Síndrome dos Ovários Policísticos

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Júlia Figueirêdo – DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTCOS: 
A síndrome dos ovários policísticos 
(SOP) é um distúrbio endocrinometabólico e 
reprodutivo caracterizado por 
hiperandrogenismo e anovulação 
crônica, afetando 5 a 10% das mulheres 
em idade fértil. 
A SOP é um fator de risco para o 
desenvolvimento de diabetes tipo 2, 
dislipidemia, síndrome metabólica, 
distúrbios cardiovasculares e 
carcinoma de endométrio. 
ETIOPATOGENIA: 
A etiologia desse quadro é multifatorial e 
ainda não totalmente estabelecida, porém 
sabe-se que alterações centrais, gonadais 
e periféricas estão envolvidas na síntese 
dos sintomas. 
De forma geral, a SOP pode ser considerada 
como uma desordem do metabolismo de 
androgênios em mulheres, devido a 
anormalidades na retroalimentação, que 
induzem a produção acentuada desses 
hormônios. 
Há consequente elevação na 
concentração de estrogênio e 
mudança no padrão FSH/LH 
(predomínio do último), 
desenvolvendo um estado 
anovulatório contínuo. 
 
 
 
 
A insulina (e o IGF-1) também tem papel 
fundamental na gênese dessa síndrome, 
sendo que boa parte das pacientes (inclusive 
não obesas), cursa com algum grau de 
resistência insulínica e hiperinsulinismo. 
A insulina apresenta ação sinérgica ao LH 
nas células da teca, promovendo a síntese 
de androgênios (androstenediona e 
testosterona,) e redução da SHBG hepática, 
proteína que carrega esses hormônios, o que 
aumenta o volume de testosterona livre 
(ativa) no organismo. 
 
Interações fisiopatológicas associadas a SOP 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
A SOP apresenta manifestações clínicas 
heterogêneas combinados em múltiplas 
combinações clínico-laboratoriais, evidentes 
principalmente após a puberdade. Como 
principais alterações, destacam-se: 
 Irregularidade menstrual: varia entre 
oligomenorreia (ciclos com intervalo > 
35 dias) e amenorreia (ausência de fluxo 
menstrual por mais de 3-6 meses). 
Esse processo se deve à inexistência 
da liberação de progesterona, 
causada pela não formação do corpo 
lúteo. 
Também é possível a ocorrência de 
sangramento uterino anormal nessas 
Mulheres com SOP apresentam menor 
sensibilidade hipotalâmica ao feedback 
negativo aos hormônios ovarianos, 
recrutando intensamente vários folículos, 
que se transformam em cistos devido à 
ausência de atresia 
 
A síndrome dos ovários policísticos 
também pode ser causada por padrões 
multigênicos, dificultando a determinação 
da hereditariedade ou mudanças 
epigenéticas ligadas ao quadro 
 
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pacientes, que podem cursar com 
anemia. 
O estímulo estrogênico ininterrupto 
promove proliferação constante do 
endométrio, havendo aumento no 
risco de carcinomas locais. 
 Hirsutismo: é a manifestação mais 
comum do hiperandrogenismo, 
marcada pela presença de pelos 
grossos e escurecidos em padrão 
masculino (face, tórax, dorso). 
Esse quadro deve ser distinguido da 
hipertricose, na qual a pilificação se 
dá de modo generalizado. 
 
Acúmulo de pelos em face de paciente com SOP 
 
 
 
 
A alteração na disposição dos pelos se 
deve a um aumento na conversão de 
testosterona em di-hidrotestosterona 
no folículo piloso de áreas sensíveis, 
utilizando a 5-α-redutase como enzima 
catalizadora. 
 
