Marc 02 - Pré-natal

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MARC 02 – Pré -Natal 
Discutir o planejamento na 
assistência pré-natal 
(enfermagem/médico) 
 
❖ A atenção pré-natal se constitui em um 
conjunto de ações que são 
simultaneamente preventivas, promotoras 
de saúde, diagnósticas e curativas, 
visando o bom desfecho da gestação para 
a mulher e seu(s) filho(s) 
❖ O pré-natal deve começar assim que a 
mulher descobre que está grávida. No 
Brasil, a partir desse momento, o Ministério 
da Saúde recomenda que sejam 
realizadas no mínimo seis consultas (uma 
no primeiro trimestre da gravidez, duas no 
segundo e três no terceiro), Sendo ideal é 
que a primeira consulta aconteça no 
primeiro trimestre e que, até a 34ª semana, 
sejam realizadas consultas mensais. Entre 
a 34ª e 38ª semanas, o indicado seria uma 
consulta a cada duas semanas e, a partir 
da 38ª semana, consultas toda semana até 
o parto, que geralmente acontece na 40ª 
semana, mas pode durar até 42 semanas. 
❖ A assistência pré-natal deve ser 
organizada para atender às reais 
necessidades da população de gestantes, 
mediante utilização dos conhecimentos 
técnico-científicos existentes e dos meios 
e recursos disponíveis mais adequados 
para cada caso. 
❖ Como condições para uma assistência 
pré-natal efetiva, deve-se garantir: 
• Discussão permanente com a 
população da área, em especial com 
as mulheres, sobre a importância 
da assistência pré-natal na unidade 
de saúde e nas diversas ações 
comunitárias 
• Identificação precoce de todas as 
gestantes na comunidade e o pronto 
início do acompanhamento pré-natal, 
para que tal se dê ainda no 1° 
trimestre da gravidez, visando às 
intervenções oportunas em todo o 
período gestacional, sejam elas 
preventivas ou terapêuticas. Deve-se 
garantir a possibilidade de as 
mulheres realizarem o teste de 
gravidez na unidade de saúde 
sempre que necessário. 
• Acompanhamento periódico e 
contínuo de todas as mulheres 
grávidas, visando assegurar o 
seguimento da gestante durante toda 
a gestação, em intervalos 
preestabelecidos, acompanhando-a 
tanto na unidade de saúde como em 
seu domicílio, e por meio de reuniões 
comunitárias; 
• sistema eficiente de referência e 
contra-referência, objetivando 
garantir a continuidade da 
assistência pré-natal em todos os 
níveis de complexidade do sistema 
de saúde, para toda a clientela, 
conforme a exigência de cada caso. 
❖ Para que tais práticas sejam 
desenvolvidas, faz-se necessário: 
• Recursos humanos que 
possam acompanhar a gestante 
segundo os princípios técnicos e 
filosóficos da assistência integral 
à saúde 
• Área física adequada para 
atendimento à gestante e 
familiares, no centro de saúde 
• Equipamento e instrumental 
mínimos 
• Apoio laboratorial para a 
unidade básica de saúde, 
garantindo a realização dos 
exames de rotina 
• Instrumentos de registro e 
processamento e análise dos 
dados disponíveis, visando 
permitir o acompanhamento 
sistematizado da evolução da 
gravidez, do parto e do 
puerpério, por meio da coleta e 
da análise dos dados obtidos em 
cada encontro: 
o Cartão da gestante - 
instrumento de registro. 
Deve conter os principais 
dados de acompanhamento 
da gestação (fica com a 
gestante) 
o Ficha perinatal - 
instrumento de coleta de 
dados para uso dos 
profissionais da unidade 
o Mapa de registro diário - 
instrumento de avaliação 
das ações de assistência 
pré-natal. Deve conter as 
informações mínimas 
necessárias de cada 
consulta prestada; 
• Medicamentos essenciais: 
antiácidos, sulfato ferroso com 
ácido fólico, supositório de 
glicerina, analgésicos, 
antibióticos, tratamento de 
corrimentos vaginais. 
