Proliferação Celular: "Mas, eu estou um pouco cansada"

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PROBLEMA 4: MAIS EU SÓ ESTOU UM POUCO CANSADA... 
 Aspectos morfológicos 
A parte distal do íleo se comunica com o intestino grosso através de uma prega composta por 
esfíncteres que impede o refluxo do bolo fecal e permite a passagem para o seco. 
Os intestinos têm na sua mucosa milhões de pequenas glândulas tubulosas simples 
denominadas criptas intestinais ou criptas de Lieberkühn, que são projeções da mucosa. 
São constituídas por túbulos formados por um epitélio simples colunar e que contém células 
caliciformes. Este túbulo constitui ao mesmo tempo a porção secretora e a porção excretora. 
As células destas glândulas secretam vários produtos, entre os quais muco. A secreção é 
exocitada no lúmen da glândula e em seguida conduzida para o lúmen intestinal. O muco é 
considerado um componente importante para a lubrificação da mucosa intestinal. 
I. Descrever a fisiopatologia, diagnóstico e prognóstico das poliposes. 
O pólipo deve ser entendido como qualquer lesão que surge na superfície interna do trato 
gastrointestinal, projetando-se para sua luz. Sua manifestação pode se manifestar de forma isolada 
ou associada a algumas síndromes. Embora eles sejam classificados histologicamente como 
“benignos”, os pólipos adenomatosos são classificados como lesões pré-malignas que antecedem 
cerca de 7-10 anos o aparecimento do adenocarcinoma de colorretal. 
Os pólipos são classificados como neoplásicos – adenocarcinoma (maligno) e adenomatosos 
(benigno) – e não neoplásicos: hiperplásicos, inflamatórios e hamartomas. É importante que os 
pólipos não possam ser visto como uma entidade histopatológica, haja vista que eles apresentam 
vários comportamentos e prognósticos diferentes. Eles podem se apresentar pedunculados ou 
sésseis, solitários ou múltiplos, achatados isolados ou relacionados com síndromes hereditárias. A 
importância desses pólipos é que eles podem causar complicações como: possibilidade de 
sangramento e possibilidade de malignização (exclusivo dos adenomas e pólipos serrilhados). 
 
 Pólipos adenomatosos 
Apresentam uma maior incidência com o avanço da idade cerca 
de 30-40% em indivíduos com mais de 50 anos, sendo sua prevalência 
superior a 50% em idosos. Eles normalmente acometem o intestino 
grosso, sendo eles definidos de uma displasia do epitélio intestinal 
(substituição das células normais do epitélio, perda da uniformidade e 
tamanho) percussora do câncer. Podem apresentar características 
morfológicas do tipo: tubular (melhor prognóstico), viloso (pior prognóstico) e tubuloviloso 
(prognóstioco intermediário). 
A fisiopatologia associada a esse tipo de pólipo se dá pelo 
desequilíbrio entre a produção de enterócitos e sua morte 
celular. Desse modo, as células-tronco localizadas 
abaixo das criptas se multiplicam e vão se projetando para 
luz do intestino. Quando não há a morte dos enterócitos 
maturados, as células-tronco não se diferenciam e 
continuam se multiplicando, resultando no desenvolvimento 
de um tecido anormal e displásico. 
Os adenomas tubulares representam 85% dos casos, 
normalmente são de pequenos tamanhos e pedunculados 
(apresentam uma haste). Com exceção os adenomas 
tubulares diminutos não apresentam haste. Na microscopia eles se caracterizam pela presença de 
uma arquitetura tubular (criptas tubuliformes e intercomunicantes). Entre as criptas há a presença 
de uma lâmina mucosa. Os pólipos vilosos representam cerca de 5-10% dos casos, normalmente, 
são maiores, não são pedunculados, possuem uma arquitetura vilosa, com presença de projeções 
digiformes do centro para a periferia. Os tubulovilosos correspondem 5-10% dos casos apresentam 
a mistura dos dois padrões citados. 
Todos os adenomas citados são oriundos de uma displasia, podendo ela ser de baixo grau – 
quando se restringe a mucosa – e de alto grau – quando há o acometimento da lâmina própria e 
não se disseminando (carcinoma in situ). A chance desse adenoma se transformar em um 
adenocarcinoma invasivo é pequena, podendo chegar até 10% das chances. No caso do 
adenocarcinoma de colorretal o câncer deve não só atingir a lâmina própria mais através a camada 
muscular, isso porque a mucosa do intestino grosso não apresenta vasos 
sanguíneos nem linfáticos. Desse modo, a malignidade está associada aos 
fatores de risco desse adenoma, que são: o tamanho (quanto maior o 
tamanho maior será a chance de se transformar em um câncer, sendo que 
pólipos com mais de 2cm de diâmetro apresentam uma probabilidade de 
40%); o tipo histológico (adenomas vilosos têm maior tendência de 
malignização, devido seu tamanho) e grau de displasia (o maior grau e mais 
propenso ao desenvolvimento). 
A maioria dos pólipos são assintomáticos, mas quando manifestam 
sintomas são a hematoquezia, sangramento retal, e melena, presença de 
sangues nas fezes. Normalmente, o seu diagnóstico é feito acidentalmente, 
como na pesquisa de outras condições, ou pela investigação do 
sangramento. Eles são palpáveis ao toque retal, mas devem ser sempre 
evidenciados pela colonoscopia e sigmoidoscopia flexível. Os pólipos 
podem ser múltiplos e coexistir com o câncer, necessitando sempre de uma 
colonoscopia. 
