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Curso de Nutrição Manual de Avaliação Nutricional. Equipe de professores de Avaliação Nutricional 2021.2 MANUAL DE AULA TEÓRICA E PRÁTICA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 2 SUMÁRIO I. MEDIDAS ............................................................................................................................................4 1. PESO ..............................................................................................................................................4 2. ALTURA / ESTATURA .................................................................................................................5 3. CIRCUNFERÊNCIAS .......................................................................................................................8 4. DOBRAS CUTÂNEAS (DC) ......................................................................................................... 14 5. DIÂMETROS ......................................................................................................................20 II. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE ADULTOS .................................................................. 21 1. PESO ........................................................................................................................................... 21 2. INDICE DE MASSA CORPORAL – IMC ................................................................................ 25 3. CIRCUNFERÊNCIAS ................................................................................................................ 25 4. DOBRAS CUTÂNEAS ............................................................................................................... 28 5. MEDIDAS SECUNDÁRIAS ...................................................................................................... 31 6. OUTROS ÍNDICES .................................................................................................................... 36 FÓRMULAS DE ESTIMATIVA DE PERCENTUAL DE GORDURA ...................................... 37 Padrões de referência para classificação de percentual de gordura ..................................... 42 COMPOSIÇÃO CORPORAL (SISTEMA CORPÓREO TOTAL) ............................................ 44 III AVALIAÇÃO CLÍNICA E EXAME FÍSICO .................................................................................. 45 Exame físico: avalia perda de gordura subcutânea e massa muscular: ............................... 58 10.4 – Instrumento de rastreamento nutricional ........................................................................ 59 Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG) ........................................................................... 59 IV. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA ......................................................................................................... 63 V. ÍNDICES DE PROGNÓSTICOS ................................................................................................. 68 VI. GASTO ENRGÉTICO DE ADULTOS........................................................................................69 3 INTRODUÇÃO O estado nutricional reflete o equilíbrio entre a ingestão e a demanda (necessidade) de nutrientes de um indivíduo. A ingestão de nutrientes depende tanto de fatores associados aos alimentos quanto daqueles relacionados à digestão e à absorção. Situações especiais, como estresse fisiológico, febre, infecção e doenças, podem alterar, as necessidades de nutrientes de um indivíduo, e não existem dúvidas de que a piora do estado nutricional de um indivíduo possa trazer consequências desastrosas. O maior número e tempo de hospitalizações, as maiores complicações e a cicatrização lenta de feridas, são fatores importantes pois, no âmbito da economia, o estado nutricional alterado, direta ou indiretamente, conduz à pouca produtividade e a gastos elevados para o indivíduo e para a sociedade. Segundo a Lei nº 8234/91, do Ministério do Trabalho - MT, que regulamenta a profissão, é da atribuição do nutricionista a realização da avaliação nutricional na prática clínica, estabelecendo o diagnóstico nutricional. A avaliação nutricional assume um papel fundamental, uma vez que consiste na interpretação de múltiplos indicadores para definição de um diagnóstico nutricional. O diagnóstico nutricional inclui a avaliação do paciente, por meio da realização de 4 métodos subjetivos, objetivos e análise de parâmetros bioquímicos, que são examinados a partir de padrões de referências estabelecidos por meio de investigações científicas, além de informações obtidas pela anamnese nutricional (uma entrevista que permite o levantamento detalhado dos antecedentes fisiológicos, patológicos e sócio econômicos e culturais do paciente e de seus familiares, com a finalidade de facilitar o diagnóstico), complementadas por dados dietéticos, antropométricos, bioquímicos e de composição corporal. O estado nutricional de uma população ou grupo específico é um excelente indicador de qualidade de vida e proporciona subsídios para uma intervenção nutricional adequada, promovendo uma vida mais saudável e levando ao bem-estar da comunidade. Tem como objetivo identificar situações de riscos ou distúrbios nutricionais já estabelecidos, possibilitando uma intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo. Dessa forma, o presente manual se propõe a auxiliar no aprendizado, incorporando técnicas e conceitos atuais de avaliação do estado nutricional através da antropometria, exames bioquímicos e físicos. Pretende-se oferecer subsídios para a correta mensuração das diversas partes do corpo, comparando-as com padrões de normalidade e níveis críticos estabelecidos pela comunidade científica, tendo como objetivo rastrear e identificar indivíduos ou grupos populacionais em risco nutricional; subsidiar diagnóstico nutricional; monitorar estado nutricional; avaliar programas e projetos voltados para a promoção e/ou recuperação nutricional. I. MEDIDAS 1. PESO 1.1 Balança Eletrônica - Quando se tratar de balança eletrônica, posicionar o indivíduo a ser medido no centro da base da balança, mantê-lo parado e realizar a leitura diretamente do visor. 1.2 Balança Mecânica - Travar antes de sua utilização 5 - Calibrar a balança garantindo que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. Travar novamente - Posicionar o indivíduo a ser medido no centro da base da balança - Destravar a balança somente após o indivíduo estar posicionado - Mover o cursor maior sobre a escala numérica para marcar quilos (kg) - Para determinar gramas mover em seguida o cursor menor - Esperar que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados - Travar a balança para que ela não perca a estabilidade das molas - Fazer a leitura bem de frente para o equipamento garantindo a precisão da medida e anotar o peso imediatamente - Retornar os cursores para a posição inicial na escala numérica e travar a balança. Observações: - A pessoa deve ser pesada com o mínimo de roupa possível e sem sapatos. Solicitar que retire todos os ornamentos e todos os objetos dos bolsos, principalmente chaves, cintos, celulares, óculos, etc. - De preferência, realizar a pesagem antes de grandes refeições - A pessoa deve estar sem calçados (sapatos, chinelos, tênis) Modelos de balanças de plataforma, mecânica e digital 6 2. ALTURA / ESTATURA Técnica de aferição de altura/estatura - Os pés devem estar juntos, com os calcanhares, nádegas e ombros encostados na barra escalonada do estadiômetro ou na parede. Os pés devem formar um ângulo reto com as pernas. Os ossos internos dos calcanhares devem se tocar bem; - A pessoa deve estar ereta, sem esticar ou encolher a cabeça e o tronco, olhando para frente, fazendo com que o topo daorelha e o ângulo externo do olho formem linhas paralelas ao teto. Os braços devem estar estendidos para baixo, soltos ao longo do corpo, e os pés, unidos e encostados à parede; - Uma barra horizontal ou uma placa de madeira deve ser abaixada para se apoiar sobre o topo da cabeça, a qual deve estar livre de tiaras, fitas, tranças, bobes e penteados de volume; - Deve-se fazer uma ligeira compressão, o suficiente para comprimir o cabelo; - Pode-se utilizar um esquadro para melhor precisão das medidas; - Retire o indivíduo avaliado; - Faça a leitura, e o valor da medida antropométrica obtida deve ser anotado imediatamente, com segurança e boa caligrafia; - Registre a medida o mais próximo de 0,5cm (se for abaixo de 0,5cm, arredondar para menor, se mais, arredondar para mais). 