• Avaliação permanente da 
assistência pré-natal, com 
vistas à identificação dos 
problemas de saúde da 
população-alvo, bem como o 
desempenho do serviço. 
Discutir acerca do diagnóstico clínico 
e laboratorial da gestação 
 Diagnóstico Clínico 
❖ Os sintomas da gravidez podem ser 
divididos em sinais de presunção, sinais de 
probabilidade e sinais de certeza: 
• SINAIS DE PRESUNÇÃO: 
o 4 semanas – Amenorréia: é o sinal 
mais precoce! 
o 5 semanas – Náuseas e 
Congestão Mamária 
o 6 semanas – Polaciúria 
o 8 semanas – A aréola primária se 
torna mais pigmentada e surgem 
os Tubérculos de 
Montgomery (projeções 
secundárias representadas por 
glândulas mamárias acessórias e 
glândulas sebáceas hipertrofiadas) 
o 16 semanas – Produção 
de colostro e surgimento da Rede 
de Haller (aumento da circulação 
venosa) 
o 20 semanas – Sinal de 
Hunter (surge a aréola secundária, 
que aumenta a pigmentação em 
volta do mamilo) 
 
• SINAIS DE PROBABILIDADE: 
o 6-12 semanas – Alterações do 
muco cervical: o aumento na 
concentração de progesterona, 
típico do início da gestação, reduz 
a quantidade de sódio presente no 
muco cervical, que perde o aspecto 
arboriforme quando cristalizado por 
desidratação. 
o 8 semanas – Sinal de 
Hégar (útero adquire consistência 
cística, elástico-pastosa, 
principalmente no istmo); Sinal de 
Piskacek (assimetria uterina: o 
útero se desenvolve mais no ponto 
de implantação); Sinal de Nobile-
Budin (ocupação do fundo de saco 
vaginal, perceptível pelo toque 
bimanual); Sinal de 
Osiander (percepção dos 
batimentos do pulso vaginal nos 
fundos de saco); Sinal de 
Jacquemier ou de 
Chadwick (coloração violácea da 
mucosa da vulva); Sinal de 
Kluge (coloração violácea da 
mucosa da vagina) 
 
o 12 semanas – Aumento do 
volume uterino: o útero gravídico 
se torna palpável logo acima da 
sínfise púbica. 
o 16 semanas – Aumento do 
volume abdominal 
• SINAIS DE CERTEZA 
o 14 semanas – Sinal de 
Puzos (rechaço fetal intrauterino 
após impulsionar o feto com os 
dedos no fundo de saco anterior) 
o 18 semanas – Percepção e 
palpação dos movimentos ativos 
do feto e dos segmentos fetais 
pelo médico 
o 20 semanas – Ausculta dos 
batimentos cardiofetais através 
do estetoscópio de Pinard. A 
ausculta já é possível a partir de 10 
semanas através do sonar 
Doppler, e é considerada o mais 
fidedigno dos sinais de gravidez. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
❖ Atualmente, é considerado o melhor 
método para o diagnóstico de gravidez 
incipiente. O diagnóstico laboratorial se 
baseia na detecção hormonal da 
gonadotrofina coriônica humana (hCG), 
no plasma ou na urina materna. 
❖ A molécula do hCG (gonadotrofina 
coriônica humana) possui duas 
subunidades distintas: alfa e beta. A 
subunidade alfa é comum a vários 
hormônios, como LH, FSH e TSH, 
enquanto a subunidade beta é 
específica da gonadotrofina coriônica. 
Por isso, a dosagem laboratorial é feita 
a partir da subunidade beta, que além 
de possuir menor reação cruzada com o 
hormônio luteinizante, apresenta 
grande sensibilidade e é quantificável, 
permitindo uma estimativa da idade 
gestacional a partir dos resultados. 
❖ Existem 3 tipos de testes para a 
identificação do hCG: imunológico, 
radioimunológicos (RIA), Enzima 
imunoensaio (ELISA). 
• Teste Imunológicos (urinários): 
o Aconselhável é que o atraso 
menstrual ultrapasse 10 a 14 
dias, aumentando a 
sensibilidade dos exames. 
o Alguns fatores podem 
determinar resultados falso-
positivos, como o uso de 
psicotrópicos, proteinúria e 
mulheres no climatério. 
o Resultados falso-negativos 
podem ocorrer em urinas de 
baixa densidade ou nas 
primeiras duas semanas de 
atraso menstrual. 