 Pólipos hiperplásicos 
Ao contrário dos adenomas são classificados como neoplasias 
verdadeiras pela transformação no epitélio. Normalmente, são diminutos se manifestando com uma 
maior frequência no reto e sigmoide. A histologia desse tipo de pólipo é marcada por uma 
hiperplasia, normalmente associada às criptas, não ocorrendo uma displasia. Em uma 
sigmoidoscopia que identifica um pólipo hiperplásico, não é necessário realizar uma colonoscopia. 
Um tipo incomum presente nesse grupo é os pólipos serrilhados que apresentam uma mistura de 
tecido hiperplásico e displásico. 
 Pólipos hamartosos juvenis 
São pólipos esféricos e pedunculados que predominam em crianças com menos de 5 anos, 
podendo ser encontrados até os 20 anos. Embora sejam esporádicos e únicos eles podem está 
associados a uma síndrome hereditária de polipose colorretal juvenil. Normalmente, eles se 
concentram ou no reto ou sigmoide, sendo formados por um tecido epitelial normal derivado de 
uma resposta ligada à inflamação e ulceração da mucosa que permite a obliteração das glândulas 
que se dilatam e formam a tumoração que se projeta para o lúmen. Esses pólipos por se 
projetarem para a luz intestinal são tracionados pelo bolo fecal, podendo ser removidos e 
exteriorizados pelo ânus. Os seus diagnósticos é feito por uma endoscopia que permite também 
sua remoção. 
 Pólipos inflamatórios 
São classificados assim porque são oriundos de processos inflamatórios em que os 
linfonodos da submucosa aumentam de tamanho. Desse modo, é um pólipo linfoide benigno em 
que é recoberto pela mucosa. Ele é erroneamente chamado de pseudopolipose, pois o processo 
infeccioso resulta a redução da espessura da mucosa, podendo levar a uma ulceração. Não há 
evidência de sua relação com o aparecimento do câncer de colorretal. A diferenciação entre uma 
polipose inflamatória e adenomatosa só é possível através de um exame histopatológico. Nesses 
casos, não necessitam de terapia específica já que o aparecimento desse pólipos estão associados 
a uma infecção de base. 
 Abordagem com o paciente que possui pólipo 
Como foi dito a descoberta e identificação dos pólipos normalmente é realizada pela 
endoscopia ou exames de imagem de forma acidental na procura de outras afecções e exames de 
rotina como a triagem em familiares com pólipo ou câncer de colorretal no acompanhamento pós-
cirurgia. Pelo aspecto macroscópico não é possível distinguir e diferenciar os possíveis tipos de 
pólipos. Ao mesmo tempo em que são diagnosticados os pólipos são eliminados (polipectomia) o 
que reduz drasticamente a probabilidade da ocorrência de uma adenocarcinoma colorretal no 
futuro. Eles são retirados por um eletrocautério. 
Após a extração dos pólipos deve ser realizada a análisehistopatológica verificando a 
presença ou não de malignindade. Na presença de um carcinoma in sito não há risco de recidiva 
de pólipos. Na confirmação de pólipo maligno é indicado a ressecção do cólon. O rastreamento 
após uma polipectomia é importante, pois o índice de recidiva após 3 anos é de 30-40%, sendo 
realizado depois de 3 anos da cirurgia. Caso não haja recidiva dos pólipos, a colonoscopia é 
marcada para depois de 5 anos. 
II. Epidemiologia, fatores de risco, patogênese, quadro clínico, 
rastreamento, diagnóstico, estadiamento e tratamento dos tumores 
colorretais. 
 Epidemiologia 
O câncer de cólon ou colorretal é em 95% das vezes relacionada ao adenocarcinoma 
derivado do epitélio glandular, as criptas. Esse tumor corresponde como a terceira causa de morte 
em países industrializados como os EUA, ficando atrás do câncer de pulmão e mama. De acordo 
com o INCA, no Brasil esse tipo de câncer corresponde pela quinta causa de morte de homens e 
terceira em mulheres. Ainda no país, ele se apresente distribuído de forma não uniforme diante as 
demais regiões, sendo que a região sudeste apresenta a maior quantidade dos casos. Mais da 
metade dos casos manifesta em pessoas maiores de 60 anos, sendo o pico da incidência entre os 
60 e 79 anos. 
Nas últimas décadas é possível observar o declínio da mortalidade do câncer, devido o 
aumento do rastreamento e o aperfeiçoamento do tratamento. 
 Fatores de risco 
As síndromes de polipose são entidades podem contribuir para o aparecimento do CA 
colorretal, nas últimas décadas a síndrome de Lynch revelou um caráter puramente hereditário 
desse tipo de câncer. No entanto, a variedade mais comum é a neoplasia esporádica a qual 
acomete os pacientes sem histórico familiar prévio, em 75%, sendo que o CA origina de um pólipo 
adenomatoso (sequência adenoma-carcinoma). Embora não apresente o componente familiar, 
muito pacientes apresentam histórico de parentes de primeiro grau com CA colorretal. 
