
 
Patologia 
Cerca de 75% das neoplasias pancreáticas se originam no epitélio ductal da porção exócrina do pâncreas 
(adenocarcinoma ductal). O adenocarcinoma de células acinares é menos frequente, e possui prognóstico um pouco 
melhor que o tumor ductal. 
Quanto a localização: 
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1. 70% na cabeça/processo uncinado; 2. 20% no corpo; 3. 10% na cauda
Microscopicamente, não há qualquer diferença entre os carcinomas da cabeça e do restante da glândula, sendo, em 
geral, adenocarcinomas pouco diferenciados, compostos por estruturas tubulares abortadas ou agrupamentos de 
células com crescimento agressivo e infiltrativo, podendo haver intensa reação fibrótica. As glândulas são atípicas, 
irregulares e pequenas. 
Há duas variantes do adenocarcinoma de células ductais: Adenoescamoso e mucinoso. O Cistoadenocarcinoma 
mucinoso é o tumor cístico maligno mais comum do pâncreas, sendo responsável por 2% das neoplasias pancreáticas. 
 
Manifestações clínicas 
Quase toso os portadores de câncer de cabeça do pâncreas desenvolvem uma TRÍADE CLÁSSICA: Perda de peso, Dor 
abdominal e Icterícia colestática. (DIP). 
No entanto, a maior parte demora para atingir este quadro estereotipado, apresentando uma evolução mais ou menos 
arrastada de sinais e sintomas inespecíficos e não localizadores da doença. 
Até 2/3 dos pacientes iniciam com queixas vagas como anorexia desconforto abdominal, presente durante meses. 
Quando o paciente se apresenta com perda ponderal, em geral, a doença já se encontra em estágio bastante 
avançado. 
Dor abdominal: Costuma ser epigástrica, de caráter constante, podendo irradiar para o dorso. Pode ser desencadeada 
ou agravda pelas refeições (pós-prandial). Sua causa é a invasão tumoral do plexo celíaco. Logo costuma indicar 
irressecabilidade (doença localmente avançada). 
Perda ponderal: Pode ser significativa, com facies hipocrática e caquexia extrema. Seu principal fator contribuinte é a 
anorexia, embora em alguns pacientes predomine a má absorção intestinal por insuficiência pancreática exócrina e 
consequente esteatorreia. 
Icterícia: Por obstrução biliar, com colúria, acolia fecal e prurido (síndrome colestática). Isso acontece nos tumores de 
cabeça do pâncreas devido à compressão por contiguidade do colédoco distal. 
Nos tumores de corpo e cauda a icterícia costuma ser mais tardia ou pode não acontecer, já que nestas localizações a 
lesão fica distante da via biliar. Por esse motivo que o diagnóstico dos tumores corpo-caudais é ainda mais difícil. Isso 
explica também seu prognóstico relativamente pior: uma maior proporção desses doentes recebe o diagnóstico no 
estágio IV. Sua média de tamanho ao diagnóstico é de 5-7 cm, contra 2-5 cm para os tumores localizados na 
cabeça/processo uncinado. 
O súbito aparecimento/agravamento de diabetes mellitus num paciente idoso e 
tabagista com queixa de desconforto abdominal deve motivar a pesquisa de 
neoplasia de pâncreas. 
 
 
 
 
Alguns achados semiológicos adicionais são clássicos: 
Vesícula biliar palpável e, às vezes, visível no abdome, tipicamente INDOLOR (vesícula de Courvoisier-Terrier). 
Presente em 25% dos casos. 
Massa abdominal e/ou ascite (20% dos casos); 
Hepatomegalia (por obstrução biliar e/ou disseminação metastática). 
Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow); linfonodomegalias perirretais perceptíveis ao toque 
(prateleira de Blummer); nódulo periumbilical (nódulo da irmã Maria José). Todos esses sinais indicam doença 
avançada e incurável (estágio IV = metástases a distância); 
Tromboflebite superficial migratória (síndrome de Trousseau), entre outras manifestações de hipercoagulabilidade 
(ex.: trombose venosa profunda). 
OBS: Nódulo da irmã Maria José: Depósitometastático superficial no umbigo oriundo de uma neoplasia intra-
abdominal/pélvica. Acredita-se que as células tumorais cheguem ao umbigo pela via transperitoneal, “subindo” pelo 
ligamento umbilical mediano. 
OBS: Vesícula de Courvoisir-Terrier: traduz a existência de um tumor periampular, istp é, neoplasia que obstrui 
cronicamente a via biliar distal. O Ca de pâncreas é o tumor periampular mais frequente (>70% dos casos). A vesícula 
é INDOLOR, em consequência da lenta evolução do processo obstrutivo (há tempo para vesícula se adaptar e dilatar). 
OBS: As manifestações hipercoagubilidade são causadas pelo próprio tumor. 
 