• Testes Radioimunológicos: 
o A grande limitação seria a 
reação cruzada com o LH 
hipofisário, o que é corrigido 
com a dosagem da 
subunidade beta, que permite 
o diagnóstico precoce, com 10 
a 18 dias da concepção. 
o Os resultados são obtidos em 
aproximadamente 4 horas e a 
sensibilidade do teste é de 
5mUI/mL, o que significa dizer 
que resultados acima desse 
valor são considerados 
positivos. 
• Teste ELISA: 
o Possui a mesma base teórica 
dos RIA, com a vantagem de 
apresentar um maior tempo 
de vida útil,por não conter 
radioisótopos de atividade 
limitada. 
o Níveis de beta-hCG acima de 
1000mUI/mL asseguram a 
presença de gestação em 
95% dos casos. 
DIAGÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO 
❖ A ultrassonografia obstétrica pode ser 
realizada por via transabdominal ou 
transvaginal. Atualmente, a preferência 
é pela transvaginal, que permite uma 
melhor visualização das estruturas 
ovulares. 
❖ Através da ultrassonografia 
transvaginal podemos identificar, de 
acordo com a idade gestacional, 
estruturas importantes: 
• 4 semanas – Saco Gestacional 
• 5 e 6 semanas – Vesícula 
vitelina 
• 6 e 7 semanas – Eco fetal com 
batimentos cardiofetais 
• 11 a 12 semanas – Cabeça fetal 
• 12 semanas – Placenta 
❖ Também é possível estimar a idade 
gestacional por meio da avaliação 
ultrassonográfica, sendo a época mais 
precisa da 6ª até a 12ª semana de 
gravidez, na qual o parâmetro utilizado 
é o comprimento cabeça-nádega. 
❖ A partir da 14ª semana, a acurácia da 
ultrassonografia para estimar a idade 
gestacional diminui progressivamente 
e os parâmetros empregados são o 
diâmetro biparietal e o comprimento do 
fêmur. Neste momento, o útero começa 
a sair da pelve e o transdutor vaginal 
fica distante do feto, tornando a 
ultrassonografia transabdominal 
superior. 
 Conhecer o exame físico da grávida 
❖ A consulta pré-natal, assim como uma 
consulta clínica, é composta 
de anamnese, exame físico e avaliação 
dos exames complementares. As 
consultas são divididas em primeira 
consulta e acompanhamento. 
❖ A primeira consulta é o contato inicial da 
paciente gestante com seu obstetra, 
momento em que serão estabelecidas as 
relações de confiança e empatia, e tem 
como objetivos principais: 
• Definir a condição de saúde da mãe 
e do concepto 
• Estimar a idade gestacional 
• Iniciar o planejamento do 
acompanhamento pré-natal 
❖ No exame físico, são indispensáveis os 
seguintes procedimentos: 
o Avaliação nutricional (peso e 
cálculo do IMC), 
o Medida da pressão arterial, 
o Palpação abdominal e percepção 
dinâmica, 
o Medida da altura uterina, 
o Ausculta dos batimentos 
cardiofetais, 
o Registro dos movimentos fetais, 
o Realização do teste de estímulo 
sonoro simplificado, 
o Verificação da presença de edema, 
o Exame ginecológico e coleta de 
material para colpocitologia 
oncótica, 
o Exame clínico das mamas e toque 
vaginal, de acordo com as 
necessidades de cada mulher e 
com a idade gestacional. 
❖ Técnicas do Exame Físico: 
• Posicionamento: 
o No primeiro trimestre da gestação, a 
paciente pode ser examinada 
deitada. Nos trimestres posteriores, 
a paciente deve adotar a posição 
semissentada com os joelhos 
flexionados. Essa posição é mais 
confortável e reduz o peso do útero 
gravídico na aorta descendente e 
veia cava inferior. 
o A gestante não deve ficar em 
decúbito dorsal por longos períodos 
de tempo. A maior parte dos 
exames (exceto o exame 
ginecológico) deve ser realizada 
com a paciente sentada ou em 
decúbito lateral esquerdo. 
