Câncer de pâncreas

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ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS 
Introdução e epidemiologia: 
O câncer de pâncreas mais comum é do tipo adenocarcinoma (que 
se origina no tecido glandular), correspondendo a 90% dos casos 
diagnosticados. A maioria dos casos afeta o lado direito do órgão 
(a cabeça). As outras partes do pâncreas são corpo (centro) e cauda 
(lado esquerdo). 
Pelo fato de ser de difícil detecção e ter comportamento agressivo, 
o câncer de pâncreas apresenta alta taxa de mortalidade, por conta 
do diagnóstico tardio. No Brasil, é responsável por cerca de 2% de 
todos os tipos de câncer diagnosticados e por 4% do total de 
mortes causadas pela doença. 
Raro antes dos 30 anos, torna-se mais comum a partir dos 60. 
Segundo a União Internacional para o Controle do Câncer (UICC), 
os casos de câncer de pâncreas aumentam com o avanço da idade: 
de 10/100.000 habitantes entre 40 e 50 anos para 116/100.000 
habitantes entre 80 e 85 anos. A incidência é mais significativa no 
sexo masculino. 
Ressecção cirúrgica é o único tratamento potencialmente curativo, 
mas devido a apresentação tardia do quadro, apenas 15 a 20% dos 
pacientes são candidatos para a pancreatectomia. Prognóstico de 5 
anos após pancreactoduodectmia com margem negativa para 
aproximadamente 30% dos pacientes sem disseminação linfática. 
Número de mortes: 11.099 sendo 5.497 homens e 5.601 mulheres 
(2018 - Atlas de Mortalidade por Câncer - SIM) 
Fatores de risco 
Podemos identificar fatores de risco hereditários e não hereditários 
para o desenvolvimento do câncer de pâncreas. 
Dentre os fatores de risco não hereditários, temos: 
• tabagismo 
• obesidade 
• inatividade física 
• diabetes mellitus 
• pancreatite crônica não hereditária. 
A menor parcela, algo em torno de 10% a 15% dos casos, decorre 
de fatores de risco hereditários. Dentre esses podemos destacar as 
síndromes de predisposição genética com associação ao câncer de 
pâncreas como: 
• Câncer de mama e de ovário hereditários associados aos genes 
BRCA1, BRCA2 e PALB2 
• Síndrome de Peutz-Jeghers 
• Síndrome de pancreatite hereditária 
Os fatores de risco não hereditários são passíveis de modificação, 
pois relacionam-se, em grande parte, ao estilo de vida. 
Exposição a solventes, tetracloroetileno, estireno, cloreto de 
vinila, epicloridrina, HPA e agrotóxicos apresentam associações 
com o câncer de pâncreas. Os agricultores, os trabalhadores de 
manutenção predial e da indústria de petróleo são os grupos de 
maior exposição a estas substâncias e apresentam risco aumentado 
de desenvolvimento da doença. 
Prevenção: assumir um estilo de vida saudável. Evitar a exposição 
ao tabaco da forma ativa e passiva. Praticar atividade física regular 
e manter uma alimentação saudável, evitando ingestão de álcool, 
contribuem para manter nível de gordura corporal adequado e 
evitar o sobrepeso e a obesidade. Sobrepeso e obesidade são 
fatores de risco para desenvolver diabetes, que também aumenta o 
risco para câncer de pâncreas. 
Apresentação clínica 
Fraqueza, perda de peso, falta de apetite, dor abdominal, urina 
escura, olhos e pele de cor amarela, náuseas e dores nas costas. 
• Astenia 86% 
• Perda de peso 85% 
• Anorexia 83% 
• Dor abdominal (79%): sintoma mais reportado, mesmo em 
nódulos < 2cm. Geralmente epigástrica, com irradiação lateral ou 
para o dorso, pode ser intermitente e piora com alimentação ou 
posição supina, frequentemente pior a noite. Posição 
genupeitoral ou fetal pode piorar a dor. Dor severa nas costas 
pode indicar suspeita de corpo ou de cauda de pâncreas. 
Raramente a dor pode se apresentar de forma aguda, como 
resultado de um episódio de pancreatite aguda em decorrência de 
oclusão tumoral. 