 
 
 
 
 Achados 
 
SOP 
Início insidioso, associado a 
irregularidades menstruais, 
diminuição de SHBG e aumento de 
LH e (nem sempre) testosterona 
Tumor 
adrenal 
Virilização abrupta, massa 
abdominal e aumento acentuado de 
SHDEA 
Tumor 
ovariano 
virilizante 
Virilização abrupta, com massa 
pélvica e elevação importante de 
testosterona 
 
Hiperplasia 
adrenal 
congênita 
Hirsutismo gradual associado a 
puberdade precoce, irregularidade 
menstrual e baixa estatura, com 
grande elevação de 17-OH 
Progesterona 
 
Idiopático 
Hirsutismo de início insidioso, mas 
com exames laboratoriais e de 
imagem sem alterações. Não há 
infertilidade 
Principais patologias associadas ao hirsutismo 
A “quantificação” do grau de hirsutismo 
é definida pelo sistema de pontuação 
de Ferriman e Gallwey, escala que 
pontua (1-4) a presença de pelos em 
quatro áreas específicas. 
O ponto de corte varia com a etnia, 
porém considera-se 
hiperandrogenismo clínico em 
resultados > 8. 
 
Escala de Ferriman-Gallwey para avaliação do 
hirsutismo 
 Acne vulgar: o hiperandrogenismo 
induz a estimulação excessiva de 
receptores androgênicos na unidade 
pilossebácea, causando aumento do 
A virilização (engrossamento da voz, 
redução mamária e aumento da massa 
muscular) não é típica da SOP, podendo 
ser um alerta para a presença de tumores 
virilizantes 
 
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sebo, inflamação e formação de 
comedões. 
 Alopecia frontal: descreve o processo 
de afinamento gradual e difuso dos 
cabelos da coroa, preservando a linha 
frontal do couro cabeludo, sendo 
comparativamente mais rara na SOP; 
 Obesidade: é observada em mais da 
metade dos casos, especialmente 
quando em padrão central (“androide”), 
que se insere como fator de risco 
independente para desfechos 
cardiovasculares e diabetes; 
 
Aspecto corporal na obesidade central (esq.) e 
periférica (dir.) 
 Acantose nigricans: marcador cutâneo 
clássico de resistência insulínica, pode 
ser associado ao crescimento de 
queratinócitos e fibroblastos na pele, 
expresso como lesões espessas e 
pigmentadas nas axilas, nuca, face 
interna das coxas e parte inferior das 
mamas; 
 
Apresentação de acantose nigricans em diferentes 
fototipos 
 Intolerância à glicose; 
 Dislipidemia (normalmente com LDL e 
triglicérides aumentados, e HDL 
reduzido); 
 Hipertensão; 
 
 
 
 Infertilidade: queixa bastante frequente 
na SOP, sendo produto da anovulação. 
Quando conseguem engravidar, essas 
mulheres podem ainda sofrer com 
abortamentos precoces e 
complicações gestacionais; 
 Distúrbios psicológicos: há maior 
incidência de transtornos como 
ansiedade, baixa autoestima, 
depressão e queda na qualidade de vida. 
Devido a seu caráter multissistêmico, a 
SOP pode ser ainda associada a múltiplas 
consequências clínicas, de ocorrência a 
curto (quadro clínico típico) e longo prazo. 
Nesse último grupo, destacam-se: 
 Diabetes melitus: é uma consequência 
esperada do estado de resistência 
Ressalta-se que pacientes com associação 
entre dislipidemia, HAS, obesidade e/ou 
diabetes melitus são classificados como 
portadores de síndrome metabólica 
 
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insulínica e da obesidade, ambos 
integrantes da fisiopatologia da SOP; 
 Doenças cardiovasculares: a 
aterosclerose pode ser resultado da 
dislipidemia persistente, causando 
aumento da prevalência de desfechos 
como IAM; 
 Câncer de endométrio e ovário: 
causados pela exposição estrogênica 
crônica ao endométrio, sem 
contraposição por progesterona, o que 
incentiva a hiperproliferação tecidual. 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico da SOP deve ser feito por 
exclusão, baseando-se principalmente na 
presença de dois dos três critérios de 
Roterdam, descritos por anovulação 
crônica, sinais clínicos ou laboratoriais de 
hiperandrogenismo e morfologia 
ultrassonográfica sugestiva de policistose 
ovariana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em adolescentes, a morfologia ovariana 
não é considerada para estabelecer o 
diagnóstico, e o hiperandrogenismo deve ser 
“corroborado” por hirsutismo ou elevação 
hormonal. 
Além disso, o diagnóstico de SOP 
precisa ser revisto após 8 anos da 
menarca. 
 
