Resumo 2 Radiografia e outros recursos diagnósticos na doença periodontal

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Radiografia e outros recursos diagnósticos 
na doença periodontal 
Exame radiográfico 
Papel essencial na avaliação da doença periodontal. 
Informações preciosas sobre o estado do periodonto 
Registro permanente da condição do osso durante o 
curso da doença. 
Identificação: 
 grau de destruição do osso alveolar 
 fatores irritantes locais 
 características do periodonto que influenciam 
no prognóstico. 
As radiografias são especialmente úteis 
para avaliar: 
A quantidade de osso presente 
Condição das cristas alveolares 
Perda óssea na região de furca 
Espessura do espaço do ligamento periodontal 
Fatores irritantes locais que causam ou intensificam a 
doença periodontal ▪ Cálculos ▪ Sub ou sobrecontorno 
das restaurações 
Comprimento e morfologia da raiz e proporção coroa-
raiz 
Considerações anatômicas: Posição do seio maxilar 
em relação à deformidade periodontal ▪ Perda 
dentária, dente supranumerário ou dente impactado 
Considerações patológicas ▪ Cáries ▪ Lesões periapicais 
▪ Reabsorção radicular 
Exame clínico 
É importante enfatizar que os exames clínicos e 
radiográficos se complementam. 
 Sondagem periodontal 
 Índice gengival 
 Grau de mobilidade dentária 
 Avaliação da quantidade de gengiva inserida 
As radiografias são exames auxiliares na elaboração 
de um diagnóstico. 
Apesar de a radiografia mostrar bem lesões 
periodontais avançadas, outras alterações de igual 
importância no periodonto podem não ser visíveis 
radiograficamente. Portanto, um diagnóstico 
completo da doença periodontal requer um apurado 
exame clínico do paciente associado a evidências 
radiográficas. 
Limitações das radiografias 
Imagem bidimensional de estruturas tridimensionais: 
os defeitos ósseos sobrepostos por paredes ósseas 
mais altas podem ficar mascarados. Além disso, por 
causa da sobreposição com estruturas dentárias, 
somente o osso interproximal é visto claramente. No 
entanto, alterações sutis na densidade da estrutura 
radicular (que é mais radiotransparente) podem 
indicar perda óssea na áreas vestibular ou lingual ao 
dente. 
Mostram uma destruição óssea menor do que a que 
realmente está presente: As lesões ósseas incipientes 
que causam destruição moderada não provocam 
alterações suficientes na densidade para serem 
detectadas radiograficamente 
Não mostram a relação entre tecido mole e tecido 
duro: não oferecem nenhuma informação sobre as 
profundidades de bolsas periodontais. 
RECURSOS RADIOGRÁFICOS: 
 Radiografias interproximais 
 Radiografias periapicais 
Posicionamento do filme e alinhamento do 
feixe de raios x 
Filme posicionado paralelo ao longo eixo do dente 
Feixe de raios X direcionado perpendicular ao longo 
eixo do dente e ao plano do filme. melhores imagens, 
sem distorção e ampliação dos dentes e dos tecidos 
periodontais. 
 
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS: 
Imagens interproximais (bite-wings) são mais precisas 
para verificar a distância entre a junção cemento-
esmalte (JCE) e a crista do osso alveolar inter-radicular 
O feixe é orientado em ângulo reto em relação ao 
longo eixo do dente, oferecendo uma imagem mais 
confiável da relação entre altura do osso alveolar e as 
raízes. 
As radiografias panorâmicas não são recomendadas 
para avaliação de doença periodontal porque tendem 
a levar o cirurgião-dentista a subestimar uma 
pequena destruição da margem óssea e a 
superestimar uma destruição de maior grau. 
Anatomia normal 
O osso alveolar normal: 
Fina camada de osso 
cortical opaco recobre a 
crista alveolar. 
Altura da crista está em 
um nível aproximado de 
1 a 1,5 mm abaixo do 
nível das junções cementoesmalte (JCEs) de dentes 
adjacentes. 
DENTES POSTERIORES: 
Entre os dentes posteriores, a crista alveolar também 
é paralela a uma linha que conecta as JCEs adjacentes 
Ângulo agudo entre a crista alveolar e o dente 
DENTES ANTERIORES: 
A crista alveolar é pontiaguda e 
possui uma cortical densa. 
crista alveolar está 1 a 1,5 mm 
abaixo de uma linha que conecta 
as JCEs de dentes adjacentes 
Margem cortical bem 
mineralizada da crista alveolar indica ausência de 
atividade de doença periodontal. 