7 TÉCNICA DE AFERIÇÃO DA ALTURA DO JOELHO - O paciente deve permanecer deitado em posição supina. - Com joelho e tornozelo dobrados em ângulo 90ºC (usar esquadros), mede-se o comprimento do joelho com paquímetro ou fita métrica; - No caso de pacientes que não tem dificuldades de sentar, este é posicionado sentado, com os pés apoiados no chão firme. - Mede-se o comprimento do joelho, do ponto externo logo abaixo da rótula (cabeça da tíbia) até superfície do chão Estimativa de peso através da altura do joelho para adultos Fórmulas 1 Homens: P = (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSE) – 81,69 Mulheres: P = (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSE) – 62,35 Onde, CB = Circunferência do braço (cm) CP = Circunferência da panturrilha (cm) AJ = Altura do joelho (cm) DCSE = Dobra Cutânea subescapular (mm) Fonte: Chumlea et al., 1985 Fórmula 2 P = 0,5759 x CB + 0,5263 x CAB + 1,2452 x CPant – 4,8689 x SEXO – 32,9241 Onde, CB = Circunferência do braço (cm) CAB = Circunferência abdominal (cm) CPant = Circunferência da panturrilha (cm) SEXO = masculino (1), feminino (2) 8 Fonte: Rabito et al., 2008 Fórmulas de estimativa de peso para portadores de necessidades especiais Idade/sexo Raça branca Raça negra Sexo Feminino 6 a 18 anos (CJ x 0,77) + (CB x 2,47) – 50,16 (CJ x 0,71) + (CB x 2,59) – 50,43 19 a 59 anos (CJ x 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04 (CJ x 1,24) + (CB x 2,97) – 82,48 Sexo Masculino 6 a 18 anos (CJ x 0,68) + (CB x 2,64) – 50,08 (CJ x 0,59) + (CB x 2,73) – 48,32 19 a 59 anos (CJ x 1,19) + (CB x 3,21) – 86,82 (CJ x 1,09) + (CB x 3,14) – 83,72 Fonte: Chumlea et al., 1994 Estimativa da altura através da altura do joelho Idade Brancos Negros Sexo Masculino 6 – 18 anos 40,54 + (2,22 x AJ) 39,6 + (2,18 x AJ) 19 – 59 anos 71,85 + (1,88 x AJ) 73,42 + (1,79 x AJ) Sexo Feminino 6 – 18 anos 43,21 + (2,14 x AJ) 46,59 + (2,02 x AJ) 19 – 59 anos 70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x I) 68,1 + (1,86 x AJ) – (0,06 x I) Fonte: Chumlea et al., 1994 Onde, I = Idade (anos) AJ = Altura do joelho (cm) CJ = Circunferência do joelho (cm) CB = Circunferência do braço (cm) Tipos de gordura GINÓIDE OU GINECÓIDE: É utilizada quando a gordura está concentrada, principalmente, nos quadris, coxas e glúteos, sendo conhecida como obesidade do tipo “pêra”. Nesse caso, as complicações mais comuns são as vasculares periféricas e os problemas ortopédicos. ANDRÓIDE: É utilizada quando a gordura está principalmente concentrada em tronco e abdômen. Conhecida como obesidade do tipo “maçã”, apresentando maior risco para as doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão e para a morte. 9 CIRCUNFERÊNCIAS RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA AFERIÇÃO DE CIRCUNFERÊNCIAS Efetuar as medidas no hemicorpo direito do indivíduo; Utilizar a fita antropométrica inelástica e flexível, de preferência, constituída de fibra de vidro; Aplicar a tensão à fita para que esta se ajuste firmemente ao local a ser medido, sem “enrugar” a pele ou comprimir os tecidos subcutâneos. A) CIRCUNFERÊNCIA DO PUNHO - CP - É medida ao redor do punho, com o antebraço levemente estendido, na região imediatamente após os processos estilóides do rádio e da ulna do punho direito. - Utilizado como indicador de crescimento. Aliado à altura, fornece tamanho da ossatura (compleição corporal). 10 B) CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO - CB - Manter os braços soltos, ao longo do tronco e as mãos viradas para as coxas; - Utilizando a fita métrica, medir em volta do braço na altura do nível mediano entre o processo acromial da escápula e o olécrano (ponto médio) Aferição do Ponto médio: O braço deve estar flexionado formando um ângulo de 90º. Medir a distância entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna. O ponto médio encontra-se na metade dessa distância. C) CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL - CQ - Medir em volta do quadril no nível de maior protuberância posterior dos glúteos no plano horizontal 11 D) CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL - CAbd - Medir ao redor da região abdominal em seu maior perímetro (geralmente na altura do umbigo) ao final da expiração normal Obs: A localização da circunferência abdominal é o diâmetro na altura da cicatriz umbilical. Os consensos americanos consideram a circunferência abdominal como marcador de doenças cardiovasculares. Para os brasileiros, considera-se a circunferência da cintura. Podemos utilizar a circunferência abdominal para avaliar acúmulo de tecido adiposo na região inferior do abdômen. E) CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA - CC - É medida no ponto médio da distância entre a última costela (arco costal) e a crista ilíaca (geralmente o menor perímetro), no sentido horizontal, ao final de uma expiração normal, sem compressão da pele. 12 F) CIRCUNFERÊNCIA DA COXA a. Circunferência da Coxa Proximal - Ccxp - Medir ao redor da coxa na posição distal da dobra glútea (logo abaixo) b. Circunferência da Coxa Medial - Ccxm - Medir ao redor da coxa no ponto médio da distância entre a linha inguinal e a borda proximal da patela 13 G) CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA - CPant - É determinada ao redor do perímetro máximo do músculo da panturrilha, no sentido horizontal. 4. DOBRAS CUTÂNEAS (DC) É um método relativamente simples, de baixo custo e menos invasivo para avaliar as reservas gordurosas. Podem ser utilizadas para medir a quantidade de tecido adiposo subcutâneo, que está diretamente relacionado ao volume de gordura total do organismo. São mensuradas através de adipômetros ou plicômetros, de alta qualidade como Harpenden, Lange, Holtain, Lafayette, Sanny, Cescorf entre outros. RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA AFERIÇÃO DE DOBRAS CUTÂNEAS 1. O paciente deve estar de pé, com os braços relaxados e estendidos ao longo do corpo (posição anatômica). O avaliado não deve estar usando hidratantes, óleos corporais ou qualquer outra substância que possa influenciar o pinçamento da dobra; 2. Não realizar medida logo após uma atividade física; 3. Padronizar o lado direito que será utilizado para medição e mantê-lo nas demais aferições; 4. Identificar e marcar o local a ser aferido; 14 5. Segurar firmemente a dobra formada com os dedos polegar e indicador da mão esquerda (caso seja destro) e da mão direita (caso seja canhoto) a 1 cm do local marcado; 6. Destacar a dobra de modo a assegurar que o tecido muscular não tenha sido pinçado (manter a dobra pressionada com os dedos durante a aferição), garantindo somente a medição da pele e do tecido adiposo. Elevar a dobra por volta de 1cm acima do ponto de medida e mantê-la elevada enquanto faz a medida; 7. Posicionar adipômetro perpendicular a dobra exatamente no local marcado e soltar as hastes lentamente (1 cm abaixo do pinçamento dos dedos); 8. Fazer a leitura 4 segundos após a pressão ter sido aplicada (após soltar a pressão das hastes); 9. Abriras hastes do adipômetro para removê-lo do local e fechá-lo lentamente para prevenir danos ou perdas de calibragem; 10. Realizar no mínimo três (3) medidas num mesmo ponto de referência. Se os valores diferirem mais de 5% um do outro, uma nova série de 3 medidas deve ser realizada. Deve-se fazer a média aritmética dos 3 valores; 11. No caso de aferições de dobras cutâneas em diferentes locais, sugere-se realizar as medidas de forma rotativa, em vez de leituras consecutivas em cada local; 12. Não soltar a dobra enquanto não fizer a leitura. A) DOBRA CUTÂNEA TRICIPTAL - DCT - Deve ser medida na direção vertical, paralelamente ao eixo longitudinal, na parte posterior do braço, relaxado e estendido ao longo do corpo. É aferida no ponto médio entre o processo acromial da escápula (acrômio) e o olecrano da ulna. Na parte posterior do braço marcar com lápis 2cm para o lado direito e 2 cm para o lado esquerdo, 2 cm para cima e 2 cm para baixo. Aferição do Ponto médio: O braço deve estar flexionado formando um ângulo de 90º. Medir a distância entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna. O ponto médio encontra-se na metade dessa distância. 15 B) DOBRA CUTÂNEA BICIPTAL – DCB - Medida na direção vertical, paralelamente ao eixo longitudinal, na parte anterior do braço, com a palma da mão voltada para fora. É aferida no ponto médio. Na parte anterior do braço marcar com lápis 2cm para o lado direito e 2 cm para o lado esquerdo, 2 cm para cima e 2 cm para baixo. C) DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR – DCSE - Medir obliquamente em relação ao eixo longitudinal, seguindo a orientação dos arcos costais, sendo localizada a 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula. 16 D) DOBRA CUTÂNEA SUPRA-ILÍACA – DCSI - Obtida obliquamente em relação ao eixo longitudinal, na metade da distância entre o ultimo arco costal e a crista ilíaca, sobre a linha axilar média; - É necessário que o avaliado afaste levemente o braço para trás para permitir a execução da medida. D) DOBRA CUTÂNEA AXILAR MÉDIA – DCAM - Medir no ponto de intersecção entre a linha axilar média e uma linha imaginaria transversal na altura do apêndice xifóide do esterno. - A medida é realizada obliquamente ao eixo longitudinal, com o braço do avaliado deslocado para trás, a fim de facilitar a obtenção da medida. 17 E) DOBRA CUTÂNEA PEITORAL OU TORÁCICA – DCTO - Medida oblíqua em relação ao eixo longitudinal, com diferença para homens e mulheres: a) HOMENS - Medida no ponto médio da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo; b) MULHERES - Medida no terço superior da distância entre linha axilar anterior e o mamilo; 18 F) DOBRA CUTÂNEA ABDOMINAL – DCAbd - Medida no sentido paralelo ao eixo longitudinal - É medida no sentido vertical aproximadamente 2 cm à direita da cicatriz umbilical - Pinçar os dedos 1 cm acima da linha umbilical e posicionar o adipômetro na altura da linha umbilical G) DOBRA CUTÂNEA COXA – DCCx G.1. DOBRA CUTÂNEA COXA Proximal – DCCxp - Medir paralelamente ao eixo longitudinal sobre o músculo reto-femoral, a um terço da distância do ligamento inguinal e a borda superior da patela; - Para facilitar o pinçamento dessa dobra, o avaliado devera deslocar levemente o membro inferior direito à frente, com uma semiflexão do joelho, e sustentar o peso do corpo quase que totalmente sobre o membro inferior esquerdo. 