• Colúria 59% 
• Icterícia (56%): usualmente progressiva, mais comum em 
decorrência da obstrução do ducto biliar comum por massa de 
cabeça de pâncreas, causando hiperbilirrubinemia. Pode vir 
acompanhada de p ru r ido , co lú r ia e aco l i a f eca l . 
Hiperbilirrubinemia é cuaractertica do tipo colestatico, com 
predomínio do aumento da Bb conjugada. Raramente é sinal 
precoce de tumores de cabeça pancreática, tumores com 
apresentação de icterícia sem dor tem sido descritos como 
relativamente mais favoráveis ao prognostico quando 
comparados com apresentações dolorosas. Icterícia secundaria a 
tumor de corpo ou de cauda de pancreas tipicamente se 
apresentam no curto tardio da doença e pode ser 2º a doença 
metastático do figado. 
• Náusea 51% 
• Dor nas costas 49% 
• Diarreia 33% 
• Vômito 33% 
• Esteatorreia (25%) → perda da habilidade do pâncreas de 
secretar enzimas digestivas ou por bloqueio do ducto pancreático 
principal. 
• Tromboflebite (3%) → Idiopática, superficial e pode ser 
mig ra tó r i a (S . De Trous seau ) , r e f l e t e e s t ado de 
hipercoguabilidade. 
Os sinais mais frequentes são: 
• Icterícia 55% 
• Hepatomegalia 39% 
• Massa no quadrante superior direito do abdomen 15% 
• Caquexia 13% 
• Sinal de Courvoisier 13% 
• Massa epigástrica 9% 
• Ascite 5% 
Ca de cabeça de pâncreas: 75-80 % → apresentam icterícia, 
esteatorreia e perda de peso. 
Essa variedade de sinais e sintomas não são específicos do câncer 
de pâncreas, e esse é um dos fatores que colabora para o 
diagnóstico tardio da doença. Vale chamar atenção para o diabetes, 
que tanto pode ser um fator de risco para o câncer de pâncreas, 
como uma manifestação clínica que antecede o diagnóstico da 
neoplasia. Assim, o surgimento recente de diabetes em adultos 
pode ser uma eventual antecipação do diagnóstico do câncer 
pancreático. Estudos revelam que nos pacientes com câncer de 
pâncreas e diabetes, o diagnóstico do diabetes ocorre dentro dos 
24 meses anteriores ao diagnóstico da neoplasia entre 74% a 88% 
dos pacientes. 
Doença metastática 
Afeta mais comumente o fígado, peritônio, pulmões e menos 
frequentemente ossos. 
Sinais de doença avançada: 
• Massa abdominal. 
• Ascite 
• Linfadenopatia supraclavicular esquerda → Linfonodo de 
Virchow 
• Palpação de massa periumbilical → Linfonodo da Irmã Maria-
José 
• Palpação da prateleira retal em pacientes com metástase em fase 
avançada. 
• Metástase cutânea umbilical em 7 a 9 % dos casos. 
• Bilirrubina elevada, alteração de fosfatase alcalina e anemia 
grave. 
Abordagem diagnóstica 
Não é possível dar diagnóstico confiável de câncer pancreático 
baseado apenas em sinais e sintomas. Conhecer os fatores de risco 
(predisposição genética, idade, tabagismo e diabetes) pode levar a 
uma avaliação precoce para câncer pancreático com 
sintomatologia suspeita. 
A localização do pâncreas, na cavidade mais profunda do 
abdômen, atrás de outros órgãos, prejudica a detecção do tumor, 
que em geral acontece tardiamente. 
Entre os exames que podem ser solicitados estão os de sangue, 
fezes, urina, ultrassonografia abdominal, tomografia, ressonância 
nuclear de vias biliares e da região do pâncreas. A confirmação se 
dá por biópsia de tecido do órgão. 
Exames de imagem, como ultrassonografia (convencional ou 
endoscópica), tomografia computadorizada, e ressonância 
magnética são métodos utilizados no processo diagnóstico. Além 
deles, os exames de sangue, incluindo a dosagem do antígeno 
carbohidrato Ca-19.9, podem auxiliar no raciocínio diagnóstico. O 
laudo histopatológico, obtido após biópsia de material ou da peça 
cirúrgica define o diagnóstico da neoplasia. 