O espaço correspondente ao ligamento periodontal é 
frequentemente um pouco maior ao redor da porção 
cervical da raiz 
Uma vez que a gengivite é uma condição inflamatória 
limitada à gengiva, não há alterações significativas no 
osso subjacente e, portanto, a imagem radiográfica do 
osso é normal. 
Características Radiográficas Gerais da 
Doença Periodontal 
 Alterações na morfologia do osso alveolar de 
suporte 
 Alterações na densidade interna e no padrão 
trabecular do osso 
Alterações na morfologia do 
osso alveolar de suporte: 
Perda da crista óssea 
interproximal - sobreposição 
do osso às faces vestibular e 
lingual das raízes dentárias 
Alterações na densidade interna e no padrão 
trabecular do osso: 
 Redução ou aumento de estrutura óssea. 
 Redução: maior radiotransparência por causa 
da diminuição em número e densidade do 
trabeculado existente. 
 Ganho ósseo: maior radiopacidade 
(esclerose), basicamente como resultado de 
um aumento na espessura, densidade e 
número de trabéculas 
De modo similar a todas as lesões ósseas 
inflamatórias, a doença periodontal normalmente 
envolve a combinação de perda óssea e formação ou 
esclerose óssea. 
Lesões agudas iniciais: perda óssea 
Lesões crônicas: esclerose óssea. 
Periodontite Leve 
LESÕES INICIAIS: 
Áreas localizadas de 
erosão da crista óssea 
alveolar interproximal 
As regiões anteriores 
mostram cristas 
alveolares aplainadas e discreta perda em altura do 
osso alveolar. 
As regiões posteriores podem também apresentar 
perda do ângulo agudo normal entre a lâmina dura e a 
crista alveolar. 
Esse ângulo pode perder sua superfície cortical 
normal (margem) e aparecer arredondado, com uma 
borda irregular e difusa. 
Perda significativa de inserção deve acontecer de 6 a 8 
meses antes que a perda óssea seja 
radiograficamente evidente. 
Variações na angulação do feixe de raios X podem 
causar pequenas mudanças na altura aparente do 
osso alveolar. 
A presença de uma lesão branda não necessariamente 
resulta em uma lesão mais grave posteriormente. 
Pequenas regiões de perda óssea na vestibular e/ou 
lingual dos dentes são muito mais difíceis de serem 
detectadas 
Periodontite Moderada 
PROGRESSÃO DA PERIODONTITE: 
Destruição óssea se estende além das alterações 
iniciais e pode induzir a vários defeitos na morfologia 
da crista alveolar. 
Esses padrões de perda óssea foram divididos: 
 Perda localizada das tábuas ósseas vestibular 
ou lingual 
 Perda óssea horizontal generalizada em uma 
região 
 Defeito vertical localizado (angular) 
envolvendo um ou dois dentes. 
O exame clínico é essencial para uma completa 
avaliação de perda óssea, porém a radiografia é 
importante para mostrar a extensão e a morfologia de 
osso residual 
Perda de tábua óssea vestibular ou lingual 
Aumento na radiolucidez da raiz do dente próximo à 
crista alveolar. 
Sombra semicircular com ápice da radiolucência 
posicionado em direção à região apical do dente 
 
Perda óssea horizontal 
Imagem radiográfica de perda em altura do osso 
alveolar que envolve múltiplos dentes; 
A crista é ainda horizontal, mas está a mais 
de alguns milímetros de distância, 
apicalmente à linha que une as junções 
cemento-esmalte (jces). 
Perda óssea leve: aproximadamente 1 mm 
de perda de inserção 
Perda óssea moderada: qualquer perda 
maior que 1 mm até o ponto médio do comprimento 
da raiz ou do nível da região de furca dos molares. 
Perda óssea severa: é aquela além desse ponto e 
normalmente tem evidência de envolvimento de furca 
dos dentes multirradiculares. 
Na perda óssea horizontal, as cristas das tábuas 
ósseas vestibular e lingual e o osso interdental foram 
reabsorvidos 
A extensão da perda óssea evidenteem um único 
exame não indica atividade atual da doença. 
Um paciente que teve doença periodontal 
anteriormente e terapia subseqüente com êxito 
provavelmente sempre apresentará perda óssea, 
porém o nível ósseo pode permanecer estável. 
DEFEITOS ÓSSEOS VERTICAIS (ou 
angular) 
Tipos de lesões ósseas que estão mais comumente 
localizadas em um ou dois dentes 
Um mesmo indivíduo pode ter múltiplos defeitos 
ósseos. 