19 G.1. DOBRA CUTÂNEA COXA Medial – DCCxm - Medir paralelamente ao eixo longitudinal sobre o músculo reto-femoral, na metade da distância do ligamento inguinal e a borda superior da patela; H) DOBRA CUTÂNEA PANTURRILHA - DCPant - A dobra deve ser pinçada no ponto de circunferência máxima da panturrilha na parte de dentro da perna, com o polegar da mão esquerda apoiado na borda medial da tíbia. - Para execução dessa medida, o avaliado deverá estar sentado, com a articulação do joelho em flexão de 90º, o tornozelo em posição anatômica e o pé sem apoio 5. DIÂMETROS 5.1 Bi – epicondiliano de úmero - Distância entre os epicôndilos medial e lateral do úmero, com o avaliado em posição ortostática, braço flexionado em 90º com o braço. O paquímetro ficará um pouco inclinado devido o epicôndilo medial se localizar inferiormente ao lateral. 20 5.2 Bi – condiliano de fêmur - Distância entre os côndilos medial e lateral do fêmur, estando o avaliado sentado com os pés apoiados no chão, a coxa formando um ângulo de 90º com o tronco e a perna formando ângulo de 90º. 21 II. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE ADULTOS PESO 1.1 Peso Ideal É utilizado para calcular as necessidades calórico e protéicas quando o paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança no setor para a obtenção da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o peso usual. a) Peso ideal estimado pelo IMC ideal Peso ideal = A2 x IMC ideal onde IMC ideal Homens = 22 kg/m2 Mulheres = 20,8 kg/m2 PESO IDEAL = Kg; ALTURA em metros e IMC Kg/m2 b) Peso ideal estimado pela compleição óssea (Metropolitan life) - Calcula-se a compleição através da fórmula: r = altura (cm) circunferência do punho (cm) Estrutura corporal Homens Mulheres Pequena > 10,4 > 11 Média 9,6 – 10,4 10,1 – 11 Grande < 9,6 < 10,1 - Verificar o peso ideal na Tabela Metropolitan Life de acordo com a idade e sexo (página seguinte). 22 TABELA DE PESO IDEAL DE ACORDO COM A COMPLEIÇÃO E O SEXO HOMENS MULHERES Altura (cm) Estatura Pequena Estatura Média Estatura Grande Estatura Pequena Estatura Média Estatura Grande 142 41.8 46.0 49.5 143 42.3 54.3 49.8 144 42.8 45.6 50.1 145 43.2 45.9 50.2 146 43.7 46.6 51.2 147 44.1 47.3 51.8 148 44.6 47.7 51.8 149 45.1 48.1 51.8 150 45.5 48.6 53.2 151 46.2 49.3 54.0 152 46.8 50.0 54.5 153 47.3 50.5 55.0 154 47.8 51.0 55.5 155 50.0 53.6 58.2 48.2 51.4 55.9 156 50.7 54.3 58.8 48.9 52.3 56.8 157 51.4 55.0 59.5 49.5 53.2 57.7 158 51.8 55.5 60.0 50.0 53.6 58.3 159 52.2 56.5 60.5 50.5 54.0 58.9 160 52.7 56.4 60.9 50.9 54.5 59.5 161 53.2 56.2 61.5 51.5 55.3 60.1 162 53.7 56.8 62.1 52.1 56.1 60.7 163 54.4 57.7 62.7 52.7 56.8 61.4 164 55.0 58.5 63.4 53.6 57.7 62.3 165 55.9 59.5 64.1 54.5 58.6 63.2 166 56.3 60.1 64.8 55.1 59.2 63.8 167 57.1 60.7 65.6 55.7 59.8 64.4 23 168 57.7 61.4 66.4 56.4 60.5 65.0 HOMENS MULHERES Altura (cm) Estatura Pequena Estatura Média Estatura Grande Estatura Pequena Estatura Média Estatura Grande 169 58.6 62.3 67.5 57.3 61.4 65.9 170 59.5 63.2 68.6 58.2 62.2 66.8 171 60.1 63.8 69.2 58.8 62.8 67.4 172 60.7 64.4 69.8 59.4 63.4 68.0 173 61.4 65.0 70.5 60.0 64.4 68.6 174 62.3 65.9 71.4 60.9 65.0 69.3 175 63.2 66.8 72.3 61.8 65.9 70.9 176 63.8 67.5 72.9 62.4 66.5 71.7 177 64.4 68.2 73.5 63.0 67.1 72.5 178 65.0 69.0 74.4 63.6 67.7 73.2 179 65.9 69.9 75.3 64.5 68.6 74.1 180 66.8 70.9 76.4 65.5 69.5 75.0 181 67.4 71.7 77.1 66.1 70.1 75.6 182 68.0 72.5 77.8 66.7 70.7 76.2 183 68.6 73.2 78.6 67.3 71.4 76.8 184 69.6 74.4 79.8 185 70.9 75.0 80.9 186 71.5 75.8 81.7 187 72.1 76.6 82.5 188 72.7 77.3 83.2 189 73.3 78.0 83.8 190 73.9 78.7 84.4 191 74.5 79.5 85.0 24 c) Peso ajustado (Kg) Peso ajustado = (PA – PI) x 0,25 + PI Onde: PA = Peso atual (Kg) PI = Peso ideal (Kg) Obs: o peso ajustado também é chamado de peso ideal corrigido. É calculado e utilizado quando o paciente apresenta adequação de peso atual em relaçãoao peso ideal superior a 110% ou inferior a 90% d) Peso ideal para pacientes amputados Peso ideal = (100% - %segmento amputado) x peso ideal 100 Contribuição percentual do segmento corporal amputado Membro amputado Proporção de peso (%) Mão 0,8 Antebraço 2,3 Braço até ombro 6,6 Pé 1,7 Perna abaixo do joelho 7,0 Perna acima do joelho 11,0 Perna inteira 18,6 Fonte: Martins C., 2000 e) Peso atual ajustado na retenção hídrica - Avaliar e classificar o edema ou ascite e subtrair do peso aferido ou estimado Estimativa de retenção hídrica conforme edema Classificação Local Retenção de peso (kg) + (mínimo) Tornozelo 1 ++ (discreto cacifo ou fóvea) Joelho 3 a 4 +++ (moderado, apaga relevo ósseo) Raiz da coxa 5 a 6 ++++ (pronunciado, deforma seguimento comprometido) Anasarca 10 a 12 Fonte: Riella e Martins (2001) 25 Estimativa de retenção hídrica conforme ascite Intensidade Característica ascite Leve Visível apenas no ultrasson Subtrair 2,2kg Moderada Detectável pela "abaulamento dos flancos" ao exame físico Subtrair 6kg Grave Claramente visível Subtrair 14kg Fonte: James (1989) 1.2 Adequação de peso a) Adequação de peso atual em relação ao ideal % do peso atual em relação ao ideal = Peso atual x 100 Peso ideal Classificação Percentual (%) Classificação > 120 Obesidade 110 – 120 Sobrepeso 90 – 110 Eutrófico (normal) 80 – 89 Desnutrição leve 70 – 79 Desnutrição moderada < 69 Desnutrição grave Fonte: Blackburn e Thornton, (1979) b) Adequação de peso atual em relação ao habitual % de peso atual em relação ao habitual = Peso atual____ x 100 Peso habitual Percentual (%) Classificação > 120 Obesidade 110 – 120 Sobrepeso 90 – 110 Eutrófico (normal) 80 – 89 Desnutrição leve 70 – 79 Desnutrição moderada < 69 Desnutrição grave Fonte: Blackburn e Thornton (1979) http://pt.wikipedia.org/wiki/Flanco http://pt.wikipedia.org/wiki/Exame_físico 26 c) Percentual de perda de peso recente em relação ao tempo % de perda de peso recente = (Peso habitual – Peso atual) x 100 Peso habitual Período % Perda Leve % Perda moderada % Perda intensa 1 semana - < 2 > 2 1 mês < 5 5 > 5 3 meses < 7,5 7,5 > 7,5 ≥ 6 meses < 10 10 > 10 Fonte: Blackburn et al., 1977 2. INDICE DE MASSA CORPORAL – IMC (Kg/m2) IMC = Peso (kg) Altura (m)2 Classificação IMC (kg/m2) Risco de Comorbidades Magreza Grau III < 16,0 Alto Magreza Grau II 16,0 – 16,99 Moderado Magreza Grau I 17,0 – 18,49 Baixo Normal (eutrófico) 18,5 – 24,99 Normal PréObeso / Sobrepeso 25 – 29,99 Baixo Obesidade grau I 30 – 34,99 Moderado Obesidade grau II 35 – 39,99 Alto Obesidade grau III ≥ 40,0 Muito alto (OMS, 1995 e 1998) 3. CIRCUNFERÊNCIAS 3.1 Circunferência da cintura (CC) e Circunferência abdominal (CAbd) Risco de complicações metabólicas Homens (cm) Mulheres (cm) Sem risco < 94 < 80 Risco alto ≥ 94 ≥ 80 Risco muito alto ≥ 102 ≥ 88 Fonte: WHO, 1998 27 3.2 Relação Cintura/Quadril (RCQ) RCQ= Circunferência da cintura (cm) Circunferência do quadril (cm) Classificação quanto ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares - DCV a) WHO, 1998 (ACIMA DESSE VALOR APRESENTA RISCO DE DCV) Homens = RCQ > 1,0 cm (RISCO) Mulheres = RCQ > 0,85 cm (RISCO) b) Bray e Gray, 1988 Magnitude de risco para a Saúde Idade Baixo Moderado Alto Muito alto Mulheres 20 – 29 < 0,71 0,71 – 0,77 0,78 – 0,82 > 0,82 30 – 39 < 0,72 0,72 – 0,78 0,79 – 0,84 > 0,84 40 – 49 < 0,73 0,73 – 0,79 0,80 – 0,87 > 0,87 50 – 59 < 0,74 0,74 – 0,81 0,82 – 0,88 > 0,88 60 – 69 < 0,76 0,76 – 0,83 0,84 – 0,90 > 0,90 Homens 20 – 29 < 0,83 0,83 – 0,88 0,89 – 0,94 > 0,94 30 – 39 < 0,84 0,84 – 0,91 0,92 – 0,96 > 0,96 40 – 49 < 0,88 0,88 – 0,95 0,96 – 1,00 > 1,00 50 – 59 < 0,90 0,90 – 0,96 0,97 – 1,02 > 1,02 60 – 69 < 0,91 0,91 – 0,98 0,99 – 1,03 > 1,03 3.3 Circunferência do Braço – CB Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 CB percentil 50 Percentual (%) Classificação > 120 Obesidade 110 – 120 Sobrepeso 90 – 110 Eutrófico (normal) 28 80 – 89 Desnutrição leve 70 – 79 Desnutrição moderada < 69 Desnutrição grave Fonte: Blackburn e Thornton, (1979) Percentil - consultar a Tabela referente a CB de acordo com idade e sexo (Tabelas 1 e 2). Percentil Classificação < P5 Circunferência reduzida P5 – P15 Risco de Circunferência reduzida P15 – P85 Normal > P85 Circunferência aumentada Fonte: Frisancho, 1990 Tabela 1 – Percentis de circunferência do braço (cm) de acordo com a idade para HOMENS Idade (anos) Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 19 - 24,9 26,0 27,1 27,7 28,7 30,7 33,0 34,4 35,4 37,2 25 - 29,9 27,0 28,0 28,7 29,8 31,8 34,2 35,5 36,6 38,3 30 - 34,9 27,7 28,7 29,8 30,5 32,5 34,9 35,9 36,7 38,2 35 - 39,9 27,4 28,6 29,5 30,7 32,9 35,1 36,2 36,9 38,2 40 - 44,9 27,8 28,9 29,7 31,0 32,8 34,9 36,1 36,9 38,1 45 - 49,9 27,2 28,6 29,4 30,6 32,6 34,9 36,1 36,9 38,2 50 - 54,9 27,1 28,3 29,1 30,2 32,3 34,5 35,8 36,8 38,3 55 - 59,9 26,8 28,1 29,2 30,4 32,3 34,3 35,5 36,6 37,8 Tabela 2 – Percentis de circunferência do braço (cm) de