Hiperprolactinemia

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Júlia Figueirêdo – DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 
HIPERPROLACTINEMIA: 
A hiperprolactinemia, caracterizada pela 
produção exagerada de prolactina (PRL), 
é um dos distúrbios hormonais mais 
frequentes, manifestando-se principalmente 
sob a forma de alterações menstruais, 
infertilidade, queda da libido e galactorreia. 
A incidência desse quadro é 5x 
maior em mulheres, porém há 
tendência à redução dessa diferença 
com o avanço da idade. 
Para compreender as origens de tal 
distúrbio, é necessário avaliar os 
mecanismos fisiológicos associados à 
regulação da prolactina, processo que se 
inicia nos lactotrofos, células situadas na 
adenoipófise. 
A PRL é liberada de modo pulsátil, 
respeitando o ciclo circadiano, com 
concentrações maiores durante a 
noite, sendo assim dependente do 
sono. 
Observa-se, entretanto, que o controle da 
secreção hipotalâmico, desempenhado 
pela emissão de dopamina na circulação 
porta-hipofisária. Esse neurotransmissor 
apresenta importante atividade inibitória 
sobre a prolactina. 
Outros possíveis supressores de 
PRL são a histamina, a calcitonina, o 
peptídeo natriurético arterial, a 
endotelina-1 e o TGF-1. 
 
 
 
 
A estimulação da produção de prolactina, 
por sua vez, é mediada pela presença de 
estrogênios, TRH, serotonina, adrenalina e 
oxitocina 
Ao penetrar a circulação sistêmica, a PRL se 
direciona principalmente para a mama, onde 
se liga a receptores específicos, 
auxiliando, durante a gestação, o 
desenvolvimento adequado do tecido 
mamário. 
Durante a gravidez, os níveis 
elevados de estrogênio e 
progesterona inibem a lactogênese, 
porém a queda abrupta desses 
hormônios no pós-parto possibilita o 
início da lactação. 
 
 
 
 
Ação da prolactina sobre o tecido mamário 
Outro importante efeito da PRL é a inibição 
da secreção de GnRH, o que implica em 
diminuição de gonadotrofinas (FSH e LH), 
e, consequentemente, hipogonadismo. 
A maior concentração de prolactina atua, 
indiretamente, na promoção da síntese 
dopaminérgica, criando assim uma alça 
de feedback negativo para o controle da 
homeostase 
 
A sucção do bebê causa um reflexo neural 
que dita a liberação do hormônio 
liberador de prolactina pelo hipotálamo, 
agindo diretamente sobre os lactotrofos 
 
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Existem ainda evidências de que a prolactina 
atua sobre o tecido adiposo e o pâncreas, 
promovendo a maturação de células-β e o 
aumento da secreção de insulina. 
 
Ação fisiológica da prolactina (azul) e alterações 
observadas na hiperprolactinemia (vermelho) 
ETIOLOGIA: 
As principais causas de hiperprolactinemia 
podem ser divididas em cinco categorias, a 
saber: 
 Causas fisiológicas: são representadas 
predominantemente pela gravidez e 
lactação, porém a prática de exercícios 
físicos, relações sexuais e a exposição 
ao estresse também podem elevar a 
PRL; 
 Causas farmacológicas: são as 
etiologias não-fisiológicas mais 
comuns, tendo como “responsáveis” as 
medicações que atuam sobre o sistema 
dopaminérgico, como neuolépticos, 
metildopa, morfina e antipsicóticos; 
 