A dieta e os hábitos de vida são importantes para o aparecimento desse tipo de câncer. Uma 
dieta rica em gorduras e carboidratos refinados aumentam a probalidade do aparecimento desse 
tipo de câncer. Isso porque acredita-se que esse aumento decorre da elevação da microbiota 
decorrente o aumento de nutrientes, assim, essa microbiota metabolizaria os sais biliares presentes 
nesse bolo fecal, culminando na produção de carcinógenos. A ingesta de alimentos rico em fibras 
pode minimizar o efeito causado pela alta ingestão de gorduras, pois as fibras aumenta a 
velocidade na qual o bolo fecal se desloca no intestino, assim, é reduzido o tempo de exposição e 
o contato de carcinógenos oriundos do metabolismo dos sais biliares. A obesidade também está 
relacionada com o aumento da incidência desse tipo de câncer, isso porque confere ao indivíduo 
uma relativa resistência à insulina. Desse modo, a hiperinsulinemia promove o aumento da 
secreção do fator IGF-1 no sangue, ele é responsável por fomentar a proliferação celular das 
células da mucosa, principalmente, as células que sofreram transformação neoplásica. 
Além desses fatores, os hábitos e vícios como álcool e tabagismo podem influenciar no 
aparecimento do CA colorretal. O primeiro impede a função importante realizada pelo ácido fólico 
ingerido na alimentação normal, esse ácido é transformado em folato o qual apresenta uma 
importante função de metilar o DNA, permitindo um ciclo celular controlado. Logo, a ingesta 
excessiva de álcool altera a funcionalidade do ácido fólico impedindo a regulação do e manutenção 
do DNA. Por outro lado, o tabagismo pode alterar os efeitos de micronutrientes importantes para a 
proteção da mucosa intestinal: betacaroteno e vitaminas C e E, logo o intestino ficará mais exposto 
aos eventos ambientais carcinogênicos. 
A história familiar e a pessoal são importante par mencionarmos a probabilidade de um 
indivíduo desenvolver CA colorretal. Pessoas que já apresentaram pólipos adenomatosos 
esporádicos ou CA apresentam mais chance para o desenvolvimento desse tipo de neoplasia. 
Quando ao histórico familiar a presença de parentes de primeiro grau com a presença de 
adenomas ou adenocarcinoma de colorretal aumenta as chances do aparecimento também, 
principalmente se o paciente apresentar dois parentes de primeiro grau o seu índice de apresentar 
a neoplasia antes do 55 aumenta consideralvelmente. 
Uma doença inflamatória intestinal pode ser percussora do CA colorretal através da formação 
de uma lesão na mucosa que causa uma displasia (não poliposa). As doenças retocolite ulcerativa 
idiopática, como a doença de Crohn são consideradas fatores de risco de maior incidência do que 
a forma esporádica da neoplasia (12% vs 3-5%). 
O câncer colorretal hereditário não polipose ou síndrome de Lynch é um fator de risco 
responsável por 3% dos casos de CA colorretal e 15% dos casos de pacientes com histórico 
familiar. Essa condição é definida pelos critérios de Amsterdã modificados, são eles: (1) presença 
de câncer colônico ou outro câncer relacionado a essa hereditariedade (endométrio, intestino, 
ureter e pelve renal) diagnosticado por três ou mais familiares, sendo que um deles deve ser 
obrigatoriamente parente de primeiro grau dos outros dois; (2) presença de um hitórico de CA 
colorretal antes dos 50 anos; (3) histórico de CA colorretal em pelo menos duas gerações; (4) 
ausência de uma síndrome de polipose hereditária. Pacientes que se enquadram nessa 
classificação apresentam uma mutação em genes que regulam o ciclo celular o que gera um efeito 
de instabilidade de microssatélites. Esses pacientes desenvolvem o CA colorretal muito cedo, por 
volta dos 35 e 45 anos, quase sempre no cólon direito e ceco. Pacientes com essa mutação 
descrita apresentam 70% de desenvolver CA colorretal, sendo uma característica marcante a 
transformação da neoplasia na ausência de pólipos, isso por meio de lesões planas. O risco do 
aparecimento dessas lesões é por volta dos 21 anos. É importante destacar que existem dois 
subtipos para essa síndrome: a tipo1 relacionada apenas o CA colorretal e a tipo2 relacionada aos 
demais cânceres (endométrio, pelve renal, ovário, ureter e próstata). Todo indivíduo que se 
encontra nessa classificação deve ser submetido a um rastreamento a cada dois anos a partir dos 
21-25 anos. Após os 40 anos o rastreamento deve ser anual. Em mulheres acima dos 25 anos a 
biópsia do endométrio deve ser anual. 
As poliposes hereditárias juntamente com as poliposes juvenis são fatores de risco para o 
aparecimento do CA colorretal. Além deles, diabetes mellitus tipo 2 (aumento da resistência à 
insulina), acromegalia (redução da expressão de um gene chamado PPAR) a 
ureterossigmoidostomia (tratamento da beixiga), endocardite (Streptococos bovis), pacientes 
submetidos a uma colecistectomia e radioterapia apresentam mais chance no desenvolvimento do 
CA colorretal. 
 Fatores protetores 
Os fatores protetores basicamente são o inverso dos fatores de risco associado às hábitos de 
vida do indivíduo. Pensando nisso, uma dieta rica em fibras, não fumar, não ingerir álcool, 
alimentos ricos em ômega-3, cálcio e vitaminas auxiliam bastante na prevenção do surgimento do 
CA colorretal. Exercícios físicos e o controle da obesidade trazem um efeito preventivo. 