Testes iniciais: pacientes apresentando icterícia e dor epigástrico 
faz-se as aminotransferases, fosfatase alcalina e bilirrubina para 
determinar a presença de colestase. Em adição, pacientes com dor 
epigástrica faz-se triagem para pancreatite aguda com a dosagem 
de lipase. 
O próximo passo para a avaliação do paciente é o exame de 
imagem, varia conforme a apresentação sintomática. 
Icterícia: para investigação inicial de imagem é tipicamente o 
ultrassom transabdominal 
(US), tem alta sensibilidade para detectar dilatação do trato biliar e 
para estabelecer o nível de obstrução. Sensibilidade > 95% para 
detectar massa no pâncreas, apesar de sensibilidade reduzidapara 
tumores < 3cm. 
*No caso de suspeita de coledocolitíase alguns pacientes podem 
ter como primeiro teste a CPRE ou a ressonância magnética 
colangiopacreatográfica (RMCP). A CPRE é indicada em casos 
em que coledocolítiase permanece como diagnóstico diferencial 
após avaliação inicial ou se a descompressão da via é necessária. 
No entanto, nem todos os pacientes com obstrução biliar resultante 
de câncer pancreático requer descompressão, a colocação de stent 
deve ser evitada antes da TC, já que pode causar artefato na 
cabeça do pâncreas, o que pode mascarar lesão, além de que o 
trauma da inserção do stent pode induzir a mudanças inflamatórias 
que podem ser indistinguíveis de tumor. RMCP é a alternativa 
para pacientes que não podem fazer a CPRE (obstrução gástrica 
outlet), não faz terapêutica. 
*Na prática, o US transabdominal é comumente utilizado como 
exame inicial diagnóstico para doenças biliares e pancreáticas 
devido a seu baixo custo e alta disponibilidade. Devido ao custo 
elevado e riscos associados a esse procedimento, o US 
transabdominal tem sido preferido para diagnostico inicial de 
imagem. 
Dor epigástrica e perca de peso: TC é preferida para diagnóstico 
inicial, para pacientes sem icterícia. 
Para sintomas de pancreatite aguda o exame mais indicado é a TC 
scan, a TC não é capaz de identificar de forma clara necrose no 
pâncreas. 
Se uma massa pancreática for avistada em US trans abdominal a 
TC scan tipicamente é feita em seguida, para confirmar a presença 
da massa e determinar a extensão da doença. Caso a TC apresente 
aparência típica e informações suficientes para a ressecabilidade 
do tumor e o paciente encaixa no perfil de operação, testes 
adicionais serão feitos, inclusive biopsia. Em algumas instituições 
a RM é preferida em relação a TC, possui especificidade e 
sensibilidade especifica. 
RM permitem avaliar o grau de invasão dos vasos e as metástases 
(ex: gânglios linfáticos, fígado e cavidade peritoneal). 
Endoscopia guiada por US ou biopsia percutânea de massa 
pancreática são necessários para a confirmação histológica, no 
entanto em pacientes que apresentam sinais e sintomas típicos de 
tumor ressecável com imagens típicas. EUS pode também ser 
usada como alternativa a TC helicoidal para estadiar o câncer. 
Para pacientes com forte suspeita de ca de pâncreas e imagem 
negativa faz-se a CT abdominal, se já não foi feita. Para pacientes 
com coletasse com apenas US transabdominal a CPRE é indicada. 
Se negativo e a suspeita continua alta(perda de peso, FR e 
pancreatite hereditária ou crônica), a EUS pode ser usada como 
próximo passo para exclusão do diagnóstico, em seguida faz-se 
biópsia. 
PAAF é a melhor modalidade para obter tecido diagnóstico, 
mesmo se o tumor for pobremente visualizado pelos métodos de 
imagem. 