acordo com a idade para MULHERES Idade (anos) Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 19 - 24,9 22,4 23,3 24,0 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2 25 - 29,9 23,1 24,0 24,5 25,5 27,6 30,6 32,5 34,3 37,1 30 - 34,9 23,8 24,7 25,4 26,4 28,6 32,0 34,1 36,0 38,5 35 - 39,9 24,1 25,2 25,8 26,8 29,4 32,6 35,0 36,8 39,0 40 - 44,9 24,3 25,4 26,2 27,2 29,7 33,2 35,5 37,2 38,8 45 - 49,9 24,2 25,5 26,3 27,4 30,1 33,5 35,6 37,2 40,0 50 - 54,9 24,8 26,0 26,8 28,0 30,6 33,8 35,9 37,5 39,3 55 - 59,9 24,8 26,1 27,0 28,2 30,9 34,3 36,7 38,0 40,0 29 4. DOBRAS CUTÂNEAS 4.1 Dobra cutânea triciptal – DCT Adequação da DCT (%) = DCT obtida (mm) x 100 DCT percentil 50 Percentual (%) Classificação > 120 Obesidade 110 – 120 Sobrepeso 90 – 110 Eutrófico (normal) 80 – 89 Desnutrição leve 70 – 79 Desnutrição moderada < 69 Desnutrição grave Fonte: Blackburn e Thornton (1979) Percentil - consultar a Tabela referente a DCT de acordo com idade e sexo (Tabelas 3 e 4). Percentil Classificação < P5 Magro P5 – P15 Abaixo da média P15 – P75 Média P75 – P85 Acima da média > P85 Gordura excessiva Fonte: Frisancho, 1990 Tabela 3 – Percentis da dobra cutânea do tríceps (mm) de acordo com a idade para HOMENS Idade Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 19 - 24,9 4 5 5,5 7 10 14,5 17,5 20 23,5 25 - 29,9 4 5 6 8 11 15,5 19 21,5 25 30 - 34,9 4,5 6 6,5 8,5 12 16,5 20 22 25 35 - 39,9 4,5 6 7 8 12 16 18,5 20,5 24,5 40 - 44,9 5 6 6,9 8 12 16 19 21,5 26 45 - 49,9 5 6 7 8 12 16 19 21 25 50 - 54,9 5 6 7 8 11,5 15 18,5 20,8 25 55 - 59,9 5 6 6,5 8 11,5 15 18 20,5 25 30 Tabela 4 – Percentis da dobra cutânea do tríceps (mm) de acordo com a idade para MULHERES Idade Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 19 - 24,9 9 11 12 14 18,5 24,5 28,5 31 36 25 - 29,9 10 12 13 15 20 26,5 31 34 38 30 - 34,9 10,5 13 15 17 22,5 29,5 33 35,5 41,5 35 - 39,9 11 13 15,5 18 23,5 30 35 37 41 40 - 44,9 12 14 16 19 24,5 30,5 35 37 41 45 - 49,9 12 14,5 16,5 19,5 25,5 32 35,5 38 42,5 50 - 54,9 12 15 17,5 20,5 25,5 32 36 38,5 42 55 - 59,9 12 15 17 20,5 26 32 36 39 42,5 5. MEDIDAS SECUNDÁRIAS a) Circunferência Muscular do Braço (CMB) CMB (cm) = CB (cm) – [DCT (cm) x π, onde (π = 3,14)] Para facilitar CMB (cm)= CB (cm) – [DCT (mm) x 0,314)] Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100 CMB percentil 50 Percentual (%) Classificação > 90 Eutrófico (normal) 80 – 89 Desnutrição leve 70 – 79 Desnutrição moderada < 69 Desnutrição grave Fonte: Blackburn e Thornton, (1979) Percentil - consultar a Tabela referente a CMB de acordo com idade e sexo (Tabelas 5 e 6). Percentil Classificação < P5 Baixa musculatura P5 – P15 Abaixo da média P15 – P85 Média 31 P85 – P95 Acima da média > P95 Musculatura desenvolvida: bom estado nutricional Fonte: Frisancho, 1990 Tabela 5 – Percentis de CMB (cm) de acordo com idade para HOMENS Idade Percentis 5 10 25 50 75 90 95 19 - 24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1 25 - 34,9 24,3 25 26,4 27,9 29,8 31,4 32,6 35 - 44,9 24,7 25,5 26,9 28,6 30,2 31,8 32,7 45 - 54,9 23,9 24,9 26,5 28,1 30 31,8 32,6 55 – 59,9 23,8 24,5 26 27,8 29,5 31 32 Tabela 6 – Percentis de CMB (cm) de acordo com idade para MULHERES Idade Percentis 5 10 25 50 75 90 95 19 - 24,9 17,9 18,5 19,5 20,7 22,1 23,6 24,9 25 - 34,9 18,3 18,8 19,9 21,2 22,8 24,6 26,4 35 - 44,9 18,6 19,2 20,5 21,8 23,6 25,7 27,2 45 - 54,9 18,7 19,3 20,6 22 23,8 26 27,4 55 – 59,9 18,7 19,6 20,9 22,5 24,4 26,6 28 b) Área muscular do Braço (AMB) AMB (cm2)= CMB2/ 4 π c) AMB corrigida (AMBc) HOMENS AMBc = AMB – 10 MULHERES AMBc = AMB – 6,5 Formas de interpretação Adequação da AMBc (%) = AMBc obtida (cm) x 100 AMBc percentil 50 32 Percentual (%) Classificação > 90 Eutrófico (normal) 80 – 89 Desnutrição leve 70 – 79 Desnutrição moderada < 69 Desnutrição grave Fonte: Blackburn e Thornton (1979) Percentil - consultar a Tabela referente a AMBc de acordo com idade e sexo (Tabelas 7 e 8). Percentil Classificação < P5 Desnutrição grave P5 – P15 Desnutrição moderada / leve > P15 Eutrofia Fonte: Frisancho, 1990 Tabela 7 – Percentis de AMBc (cm2) de acordo com idade para HOMENS Idade Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 19 - 24,9 34,2 37,3 39,6 42,7 49,4 57,1 61,8 65 72 25 - 29,9 36,6 39,9 42,4 46 53 61,4 66,1 68,9 74,5 30 - 34,9 37,9 40,9 43,4 47,3 54,4 63,2 67,6 70,8 76,1 35 - 39,9 38,5 42,6 44,6 47,9 55,3 64 69,1 72,7 77,6 40 - 44,9 38,4 42,1 45,1 48,7 56 64 68,5 71,6 77 45 - 49,9 37,7 41,3 43,7 47,9 55,2 63,3 68,4 72,2 76,2 50 - 54,9 36 40 42,7 46,6 54 62,7 67 70,4 77,4 55 - 59,9 36,5 40,8 42,7 46,7 54,3 61,9 66,4 69,6 75,1 Tabela 8 - Percentis de AMBc (cm2) de acordo com idade para MULHERES Idade Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 19 - 24,9 19,5 21,5 22,8 24,5 28,3 33,1 36,4 39 44,2 25 - 29,9 20,5 21,9 23,1 25,2 29,4 34,9 38,5 41,9 47,8 30 - 34,9 21,1 23 24,2 26,3 30,9 36,8 41,2 44,7 51,3 35 - 39,9 21,1 23,4 24,7 27,3 31,8 38,7 43,1 46,1 54,2 40 - 44,9 21,3 23,1 25,5 27,5 32,3 39,8 45,8 49,5 55,8 45 - 49,9 21,6 24,6 24,8 27,4 32,5 39,5 44,7 48,4 56,1 50 - 54,9 22,2 24,8 25,7 28,3 33,4 40,4 46,1 49,6 55,6 55 - 59,9 22,8 24,5 26,5 28,7 34,7 42,3 47,3 52,1 58,8 33 Tabela 9 -Percentis de AMB (cm2) segundo a idade e a compleição física para HOMENS Idade Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Compleição pequena / Brevilíneo 19 - 24,9 30,8 33,8 35,8 38,7 44,6 51,3 55,2 58,1 63,2 25 - 29,9 33,5 36,8 39,2 41,8 47,6 53,5 57,7 61,2 63,7 30 - 34,9 35,0 37,5 38,9 42,0 48,8 56,4 60,0 62,7 66,9 35 - 39,9 34,7 38,7 40,9 44,1 50,7 57,5 61,7 63,8 70,0 40 - 44,9 34,9 38,1 40,6 44,2 51,6 58,2 61,6 64,5 66,9 45 - 49,9 32,8 36,5 38,9 42,9 49,1 55,7 59,5 63,3 68,8 50 - 54,9 33,8 36,0 38,2 41,5 47,6 55,5 60,7 63,8 69,3 55 - 59,9 31,2 35,4 37,8 41,7 47,8 54,3 58,8 61,4 64,2 Compleição Média / Normolíneo 19 - 24,9 35,5 38,2 40,8 43,6 49,5 56,5 60,8 63,2 69,3 25 - 29,9 37,0 40,1 42,9 46,8 53,2 60,9 65,6 67,7 73,0 30 - 34,9 38,5 42,2 44,8 48,0 54,3 61,8 65,7 68,6 72,7 35 - 39,9 39,9 43,1 45,2 48,8 55,9 64,0 69,0 71,6 75,6 40 - 44,9 39,2 42,6 45,8 49,2 56,3 64,0 68,0 71,1 74,4 45 - 49,9 39,0 42,6 45,6 49,4 55,9 63,7 69,6 72,8 76,2 50 - 54,9 37,6 41,8 44,5 47,7 54,2 62,5 65,9 69,6 74,1 55 - 59,9 39,2 42,5 44,4 48,5 54,8 62,2 66,7 69,5 75,0 Compleição Grande / Longilíneo 19 - 24,9 37,6 40,8 43,0 47,3 54,6 63,5 67,0 71,6 76,7 25 - 29,9 42,6 45,7 48,8 52,6 60,4 67,3 72,8 75,8 81,2 30 - 34,9 44,2 46,9 49,2 53,3 62,6 70,6 75,3 78,8 84,0 35 - 39,9 43,2 46,0 48,9 51,8 59,9 70,3 76,6 79,4 82,8 40 - 44,9 44,9 47,4 49,6 53,2 60,0 69,8 74,4 79,4 83,7 45 - 49,9 42,9 46,3 48,1 52,4 59,6 67,5 71,1 74,9 86,4 50 - 54,9 41,8 46,0 47,8 51,6 59,4 67,6 72,5 77,6 85,4 55 - 59,9 42,3 45,0 47,9 52,9 59,8 66,9 71,8 75,3 83,8 Fonte: Frisancho (1990) 34 Tabela 10 - Percentis de AMB (cm2) segundo a idade e a compleição física para MULHERES Idade Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Compleição pequena / Brevilíneo 19 - 24,9 18,2 19,6 20,7 22,5 25,5 29,2 31,2 32,8 36,2 25 - 29,9 19,5 20,0 21,6 23,2 26,9 30,8 33,3 35,2 38,1 30 - 34,9 19,1 21,6 22,4 24,5 27,8 31,4 33,7 36,2 38,8 35 - 39,9 19,7 21,4 22,9 24,4 28,8 32,5 35,4 37,5 42,2 40 - 44,9 20,9 22,1 23,9 25,7 28,9 33,2 36,0 37,9 41,8 45 - 49,9 19,1 21,5 22,6 24,3 28,3 33,3 36,1 38,7 41,2 50 - 54,9 20,8 22,1 23,9 25,5 29,1 33,4 36,7 38,5 41,3 55 - 59,9 20,4 22,3 23,6 25,8 30,2 34,8 37,6 41,3 45,1 Compleição Média / Normolíneo 19 - 24,9 19,8 21,9 23,2 24,9 28,4 32,8 35,2 37,2 40,7 25 - 29,9 20,7 22,1 23,3 25,0 29,0 33,9 36,8 39,0 43,3 30 - 34,9 21,4 23,1 24,2 26,3 30,8 36,1 39,4 41,8 46,4 35 - 39,9 21,4 23,6 24,9 27,3 31,4 37,3 40,8 43,0 47,0 40 - 44,9 21,2 23,2 25,1 27,2 31,6 37,7 43,1 47,1 52,3 45 - 49,9 22,2 23,6 25,5 27,9 32,2 37,9 42,5 45,4 49,6 50 - 54,9 22,8 25,2 26,2 28,5 33,7 40,0 43,5 46,7 51,4 55 - 59,9 23,7 25,3 26,6 28,7 34,5 41,5 44,9 49,2 53,4 Compleição Grande / Longilíneo 19 - 24,9 21,9 23,8 25,3 27,3 31,9 38,7 43,9 47,5 55,8 25 - 29,9 22,2 25,4 26,8 29,3 34,5 42,0 46,8 50,3 60,1 30 - 34,9 24,0 25,8 27,3 30,1 36,3 45,1 50,7 55,1 61,2 35 - 39,9 23,9 27,4 29,1 32,2 39,1 47,2 53,7 61,0 72,1 40 - 44,9 26,2 28,8 30,5 32,9 40,3 49,5 54,4 58,7 71,6 45 - 49,9 25,0 28,0 29,4 32,5 39,7 49,0 58,3 62,8 69,9 50 - 54,9 25,1 28,4 30,1 33,4 39,6 49,5 54,8 59,7 68,4 55 - 59,9 27,0 30,0 32,4 35,8 42,0 51,0 58,5 62,2 65,7 Fonte: Frisancho (1990) 35 d) Área de Gordura do Braço (AGB) AGB (cm2) = ATB - AMB Em que: ATB (cm2)= CB2/ 4 π e AMB (cm2)= CMB2/ 4 π Formas de interpretação Adequação da AGB (%) = AGB obtida (cm) x 100 AGB percentil 50 Formas de interpretação Percentual (%) Classificação > 120 Obesidade 110 – 120 Sobrepeso 90 – 110 Eutrofia (normal) 80 – 89 Desnutrição leve 70 – 79 Desnutrição moderada < 69 Desnutrição grave Fonte: Blackburn e Thornton (1979) Percentil - consultar a Tabela referente a AGB (cm2) de acordo com idade e sexo (Tabelas 11 e 12). Percentil Classificação < P5 Magro P5 – P15 Abaixo da média P15 – P75 Média P75 – P85 Acima da média > P85 Gordura excessiva Fonte: Frisancho, 1990 36 Tabela 11 - Percentis de AGB (cm2) segundo a idade e a compleição física para HOMENS Percentis de AGB(cm²) de acordo com idade para homens Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 19 - 24,9 5,5 6,9 7,7 9,2 13,9 21,5 26,8 30,7 37,2 25 - 29,9 6 7,3 8,4 10,2 16,3 23,9 29,7 33,3 