Fluxograma diagnóstico para a SOP 
 
 
 
 
 
Após a confirmação da presença de 
síndrome dos ovários policísticos, é possível 
classificar o fenótipo do quadro em SOP 
grave, anovulação/hiperandrogenemia, 
SOP ovulatória e SOP moderada, 
empregando os mesmos critérios já 
descritos.Características fenotípicas da SOP 
INVESTIGAÇÃO DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
A exclusão de outras formas de 
hiperandrogenismo pode ser realizada por 
A USG transvaginal deve acusar 12 ou 
mais cistos de 2 a 9 mm em ao menos um 
ovário OU volume ovariano e ≥ 10 cm³ 
 
 
Devido ao risco de hiperplasia ou 
neoplasia endometrial, mulheres > 35 
anos com sangramento anormal ou mais 
jovens, com sangramento refratário ao 
tratamento hormonal devem ser 
submetidas a histeroscopia com biopsia 
 
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meio da solicitação de exames 
complementares, a saber: 
 Dosagem de TSH: usada no diagnóstico 
diferencial do hipotireoidismo (valores 
elevados às custas de depleção do T4 
livre), que pode causar alterações 
menstruais por disfunções regulatórias 
do TRH; 
 Dosagem de prolactina: a 
hiperprolactinemia pode levar à 
irregularidade menstrual ao inibir a 
secreção pulsátil de GnRH; 
 Testosterona total e livre: contribuem 
para a exclusão de tumores ovarianos 
secretores de testosterona, investigados 
especialmente em mulheres com sinais 
de virilização aguda; 
Na SOP, esses níveis encontram-se 
elevados, porém concentrações > 
200 ng/ml sugerem a necessidade de 
avaliação ovariana por exames de 
imagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 Sulfato de Desidroepiandrosterona 
(SDHEA): esse hormônio é sintetizado 
exclusivamente nas adrenais, de forma 
que sua presença em alta quantidade (> 
700mcg/dl) são sugestivos de 
neoplasias nessa região; 
 17-Hidroxiprogesterona: é solicitada 
para descarte da hiperplasia 
suprarrenal congênita de início tardio, 
que causa aumento desse precursor (> 
200 ng/dl) como resultado de 
deficiências enzimáticas; 
 Dosagem de cortisol plasmático (ou 
excreção de cortisol livre na urina de 
24h): é solicitada na presença de sinais 
clínicos típicos da síndrome de 
Cushing, que pode “mimetizar” as 
apresentações anovulatórias e 
androgênicas da SOP. 
Esse exame não deve ser solicitado 
como rastreio universal em 
mulheres com oligomenorreia, uma 
vez que reflete uma doença rara. 
 Dosagem de gonadotrofinas: ainda que 
de pouca valia na avaliação da SOP, 
pode ser usada para afastar 
insuficiência ovariana precoce ou 
disfunções hipotalâmicas. 
A relação FSH/LH ≥ 2:1 pode ser 
encontrada em mulheres obesas com 
SOP. 
 Progesterona: avaliada na fase lútea 
média (21º a 24º dia do ciclo menstrual), 
se encontra diminuída (< 3 ng/ml) em 
pacientes com amenorreia; 
 Avaliação da resistência à insulina: 
apesar de não serem essenciais ao 
diagnóstico de SOP, podem auxiliar a 
identificar alterações metabólicas 
nessas mulheres. 
Devido à maior acessibilidade, são 
preferidos a glicemia de jejum (VR: ≤ 
100 mg/dl) e o TOTG de 2h (VR: ≤ 140 
mg/dl). 
 Lipidograma: solicitado para 
investigação de dislipidemia e, 
consequentemente, de síndrome 
metabólica. 
 