Marcadores tumorais 
Ca 19-9 → Sensibilidade 70-92%, relacionada ao tamanho do 
tumor, sendo limitado para tumores pequenos, e especificidade 68 
a 92%. Para ser expressada a ca 19-9 necessita da presença da 
glicosil transferase, então em indivíduos sem a glicosil transferase 
(5-10% da pop) os níveis de Ca 19-9 não são úteis como 
marcadores. 
Pode estar elevado em pacientes com outros cânceres e elevado 
em vários distúrbios pancreáticos benignos. Não é recomendado 
para screening do cancer. Não há valor de corte específico que 
determine a malignidade. A dosagem do CA 19-9 tem valor para 
seguimento prognóstico como indicador de atividade da doença. O 
exame seriado é util para seguir pacientes após cirurgia 
potencialmente curativa e para aqueles que estão recebendo 
quimioterapia para doença avançada. Altos níveis de CA 19-9 
geralmente precedem o achado de imagem, mas a confirmação do 
diagnostico deve ser feita por exames de imagem com estudos de 
biopsia. 
Fluxograma 
Tratamento 
Informação relevante sobre o doente 
• Ressecabilidade do tumor 
• História clínica pessoal 
• História de ca na família, sobretudo o ca de pâncreas 
• História de consumo de tabacco 
• Exame clínico 
• Bem-estar geral 
O tratamento a ser realizado depende do laudo histopatológico, da 
avaliação clínica do paciente e dos exames, laboratoriais e de 
estadiamento. O estado geral em que o paciente se encontra no 
momento do diagnóstico é fundamental no processo de definição 
terapêutica. A cirurgia, único método capaz de oferecer chance 
curativa, é possível em uma minoria dos casos, pelo fato de, na 
maioria das vezes, o diagnóstico ser feito em fase avançada da 
doença. Nos casos em que a cirurgia não seja apropriada, a 
radioterapia e a quimioterapia são as formas de tratamento, 
associadas a suporte para minimizar os transtornos gerados pela 
doença. Desta forma, dor, depressão, falta de ar ou qualquer outra 
manifestação deve ser objeto da atenção da equipe de cuidado. 
Para pacientes com metástases (disseminação do câncer para 
outras partes do corpo) a alternativa, como paliativo (apenas para 
alívio dos sintomas), é a colocação de endoprótese. 
0, IA e IB 
Cirurgia: pancreatoduodenectomia com preservação do piloro:. 
Quando afeta o corpo e cauda do pâncreas, é efetuada uma 
pancreatectomia com esplenectomia: baço recebe sangue da 
mesma artéria. 
Terapia adjuvante: adicionalmente à cirurgia. Ensaios clínicos 
mostram claramente que o melhor tratamento adjuvante atual é a 
quimioterapia. Após a cirurgia recomenda-se a quimioterapia, quer 
com gemcitabina*, quer com 5-fluorouracilo. Esta abordagem 
melhora a esperança de vida em alguns doentes com tumores 
totalmente ressecados e em doentes cujos tumores invadiram os 
tecidos circundantes que podem ser observados 
microscopicamente, mas não a olho nu. A gemcitabina e o 5-
fluorouracilo* (5-FU) são igualmente eficazes. Porém, o 
tratamento com gemcitabina está associado a efeitos secundários 
menos tóxicos, em comparação com 5-FU. A toxicidade destas 
terapias é comum e podem provocar náuseas e/ou vómitos, 
diarreia, neutropenia* e anemia*. 
Atualmente, não há provas de que a quimio-radioterapia seja 
melhor do que a quimioterapia isolada, por isso apenas deve ser 
efetuada em ensaios clínicos, ou pode ser sugerida fora de um 
ensaio clínico se a análise do tumor em laboratório mostrar que o 
tumor não foi removido na sua totalidade. 
IIA 
Ressecável: 
Idem ao anterior. 
Não ressecável: 
Tratamento multimodal: quimioterapia ou quimio-radioterapia 
para conseguir a redução do tumor, para que passe a um estagio 
ressecável. 
Cirurgia: Se o tumor estiver a provocar uma obstrução intestinal, o 
doente pode beneficiar de um bypass paliativo* para aliviar a 
mesma. Isto é conseguido cirurgicamente, criando uma ligação 
entre o estômago e a porção do intestino que fica localizada logo 
após a obstrução. 