40,4 30 - 34,9 6,2 8,4 9,7 11,9 18,4 25,6 31,6 34,8 41,9 35 - 39,9 6,5 8,1 9,6 12,8 18,8 25,2 29,6 33,4 39,4 40 - 44,9 7,1 8,7 9,9 12,4 18 25,3 30,1 35,3 42,1 45 - 49,9 7,4 9 10,2 12,3 18,1 24,9 29,7 33,7 40,4 50 - 54,9 7 8,6 10,1 12,3 17,3 23,9 29 32,4 40 55 - 59,9 6,4 8,2 9,7 12,3 17,4 23,8 28,4 33,3 39,1 Fonte: Frisancho (1990) Tabela 12 - Percentisde AGB (cm2) segundo a idade e a compleição física para MULHERES Percentis de AGB(cm²) de acordo com idade para mulheres Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 19 - 24,9 10 12 13,5 16,1 21,9 30,6 37,2 42 51,6 25 - 29,9 11 13,3 15,1 17,7 24,5 34,8 42,1 47,1 57,5 30 - 34,9 12,2 14,8 17,2 20,4 28,2 39 46,8 52,3 64,5 35 - 39,9 13 15,8 18 21,8 29,7 41,7 49,2 55,5 64,9 40 - 44,9 13,8 16,7 19,2 23 31,3 42,6 51 56,3 64,5 45 - 49,9 13,6 17,1 19,8 24,3 33 44,4 52,3 58,4 68,8 50 - 54,9 14,3 18,3 21,4 25,7 34,1 45,6 53,9 57,7 65,7 55 - 59,9 13,7 18,2 20,7 26 34,5 46,4 53,9 59,1 69,7 37 6. OUTROS ÍNDICES 6.1. Índice de Conicidade (IC) - Utilizado para avaliar a obesidade e a distribuição de gordura corporal, considerando que a obesidade central está associada às doenças cardiovasculares. IC = Circunferência da cintura (m) 0,109 x √peso (kg)/estatura (m) OBS: A RAIZ QUADRADA É DO PESO DIVIDIDO PELA ESTATURA Classificação quanto ao diagnóstico de obesidade central e risco de doenças cardiovasculares: Homens = IC < 1,25 (NORMAL, sem risco) Mulheres = IC < 1,18 (NORMAL, sem risco) (Fonte: Avaliação Nutricional: Novas Perspectivas, 2015) 6.2. Índice de Adiposidade Corporal (IAC) IAC = circunferência do quadril (cm) -18 Altura (m) x √altura (m) Formas de interpretação Classificação Homens Mulheres Excepcionalmente baixa 6 – 10% 10 – 15% Baixa 11 – 14% 16 – 19% Ideal 15 – 18% 20 – 25% Moderada 19 – 24% 26 – 29% Excesso de gordura > 25% > 30% 38 FÓRMULAS DE ESTIMATIVA DE PERCENTUAL DE GORDURA 7.1 Fórmulas que estimam Densidade Corporal (DC) a) Mcardle, 1992 HOMENS (18 - 34 anos) DC = 1,1610 - 0,0632 log (DCB + DCT + DCSE + DCSI) (18 - 27 anos) DC = 1,0913 - 0,00116 (DCT+ DCSE) MULHERES (18 - 48 anos ) DC = 1,06234 - 0,00068 (DCSE) - 0,00039 (DCT) - 0,00025 (DCCo) b) Guedes, 1994 HOMENS: DC= 1,17136 - 0,06706 log (DCT + DCSI + DCAb) MULHERES: DC = 1,16650- 0,07063 log (DCCo + DCSI+ DCSE) c) Pollock e col., 1984 3 Dobras (H = Peitoral, abdominal e Coxa; M = triciptal, supra-ilíaca e coxa) Homens (18- 61anos) DC = 1,1093800 - 0,0008267 (DCPT + DCAb + DCCo) + 0,0000016 (DCPT + DCAb + DCCo)² - 0,0002574 (Idade) Mulheres (18-55 anos) DC= 1,0994921 - 0,0009929 (DCT + DCSI + DCCo) + 0,0000023 (DCT + DCSI + DCCo)² - 0,0001392 (Idade) 7 Dobras (Subescapular, axilar média, tríceps; coxa; supra-ilíaca; abdome e peitoral) ST (somatório) Homens Adultos (18 a 61 anos) DC = 1,11200000 - 0,00043499 (ST) + 0,00000055 (ST)² - 0,0002882 (idade) Mulheres Adultas (18 a 61 anos) DC = 1,0970 - 0,00046971 (ST) + 0,00000056 (ST)² - 0,00012828 (idade) 39 d) Petroski, 1995 Homens (18 - 66 anos) DC = 1,10726863 – 0,00081201 x (DCSE+DCT+DCSI+DCPant) + 0,00000212 x (DCSE+DCT+DCSI+DCPant)2 - 0,00041761 x (Idade) Mulheres (18 - 51 anos) DC = 1,02902361 – [0,00067159 x (DCSE+DCT+DCSI+DCPant)] + [0,00000242 x (DCSE+DCT+DCSI+DCPant)2] – [0,00026073 x (Idade)] – [0,00056009 x Peso (Kg)] + [0,00054649 x Altura (cm)] e) JACKSON et al Homens de 18 - 61 anos (Jackson & Pollock, 1978) DC = 1,1010 – 0,00041150 x (DCSE+DCT+DCPt+DCAx+DCSI+DCAb+DCCo) + 0.00000069 x (Σ7DC)2 – 0,00022631 x (Idade) – 0,000059239 x (CC) + 0,000190632 x (C. antebraço) Fórmula de Siri (conversão da DC em % Gordura) - Após cálculo para descobrir a densidade corporal do indivíduo, aplicar a fórmula de Siri para converter densidade corporal em percentual de gordura %G = 4,95 - 4,50 x 100 DC 7.2 Fórmulas que estimam % gordura a) Faulkner, 1968 G% = [ (DCT +DCSI +DCSE + DCAB) x 0,153 + 5, 783] b) Yuhasz (Subescapular, tríceps; coxa; supra-ilíaca; abdome e peitoral (S6=somatória de todas) G%= (S6) x 0,095 + 3,64 40 7.4 Fórmulas de predição de gordura para obesos HOMENS (24 a 68 anos) - %GC = 0,31457 (CAb) – 0,10969 (P) + 10,8836 MULHERES (20 a 60 anos) - %GC = 0,11077 (CAb) – 0,17666 (A) + 0,14354 (P) + 51,03301 Onde: CAb: Circunferência abdominal / A: Altura / P: Peso corporal 7.3 Estimativa de percentual de gordura por meio do ∑ de dobras e comparação em Tabelas (anexos) Petroski, 1995: - Mulheres Axilar média, supra-ilíaca, coxa e panturrilha; - Homens Subescapular, tríceps, supra-ilíaca e panturrilha Durnin & Womersley, 1974 (bíceps, tríceps, subescapular e supra-ilíaca) - Após o somatório das dobras, consultar a tabela abaixo, de acordo com sexo e idade para estimativa de % de gordura corporal Porcentagem estimada de gordura corporal, obtida por meio de soma de quatro dobras cutâneas Dobras Homens Mulheres cutaneas (idades em anos) (idades em anos) (mm) 19-29 30-39 40-49 50+ 19-29 30-39 40-49 50+ 15 4,8 - - - 10,5 - - - 20 8,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17 19,8 21,4 25 10,5 14,2 15 15,6 16,8 19,4 22,2 24 30 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 24,8 24,5 26,6 35 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5 40 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3 45 17,7 20,4 23 24,7 25 26,9 29,6 31,9 50 19 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31 33,4 55 20,1 22,5 25,9 27,9 27,8 29,4 32,1 34,6 60 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7 65 22,2 24,3 28,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7 70 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35 37,7 75 24 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,9 38,7 80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6 41 85 25,5 27,2 32,1 34,8 34 35,1 37,5 40,4 90 26,2 27,8 33 35,8 34,8 35,8 38,3 41,2 95 26,9 28,4 33,7 36,6 35,6 36,5 39 41,9 100 27,6 29 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6 105 28,2 29,6 35,1 38,2 37,1 37,9 40,4 43,3 110 28,8 30,1 35,8 39 37,8 38,6 41 43,9 115 29,4 30,6 36,4 39,7 38,4 39,1 41,5 44,5 120 30 31,1 37 40,4 39 39,6 42 45,1 125 31 31,5 37,6 41,1 39,6 40,1 42,5 45,7 130 31,5 31,9 38,2 41,8 40,2 40,6 43 46,2 135 32 32,3 38,7 42,4 40,8 41,1 43,5 46,7 140 32,5 32,7 39,2 43 41,3 41,6 44 47,2 145 32,9 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 44,5 47,7 150 33,3 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45 48,2 155 33,7 33,9 40,7 44,6 42,8 43,1 45,4 48,7 160 34,1 34,3 41,2 45,1 43,3 43,6 45,8 49,2 165 34,5 34,6 41,6 45,6 43,7 44 46,2 49,9 170 34,9 34,8 42 46,1 44,1 44,4 46,6 50 175 35,3 - - - - 44,8 47 50,4 180 35,6 - - - - 45,2 47,4 50,8 185 35,9 - - - - 45,6 48,8 51,2 190 - - - - - 45,9 48,2 51,6 195 - - - - - 46,2 48,5 52 200 - - - - - 46,5 48,8 52,4 205 - - - - - - 49,1 52,7 210 - - - - - - 49,4 53 Estimativa da porcentagem de gordura para os homens: soma das dobras cutâneas do triceps, torácica e subescapular Soma das dobras cutaneas (mm) <22 23-27 28-32 33-37 38-42 43-47 48-52 53-57 >57 8 - 10 1,5 2 2,5 3,1 3,6 4,1 4,6 5,1 5,6 11 - 13 3 3,5 4 4,5 5,1 5,6 6,1 6,6 7,1 14 - 16 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,6 8,1 8,6 17 - 19 5,9 6,4 6,9 7,4 8 8,5 9 9,5 10 20 - 22 7,3 7,8 8,3 8,8 9,4 9,9 10,4 10,9 11,4 23 - 25 8,6 9,2 9,7 10,2 10,7 11,2 11,8 12,3 12,8 26 - 28 10 10,5 11 11,5 12,1 12,6 13,1 13,6 14,2 29 - 31 11,2 11,8 12,3 12,8 13,4 13,9 14,4 14,9 15,5 32 - 34 12,5 13 13,5 14,1 14,6 15,1 15,7 16,2 16,7 35 - 37 13,7 14,2 14,8 15,3 15,8 16,4 16,9 17,4 18 38 - 40 14,9 15,4 15,9 16,5 17 17,6 18,1 18,6 19,2 42 41 - 43 16 16,6 17,1 17,6 18,2 18,7 19,3 19,8 20,3 44 - 46 17,1 17,7 18,2 18,7 19,3 19,8 20,4 20,9 21,5 47 - 49 18,2 18,7 19,3 19,8 20,4 20,9 21,4 22 22,5 50 - 52 19,2 19,7 20,3 20,8 21,4 21,9 22,5 23 23,6 53 - 55 20,2 20,7 21,3 21,8 22,4 22,9 23,5 24 24,6 56 - 58 21,1 21,7 22,2 22,8 23,3 23,9 24,4 25 25,5 59 - 61 22 22,6 23,1 23,7 24,2 24,8 25,3 25,9 26,5 62 - 64 22,9 23,4 24 24,5 25,1 25,7 26,2 26,8 27,3 65 - 67 23,7 24,3 24,8 25,4 25,9 26,5 27,1 27,6 28,2 68 - 70 24,5 25 25,6 26,2 26,7 27,3 27,8 28,4 29 71 - 73 25,2 25,8 26,3 26,9 27,5 28 28,6 29,1 29,7 74 - 76 25,9 26,527 27,6 28,2 28,7 29,3 29,9 30,4 77 - 79 26,6 27,1 27,7 28,2 28,8 29,4 29,9 30,5 31,1 80 - 82 27,2 27,7 28,3 28,9 29,4 30 30,6 31,1 31,7 83 - 85 27,7 28,3 28,8 29,4 30 30,5 31,1 31,7 32,3 86 - 88 28,2 28,8 29,4 29,9 30,5 31,1 31,6 32,2 32,8 89 - 91 28,7 29,3 29,8 30,4 31 31,5 32,1 32,7 33,3 92 - 94 29,1 29,7 30,3 30,8 31,4 32 32,6 33,1 33,4 95 - 97 29,5 30,1 30,6 31,2 31,8 32,4 32,9 33,5 34,1 98 - 100 29,8 30,4 31 31,6 32,1 32,7 33,3 33,9 34,4 101 - 103 30,1 30,7 31,3 31,8 32,4 33 33,6 34,1 34,7 104 - 106 30,4 30,9 31,5 32,1 32,7 33,2 33,8 34,4 35 107 - 109 30,6 31,1 31,7 32,3 32,9 33,4 34 34,6 35,2 110 - 112 30,7 31,3 31,9 32,4 33 33,6 34,2 34,7 35,3 113 - 115 30,8 31,4 32 32,5 33,1 33,7 34,3 34,9 35,4 116 - 118 30,9 31,5 32 32,6 33,2 33,8 34,3 34,9 35,5 Fonte: Jackson e Pollock et al., 1985: Estimativas da porcentagem de gordura para as mulheres: soma das dobras cutâneas do triceps abdominal e supra-ililica. Soma das dobras Cutaneas (mm) 18 – 22 23-27 28 -32 33 - 37 38 - 42 43 - 47 48 - 52 53 - 57 >57 8 12 8,8 9 9,2 9,4 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 13 17 10,8 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,8 12 12,2 18 22 12,6 12,8 13 13,2 13,4 13,5 13,7 13,9 14,1 23 27 14,5 