Principais fármacos associados à hiperprolactinemia 
 Distúrbios patológicos: 
o Tumores e afecções hipotalâmico-
hipofisárias: os prolactinomas são 
adenomas hipofisários funcionantes 
comumente encontrados em 
mulheres de 20 a 40 anos, sendo 
divididos em micro (< 10 mm) e 
macroprolactinomas (≥ 10 mm); 
o Doenças sistêmicas: a 
hiperprolactinemia pode ser um sinal 
associado a quadros como SOP, 
hipotireoidismo, cirrose e DRC; 
o Alterações neurogênicas: lesões ou 
patologias do cordão medular podem 
causar elevação reflexa da PRL por 
ativação de vias aferentes; 
 Macroprolactinemia: situação na qual o 
aumento de prolactina leva à presença 
de PRL de alto peso molecular, que 
apresentam bioatividade reduzida e, 
portanto, menos sintomas. 
Caso todas as etiologias supracitadas 
tenham sido excluídas por exames 
laboratoriais e de imagem, a condição passa 
a ser considerada hiperprolactinemia 
idiopática, em sua maioria com PRL ≤ 100 
ng/ml. 
QUADRO CLÍNICO: 
As manifestações clínicas da 
hiperprolactinemia se iniciam, em mulheres 
pré-menopausa, sobre a forma de 
distúrbios menstruais, como oligo ou 
amenorreia. 
Pacientes que fazem uso de 
contraceptivos orais podem ter 
sintomas mascarados, tornando-se 
evidentes após sua suspensão 
(“amenorreia pós-contracepção”). 
 
 
 
 
 
No período pós-menopausa, o único sinal 
significativo pode ser o desaparecimento 
dos fogachos, ao passo que meninas 
tendem a cursar com amenorreia primária 
ou retardo da puberdade 
 
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A galactorreia é encontrada em até 80% dos 
casos, porém esse não é um sinal 
patognomônico, uma vez que também 
pode ser observada na presença de níveis 
hormonais normais. 
Queixas associadas à vida sexual, como 
perda da libido e dispareunia (por 
deficiência de estrogênio), são 
frequentemente relatados, assim como 
alterações do metabolismo ósseo 
(osteopenia). 
 
Sintomas característicos da hiperprolactinemia em 
mulheres e homens 
Uma vez que o aumento de PRL também 
pode ser causada por tumores que 
comprimem estruturas encefálicas, pode 
ser recomendada a investigação de 
hiperprolactinemia em pacientes com 
cefaleia e alterações visuais. 
 
Macroadenoma com grande efeito compressivo 
DIAGNÓSTICO: 
A investigação diagnóstica da 
hiperprolactinemia deve ser indicada a todo 
paciente com sintomas sugestivos, assim 
como a portadores de macroadenomas, 
mesmo naqueles sem queixas relacionadas. 
Na presença de sinais e sintomas 
neurológicos, por sua vez, a 
pesquisa deve se direcionar à 
detecção de macroprolactinomas. 
A avaliação laboratorial é iniciada com a 
dosagem de βHCG, TSH, enzimas 
hepáticas (AST/ALT) e a realização de 
provas de função renal, para que sejam 
afastadas causas fisiológicas e 
sistêmicas, como gravidez, hipotireoidismo, 
DRC e doença hepática. 
A seguir, a confirmação da 
hiperprolactinemia é obtida a partir da 
dosagem de PRL por quimioluminescência. 
Os valores de referência são maiores em 
mulheres, porém seu limite superior não 
costuma ultrapassar 25 ng/ml. 
Valores de até 100 ng/ml associam-
se ao uso de medicamentos, 
microprolactinomas e a 
apresentações idiopáticas, ao passo 
que resultados > 250 ng/ml se devem 
à presença de prolactinoma. 
 
 
 
Para verificar a macroprolactinemia, é 
necessário realizar o teste de precipitação, 
baseado na insolubilidade de 
imunoglobulinas após exposição a 
polietilenoglicol. 
Quanto mais formações de baixo 
peso molecular, menor será a 
A dosagem de prolactina pode ser feita em 
qualquer período do dia, porém 
recomenda-se evitar estresse excessivo no 
momento da punção venosa 
 
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recuperação, atestando assim o 
diagnóstico. 
É importante atentar-se à ocorrência do 
efeito gancho, no qual distúrbios de 
hipersecreção podem se mostrar com níveis 
falsamente normais de PRL. 
Para evita-lo, basta solicitar que a 
dosagem do hormônio seja feita em 
soro diluído, evidenciando a 
presença de macroprolactinomas. 
Com a confirmação da alteração hormonal, o 
próximo passo consiste na realização de 
exames de imagem para avaliação de 
possíveis tumores, sendo a ressonância 
magnética o método mais sensível para 
esse processo. 
Em caso de impossibilidade ou 
contraindicações, a tomografia de 
crânio pode ser usada, ainda que 
com resultados menos efetivos. 
 