Exames complementares a serem considerados na 
investigação de diagnósticos diferenciais em SOP 
 
 
Ainda que a testosterona livre apresente 
maior sensibilidade na identificação de 
hiperandrogenismo, seus parâmetros 
laboratoriais não são uniformes, motivo 
pelo qual se prefere o uso da fração livre 
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TRATAMENTO: 
Apesar de a SOP apresentar algumas 
“queixas dominantes”, como a infertilidade e 
as alterações menstruais, seu tratamento 
deve ser abrangente, uma vez que o 
desenvolvimento de comorbidades 
sistêmicas é frequente. 
 
 
 
 
A mudança do estilo de vida deve ser 
indicada a todas as mulheres com SOP, 
contemplando ações como a cessação do 
tabagismo/etilismo, a prática regular de 
exercícios e a alimentação saudável. 
A perda de peso corporal em 5-10% 
promove não só a diminuição do risco 
cardiovascular, como também benefícios 
endócrinos (↓ de testosterona e ↑ de SHBG) 
e metabólicos. 
O controle de peso pré-gestacional 
também pode auxiliar a prevenir 
complicações comuns na SOP, como 
anomalias congênitas, diabetes 
gestacional, pré-eclâmpsia, 
abortamentos e prematuridade. 
No que se refere às medidas 
farmacológicas, é possível segmenta-las 
conforme os alvos terapêuticos 
supracitados, a saber: 
 Controle da irregularidade menstrual: 
o Anticoncepcionais orais combinados: 
representam o tratamento de 1ª linha 
na SOP, com preferência para 
associações com progestágenos de 
menor potencial androgênico. 
 
Comparação entre progestágenos disponíveis 
quanto ao efeito secundário em outros hormônios 
Essa terapia tem como principais 
benefícios a supressão do LH, o 
aumento da SHBG (diminui 
testosterona livre), a queda nos 
androgênios circulantes e, 
consequentemente menor conversão 
periférica de testosterona. 
A progesterona também controla a 
proliferação endometrial, 
diminuindo o risco de distúrbios 
hiperplásicos. 
o Progestágenos isolados: devem ser 
indicados a mulheres com 
contraindicação ao uso de 
estrogênios (fenômenos trombóticos, 
enxaqueca com aura, etc.), porém 
ressalta-se que não atuam sobre 
acne ou hirsutismo. 
Os principais representantes são 
acetato de medroxiprogesterona (5-
10 mg/dia), acetato de nomegestrol 
(5 mg/dia) ou de progesterona 
micronizada (200-400 mg/dia), 
administrados por 10 a 14 dias por 
mês 
 Tratamento do hirsutismo: 
o Contraceptivos orais combinados: 
agem por meio da diminuição da 
síntese suprarrenal e ovariana de 
androgênios; 
o Acetato de ciproterona: é um derivado 
sintético da 17-OH progesterona que 
tem grande ação antiandrogênica 
periférica, pois inibe 
Os objetivos terapêuticos, em linhas 
gerais, são o controle da irregularidade 
menstrual (respeitando o desejo de gestar 
ou não), redução do hirsutismo e manejo 
da resistência insulínica 
 
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competitivamente a ligação de 
testosterona a seus receptores. 
 
 
 
 
 
 
 
Os principais efeitos adversos são 
fadiga, ganho de peso, diminuição 
da libido, náuseas e cefaleias, menos 
frequentes quando associados ao 
estradiol. 
o Finasterida: promove a inibição da 
enzima 5-α-redutase, responsável 
pela conversão periférica da 
testosterona em di-hidrotestosterona. 
Observam-se resultados após 6 
meses de tratamento com dose 
diária de 7,5 mg desse composto, 
porém a paciente deve ser orientada 
quanto a possível queda da libido. 
 