14,6 14,8 15 15,2 15,4 15,6 15,7 15,9 28 32 16,2 16,4 16,6 16,8 17 17,1 17,3 17,5 17,7 33 37 17,9 18,1 18,3 18,5 18,7 18,9 19 19,2 19,4 38 42 19,6 19,8 20 20,2 20,3 20,5 20,7 20,9 21,1 43 47 21,2 21,4 21,6 21,8 21,9 22,1 22,3 22,5 22,7 48 52 22,8 22,9 23,1 23,3 23,5 23,7 23,8 24 24,2 53 57 24,2 24,4 24,6 24,8 25 25,2 25,3 25,5 25,7 58 62 25,7 25,9 26 26,2 26,4 26,6 26,8 27 27,1 43 63 67 27,1 27,2 27,4 27,6 27,8 28 28,2 28,3 28,5 68 72 28,4 28,6 28,7 28,9 29,1 29,3 29,5 29,7 29,8 73 77 29,6 29,8 30 30,2 30,4 30,6 30,7 30,9 31,1 78 82 30,9 31 31,2 31,4 31,6 31,8 31,9 32,1 32,3 83 87 32 32,2 32,4 32,6 32,7 32,9 33,1 33,3 33,2 88 92 33,1 33,3 33,5 33,7 33,8 34 34,2 34,4 34,6 93 97 34,1 34,3 34,5 34,7 34,9 35,1 35,2 35,4 35,6 98 102 35,1 35,3 35,5 35,7 35,9 36 36,2 36,4 36,6 103 107 36,1 36,2 36,4 36,6 36,8 37 37,2 37,3 37,5 108 112 36,9 37,1 37,3 37,5 37,7 37,9 38 38,2 38,4 113 117 37,8 37,9 38,1 38,3 39,2 39,4 39,6 39,8 39,2 118 122 38,5 38,7 38,9 39,1 39,4 39,6 39,8 40 40 123 127 39,2 39,4 39,6 39,8 40 40,1 40,3 40,5 40,7 128 132 39,9 40,1 40,2 40,4 40,6 40,8 41 41,2 41,3 133 137 40,5 40,7 40,8 41 41,2 41,4 41,6 41,7 41,9 138 142 41 41,2 41,4 41,6 41,7 41,9 42,1 42,3 42,5 143 147 41,5 41,7 41,9 42 42,2 42,4 42,6 42,8 43 148 152 41,9 42,1 42,3 42,4 42,6 42,8 43 43,2 43,4 153 157 42,3 42,5 42,6 42,8 43 43,2 43,1 43,6 43,7 158 162 42,6 42,8 43 43,1 43,3 43,5 43,7 43,9 44,1 163 167 42,9 43 43,2 43,4 43,6 43,8 44 44,1 44,3 168 172 43,1 43,2 43,4 43,6 43,8 44 44,2 44,3 44,5 173 177 43,2 43,4 43,6 43,8 43,9 44,1 44,3 44,5 44,7 178 182 43,3 43,5 43,7 43,8 44 44,2 44,4 44,6 44,8 Padrões de referência para classificação de percentual de gordura Classificação HOMENS MULHERES Atletas 5 – 13% 12 – 22% Pessoas ativas 12 – 18% 16 – 25% Pessoas não ativas 12 – 20% 18 – 32% Pessoas obesas ≥ 21% ≥ 33% Fonte: GUEDES, 1990 Classificação HOMENS MULHERES Muito baixo ≤ 5% ≤ 8% Abaixo da média 6 – 14% 9 – 22% Média 15% 23% Aicma da média 16 – 24% 24 – 31% Muito alto ≥ 25% ≥ 32% 44 Fonte: LOHMAN (1992) Classificação HOMENS MULHERES Gordura essencial 3 – 5% 3 – 8% Atletas 5 – 13% 12 – 22% Aptos fisicamente 12 – 18% 16 – 25% Saudáveis 10 – 25% 18 – 30% Obesos > 25% > 30% Fonte: CEDDIA (1990) Obs: Transcrita de Body composition. A round table. The physician and sports e medicine Classificação HOMENS MULHERES Leve 15 – 20% 25 – 30% Moderada 20 – 25% 30 – 35% Elevada 25 – 30% 35 – 40% Mórbida > 30% > 40% Fonte: NIDDK (1993) in Guedes e Guedes (1998) 45 COMPOSIÇÃO CORPORAL (SISTEMA CORPÓREO TOTAL) Peso total = Peso ósseo + Peso gordura + Peso muscular + Peso residual Peso ósseo P.O. = 3,02 x (A2 x U x F x 400) Onde: A = altura em metros; U = Diâmetro Biepicondiliano de úmero em metros; F = diâmetro bicondiliano de fêmur em metros Peso residual P.R. = Peso x 0,24 Peso gordura P.G. = % gordura x peso Peso muscular P.M. = Peso – (P.O. + P.R. + P.G.) 46 III. AVALIAÇÃO CLÍNICA E EXAME FÍSICO 1 Objetivos da Avaliação Clínica PARÂMETRO OBJETIVO História (anamnese geral) Obter informações que possam revelar deficiências e interferências na aquisição, preparo, ingestão e no metabolismo de nutrientes. Obter informações sobre perda/ganho de peso não- intencional, cirurgia ou trauma recente, presença de doenças crônicas, sintomas gastrintestinais, uso de medicamentos, problemas de mastigação e deglutição, e outros. Exame Físico Identificar sinais de deficiências ou excessos nutricionais, como desnutrição, obesidade, deficiências vitamínicas, de ácidos graxos essenciais e outros. Determinar a adequacidade dos processos de nutrição, como a ingestão, a digestão, a absorção e o metabolismo. 2- História (Anamnese Geral) 2.1- Componentes da anamnese geral COMPONENTES DESCRIÇÃO Queixa Principal - Citação subjetiva do paciente sobre o problema de saúde, incluindo início e duração. Enfermidade Atual - Dados detalhados sobre a queixa principal, relacionados ao estado nutricional. - Dor ou desconforto. - Uso de medicamentos. - Uso de álcool, nicotina e cafeína. História Alimentar - Enfermidade, trauma, deformidades físicas e defeitos dentários que podem interferir com a aquisição, preparo, mastigação ou deglutição dos alimentos. - Alergias: meio ambiente, alimentos e medicamentos. - Distúrbios alimentares. - Doença crônica ou cirurgia do trato gastrintestinal. - Abuso de substâncias. - Suplementação mineral e vitamínica. - Uso de suplementos alimentares comerciais. 47 - Uso de suplementos alimentares não-convencionais. - Preferências e intolerâncias alimentares. - Influência étnicas, culturais ou religiosas na alimentação. - Determinação das necessidades de aconselhamento, baseado no conhecimento de nutrição. História Familiar - Desordens genéticas e familiares que podem afetar o estado nutricional: cardiovascular, Crohn, diabetes, distúrbios gastrintestinais, câncer, anemia falciforme, alergias, intolerâncias alimentares, obesidade. História de Medicamentos - Uso recente de esteróides, imunossupressores, quimioterapia, anticonvulsivantes ou contraceptivos orais. História sócio-econômica - Armazenamento, refrigeração e preparo de alimentos. - Tipo de plano de saúde. - Hábitos de compra e preparo de alimentos. 3 - Exame Físico 3.1 – Técnicas de exame físico relacionado à nutrição TÉCNICA DESCRIÇÃO Inspeção - Usa a visão, o olfato e a audição. - Observação crítica da cor, formato, textura e tamanho. - É a técnica mais frequentemente utilizada. Palpação - Exame táctil para sentir pulsações e vibrações. - Avalia as estruturas corporais (incluindo textura, tamanho, temperatura, consistência e mobilidade). Percussão - Avaliação de “sons”, para determinar o contorno, formato e posição dos órgãos. - Nem sempre pode ser usada no exame físico relacionado à nutrição. Ausculta - Ouvir os sons corporais com ou sem o uso de estetoscópio (ex.: sons do coração e pulmões, intestinais e dos vasos sanguíneos). Fonte: Hammond, 1996. 3.2 – Sinais e sintomas de deficiências nutricionais 48 a) Examinar tecidos de proliferação rápida, como cabelos, pele, lábios, olhos e línguas. Esses tecidos são mais prováveis de refletir deficiências nutricionais mais precocemente que outros. b) Investigar atrofia da língua, palidez cutânea, dermatite, cicatrização inadequada de feridas, turgor deficiente da pele. c) Outros achados físicos relacionados ou associados à doença de base podem confundir a avaliação. d) Realizaro exame físico de forma sequencial e organizada. Ex.: cabeça e pescoço, sistema cardiopulmonar, gastrintestinal, urinário, músculo-esquelético e neurológico. e) Considerar que a maior parte dos achados físicos não são específicos para as deficiências individuais de nutrientes e devem ser integrados com a história e com os dados antropométricos e laboratoriais. Quadro do Exame Físico Nutricional – Sinais e sintomas de deficiências nutricionais NORMAL ACHADOS CLÍNICOS DEFICIÊNCIA SUSPEITADA OUTRAS CAUSAS Olhos Brilhantes, membranas róseas e úmidas Conjuntiva pálida. Ferro Anemias não-nutricionais. Cegueira noturna. Vitamina A Hereditariedade e doenças oculares. Manchas de Bitot (manchas acinzentadas, brilhantes e triangular na conjuntiva). Vitamina A Xerose (secura anormal). Vitamina A Idade, alergias Vermelhidão e fissura dos cantos dos olhos. Riboflavina, piridoxina. 49 Movimento ocular normal ao acompanhar objetos. Oftalmoplegia (paralisia dos músculos oculares). Tiamina e fósforo. Lesão cerebral. NORMAL ACHADOS CLÍNICOS DEFICIÊNCIA SUSPEITADA OUTRAS CAUSAS Cabelos Brilhantes, firmes e difíceis de arrancar. Sinal de bandeira (despigmentação transversa). Arrancável com facilidade e sem dor. Proteína, vista no kwashiorkor e, ocasionalmente, no marasmo. Tinturas e outros tratamentos capilares excessivos. Aparência normal ou espessa. Pouco cabelo. Proteína, biotina, zinco. Alopécia decorrente da idade, quimioterapia ou radiação da cabeça, desordens endócrinas. Crescimento normal. Pêlos crespos e encravados. Vitamina C. Unhas Uniformes, arredondadas e lisas. Listras transversais, rugosas. Proteína. Coiloníquia (unhas em forma de colher, finas e côncavas). Ferro. Considerado normal se somente encontrado nas unhas dos pés. Pele Cor uniforme, lisa, de aparência saudável. Descamação ou seborréia nasolabial. Vitamina A, zinco, ácidos graxos essenciais, riboflavina, piridoxina. Excesso de vitamina A. Petéqueia, especialmente perifolicular (manchas hemorrágicas pequenas e de cor roxa. Vitamina C. Distúrbios de coagulação, febre severa, picada de inseto. Varfarina, Injurla, trombocitopenia, excesso de vitamina E. Púrpura (hematomas e sangramento subcutâneo). Vitamina C, vitamina K. Hiperqueratose folicular (hipertrofia da epiderme). Vitamina A, vitamina C. 50 Pigmentação (escurecimento) e descamação das áreas expostas ao sol. Niacina. Aparência de celofane. Proteína. Envelhecimento. Pigmentação amarelada, especialmente nas palmas das mãos, enquanto a esclera permanece branca. Excesso de ingestão de beta- caroteno. Edema corporal, face redonda, edemaciada (face de lua cheia). Proteína, tiamina. Medicamentos, especialmente esteróides. Cicatrização deficiente de feridas, úlceras de decúbito. Proteína, vitamina C, zinco, kwashiorkor. Cuidado deficiente da pele, diabetes. Palidez. Ferro. Perdas sanguíneas. Oral Lábios macios, sem inflamação. Queilose (lábios secos, com rachaduras e ulcerados). Estomatite angular (inflamação dos cantos da boca). Riboflavina, piridoxina, niacina. Salivação excessiva, devido à prótese dentária mal fixada. Língua vermelha, sem edema e com superfície normal. Papila lingual atrófica (língua lisa. Riboflavina, niacina, folato, vitamina B12, proteína, ferro. Glossite. Riboflavina, niacina, folato, piridoxina, vitamina B12. Paladar e olfato normais. Hipogeusia (paladar diminuído). Hiposmia (olfato diminuído) Zinco. Medicamentos, como agentes neoplásicos ou sulfoniluréias Gengivas e dentes normais. Esmalte manchado. Fluorose (flúor em excesso Esmalte danificado. Suspeita de bulimia. 