 
Tiago Reis – Med UFMA-ITZ T8 
 
 
 
Diagnóstico 
USG de Abdome 
todo paciente com icterícia colestática (isto é, icterícia de padrão “obstrutivo”, acompanhada de colúria, acolia fecal 
e prurido) deve ter como PRIMEIRO EXAME DE IMAGEM uma USG de abdome, cujo intuito é avaliar as vias biliares. 
Este método até consegue visualizar o pâncreas em alguns indivíduos (pacientes magros e sem meteorismo intestinal 
acentuado), de modo que em 80-85% dos Ca de pâncreas é possível reconhecer a lesão. No entanto, seu objetivo NÃO 
É diagnosticar o Ca de pâncreas, e sim servir como “divisor de águas. 
Se a USG de abdme revelar a presença de dilatação biliar + massa na cabeça do pâncreas, o próximo passo é a TC de 
abdome, uma vez que tal exame é superior em termos de estadiamento e definição não invasiva de ressecabilidade 
da lesão. 
Se as vias biliares estiverem dilatadas, mas o pâncreas não apresentar indícios de tumor ou não puder ser visualizado 
(na ausência de cálculos evidentes), o próximo passo também deve ser a TC de abdome devido a sua maior acurácia 
para o estudo pancreático. 
OBS: A única situação em que não se pede um TC depois da USG, só se for confirmado a presença de cálculos biliares 
(na vesícula e/ou no colédoco). Nesse caso o próximo passo deve ser a Colangiopancreatografia Retrógrada 
Endoscópica (CPRE), um método ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico (papilotomia + extração dos cálculos 
impactados no colédoco). 
Pacientes SEM ICTERÍCIA, mas sob suspeita de Ca de pâncreas (ex.: idosos tabagistas com DM de início/piora recente 
e queixas gastrointestinais vagas), devem partir direto para a TC de abdome, sem necessidade de USG prévia. 
 
TC de abdome com contrate IV 
Preferencialment uma TC de múltiplos canais e contraste IV com estudo trifásico. É o exame de escolha para avaliar o 
câncer de pâncreas, pois detecta as lesões não visualizadas pela USG, além de complementar o estadiamento e a 
definição de ressecabilidade das lesões. 
A TC caracteriza com precisão o tamanho do tumor, o acometimento linfonodal e a presença ou não de metástases a 
distância. 
O exame tem que ser feito com contraste IV para delinear a relação do tumor com estruturas vasculares, como as 
artérias que passam próximo à cabeça do pâncreas. 
A acurácia da TC em definir IRRESSECABILIDADE é elevada, girando em torno de 90 -95%, quer dizer, quando existirem 
sinais de certeza de irressecabilidade neste método, de um modo geral, não haverá dúvida: a cirurgia com intuito 
curativo estará contraindicada, e o paciente, então, será encaminhado para tratamento paliativo (após confirmação 
do diagnóstico histopatológico). 
No entanto, existem achados de “ressecabilidade borderline” que não constituem contraindicação absoluta à cirurgia! 
Nesta situação, pode-se realizar tratamento radio e/ou quimioterápico neoadjuvante (pré-operatório) na tentativa de 
“enxugar” o tumor, avaliando-se posteriormente a indicação ou não de cirurgia com intuito curativo. 
Já o valor da TC em predizer RESSECABILIDADE é um pouco mais baixo (acurácia de 80% apenas, ou seja, 1 a cada 5 
pacientes “liberados” para a cirurgia pela TC descobrirão ter doença irressecável durante o procedimento). 
Essa laparatomia fútil aumenta a morbimortalidade precoce dos pacientes. 
 