 
 
 
 
 
o Espironolactona: no manejo do 
hiperandrogenismo, promove inibição 
de enzimas da biossíntese 
androgênica e bloqueio competitivo 
de receptores, além de estimular o 
catabolismo desses hormônios. 
O tratamento consiste na 
administração de 50-100 mg 2x/dia, 
por 12 meses, sendo que a supressão 
máxima se desenvolve entre o 3º e 6º 
mês. 
Pode provocar irregularidades 
menstruais, mas por também ser um 
diurético, causa poliúria e 
hiperpotassemia (não sendo indicado 
em pacientes com insuficiência renal). 
o Cetoconazol: esse antifúngico suprime 
citocromos associados à 
esteroidogênese, apresentando ação 
antiandrogênica quando usado em 
baixa dose (200 mg/dia); 
o Medidas cosméticas: artifícios como 
depilação e epilação a laser podem 
ser usados em associação ao 
tratamento clínico, especialmente 
após a interrupção do crescimento 
adicional dos pelos. 
 Manejo da resistência insulínica: 
o Metformina: é a 1ª escolha em 
mulheres que querem engravidar, 
uma vez que é classificado como 
classe B (sem efeito teratogênico) e 
pode diminuir abortamentos 
espontâneos. 
 
 
 
Seu mecanismo de ação se baseia no 
aumento da sensibilidade insulínica 
pós-receptor, de modo que a glicose 
seja melhor distribuída pelo 
organismo, poupando a produção 
hepática desse substrato. 
Os efeitos colaterais são, em sua 
maioria, referentes ao trato 
gastrintestinal, como náusea, 
vômitos, flatulência e distensão 
abdominal. 
o Tiazolidiedionas: as glitazonas seligam aos receptores insulínicos 
sistêmicos, aumentando sua resposta 
hormonal e, consequentemente, 
diminuindo a concentração sérica 
de glicose. 
Apesar de também possuírem suposto 
efeito sobre a ovulação, seu uso 
deve ser suspenso ao engravidar 
(risco C). 
O acetato de cipoterona pode ser 
administrado sozinho ou junto a 
estrogênios em pílula combinada (35 mcg 
de etinilestradiol e 2 mg de acetato de 
ciproterona) ou em esquema sequencial 
 
A finasterida é uma droga teratogênica 
que pode causar, teoricamente, 
feminização do feto masculino. Assim, 
sua administração deve ser associada a 
contraceptivos orais 
 
Além do papel anti-hiperglicemiante, a 
metformina também pode contribuir para o 
manejo da infertilidade e do 
hiperandrogenismo 
 
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Fluxograma geral do tratamento da SOP 
A indução da ovulação pode ser uma 
alternativa a mulheres com SOP que tenham 
desejo de engravidar, sendo alcançada a 
partir de uma série de métodos, como: 
 Citrato de clomifeno: medicação de uso 
preferencial, é administrada em dose de 
50 mg/dia, por 5 dias, a partir do 3º dia do 
ciclo menstrual. 
Essa “cronologia” é monitorada por USG 
transvaginal seriada, que também pode 
determinar o melhor momento para o 
coito (ruptura folicular). 
O uso desse fármaco pode causar 
gestações múltiplas, e efeito 
antiestrogênico no muco cervical, 
sendo contraindicado na presença de 
endometrioma, disfunções adrenais ou 
hipofisárias, e hepatopatias. 
 
 
 
 
 
 
 Gonadotrofinas: devem ser indicadas 
em quadros refratários a doses 
elevadas do medicamento acima, porém 
seu uso deve ser acompanhado por 
dosagem de estradiol e USG 
transvaginal, dado o risco de 
hiperestímulo ovariano. 
 
Apresentações clínicas e tratamento da 
hiperstimulação ovariana 
 Abordagem cirúrgica: o drilling 
ovariano consiste na realização de 
cauterizações gonadais para regular o 
funcionamento do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário e diminuir níveis de 
androgênios, sem que ocorra perda da 
reserva ovariana. 
 
Eletrocauterização durante drilling ovariano 
É observado aumento na concentração 
de FSH e queda no volume de LH e 
androgênios, o que implica em 
benefícios para fertilidade e melhora 
do hirsutismo. 
 
Algoritmo sequencial para indução da ovulação na 
SOP 
Na presença de hiperandrogenismo 
(clínico ou laboratorial), é possível associar 
o citrato de clomifeno à dexametasona ou 
prednisona, de modo a diminuir o pico 
noturno de ACTH