51 Caries, dentes ausentes e gengivas retraídas. Higiene oral deficiente, doença peridontal. Gengivas edemaciadas, sangrantes e retraídas. Vitamina C. 52 NORMAL ACHADOS CLÍNICOS DEFICIÊNCIA SUSPEITADA OUTRAS CAUSAS Neurológicos Estabilidade emocional. Demência. Niacina, vitamina B12. Confabulação, desorientação. Tiamina (psicose de Korsakoff). Doença ou relacionado à idade. Causas mútiplas, como cálcio sérico aumentado, medicamentos e toxicidade por alumínio. Refluxos e sensações normais. Neuropatia periférica: fraqueza, parestesias (formigamento dos pés). Tiamina, piridoxina, vitamina B12. Excesso de piridoxina. Ataxia (coordenação muscular deficiente e reflexos diminuídos do tendão). Tetania. Cálcio, magnésio, vitamina D. Outros . Aumento da parótida, hepatomegalia. Proteína, bulimia. Doença da parótida ou do fígado. Excesso de vitamina A. Raquitismo ou osteomalácia (pernas curvadas). Vitamina D. Fonte: Menissoa, 1997 53 54 3.4 Perda de gordura subcutânea O primeiro sinal físico a ser examinado é a perda de massa gordurosa subcutânea Os pacientes do sexo masculino e aqueles com ingestão calórica deficientes estão propensos a perder gordura antes da massa muscular. Investigar olhos encovados ou pele flácida ao redor dos olhos e bochechas. Em pacientes com estado nutricional normal, o acúmulo de gordura em baixo dos olhos parece um edema leve. Em paciente desnutrido pode ser detectado depressão ou, às vezes, uma área escura abaixo dos olhos. Isso é frequentemente chamado de “olhos fundos”. Examinar as reservas de gordura do braço e classificar subjetivamente o grau de perda. 3.5 – Perda de massa muscular Em geral, os grupos musculares das partes superiores do corpo são mais susceptíveis à perda. Músculos da região das têmporas Para visualizar este músculo, vire a cabeça do paciente para o lado (em alguns casos, esta região é melhor observada diretamente de frente). Músculo da clavícula Observar a extensão da linha da clavícula. Quando menor a massa muscular, mais proeminente é o osso. Os homens e mulheres exibem diferença na musculatura nesta região. Músculos dos ombros 55 Posicione os braços do paciente para baixo, ao lado do corpo. Deve ser possível pinçar tecido muscular da junção do ombro. Músculo da escápula Observar se existem depressões ao redor da escápula. Para melhor definir esses grupos musculares, peça ao paciente para empurrar a mão dele para frente, contra um objeto sólido. O grupo de perda pode variar na localização e profundidade. Músculos das costelas inferiores Observar as depressões entre as costelas, com o paciente pressionando a mão contra um objeto sólido. Músculos do dorso da mão, entre o polegar e o indicador (músculo interósseo) Para facilitar o exame, peça ao paciente para pressionar as pontas dos dedos polegar e indicador, um contra o outro. Normalmente, o músculo irá protrair. Em casos de perda muscular, esta área pode se apresentar plana ou depressão. A quantidade do tecido muscular desta região apresenta variação entre os sexos. Se plana, pode ser um sinal de desnutrição em homens, mas não em mulheres. Quadríceps Embora não seja tão sensível quanto os grupos musculares da parte superior do corpo, esta também pode ser examinado para avaliar a deterioração muscular. Com o paciente em posição sentada, pinçar o quadríceps para diferenciar o tecido muscular do gorduroso. Músculo da região interna da perna Observar o grau de definhamento destes músculose se houve perda ao redor do joelho. Panturrilha Pinçar o músculo da panturrilha para determinar a quantidade de tecido. Edema 56 1. A desnutrição pode aumentar o edema. Portanto, considerar somente aquele que resulta da desnutrição. 2. De maneira prática, descartar todas as outras causas de edema, antes de associá- lo à desnutrição. 3. Observar as regiões do tornozelo e do sacro. É principalmente importante examinar a presença de edema na região sacral em pacientes com atividade física restrita. 4. O tornozelo é o melhor local para identificar edema em um paciente que se movimenta. Classificação do edema: Edema Característica + mínimo ++ discreto cacifo ou fóvea +++ moderado, apaga relevo ósseo ++++ pronunciado, deforma seguimento comprometido Ascite - É o acúmulo de líquido extra-celular na cavidade abdominal - Para observar a presença de ascite, pede-se para o paciente (ou outra pessoa) colocar a mão na linha mediana do abdômen (apoiar com certa firmeza - não apoiando a palma, mas sim a lateral da mão esticada na linha médiana) e então realiza-se a percussão em um dos lados do abdômen. Observa-se se há transmissão de onda de líquido para o lado oposto do abdômen. Caso haja prosseguimento da onda para o lado oposto do abdômen o sinal é considerado positivo. Classificação da ascite: Intensidade Classificação Leve Visível apenas no ultrassom Moderada Detectável pela "abaulamento dos flancos" ao exame físico Grave Claramente visível, confirmada pelo "sinal do piparote*/sinal de onda líquida" ao exame físico http://pt.wikipedia.org/wiki/Flanco http://pt.wikipedia.org/wiki/Exame_físico http://pt.wikipedia.org/wiki/Sinal_do_piparote http://pt.wikipedia.org/wiki/Sinal_do_piparote http://pt.wikipedia.org/wiki/Sinal_do_piparote 57 Exame físico: avalia perda de gordura subcutânea e massa muscular: EXAME FÍSICO Adaptado do livro Terapia Nutricional Enteral e Parenteral -Manual de Rotina Técnica , 2000. Paciente: Sexo: Idade: Leito: Diagnóstico Clínico: Data: Estado Nutricional Normal Desnutrição leve/moderada Desnutrição grave Categoria A B C 1. Perda de gordura subcutânea: Olhos encovados (fundos e escuros) ou pele flácida ao redor dos olhos e bochechas. Reserva de gordura braquial. Nenhuma perda. ( ) Sinais de perda em algumas regiões, mas não em outras. ( ) Perda grande ( ) 2. Perda de massa muscular A B C Músculos Sem evidência de perda. ( ) Sinais de perda em algumas regiões, , mas não em outras. ( ) Sinais de perda severa em todas ou na maioria das regiões. ( ) Região das têmporas Músculo aparente através das têmporas. Região reta e plana. ( ) Depressão leve próxima às têmporas. ( ) Depressão grande e profunda próxima às têmporas. ( ) Região da clavícula Homens: não é visível. Mulher: pode ser visível. ( ) Difícil de distinguir ( ) Bastante proeminente. ( ) Região dos ombros. Ombros redondos, especielmente na junção entre pescoço e ombro. ( ) Embora os ombros não estejam quadrados, a protrusão do acrômio pode estar evidente. ( ) Ombros quadrados, a protrusão do acrômio é bastente evidente. ( ) Região da escápula Escápula não proeminente, sem depressões ao redor do osso. ( ) Os músculos parecem definhados, podem haver depressões nas regiões ao redor do osso. ( ) Escapúla visível. ( ) Região da costelas As costelas não aparecem. ( ) Estão aparentes, mas as depressões não estão tão visíveis. ( ) Costelas muito aparentes. ( ) Dorso das mãos Mulher: músculo plano Homem: músculo proeminente. ( ) Depressão pequena ( ) Depressão profunda entre polegar e indicador. ( ) Quadríceps Aparência normal ( ) Pouca redução ( ) Reduzido significamente. ( ) 58 Região interna da perna Aparência normal ao redor dos joelhos. ( ) Perda moderada ao redor dos joelhos. ( ) Ossos do joelho protraídos. ( ) Panturrilha Aparência normal. ( ) Difícil de detectar. ( ) Redução acentuada. ( ) CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Estado Nutricional Normal Desnutrição leve/moderada Desnutrição grave Categoria A B C Parâmetros Sem sinais físicos de desnutrição Nenhuma perda significativa de peso Perda de peso sem ganho subsequente. Perda leve de gordura subcutânea ou muscular. Perda severa de gordura subcutânea. Perda de massa muscular. Presença de edema . História clínica de risco nutricional. O que deve ser observado GORDURA SUBCUTÂNEA DICAS DESNUTRIÇÃO GRAVE DESNUTRIÇÃO LEVE/ MODERADA BEM NUTRIDO Abaixo dos Olhos Círculos escuros, depressão, “pele solta”. Protuberância levemente “almofadada”. Tríceps/ Bíceps Atenção: cuidado para não pegar músculo ao beliscar; movimente a pele entre os dedos. Sentir pouco espaço de gordura entre os dedos ou os dedos praticamente se tocam. Tecido adiposo abudante. MASSA MUSCULAR DICAS DESNUTRIÇÃO GRAVE DESNUTRIÇÃO LEVE/ MODERADA BEM NUTRIDO Têmporas Observar em linha reta, olhar dos dois lados. “Buraco”, depressão. Depressão leve. É possível observar o músculo bem definido. Clavícula Observar se osso está proeminente. Osso protuberante/ proeminente/ saltado. Osso levemente saltado. Em homens não está visível; em mulheres pode estar visível, mas não está proeminente. Ombros Observar com os braços soltos ao lado do corpo, procurar por ossos proeminentes. Junção do braço com o ombro tem forma quadrada, com ossos proeminentes. Acrômio está levemente proeminente. Redondo, forma de curva na junção do ombro com o pescoço e do ombro com o braço. Escápula Procurar por ossos proeminentes, o paciente deve estar com o braço esticado para Osso proeminente, visível; depressão entre as costelas, no ombro e Depressões leves ou ossos levemente proeminentes. Ossos não proeminentes, sem depressões significantes. 