Terapia adjuvante → gemcitabina*, quer com 5- fluorouracilo*(5-
FU). 
Radioterapia é o uso da radiação para matar as células cancerosas. 
IIB E III 
O tumor desenvolveu-se para fora do pâncreas, para o duodeno, 
canal colédoco e outros tecidos que circundam o pâncreas, sem 
invadir os grandes vasos sanguíneos e os nervos principais, tendo-
se disseminado para os gânglios linfáticos*, mas não para outras 
partes do corpo. Pode também ter invadido os grandes vasos 
sanguíneos e nervos principais, independentemente da invasão dos 
gânglios linfáticos. 
• Quimio-radioterapia: Pode ser considerada a radioterapia 
combinada com 5-fluorouracilo*. 
• Quimioterapia seguida de quimio-radioterapia: Os doentes 
podem ser tratados com gemcitabina* e, se após três meses os 
seus tumores não progredirem e os doentes manterem um estado 
de bom desempenho, pode ser adicionada a quimio-radioterapia 
à base de 5-fluorouracilo*, com o intuito de melhorar a 
esperança de vida. 
IV 
Aliviar os respetivos sintomas. 
Quimioterapia C gemcitabina isolada ainda é a quimioterapia 
standard para metastático do pâncreas. 
Recentemente, a combinação de gemcitabina acrescida de nab-
paclitaxel mostrou ser superior ao tratamento com gemcitabina 
isolada. Por conseguinte, esta combinação pode ser recomendadapara doentes com cancro metastático do pâncreas. Porém, a 
toxicidade deste protocolo é superior, em comparação com a 
gemcitabina isolada. 
FOLFIRINOX → combinação de 3 agentes 5- fluorouracilo*, 
oxaliplatina* e irinotecano* mostrou resultados interessantes em 
termos de prolongar a esperança de vida e abrandar a deterioração 
da qualidade de vida, têm mais efeitos secundários do que os 
tratados apenas com gemcitabina. Considerado como uma opção 
terapêutica inovadora para doentes com idade igual ou inferior a 
75 anos, que apresentem um estado geral de saúde bom e com 
uma função hepática apropriada. 
Terapia paliativa e de apoio. 
Terapia paliativa e de apoio 
Icterícia → Para aliviar a obstrução deve introduzir-se um tubo 
artificial (stent) endoscopicamente* ou mediante punção com 
agulha através da pele até ao sistema ductal biliar. É preferível 
introduzir o stent endoscopicamente, já que esta via está associada 
a uma menor frequência de complicações. Em doentes que tenham 
uma esperança de vida superior a três meses deve dar-se 
preferência a stents de metal em detrimento dos plásticos, dado 
que acarretam menos complicações (como, por exemplo, a 
oclusão). Os stents de plástico devem ser substituídos pelo menos 
a cada 6 meses para evitar a oclusão do stent. Quando não é 
possível a colocação de um stent, recomenda-se a drenagem 
percutânea da bílis. 
Obstrução gastrointestinal→stent de metal e gastroenterostomia 
(não stardand). A obstrução da saída gástrica pode ser mais 
comum no decurso da doença e os medicamentos que melhoram a 
motilidade gastrointestinal, tais como a metoclopramida, podem 
ser úteis para acelerar o esvaziamento gástrico. 
Dor→ opiáceos: morfina. Radioterapia realizada menos de uma 
vez por dia pode ser administrada para melhorar o controle da dor, 
reduzindo o consumo de analgésicos*. 
Bloqueio do plexo celíaco* (uma rede de nervos localizada na 
parte posterior do estômago), utilizando um analgésico 
administrado através de uma agulha introduzida na pele, sobretudo 
em doentes com baixa tolerância aos opiáceos*. Este 
procedimento consiste na injeção (quer através da pele, utilizando 
a TAC como guia, ou através da parede gástrica com uma 
ecografia* endoscópica*) de bupivacaína* e álcool em torno do 
plexo celíaco. 
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search=adenocarcinoma%20pancre%C3%A1tico&source=search_
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