• Equipamentos do exame 
o Espéculo ginecológico e 
lubrificação: devido ao 
relaxamento da parede vaginal 
durante a gestação, um espéculo 
maior do que o habitual pode ser 
necessário para pacientes 
multíparas. 
o Materiais para coleta de 
amostras: devido ao aumento da 
vascularização das estruturas 
vaginal e cervical, a escova cervical 
pode causar hemorragia, o que 
interfere nas amostras de 
Papanicolau, de forma que o 
dispositivo de amostragem 
(“escova”) é preferível durante a 
gestação. 
o Fita métrica: uma fita de plástico ou 
papel é usada para avaliar o 
tamanho do útero após a 20ª 
semana de gestação. 
o Monitor da FCF com Doppler e 
gel: um “Doppler” é um dispositivo 
manual usado para avaliar a 
frequência cardíaca fetal (FCF) 
após 10 semanas de gestação, 
quando aplicado externamente ao 
abdome gravídico. 
Conhecer os medicamentos a serem 
prescritos na assistência pré-natal. 
❖ Prescrever medicamentos padronizados 
para o programa de pré-natal (sulfato 
ferroso e ácido fólico); 
❖ Oferta de medicamentos necessários 
(inclusive sulfato ferroso, para tratamento 
e profilaxia de anemia, e ácido fólico, com 
uso recomendado desde o período pré-
concepcional e durante o primeiro 
trimestre de gestação para prevenção de 
defeitos no tubo neural); 
❖ Deve-se prescrever suplementação de 
sulfato ferroso (40mg de ferro 
elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia) 
para profilaxia da anemia 
Discutir os exames complementares 
do pré-natal 
❖ Para um bom acompanhamento pré-natal, 
é necessário que a equipe de saúde efetue 
os procedimentos técnicos de forma 
correta e uniforme durante a realização 
dos exames complementares, assim como 
quando da realização dos exames clínico 
e obstétrico 
❖ Devem ser solicitados na primeira consulta 
os seguintes exames complementares: 
o Hemograma - repetir entre 28-30 
semanas.; 
o Tipagem sanguínea e fator Rh; 
o Coombs indireto (se for Rh negativo) 
– avalia possibilidade de 
eritroblastose fetal (doença hemolítica 
causada pela incompatibilidade do 
sistema Rh do sangue materno e fetal. 
Ela se manifesta, quando há 
incompatibilidade sanguínea referente 
ao Rh entre mãe e feto, ou seja, quando 
o fator Rh da mãe é negativo e o do feto, 
positivo). 
o Glicemia de jejum - repetir entre 28-
30 semanas em gestantes sem fator 
de risco para diabetes e se o 
resultado da primeira glicemia for 
menor que 85 mg/dL.; 
o TOTG - para os casos triados com 
fator de risco para diabetes 
gestacional presente e/ou com 
glicemia de jejum inicial maior ou 
igual a 85mg/dL. 
o Teste rápido de triagem para sífilis 
e/ou VDRL/RPR - repetir entre 28-30 
semanas.; 
o Teste rápido diagnóstico anti-HIV; 
o Anti-HIV - repetir entre 28-30 
semanas.; 
o Toxoplasmose IgM e IgG - repetir 
trimestralmente se for IgG não 
reagente.; 
o Sorologia para hepatite B (HbsAg); 
o Exame de urina e urocultura - para o 
diagnóstico de bacteriúria 
assintomática – repetir entre 28-30 
semanas.; 
o Ultrassonografia obstétrica (não é 
obrigatório), com a função de verificar 
a idade gestacional; 
o Citopatológico de colo de útero (se 
necessário); 
o Exame da secreção vaginal (se 
houver indicação clínica); 
o Parasitológico de fezes (se houver 
indicação clínica); 
o Eletroforese de hemoglobina (se a 
gestante for negra, tiver 
antecedentes familiares de anemia 
falciforme ou apresentar história de 
anemia crônica). 