59 frente e a mão encosta numa superfície solida. escápula ou na coluna vertebral. Músculo entre os Ossos Observar no dorso da mão com o indicador unido com o polegar. Área entre o dedo indicador e polegar achatada ou com depressão. Com pequena depressão ou levemente achatada. Músculo proeminente pode estar levemente achatado. MASSA MUSCULAR DICAS DESNUTRIÇÃO GRAVE DESNUTRIÇÃO LEVE/ MODERADA BEM NUTRIDO Joelho na Parte Inferior do Corpo e Menos Sensível as Alterações Nutricionais Paciente deve estar sentado com a perna apoiada em um degrau. Ossos proeminentes. Músculos proeminentes, ossos não proeminentes. Quadríceps Não é tão sensível as alterações quanto a parte superior do corpo. Interno da coxa com depressão. Interno da coxa apresenta leve depressão. Sem depressão. EDEMA/ ASCITE DICAS DESNUTRIÇÃO GRAVE DESNUTRIÇÃO LEVE/ MODERADA BEM NUTRIDO Tentar Identificar Outras Causas não Relacionadas com a Desnutrição Em pacientes com mobilidade, observar o tornozelo e aqueles com atividade muito leve observar o sacro. Inchaço aparente, significante. Inchaço leve a moderado. Sem sinais de retenção de líquidos. CLASSIFICAÇÃO – O EXAME FÍSICO não é um sistema numérico de classificação. Portanto, é inapropriado somar osnúmeros dos resultados A, B ou C para chegar à classificação final. È preciso examinar as respostas para ter uma percepção global do estado nutricional do paciente. Se houver mais respostas do lado direito (mais B e C), é provável que o paciente esteja desnutrido. Este exame pode ser utilizado como método de rastreamento nutricional. - Se houver ganho de peso recente e melhora em outros indicadores, como no apetite, o paciente pode ser classificado na categoria A, mesmo que tenha havido perda prévia e ainda aparente de gordura e músculo. 60 - Os pacientes obesos, por outro lado, podem entrar na categoria de desnutrição moderada (B) ou grave (C), baseando-se em uma história clínica e sinais de perda muscular. - Os pacientes com aparência normal podem ser colocados na categoria de desnutrição leve ou moderada, devido á uma história clínica ruim. - A desnutrição leve/ moderada é a mais ambígua de todas. Esses pacientes podem apresentar respostas em todas as três categorias. Em geral, se a classificação de desnutrição grave (C) ou normal (A) não é claramente indicada, o resultado é desnutrição leve/ moderada (B). **Classificação do Estado Nutricional a partir do EXAME FÍSICO ESTADO NUTRIONAL NORMAL DESNUTRIÇÃO LEVE/MODERADA DESNUTRIÇÃO GRAVE Categoria A B C Parâmetros - Sem sinais físicos de desnutrição. - Nenhuma perda significativa de peso. - Nenhuma dificuldade com a alimentação. -Nenhuma incapacidade funcional relacionada à nutrição. -Nenhum sintoma gastrintestinal de risco nutricional. - Perda de peso de 5 a 10%, com nenhum ganho subseqüente. - Perda leve de gordura subcutânea ou muscular. - Incapacidade funcional ou não. - Com ou sem sintomas gastrintestinais. - Perda severa de gordura subcutânea. - Perda de massa muscular. - Presença de edema. - História clínica de risco nutricional. 4 – Instrumento de rastreamento nutricional Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG) 10.4.1- Procedimento o Realizar a entrevista com o paciente e/ou responsável, ou revisar o prontuário, e preencher as informações na fixa de Avaliação Nutricional (ver modelos em Anexo). 61 o No caso de criança ou paciente em estado crítico, incapaz de fornecer a sua história, contactar os membros da família ou outras pessoas relacionadas. o Classificar cada parâmetro da história e do exame físico A, B ou C. 10.4.2 : Blocos de avaliação 1º Bloco: Perda de peso 1. Classificar o paciente baseado na porcentagem de mudança de peso nos últimos seis meses (pode ser confirmado com uma balança). 2. Calcular a perda de peso nas últimas duas semanas. 3. Para pacientes obesos, seguir os mesmos guias. 4. A redução de peso não irá afetar significadamente o resultado final se não existem sinais físicos ou outros fatores de risco nutricional. Considerar significativo se a perda de peso devido à restrição alimentar estiver associada a outros sinais de risco. 5. O padrão de perda (flutuante, rápido, contínuo) é muito importante e deve ser avaliado como parte do parâmetro de mudanças de peso. 6. O acúmulo ou perda de líquido não deve ser considerado como mudança real no peso corporal. Classificação do Estado Nutricional a partir da Mudança de Peso nos Últimos Seis Meses ESTADO NUTRIONAL NORMAL DESNUTRIÇÃO LEVE/MODERADA DESNUTRIÇÃO GRAVE Categoria A (perda de peso não significativa) B (perda de peso potencialmente significativa) C (perda de peso significativa) Parâmetros - Perda < 5%. - Perda > 10% nos últimos 6 meses, porém com ganho durante o último mês. - Perda de 5 a 10%. - Declínio de rápido peso e >10%, porém com recuperação evidente. - Perda > 10%. - Declínio grande, rápido e contínuo, principalmente no mês anterior, e sem sinais de recuperação. Bloco 2: Ingestão Alimentar 1. Classificar se a ingestão mudou ou não, e qual a severidade e duração da 62 mudança. 2. Se a mudança foi recente, anotar na ficha para investigar na próxima visita. 3. Quanto mais severa a redução, ou quanto mais longa a duração do declínio da ingestão, mais próximo da desnutrição grave o paciente deve ser classificado. 4. Perguntar ao paciente se ele está seguindo alguma nova dieta. Em caso positivo, esta deve ser avaliada para assegurar que as necessidades nutricionais estão sendo alcançadas. O consumo de dietas hipocalóricas durante algumas semanas coloca o paciente em risco de desnutrição. **Classificação do Estado Nutricional a Partir da Ingestão Alimentar ESTADO NUTRIONAL NORMAL DESNUTRIÇÃO LEVE/MODERADA DESNUTRIÇÃO GRAVE Categoria A B C Parâmetros - Ingestão alimentar boa. - Melhorando a ingestão. - Redução moderada na ingestão, sem melhora aparente. - Consumo de dieta líquida exclusiva. - Redução severa na ingestão e em declínio. - Jejum ou ingestão de líquidos hipocalóricos. Bloco 3: Sintomas Gastrintestinais 1. “Persistentes”: sintomas diários por mais que duas semanas, como náuseas, vômitos, diarreia e anorexia. Classificação do Estado Nutricional a Partir dos Sintomas Gastrintestinais ESTADO NUTRIONAL NORMAL DESNUTRIÇÃO LEVE/MODERADA DESNUTRIÇÃO GRAVE Categoria A B C Parâmetros - Sem sintomas. - Sintomas de curto prazo (<2 semanas) ou intermitentes. - Sintomas persistentes, porém moderados em sua gravidade. - Sintomas persistentes e graves. Bloco 4: Capacidade Funcional 1. É a avaliação do grau de capacidade de realizar atividades de rotina. Por exemplo, 63 a dificuldade que um paciente tem de ser levantar de uma posição sentada, o cansaço ao realizar pequenas tarefas, ou a mudança substancial da capacidade de executar exercícios físicos. 2. É definida como perda de função devido à redução significativa da massa muscular, podendo indicar desnutrição grave ou moderada. 3. A incapacidade ou debilidade funcional a ser observada é aquela clinicamente óbvia e que ocorreu durante o mesmo período de tempo que a perda de peso corporal. 4. A força muscular pode ser avaliada solicitando que o paciente aperte fortemente os dedos indicador e médio do examinador durante, pelo menos, 10 segundos 5. Para avaliar a função dos músculos respiratórios, solicitar que o paciente coloque na boca uma tira de papel de 10 cm e assopre. Em condições normais, a tira é assoprada para longe> em condição de debilidade extrema, a tira não se move 6. Classificar o paciente quanto à mudanças nas atividades funcionais durante as últimas duas semanas. 7. Não considerar outras causas de incapacidade funcional como evidência de desnutrição. Por exemplo: um paciente diabético, cujo os dedos foram amputados, ou um outro com artrite e degradação grave das articulações. Nenhuma dessas incapacidades deve afetar a classificação do SGA, pois não estão relacionadas à desnutrição. Classificação do Estado Nutricional a Partir da Capacidade Funcional ESTADO NUTRIONAL NORMAL DESNUTRIÇÃO LEVE/MODERADA DESNUTRIÇÃO GRAVE Categoria A B C Parâmetros - Sem limitações. - Melhora nas atividades funcionais. - Atividades restritas devido à fadiga e fraqueza. - Deterioração grande (ex.: acamado) das atividades funcionais. Bloco 5: Exame Físico (ver ítens 1.2.3, 1.2.4 e 1.2.5) Classificação Final Somar os pontos de cada bloco e classificar de acordo com a pontuação abaixo: 64 - Bem nutrido < 17 pontos - D. moderado entre 17 e 22 pontos - D. grave > 22 pontos 65 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL (Adaptado de Detsky et al., 1987) Paciente:________________________________________________ Idade: _______________ Estatura: __________________ IMC: _________ Peso: _____________ Leito: __________ Enf: _________ Motivo da internação: _____________________________________ Anamnese Peso corpóreo: (1) mudou nos
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