 
 
 
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No paciente típico, com achados tomográficos característicos (e cuja lesão seja considerada ressecável), o diagnóstico 
de Ca de pâncreas é estabelecido de forma empírica e a conduta terapêutica já pode ser traçada! A confirmação 
histopatológica será feita apenas no pós-operatório, através de análise da peça cirúrgica. 
O diagnóstico histopatológico pode ser feito antes da cirurgia com PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) 
percutânea guiada por TC ou PAAF guiada pela USG endoscópica. 
 
Contudo, se a doença for considerada ressecável, tais procedimentos NÃO precisam ser realizados, pois: 
1. Existe risco de complicações (ex.: hemorragia, infecção, pancreatite aguda); 
2. Existe risco (ainda que baixo) de disseminação de células tumorais ao longo do trajeto da agulha; 
3. UM RESULTADO NEGATIVO NÃO AFASTA O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER 
 
Na realidade, os adenocarcinomas pancreáticos costumam ser pouco “celulares”, isto é, existe muita “reação 
desmoplásica” (fibrose) em resposta à presença do tumor, fazendo com que não raro a PAAF percutânea ou 
endoscópica não consiga identificar as células malignas. 
Por outro lado, quando se considera que a doença é IRRESSECÁVEL, a confirmação do diagnóstico histopatológico 
passa a ser obrigatória, com o paciente devendo ser submetido à PAAF endoscópica ou percutânea. O motivo é que 
precisamos ter certeza do diagnóstico a fim de justificar o encaminhamento do paciente para o tratamento paliativo. 
 
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) 
Poderá ser indicada após a TC de abdome num caso suspeito para câncer de pâncreas quando a TC não conseguir 
identificar uma massa pancreática. Nesta situação, tal método auxiliará no diagnóstico diferencial com outros tumores 
periampulares, permitindo a visualização endoscópica de pequenas lesões duodenais ou da papila de Vater (carcinoma 
ampular), ou mesmo pela demonstração de uma falha de enchimento colangiográfico (sugestivo de 
colangiocarcinoma). 
Neste método, é possível realizar biópsia dessas lesões, além de um escovado da via biliar e do ducto de Wirsung, 
o que aumenta a acurácia diagnóstica. Outra possibilidade é a associação da USG endoscópica ao procedimento, um 
método com maior sensibilidade que a TC para a detecção de lesões tumorais pequenas. 
Às vezes a CPRE demonstra apenas a existência de uma ou mais estenoses ao longo do ducto pancreático principal. Se 
houver uma estenose única com >1cm de extensão, o mais provável que se trate de neoplasia maligna. Na presença 
de múltiplas estenoses, o mais provável que se trate de processo inflamatório crônico (pancreatite crônica). 
O sinal do duplo ducto (dilatação pré-estenótica do colédoco e do Wirsung) indica com alta probalidade a existência 
de um Ca de pâncreas. 
Outra indicação de CPRE após realização de um TC de abdome é nos casos de Ca pancreático irressecável. Aqui, o 
objetivo da CPRE será a inserção endoscópica de um stent na via biliar obstruída, visando a paliação da doença 
(melhora da colestase-icterícia, má absorção intestinal e prurido). 
 
Marcadores Tumorais 
CA 19-9: Útil no acompanhamento dos pacientes que já receberam o diagnóstico. O CA 19-9 aumenta em cerca de 
75% dos casos, mas em 10% das vezes um valor alto será explicado por diagnósticos alternativos, como doenças 
benignas do pâncreas, fígado e vias biliares. 
Espera-se que pacientes submetidos à ressecção cirúrgica do tumor evoluam com queda lentamente progressiva 
do CA 19-9. Qualquer aumento subsequente indicará recidiva da doença. 
O CA 19-9 é um carboidrato secretado junto com a mucina (proteína presente nas secreções biliopancreáticas). 
Valores acima de 1.000 U/ml geralmente indicam tumor irressecável. 
 