As utilizações de medicamentos como aspirinas e AINEs reduzem a probabilidade de 
aparecimento do CA colorretal, isso porque esses fármacos têm a capacidade inibir a ação da 
ciclo-oxigenase 2 (COX-2) que auxilia na proliferação celular da neoplasia. 
 Patogenia 
A patogênese do CA colorretal envolve como toda formação de neoplasia uma sequência de 
eventos genéticos e epigenéticos. Nesse sentido, existem duas vias distintas que podem resultar 
no surgimento do adenocarcinoma, elas são a via APC/beta-caderina e a instabilidade de 
microssatélites. Ambas levam a hiperestimulação de receptores para fatores de crescimento,instabilidade cromossômica pelo acúmulo de mutações e defeitos no reparo do DNA. Com a 
progressão da doenças as manifestações genéticas se acentuam através de silenciamento por 
metiliação de DNA e inibição de genes supressores. 
1. A via APC/beta-caderina corresponde como a principal via no surgimento dos tumores 
esporádico no cólon, cerca de 80%. Essa via recebe esse nome devido a interação das 
proteínas APC e beta-caderina, a primeira promove a ubiquitinação da segunda. A perda da 
função da proteína APC permite que a beta-caderina se desloque para o núcleo e ative 
genes por meio de sua transcrição. Essa ativação leva uma proliferação acompanhada de 
mutações que acentuam o processo proliferativo e inibem a ação de genes pró-apoptóticos. 
Como toda progressão de neoplasia, ela está associada a inibição da expressão e ação de 
gênese supressores como o TP53, efetores de TGF-beta (inibem o crescimento celular). 
Além disso, há a expressão da enzima telomorase aumenta a resistência da proliferação 
celular. 
2. A via de instabilidade dos microssatélites é causada pelas mutações ocasionadas, 
principalmente me pacientes que apresentem a síndrome de Lynch que causa perda de açã 
de gênese que inibem a proliferação celular, como a presença de receptores mutantes para 
o TGF-beta e perda do BAX (gene pró-apoptótico), conferindo assim maior resistência 
dessas células. 
A distribuição dos tumores de cólon é diferente em algumas regiões do intestino grosso, a 
região de maior frequência é a região direita (ceco e cólon ascendente) em que os tumores 
crescem sob forma de pólipos, causando sangramentos, 
muitas vezes oculto e raramente causam obstrução. A 
outra região que os cânceres se desenvolvem com uma 
alta frequência também é a do lado esquerdo (sigmoide 
e reto) relacionadas com o cólon distal, os tumores 
crescem de forma circular, anulares, podendo promover 
a obstrução da luz intestinal. 
Quase todos adenocarcinoma apresentam 
diferentes graus de diferenciação e sua maioria costuma 
a secretar mucina o que ajuda na extensão da lesão e 
piora o prognóstico. Os cânceres colorretais surgem 
como lesões epiteliais displásicas, normalmente, com a 
formação de pólipos; Essas lesões crescem e invadem os vasos linfáticos e ganham acesso aos 
linfonodos dos tecidos vizinhos. É interessante dizer que a mucosa do intestino grosso não 
apresenta vasos, desse modo o tumor só é classificado com invasivo quando ele atinge a 
submucosa. Essas invasões dos órgãos ocorrem com mais frequência nos localizados nas regiões 
adjacentes se disseminando pela gordura, sistema linfático, sistema vascular (veia porta) e de 
forma difusa por toda cavidade peritoneal (pulmão, medula óssea, bexiga, próstata e ureteres). 
O adenocarcinoma apresenta uma peculiaridade interessante no que diz a respeito à sua 
instalação sua velocidade de crescimento é lenta comparada com outras neoplasias, normalmente 
esse tumor demora cerca de 20 meses para duplicar de tamanho. 
 
 Manifestações clínicas 
Nas fases precoces o CA colorretal é assintomático, sendo as principais manifestações 
sangramento (oculto ou exteriorizado – hematoquesia ou melena), dor abdominal, presença de 
massas abdominal palpável e alterações do hábito intestinal (constipação ou diarreia). Raramente 
esse câncer se apresenta inicialmente com emagrecimento, obstrução mecânica, perfuração 
intestinal ou sinais de metástases hepáticas. 
Nesse sentido, os adenocarcinomas podem permanecer clinicamente silenciosos durante 
muitos anos, sendo que o seu aparecimento normalmente está associado a um estado avançado 
do câncer. Esse aparecimento indicioso como foi descrito acima se caracteriza pela presença de 
sangramento retal e mudança dos hábitos intestinais. O aparecimento desses sintomas e suas 
características variam do local de instalação do tumor. 
1. As neoplasias de cólon proximal (ceco e cólon ascendente) normalmente cursam com 
lesões ulcerativas que provocam perda crônica de sangue. Desse modo, os pacientes 
apresentam fraqueza, nos exames laboratoriais apontam sangue oculto nas fezes, no 
exame físico eles apresentaram uma anemia hipocrômica decorrente da deficiência de ferro. 
A presença de uma anemia ferropriva inexplicável em um homem adulto e em uma mulher 
pós-menopausa deve implicar uma investigação minuciosa para localizar lesões no cólon, 
assim, recomenda-se a utilização de endoscopia ou radiografia do cólon inteiro. Além disso, 
nessa região não há alterações no calibre nas fezes visto que ela é mais dilatada o bolo 
fecal se encontra líquido. 