Discutir sobre sífilis Congênita 
❖ Sífilis congênita é uma infecção de 
múltiplos sistemas, causada 
pelo Treponema pallidum e transmitida 
ao feto pela placenta. 
❖ O risco total de o feto ser infectado 
pela placenta é de cerca de 60 a 80%, 
e a probabilidade aumenta na 2ª 
metade da gestação. 
❖ sífilis materna não tratada, seja ela 
primária, seja ela secundária, é 
geralmente transmissível, porém, a 
forma terciária ou latente é 
transmissível apenas em cerca de 
20% dos casos. 
❖ Sífilis não tratada durante a gestação 
também está associada a risco 
significativo de natimortos e morte 
neonatal. 
❖ Muitos pacientes são assintomáticos, 
e a doença pode permanecer 
clinicamente silenciosa durante toda a 
vida. 
❖ Sífilis congênita precoce geralmente 
se manifesta durante os primeiros 3 
meses de vida. As manifestações 
incluem erupções vesiculobolhosas 
características ou exantema macular 
com coloração cúprica nas palmas das 
mãos e nas solas dos pés, lesões 
papulares ao redor do nariz, da boca e 
das áreas das fraldas e, ainda, lesões 
petequiais. Linfadenopatia 
generalizada e hepatoesplenomegalia 
ocorrem com frequência. O lactente 
não ganha peso e apresenta secreção 
nasal mucopurulenta ou sanguinolenta 
causando fungação. Algumas crianças 
desenvolvem meningite, coroidite, 
hidrocefalia ou convulsões, e outras 
podem ainda ter retardo mental. Nos 
primeiros 8 meses de vida, surge 
osteocondrite (condroepifisite), 
especialmenteem ossos longos e 
arcos costais, podendo provocar 
pseudoparalisia dos membros com 
alterações ósseas radiológicas 
características. 
❖ Sífilis congênita tardia geralmente 
se manifesta após o 2º ano de vida e 
causa úlcera gomosa, com tendência 
ao envolvimento de nariz, septo e 
palato duro, e lesões periostais 
provocam a chamada tíbia em lâmina 
de sabre e bossa nos ossos parietais 
e frontal. A neurossífilis geralmente é 
assintomática, porém pode ocasionar 
paresia juvenil e tabes. Pode ocorrer 
atrofia óptica, que, algumas vezes, 
leva a cegueira. A lesão ocular mais 
comum é a queratite intersticial e 
ocorre, com frequência, como 
resultado da cicatrização da córnea. A 
surdez sensorineural é geralmente 
progressiva e pode surgir em qualquer 
idade. Dentes incisivos de Hutchinson, 
molares “em amora”, fissuras periorais 
(rágades) e desenvolvimento anormal 
da maxila resultando na chamada face 
de “buldogue” são sequelas 
características, porém raras. 
Diagnóstico 
❖ Sífilis congênita precoce: avaliação 
clínica; microscopia em câmara escura 
das lesões e placenta ou cordão 
umbilical; testes séricos da mãe e 
neonato; possivel análise do líquido 
cerebrospinal 
❖ Sífilis congênita tardia: avaliação 
clínica, testes sorológicos da mãe e do 
recém-nascido 
Tratamento 
❖ Gestantes 
• No início da sífilis, gestantes devem 
receber uma dose de penicilina G 
benzatina (2,4 milhões de unidades 
IM em uma única dose). 
• Nas fases tardias da sífilis ou da 
neurossífilis, para não grávidas, 
deve-se seguir esquema terapêutico 
apropriado 
❖ Congênita Precoce 
• Recomendam penicilina G cristalina 
aquosa 50.000 unidades/kg IV a 
cada 12 h nos primeiros 7 dias de 
vida e, a seguir, a cada 8 h, até o 
total de 10 dias ou penicilina G 
procaína 50.000 unidades/kg IM 
uma vez ao dia durante 10 dias. Se 
≥ 1 dia de tratamento é perdido, todo 
o curso deve ser repetido. 
❖ Em 99% dos casos, o tratamento 
adequado durante a gestação cura a 
mãe e o feto. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-da-c%C3%B3rnea/ceratite-intersticial