Identificação de microprolactinoma (área hipodensa) 
próximo ao quiasma óptico em ressonância 
magnética 
 
 
 
 
 
Fluxograma de investigação diagnóstica da 
hiperprolactinemia 
TRATAMENTO: 
O maior objetivo terapêutico para 
pacientes com hiperprolactinemia idiopática 
ou microprolactinomas é o manejo dossintomas, ao passo que em indivíduos com 
macroprolactinomas, também deve ser 
priorizada a redução do tamanho do 
tumor. 
Nesse sentido, os agonistas 
dopaminérgicos representam a primeira 
linha de tratamento, agindo tanto sobre a 
normalização de PRL sérica e na 
restauração funcional ovariana, quanto na 
redução tumoral significativa. As 
medicações mais utilizadas são: 
 Carbegolina: por ser um agonista 
específico de receptores D2, é 
considerada a medicação de primeira 
escolha para a maior parte dos 
pacientes. 
Resultados normais de exames de imagme 
não excluem a possibilidade de 
microprolactinomas, pois eles podem ser 
imperceptíveis quando muito pequenos 
 
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Em decorrência de sua longa meia-vida, 
pode ser administrada semanalmente, 
em dose inicial de 0,5 mg VO, podendo 
ser aumentada a cada 4 semanas, se 
necessário. 
A dose máxima é de 4,5 mg/semana, 
porém a média é de 1 a 2 mg. 
 Mesilato de bromocriptina: o uso desse 
medicamento é reservado a mulheres 
com desejo de engravidar, pois há mais 
experiência com sua aplicação durante a 
gestação. 
A dose inicial é de 1,25 mg/dia por VO, 
após o jantar ou antes de dormir, 
aumentando para 1,25 mg 2x/dia após 
uma semana. 
É possível fazer incrementos de 1,5 
mg a cada 3 a 7 dias de forma a 
atingir resultados terapêuticos, 
com máximo de 20 mg/dia. 
Os efeitos adversos mais comuns 
associados a ambas as drogas são 
hipotensão postural, cefaleia, tontura, 
náuseas e vômitos. 
Observa-se, no entanto, que a 
cabergolina apresenta menor 
incidência desses eventos, que 
também são mais brandos, 
resolvidos com ajuste de dose. 
O esquema terapêutico para prolactinoma 
é contínuo, devendo ser mantido por ao 
menos 2 anos. Com a suspensão dos 
medicamentos, pode haver recidiva da 
hiperprolactinemia, decorrente de novas 
formações tumorais. 
 
 
 
 
 
Recomendações de tratamento farmacológico da 
hiperprolactinemia 
Em face a ausência de resposta 
terapêutica ao manejo farmacológico ou 
comprometimento visual persistente, a 
retirada parcial da massa tumoral por 
cirurgia transesfenoidal pode ser 
recomendada. 
Outras indicações para o tratamento 
cirúrgico são o comprometimento 
neurológico, intolerância aos 
agonistas dopaminérgicos e a 
detecção de fístula liquórica. 
 
Representação da abordagem transesfenoidal para 
ressecção de tumores hipofisários 
A radioterapia é reservada a indivíduos com 
prolactinomas agressivos e que não 
Pacientes com apresentações refratárias 
podem necessitar de altas doses semanais 
de agonistas dopaminérgicos, aumentando 
o risco de valvulopatias e alterações 
psiquiátricas relacionadas aos fármacos 
 
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tenham regredido com as estratégias 
anteriores, porém apresenta baixa 
efetividade e grande risco de efeitos 
adversos a longo prazo, o que limita seu 
uso. 
 
Algoritmo para investigação e manejo do paciente 
com hiperprolactinemia