2. As neoplasias do cólon distal (sigmoide e reto) podem se manifestar através de 
sangramento, mas há uma maior frequência de do estreitamento da luz luminal. Os 
sangramentos serão classificados como hematoquezia e as fezes também irão apresentar 
um estreitamento. Os sintomas desse estreitamento é mudança do hábito intestinal 
caracterizado por uma constipação progressiva alternada seguida por uma hiperdefecação 
ou diarreia. 
Sintomas que sugerem doenças metastáticas podem aparecer antes ou depois da ressecção 
primária do tumor. Pode se apresentar como uma distensão da cápsula fibrosa do fígado resultante 
de uma hepatomegalia maciça, quando disseminado pela cavidade abdominal pode resultar em 
ascite ou obstrução intestinal, quando é disseminado para pelve pode resultar disfunção na bexiga, 
dor no sacro e dor ciática e sangramento vaginal. Além disso, pode apresentar metástase no 
pulmão e medula óssea que normalmente são assintomáticas, sendo descobertas durante o curso 
de outra doença. 
 
 Rastreamento 
O rastreamento é um importante método para avaliar e 
diagnosticar os indivíduos, preferencialmente, na forma mais 
precoce da doença. Nesse sentido, o rastreamento pode ser 
divido em duas formas: indivíduos que não apresentam 
história familiar de CA colorretal e de indivíduos que 
apresentam. É importante realizarmos esse rastreamento 
com o objetivo de identificar o CA colorretal, mas 
precocemente. 
Pacientes que não apresentam história familiar deve 
ser submetido ao rastreamento a partir dos 50 anos de idade 
até os 75-85 anos no máximo. Sabemos que os melhores métodos para o rastreamento são 
aqueles que utilizam imagens para a visualização do cólon. 
A colonoscopia é o exame de maior sensibilidade e de melhor poder para a diagnóstica 
remoção de pólipos e realização da biópsia. No entanto, ele é um exame que acarreta um 
desconforto para os pacientes e algumas complicações. Há a colonoscopia virtual a qual é uma 
tomográfica computadorizada em 3D a qual traz uma imagem e visualização semelhante a uma 
colonoscopia. A retossigmoidoscopia flexível é limitada, pois só consegue visualizar até a flexura 
esplênica, sendo assim, o encontro de um adenoma ou carcinoma deve ser realizada uma 
colonoscopia para a visualização total do cólon intestinal. 
Caso o paciente não queira se submenter aos exames solicitados podemos realizar uma 
pesquisa de sangue oculto nas fezes. Esse exame se justifica através do desenvolvimento de CA 
colorretal, normalmente, ele vem acompanhado com um sangramento. Devido a eliminação ser 
intermitente há enormes chances de aparecer resultados falsos-negativos. Para a confirmação do 
resultado deve ser analisado três amostras consecutivas. Para realização do exame o paciente 
deve ficar privado de ingerir, nas 72h que antecede a coleta, carne vermelha e branca, AINE, AAS 
e vitamina C na tentativa de evitar o aparecimento de resultados falso-positivos. Na presença de 
sangue oculto se deve realizar uma colonoscopia. 
Por outro lado, para pacientes que apresentam histórico familiar o rastreamento deve se inicar 
precocemente, por volta dos 40 anos ou com menos de 10 anos em que o parente foi 
diagnosticado. 
 Diagnóstico 
O diagnóstico é realizado através de uma anamnese minuciosa (deve incluir o histórico 
familiar). A suspeita de CA colorretal sedeve em todo paciente, especialmente idoso, que 
apresente sangramento retal, dor abdominal, mudanças dos hábitos intestinais, emagrecimento e 
anemia ferropriva. Normalmente o diagnóstico é feito ou através de exames de rotina ou em 
pacientes com suspeita. No exame físico, poderão ser observados massas abdominais palpáveis, 
linfonodos inguinais, mucosas, toque vaginal, enquanto a presenta de sinais de metástase 
apresentará por uma hepatoesplenomegalia. O toque retal, recomendado para todo paciente com 
suspeita, permite o diagnóstico do câncer somente no reto distal. Os exames confirmatórios são (1) 
retossigmoidoscopia flexível, (2) clister opaco (enema braritado), com duplo contraste (permite a 
visualização da retração da luz intestinal pelo avanço do tumor – sinal da maçã mordida) e (3) 
colonoscopia (o melhor e mais completo). 
 A colonoscopia é o padrão ouro, pois ela consegue visualizar com precisão a presença de 
tumores. Através dela além da observação pode ser realizada a retirada de pólipos e a realização 
da biópsia. É importante destacar que 11-12% dos pacientes sintomáticos o exame de 
colonoscopia não consegue progredir para visualizar a mucosa proximal, sendo assim o paciente é 
orientado a retornar para um novo exame 3 a 6 meses após o tratamento cirúrgico. 
Os exames laboratoriais solicitados são: 
1. Marcadores tumorais: antígeno carcinoembiogênico (CEA) não é utilizado para o diagnóstico 
devido a sua baixa sensibilidade (encontra-se negativo em mais de 50% dos casos) e baixa 
especificidade (apresentando níveis elevados em outras neoplasias e metástases). No 
entanto, ele é utilizado como indicador do prognóstico do paciente na situação de pré-
operatório, sendo valores superiores a 10ng/mL indicam uma doença avançada, enquanto 
que após a cirurgia a presença ou aumento pode indicar risco de recidiva. Na prática sua 
utilização só é realizada para pacientes diagnosticados com CA colorretal antes e depois da 
cirurgia. 