A crista do osso alveolar remanescente mostra, de 
forma típica, uma angulação oblíqua em relação à 
linha que une as JCE na área do dente envolvido. 
DOIS TIPOS PRINCIPAIS: 
Cratera interproximal: 
depressão côncava de duas 
paredes que se forma na crista 
do osso interdental entre 
dentes adjacentes 
Defeito infra-ósseo: deformidade 
vertical dentro do osso que se 
estende apicalmente ao longo da 
raiz, a partir da crista alveolar. 
A visibilidade das profundidades 
de bolsa pode ser facilitada ao se inserir um cone de 
guta-percha. 
O cone segue o defeito e 
aparece na radiografia 
porque a guta-percha é 
relativamente inflexível e 
radiopaca 
Alterações internas do osso adjacente 
Inflamação pode estimular 
uma reação no osso que 
circunda a lesão 
periodontal. 
O osso na periferia da lesão 
pode aparecer mais radiotransparente ou mais 
esclerótico (radiopaco), ou, mais comumente, pode 
ser uma mistura dos dois 
Radiolúcido: perda de densidade e 
quantidade de trabéculas, de forma 
que estas aparecem muito tênues; 
isso é mais comumente visto em 
lesões iniciais ou agudas. 
RADIOPACA: reação óssea esclerótica 
como resultado de 
deposição óssea ao redor 
da trabécula, resultando 
em um trabeculado mais 
espesso que pode 
eventualmente se tornar 
tão denso que parece uma massa radiopaca amorfa. 
Essa reação esclerótica pode se estender a uma certa 
distância da lesão periodontal e, algumas vezes, 
atingir a borda inferior da mandíbula 
Periodontite Grave 
Perda óssea extensa 
Dentes remanescentes grau de mobilidade excessivo 
e grandes deslocamentos 
Risco de perda dentária por falta de tecido de suporte 
adequado. 
Perda horizontal extensa ou grandes defeitos ósseos 
verticais podem estar presentes. 
Na perda óssea moderada, as lesões vistas durante a 
cirurgia normalmente são mais extensas do que as 
sugeridas somente pelo exame radiográfico. 
 
 
Deformidades ósseas nas áreas de furcas 
de dentes multirradiculares 
A reabsorção óssea estende-se em 
direção apical na lateral de dentes 
multirradiculares, eliminando o 
osso que recobre a raiz, podendo 
atingir o nível da furca ou 
ultrapassá-lo. 
O alargamento do espaço do ligamento periodontal 
no topo da crista óssea da furca consiste em uma 
forte evidência de que a doença periodontal envolve a 
furca. 
Se ocorreu perda óssea suficiente 
nas tábuas vestibular e lingual da 
região de furca de um molar 
inferior, uma imagem 
radiotransparente de lesão se torna 
evidente 
A imagem do comprometimento da região de furca 
dos primeiros molares superiores não é tão bem 
definida como a dos molares inferiores, porque a raiz 
palatina fica sobreposta ao defeito 
Sombra em forma de J invertido, 
com o gancho do J se estendendo 
para dentro da trifurcação 
 
Abscesso periodontal 
Lesão destrutiva de rápida progressão que 
normalmente se origina numa bolsa 
periodontal profunda. 
Ocorre quando a porção coronal da bolsa 
se torna obstruída ou quando corpos 
estranhos ficam presos entre o dente e a 
gengiva. 
Clinicamente: dor e tumefação 
Região radiolúcida aparece sobreposta à raiz do 
dente. 
Uma ponte óssea pode estar presente na porção 
superior da lesão, separando-a da crista alveolar 
Após o tratamento, alguma parte do osso perdido 
pode se regenerar 
Periodontite MOLAR INCISIVO 
Perda óssea é tipicamente vertical 
Os dentes superiores são ligeiramente mais 
envolvidos que os inferiores 
Simetria bilateral é comum. 
Forma generalizada pode comprometer diversos 
dentes ou toda a dentição 
Rápida perda óssea de padrão vertical (angular) ou 
horizontal. 
Condições Dentárias Associadas à Doença 
Periodontal 
TRAUMATISMO OCLUSAL: 
Alterações degenerativas em resposta a pressões 
oclusais que são maiores que a tolerância fisiológica 
dos tecidos de suporte do dente. 
Resultado de uma má função causada por força 
oclusal excessiva nos dentes ou forças normais sobre 
um periodonto comprometido por perda óssea. 