Estadiamento 
Até o estágio IIB, o tumor é considerado ressecável. Apenas 10-20% dos indivíduos recebem o diagnóstico neste 
momento. Lesões em corpo e cauda quase nuca são diagnosticadas num estágio ressecável. Os estágios III 
(comprometimento arterial) e IV (metástases a distância) por definição são irressecáveis. 
Tiago Reis – Med UFMA-ITZ T8Tratamento 
Tratamento Paliativo 
A paliação representa a única opção possível na maioria das vezes. Seu objetivo é prover qualidade ao pouco tempo 
de vida que resta ao paciente. Temos três principais focos no Ca de pâncreas avançado: 
Controle da Dor: Inicialmente tratada com analgésicos de forma escalonada, como na pancreatite crônica (quer dizer, 
pode – e costuma – ser necessário o uso de morfina oral de liberação prolongada).. Nos casos refratários o bloqueio 
do plexo celíaco pode ser feito pela via percutânea, guiado por TC ou USG. 
 
Controle da Colestase: O sintoma que mais incomoda os pacientes costuma ser o prurido. Este pode ser 
satisfatoriamente aliviado por procedimentos como a colocação de stents biliares, que hoje em dia constituem a opção 
de primeira escolha. 
A cirurgia biliodigestiva (coledocojejunostomia em Y de Roux), atualmente é reservada para os casos em que o 
paciente acaba sendo submetido a uma laparotomia fútil (isto é, a avaliação pré-operatória sugere doença ressecável, 
porém a irressecabilidade é descoberta somente durante a cirurgia). Neste contexto, em vez de simplesmente “fechar 
a barriga do paciente sem fazer nada”, aproveitamos a oportunidade e realizamos a derivação, caso ele já não possua 
um stent biliar. 
Alguns cirurgiões optam pela colecistojejunostomia (anastomose com o fundo da vesícula) quando o colédoco não se 
encontra muito dilatado, o que é incomum no Ca de pâncreas avançado. 
 
Controle da Obstrução: A obstrução do duodeno por invasão tumoral é uma manifestação muito tardia da doença, 
encontrada em apenas 20% dos casos. Pode ser tratada com a colocação endoscópica de uma prótese autoexpansível, 
porém o método terapêutico mais eficaz é a gastrojejunostomia. 
 
Quimio e Radioterrapia Paliativas 
A associação de quimio + radioterapia pode ser considerada na doença irressecável localmente avançada (estágio III). 
Na doença metastática (estágio IV) costuma-se empregar apenas quimioterapia sistêmica. 
De um modo geral, a droga mais empregada na quimioterapia sistêmica isolada é a gencitabina (Gemzar), que 
comprovadamente melhora a sintomatologia (diminui dor, permite algum ganho de peso, melhora o status funcional 
como um todo), além de prolongar discretamente a sobrevida (1-2 meses apenas). 
Esquemas mais agressivos prolongam um pouco mais a sobrevida, porém devem ser usados com cautela, já que a 
toxicidade é grande. 
Em vista dos parcos resultados da quimio e radioterapia paliativas, a recomendação moderna é que, sempre que 
possível, o paciente seja encorajado a participar de algum protocolo terapêutico experimental. 
 
Tratamento Curativo 
A única de cura do Ca de pâncreas é a ressecção do tumor. Infelizmente, nos POUCOS pacientes aptos para este 
procedimento, somente uma minoria (10-15%) atinge sobrevida de cinco anos, e mesmo boa parte desses pacientes 
vai a óbito (por recidiva da doença) meses ou anos após os 5 anos. 
A sobrevida em cinco anos dos tumores ressecáveis depende de certas variáveis, principalmente o estágio N operatório 
(36% para o N0 versus 14% para o N1) e a presença ou ausência de margens livres de tumor na peça ressecada (26% 
versus 8%, respectivamente). 
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O procedimento de escolha para todos os tumores periampulares (incluindo os adenocarcinomas de cabeça do 
pâncreas) é a pancreatoduodenectomia – a famosa cirurgia de Whipple. 
A ressecção clássica abrange a vesícula biliar, o colédoco distal, os 15 cm proximais do jejuno (ultrapassando um pouco 
o ligamento de Treitz), todo o duodeno, o estômago distal (incluindo o piloro) e a cabeça do pâncreas até o nível da 
veia mesentérica superior. Em mãos experientes, a mortalidade peroperatória é < 5%. A incisão pode ser uma 
laparotomia mediana xifo-umbilical, ou uma incisão subcostal bilateral. 
A sobrevida média após o procedimento gira em torno de 22 meses. 
 