2. Hemograma, glicemia, coagulograma, função renal e hepática (enzimas hepáticas totais), 
podendo evidenciar anemia, diabetes, disfunção renal/hepática, desnutrição e coagulopatias 
permitindo que sejam corrigidas no pré-operatório com intuito de reduzir a morbimortalidade. 
 
 Estadiamento 
O estadiamento utilizado para estratificar e classificar os tumores dada a sua extensão e grau 
de malignidade é realizado pela tabela TNM (T- tumor primário N- linfonodos e M- metástases à 
distância). O estadiamento e importante nessa classificação, pois a partir dele podemos definir o 
tratamento adequado, assim como o prognóstico. 
No CA retal os métodos de estadiamento clínico são mais cofiáveis, é importante lembrar que 
o toque retal bem utilizado pode distinguir um tumor superficial ou não, os tumores invasivos 
superficiais são móveis, enquanto os que invadem profundamente são fixo. Para sua avaliação é 
importante uma ultrassonografia endoscópica retal a qual permite a avaliação do acometimento dos 
linfonodos do mesorreto. A RM também é importante para o estadiamento na determinação da 
extensão do tumor. 
Para avaliação de metástase à distância é realizado um TC de abdomem, sendo que o sítio 
mais comum de metástase é o fígado, seguido do pulmão o que se faz necessário a realização de 
um RX de tórax. No pós-operatório associado a níveis maiores do 10ng/mL de CEA se deve 
realizar esses métodos de imagem. A TC de crânio e cintilografia óssea só são necessárias 
quando o paciente tiver sintomas neurológicos ou ósseos. 
Pacientes com história clínica de câncer colorretal 
hereditário não polipose deverão ser pesquisados outros 
possíveis tumores extreintestinais (próstata, pelve renal e 
cânceres ginecológicos). 
 Tratamento 
Normalmente o tratamento é realizado pela cirurgia 
curativa, mesmo na presença de metástase essa é a 
opção que mais reduz a mortalidade e evita 
complicações abdominais futuras. A abordagem 
operatória atual para o tratamento deve ser realizado 
uma ressecção da região acometida e com uma margem 
definida de 5 cm para tumor de cólon e de 2 cm para 
tumor de reto. Cerca de 90% dos tumores podem ser 
adequadamente ressecados. Antes da cirurgia o 
paciente deve ser preparado com uma antibioticoterapia de no máximo 48h. 
Em casos de emergência é realizada a ressecção normalmente, devido o não preparo do 
paciente com antibioticoterapia, necessita-se de uma colostomia temporária. Desse modo, a 
cirurgia é realizada em dois tempos, uma com a implantação da bolsa (colostomia) e a outra para a 
reconstrução do aparelho intestinal. 
O tratamento do adenocarcinoma localizado no reto difere dos demais o que torna o processo 
cirúrgico mais complicado dado à proximidade com os órgãos pélvicos, sua vascularização e 
inervação. Nesses casos, é recomendada a utilização de uma terapia neoadjuvante (pré-
operatória) a qual apresenta o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e aumentar o sucesso do 
processo cirúrgico. Por ser no reto, a utilização de altas doses de radioterapia pode ser 
empregada, diferentemente do restante, devido o aumento das complicações. Essa terapia 
neoadjuvante é assegurada devido à hipótese de que os tumores de cólon diferem dos tumores de 
reto o que permite o emprego dessas alternativas. Além da radioterapia pode ser empregada uma 
quimioterapia na tentativa de aumentar a sensibilidade ao efeito da radioterapia. 
O tratamento com quimioterapia e radioterapia pode ser empregado no pós-cirurgia visando 
exterminar possíveis micros metástases remanescentes. Essa conduta reduz o aparecimento de 
recidivas e aumenta o potencial de cura do tumor. Além disso, a FDA aprovou a utilização de 
anticorpos monoclonais associados à quimioterapia os quais interagem com fatores de 
crescimento. 
Na presença de metástases em outros órgãos como fígado e pulmão é realizado cirurgias 
nesses órgãos para garantir a sobrevida do paciente. O acompanhamento pós-cirúrgico é 
fundamental para assegurar a cura do paciente. É importante ressaltar que cânceres com 
estagiamento avançado apresenta maior risco de recidiva, necessitando da terapia adjuvante. De 
forma geral, o risco de recidiva é maior nos dois primeiros anos após a cirurgia. No pós-cirurgia o 
paciente deve realiar consultas médicas e dosagem do CEA a cada 3-6 meses por 2 anos e depois 
a cada 6 meses por 5 anos. Lembrar que CEA alto devemos solicitar uma colonoscopia e 
tomografia. Após a cirurgia o paciente deve realizar uma colonoscopia depois de 1 ano, se o 
resultado for negativo para recidiva, ele deve realizar em 3 anos e, depois, a cada 5 anos. Se der 
positivo na primeira colonoscopia deve e retirar e repetir o exame no ano seguinte. Se o cólon era 
obstrutivo deve se realizar após 6 meses da cirurgia para avaliar a mucosa proximal da ressecção. 
Em pacientes com alto risco de recorrência na presença de um tumor indiferenciado ou com 
invasão linfática ou venosa considerar a realização de TC de tórax, abdômen e pelve anualmente. 
III. Discutir as possíveis complicações do tratamento quimioterápico, 
como mucosite, neutropenia febril e síndrome da lise tumoral. 