Sintomas clínicos: mobilidade, facetas de desgaste, 
resposta incomum à percussão e história de hábitos 
deletérios 
Achados radiográficos: espessamento do espaço do 
ligamento periodontal, espessamento da lâmina dura, 
perda óssea e um aumento em tamanho e número do 
trabeculado ósseo. 
Hipercementose e fraturas radiculares. 
Diagnóstico: avaliação clínica 
A oclusão traumática não causa gengivite ou 
periodontite, mas afeta a inserção epitelial e pode 
levar à formação de bolsa 
MOBILIDADE DENTÁRIA: 
O espessamento do espaço do ligamento periodontal 
sugere mobilidade dentária, o que pode ser resultado 
de traumatismo oclusal ou falta de suporte ósseo em 
decorrência de uma perda óssea avançada 
Dente unirradicular: alvéolo pode desenvolver uma 
forma de ampulheta. 
Dente multirradicular: alargamento do espaço do 
ligamento periodontal nos ápices e na região de furca. 
Imagem radiográfica da lâmina dura pode aparecer 
espessada, pouco nítida e apresentar densidade 
aumentada (osteoesclerose). 
 
 
Avaliação da Terapia Periodontal 
As radiografias podem apresentar sinais de 
sucesso no tratamento da doença periodontal. 
Em alguns casos, pode haver uma remodelação 
do osso cortical interproximal e do ângulo 
formado entre esse osso e a lâmina dura 
As margens ósseas: podem se tornar mais escleróticas 
(radiopacas) após uma terapia bem-sucedida. 
Grandes perdas de osso trabecular: 
 Remineralização do osso, tornando-o visível 
radiograficamente 
 Falsa impressão de que o osso cresceu dentro 
dos defeitos periodontais 
Em muitos casos não haverá alterações radiográficas 
depois do tratamento eficaz. 
As radiografias não revelam a eliminação terapêutica 
das bolsas periodontais de tecido mole; 
Cicatrização é mais bem avaliada pelo exame clínico 
Radiografias seqüenciais feitas com diferentes 
angulações do feixe de raios X podem dar a falsa 
impressão de que o osso cresceu dentro dos defeitos 
periodontais. 
Exposição de raios X demasiadamente alta ou um 
tempo de revelação excessivamente longo aumentam 
a densidade da imagem (mais radiotransparente) e 
ossos delgados como a crista alveolar podem não 
estar visíveis, dando a falsa impressão de que o osso 
foi reabsorvido. 
Filmes subexpostos ou sub-revelados podem dar a 
falsa impressão de crescimento ósseo 
Tomografia computadorizada 
Tridimensional – cortes milimétricos do corpo 
humano nos três planos do espaço 
Tipos: 
 Fan beam – TC tradicional 
 Cone beam- TC volumétrica 
Quantidade de radiação da TCV é muito próxima a 
uma série completa de radiografias periapicais 
A TCV era utilizada exclusivamente para a avaliação de 
tecidos duros mineralizados 
Possível visualizar e mensurar os tecidos moles 
Afastamento de lábios, bochecha e língua 
DIFICULDADE: 
 Tendência em produzir artefatos que podem 
influenciar negativamente a imagem obtida 
 Causa: objetos de alta densidade- núcleos 
radiculares e 
 restaurações metálicas 
O uso das TCV não substitui o uso de exames 
convencionais 
Osseointegração de implantes e posição de picos 
ósseos interdentais- RX periapicais e interproximais 
Outros recursos diagnósticos 
Escaneamento/ Moldagem Digital: 
 Possibilita a cópia virtual do paciente 
 Imagem tridimensional 
 Copia as características superficiais do objeto- 
não observa-se detalhes das estruturas 
internas 
 Aplicação de textura para reproduzir a cor dos 
tecidos, dentes 
 Usado em planejamento conjugado com 
outrosexames 
Impressão Tridimensional: 
Modelos criados a partir de exames- escaneamento 
ou TC 
Tecnologias de impressão 3D 
CAD- desenho auxiliado por computação 
CAM- manufatura auxiliada por computação 
Ultrassonografia: 
Transmissão de ondas sonoras por uma área que 
necessite ser examinada e na reflexão ou no eco 
dessas ondas quando elas alcançam interface entre 
tecidos com densidades diferentes. 