O procedimento de Whipple pode ser modificado de duas formas: 
Whipple ultrarradical: Procedimento padrão + ressecção da veia porta + pancreatectomia subtotal + linfadenectomia 
retroperitonial. Teoricamente, tais modificações diminuíram a taxa de recorrência local do tumor, à custa de uma 
maior morbimortalidade peroperatória. 
 
Whipple com preverção do piloro: preserva o estômago, o piloro e uma porção diminuta de duodeno, associando-se 
a um menor tempo operatório, o que traz algumas vantagens como uma menor incidência de Dumping, ulceração 
marginal e gastrite alcalina, complicações comumente descritas no procedimento de Whipple clássico. Ao que tudo 
indica, ela não aumenta a taxa de recorrência local nem diminui a sobrevida. 
A reconstrução do trânsito gastrointestinal é feita com jejuno, que deve ser puxado para cima, recebendo três 
anastomoses na seguinte ordem: 
1. Pancreático-jejunostomia (Wirsung com jejuno); 
2. Hepaticojejunostomia (ducto hepático comum com jejuno); 
3. Gastrojejunostomia. 
 
Uma taxa de deiscência da anastomose (e consequente risco de formação de abscesso/fístula pancreática) 
invariavelmente em torno de 10%. 
É prática comum deixar pelo menos dois drenos abdominais no pós-operatório: (1) dreno em torno da anastomose 
pancreático-jejunal; e (2) dreno em torno da anastomose hepático-jejunal. O objetivo é a detecção precoce de 
deiscência dessas anastomoses (vazamento de suco pancreático ou bile, respectivamente). Ressalte-se que a 
deiscência concomitante de ambas as anastomoses pode ser catastrófica: a bile ativa as enzimas do suco pancreático, 
gerando um processo de necrose difusa do retroperitônio, com risco de erosão vascular!!! Este último evento 
costuma ser precedido por um sinal premonitório: o súbito aparecimento de sangue nos drenos. 
Os abscessos podem ser drenados por punção percutânea guiada por imagem, evitando-se a reoperação. As fístulas 
pancreáticas “puras” (não acompanhadas de deiscência da anastomose hepático-jejunal) são tratadas com sucesso de 
forma não invasiva em 95% das vezes (NPT, octreotide, manutenção do dreno até cessar o débito). 
 
Tumores de Corpo e/ou Cauda do Pâncreas 
A taxa de ressecabilidade para os tumores de corpo e cauda é extremamente baixa, em torno de 7%. Nos raros 
candidatos à cirurgia curativa, a pancreatectomia distal subtotal + esplenectomia en bloc é a cirurgia mais comumente 
empregada. 
Tratamento Neoadjuvante e Adjuvante 
O tratamento neoadjuvante com quimioterapia + radioterapia pode de-estadiar a doença e proporcionar ressecções 
mais completas (incluindo os tumores com ressecabilidade borderline). Esse tratamento pode se traduzir em ganhos 
de sobrevida (não confirmada). Em vista desta possibilidade, têm sido recomendado que todo paciente com doença 
ressecável seja oferecido a chance de participar de algum protocolo experimental de terapia neoadjuvante. 
O tratamento adjuvante é feito comumente com gencitabina isolada, prologando a sobrevida livre da doença em três 
anos de 7,5% para 23,5%. A utilização de 5-fluoracil (ou outros esquemas mais tóxicos) em associação à radioterapia 
externa é uma opção possível. 
 
Existem dois tipos de stent biliar: 
Plástico: Mantém a patência, em média, por três meses. 
Metálico: Patência por 5 meses. 
Os stents ocluem devido ao crescimento do tumor em seu lúmen. O ideal é colocar um stent metálico, mas o stent 
plástico é igualmente aceitável, haja vista a baixa expectativa de sobrevida na doença avançada. 
As principais complicações são: pancreatite aguda e colangite. 
 
 
Tiago Reis – Med UFMA-ITZ T8 
REFERÊNCIAS: 
Harrison 18ª ed; 
Medcurso 2018 
Medcel 2022