 Mucosite 
A mucosite é uma consequência debilitante como resposta ao tratamento antineoplásico, 
causando ulceração nas mucosas de todo trato gastrointestinal. A sua incidência pode ser tão 
severa e debilitante que pode resultar na substituição dos anti-neoplásicos até mesmo a 
interrupção. A mucosite pode variar de lesões eritematosas pouco sintomáticas até a ulceração 
dolorosa. A capacidade de modificar o tratamento pode reduzir a qualidade de vida e a sobrevida 
do paciente. Ela pode também ser uma complicação de pacientes submetidos à quimioterapia 
mieloblástica e transplante de medula óssea. Esses pacientes com doenças hematológicas têm 
mais propensão no desenvolvimento da mucosite, pois no seu tratamento as drogas induzem essa 
resposta. É importante destacar que a maior incidência dessa manifestaçãoé em pessoas jovens, 
devido ao seu alto índice de poder mitótico de suas células. Os pacientes acometidos por esse 
distúrbio apresenta um aumento da chance de perda de peso, devido o fato de não conseguirem 
deglutir, necessitando, assim de sondas para se alimentarem (aumento dos custos). 
As manifestações clínicas se dividem em leves, com a presença e uma irritação, aumento da 
sensibilidade semelhante a uma queimadura, sendo facilmente tratada; e graves na presença de 
ulceração que pode penetrar até a submucosa causando muita dor e perda da qualidade de vida 
do paciente. A dor é tão acentuada que a realização da higiene bucal e respiração podem causar 
desconfortos. 
O controle da mucosite se faz muito necessário, atualmente, houve o desenvolvimento de 
intervenções efetivas para reduzir o aparecimento dessa resposta, bem como o desenvolvimento 
de novos protocolos para evitar a interrupção do tratamento anticâncer, por meio, da redução dos 
quimioterápicos. Isso só foi possível graças a compreensão da patobiologia da mucosite. Esse 
modelo pode ser dividido em efeitos diretos pela ação das drogas anticâncer no epitélio, devido a 
seu alto índice mitótico, levando a atrofia de epitélio, e pelos efeitos indiretos causados pela 
toxicidade do tratamento, acarretando em uma imunossupressão e agravamento da mucosite. Os 
mecanismos para o surgimento da mucosite é causado por uma desordem inflamatória que induz 
apoptose, liberação de citocinas pró-inflamatórias, instabilidade genética, liberação de radicais 
livres. 
 
O tratamento para essa manifestação clínica é formas de evitar o aparecimento da mucosite. 
Avanços foram identificados como desenvolvimento de agentes biológicos e à engenharia genética. 
Um avanço foi com o uso da radioterapia tridimensional com intensidade modulada (incide apenas 
no tumor). 
 Neutropenia febril 
Os neutrófilos são células granulocíticas maduras responsáveis pela defesa do organismo. A 
baixa concentração dessas células de defesa predispõe infecções sendo esse quadro clínico 
denominado de neutropenia. Há diversas causas na prática clínica que permite a redução dessa 
concentração, sendo a realização de tratamento anticâncer uma delas. Desse modo, a neutropenia 
febril é uma resposta ao tratamento quimioterápico aos antineoplásicos, devido a toxidade medular 
que essas drogas realizam. Além de afetar a medula, lembrarem-se da hematopoese, essas 
drogas deprimem a função das mucosas do trato gastrointestinal, destruindo praticamente suas 
células e aumentando a chance de infecções causadas pela entrada de fungos e bactérias no 
organismo. A neutropenia febril acontece em 15% dos tratamentos de cânceres sólidos e em 80% 
dos cânceres hematológicos. Os sintomas inflamatórios normalmente são poucos específicos 
nesse quadro clínico, sendo evidente, na maioria das vezes, apenas a febre. Esses pacientes 
devem ser tratados com antibioticoterapia de amplo espectro como se eles estivessem com uma 
infecção aguda, logo precisarão de ser hospitalizados na maioria das vezes, elevando o custo do 
seu tratamento inicial para a neoplasia. 
Alguns conceitos são importantes de ser fixada, a febre de um paciente neutropênico é de 
38,3°C ou uma temperatura >38°C sustentada por 1 hora. A contagem dos neutrófilos é menor que 
500 na presença de febre, ou febre na presença <1000 neutrófilos e com possibilidade de queda 
nas próximas 48h. 
A avaliação do paciente consiste em uma anamnese que traga a história clínica detalhada, 
relatando o tratamento submetido de quimioterapia, assim como a presença de comorbidades as 
quais normalmente alteram o tratamento. O exame físico deve ser detalhado, inspeção para pele e 
mucosas (suspeitas de mucosite) e presença de cateteres ou não na região do períneo ou anal as 
quais normalmente podem apresentar fístulas e abscessos. Na rotina laboratorial deve ser 
solicitado hemograma completo, avaliação de função renal e hepática e cultura de urina. Raio X de 
tórax pode ser solicitados para adultos que relatem sinais e sintomas do sistema respiratório, 
enquanto que para pacientes de alto risco (neoplasias hematológicas) deve ser solicitado. 