Aplicações clínicas em odontologia: ▪ Glândulas 
salivares maiores ▪ Cálculos nos ductos das glândulas 
salivares ▪ Tumefações no pescoço ▪ Avaliação dos 
tecidos gengivais e mucosa mastigatória palatina 
Não é indicado para tumores que crescem em 
profundidade* 
Biomarcadores inflamatórios: 
Usados no auxílio do diagnóstico ✔ 
Doença periodontal: ▪ Leucocitose e uma elevada 
carga de citocinas pró-infamatórias, como as 
interleucinas (IL-1, IL-6), prostaglandinas (PGE2), fator 
de necrose tumoral (TNF) e proteína C reativa (PCR) 
Iniciar e exacerbar eventos inflamatórios da 
periodontite 
Marcadores séricos desta doença 
Usados no auxílio do diagnóstico 
Doença periodontal: ▪ Leucocitose e uma elevada 
carga de citocinas pró-infamatórias, como as 
interleucinas (IL-1, IL-6), prostaglandinas (PGE2), fator 
de necrose tumoral (TNF) e proteína C reativa (PCR) 
Presentes no fluido crevicular e saliva de pacientes 
com doença periodontal. 
Avaliar alterações nos exames hematológicos 
interpretando o aumento dos glóbulos brancos 
(leucocitose) e valores acentuados das citocinas pró-
inflamatórias, como TNF, IL-1, IL-6 e PCR. 
O valor de referência para a PCR é de < 0,3 mg/dL. 
0,3 mg/dL a 1 mg/dL: pequenas inflamações. 
Inflamações importantes: valores da PCR maiores que 
1 mg/dL. 
Testes baseados na saliva: 
Saliva: espelho da saúde bucal e sistêmica do 
indivíduo por conter uma variedade de enzimas, 
hormônios, anticorpos, citocinas e outros 
biomarcadores encontrados no sangue. 
A quantidade das bactérias Porphyromonas gingivalis 
(Pg), Prevotella intermedia (Pi) e Aggregatibacter 
actinomycetemcomitans (Aa) é intimamente 
relacionada ao grau e severidade da doença 
periodontal. 
Identificação e quantificação dos níveis destes agentes 
patogênicos podem ser indicadores úteis para o 
diagnóstico, prognóstico da periodontite ativa ou ao 
aumento do risco de desenvolver uma lesão. 
BANA-Enzymatic test™ kit (Ora Tec Corporation, 
Manassas, USA): 
 Baseado em ensaio imunoabsorvente (ELISA) 
 Muito utilizado para detectar proteases 
bacterianas no biofilme periodontal, fluido 
gengival e na saliva. 
 Kit de teste de diagnóstico rápido sendo 
considerado de fácil uso e baixo custo. 
 
Métodos de análise de DNA por meio de reação em 
cadeia da polimerase em tempo real (Real Time-
PCR): 
 kits de análise salivar (disponíveis no mercado 
internacional) 
 MyPerioPath (OralDNA Labs; Brentwood, 
Tennessee, EUA) o Identifica e quantifica os 
patógenos periodontais presentes na saliva 
por meio de biomarcadores microbianos 
específicos no DNA 
 Teste MyPerioID (OralDNA Labs; Brentwood, 
Tennessee, EUA) o Determina a 
susceptibilidade genética de um paciente a 
desenvolver a DP. 
Diagnóstico periodontal baseado em 
equipamentos 
DIAGNOdent Perio Probe (Kavo, Biberach, Germany): 
Aparelho que possui uma sonda periodontal com luz 
infravermelha visível (655 nm) 
APLICAÇÃO: Detecção de cálculo radicular • 
Tratamento subgengival de bolsas até 9 mm de 
profundidade 
Perioscan (Sirona, Alemanha): Diagnosticar e tratar as 
bolsas periodontais por meio de sondas ultrassônicas 
que detectam a presença de cálculo. 
OmniGene Gut (DNA Genotek Inc. Ottawa, Canadá): 
 Equipamento portátil 
 Utiliza sistemas de sonda de DNA para 
quantificar o número de bactérias 
periodontopatogênicas presente em cada sítio 
periodontal 
 Fase de pesquisa e não está no mercado para 
uso do CD. 
Perio 2000 System: 
 Medir a profundidade de bolsas periodontais 
 Avaliar a presença ou ausência de 
sangramento 
 Detectar a presença de compostos sulfurados 
voláteis. 
Conclusões 
Exame clínico é o principal meio diagnóstico para 
detectar doença periodontal 
Exame radiográfico é uma ferramenta valiosa para o 
diagnóstico de doença periodontal 
Associação de ambos pode trazer informações 
adicionais sobre extensão e severidade da doença e 
auxiliar na detecção de sinais de doenças 
preexistentes.