O tratamento deve ser realizado com a administração de antibióticos orais ou por via venosa, 
embora infecções com bactérias gram-positivas sejam mais frequentes é importante realizar uma 
antibioticoterapia empírica de amplo espectro. É menos frequente infecções fúngicas, mas são 
presentes, principalmente, associado à primeira semana de tratamento com antibióticos ou na 
presença de mucosite pelo paciente. Para o tratamento é importante que os pacientes sejam 
estratificados quanto ao risco para administração adequada do antibiótico e da necessidade de 
hospitalização. Pacientes de alto risco normalmente apresentam uma neutropenia prolongada >7 
dias e com neutrófilos menor ou igual a 100, além da associação de comorbidades (hipertensão, 
pneumonia e alterações neurológicas), enquanto que pacientes de baixo risco apresentam uma 
neutropenia por menos de 7 dias, não apresentam comorbidades e clinicamente estáveis. Além da 
apresentação clínica pode se utilizar uma calculadora que é tipo um escore que quantifica se o 
paciente é de alto ou baixo risco. 
Dessa forma, é importante saber que o pilar do tratamento de neutropenia febril é a sua 
realização precoce de uma antibioticoterapia de amplo espectro. O esquema antimicrobiano pode 
ser modificado na identificação do patógeno no resultado das culturas ou pela identificação do sítio 
da infecção até a recuperação da neutropenia (neutrófilos maior ou igual a 500 células/mm³). 
 Síndrome de lise tumoral 
A síndrome de lise tumoral é uma alteração causada pelas modificações metabólicas 
ocasionadas pela quimioterapia a qual induz a morte celular espontânea ou induzida. É a 
emergência mais comum de pacientes que estão em tratamento oncológico, ela se deve a alta 
citotoxidade empregada pelos quimioterápicos. Normalmente estão presentem em doenças 
hematológicas como as leucemias e linfomas. O tratamento dessas doenças induz morte celular, 
com liberação de potássio, fosfato, metabólitos dos ácidos nucléicos (aumento da concentração de 
ácido úrico) responsável por vasoconstrição do fluxo sanguíneo renal. Os sintomas frequentes 
dessa manifestação são náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, letargia, hematúria, arritimias 
cardíacas, câimbras e tetania. 
Os pacientes com essa síndrome devem ser acompanhados de perto com dosagem de 
eletrólitos e função renal a cada 4-6h. O tratamento desse pacientes é uma hidratação rigorosa 
endovenosa de 2-3L por dia a fim de manter um bom fluxo urinário, sempre que possível a 
hidratação deve ser feita antes da quimioterapia. 
IV. Discutir acerca das implicações psicológicas de adaptação à 
colostomia. 
A bolsa de colostomia é um instrumento médico, normalmente utilizado em pacientes que 
realizaram a cirurgia de colostomia. Esse procedimento, na maioria dos casos, é realizado em 
quem sofre de doenças inflamatórias no intestino, câncer intestinal e problemas de saúde que 
exigem a amputação do reto. 
A cirurgia de colostomia é realizada a partir de uma abertura na parede abdominal, próxima à 
parte final do intestino, por onde passarão as excreções. O papel da bolsa é coletar o conteúdo 
fecal, facilitando o processo de evacuação do paciente e permitindo que as fezes sejam 
descartadas de maneira prática e higiênica. 
As bolsas de colostomia podem ser utilizadas de maneira temporária ou permanente, de acordo 
com a situação de cada paciente e as recomendações dos profissionais de saúde para cada caso. 
O uso temporário costuma ser indicado pelos médicos aos pacientes que estão realizando 
tratamento paliativo de tumores na região colorretal ou para aqueles que possuem obstrução no 
intestino e não podem realizar a cirurgia definitiva. Em casos de diverticulite aguda grave, a bolsa 
de colostomia também pode ser útil, assimcomo para a proteção de anastomoses e controle de 
fístulas. 
Já entre as situações que podem exigir o uso permanente da bolsa são os casos de amputação do 
reto (normalmente provocadas por tumores malignos e avançados e traumas extensos), retocolite 
ulcerativa ou polipose adenomatosa. 
Como podemos analisar, a pessoa após a realização de uma ostomia, depara-se com 
diversas alterações em seu processo de viver, que vão desde a alteração da fisiologia 
gastrintestinal, da auto-estima à alteração da imagem corporal. Estas transformações por sua vez, 
condicionam a vida familiar, afetiva, laboral e social da pessoa. 
A pessoa após ser submetida a uma cirurgia confecionadora de uma ostomia, vivencia muitas 
das vezes sentimentos negativos derivados não só da formação do estoma, mas também 
resultantes da causa da sua origem, como no caso do câncer. A pessoa ostomizada experiência 
sentimentos que vão desde revolta a depressão, podendo a reação e o comportamento 
manifestado variar ao longo do tempo e de pessoa para pessoa. Deste modo é essencial os 
profissionais de saúde estarem atentos às reações destas pessoas, tendo em consideração todas 
estas especificidades na prestação de cuidados de saúde. 
Torna-se assim necessário o apoio encontrado na família, em pessoas significativas, mas 
também na estrutura de atendimento profissional, a qual é essencial para uma reabilitação mais 
rápida e eficaz e consequentemente para uma boa adaptação da pessoa à sua nova condição, à 
condição de pessoa ostomizada. 
Os serviços e os profissionais de saúde, através de um adequado planejamento da 
assistência que inclua o apoio psicológico e a educação para a saúde, que desenvolva as aptidões 
da pessoa para o auto-cuidado, podem ter um papel decisivo na adaptação fisiológica, psicológica 
e social da pessoa ostomizada e seus familiares ao processo de viver com uma ostomia, 
contribuindo assim para a melhoria significativa da qualidade de vida destas pessoas.