Exame físico neurológico dos pares cranianos

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I – NERVO OLFATÓRIO 
Sensibilidade olfatória. 
Localização mais superficial. Por isso, as 
lesões são mais frequentes. 
LESÕES 
Reversíveis ou não. 
Maioria: bilateral, decorrente de doenças 
sinonasais. 
TCE causa com frequência a perda 
olfatória. 
Causas: rinossinusite, drogas inalatórias, 
pós-covid, TCE. 
EXAME FÍSICO 
Queixa de alteração no paladar. 
Smell identifiction test: inspirar e qualificar o 
odor. 
Cheirar substância não abrasiva: pó de 
café, sabonete líquido ou em pó. 
CLASSIFICAÇÃO 
Normosmia: normal. 
Anosmia: ausência de olfato. 
Hiposmia: redução do olfato. 
Disosmia: percepção alterada do cheiro. 
Cacosmia: desagradável, sensação de 
odor fétido. 
 
II – NERVO ÓPTICO 
Acuidade visual, campo visual, 
fundoscopia. 
SISTEMA VISUAL 
Cada hemisfério cerebral recebe 
informações da retina ipsilateral e 
contralateral e do campo visual 
contralateral. 
 
 
 
Lesão em A (nervo óptico): amaurose do 
olho direito. Ocorre cegueira total de um 
olho. 
Lesão em B (quiasma óptico): 
hemianopsia heterônima bitemporal. 
Ocorre perda do campo visual temporal 
bilateral. 
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Lesão em C (feixe/trato óptico): 
hemianopsia homônima à esquerda. 
Ocorre perda do campo visual esquerdo de 
cada olho, portanto, o olho esquerdo 
perderá o campo visual temporal e o olho 
direito perderá o campo visual nasal. 
Lesão em D (parte da raiz do nervo óptico): 
quadrantanopsia homônima esquerda. A 
depender do local desta lesão, pode haver 
uma quadrantanopsia superior/ inferior. 
CLASSIFICAÇÃO 
Cegueira: perda de visão. 
Amaurose: redução da visão por lesão do 
nervo óptico ou das vias visuais. 
Ambliopia: redução ou perda visual com 
ausência de lesão estrutural. Ex.: miopia, 
astigmatismo, etc. 
Escotomas: áreas cegas, com pontos 
pretos. 
EXAME FÍSICO 
Acuidade visual: feita na tabela de 
Rosembaum. Determinada na linha que 
consiga ler pelo menos até a metade. 
Campimetria: avalia 
extensão do campo 
visual. É feita por 
confrontação 
(compara o campo 
visual do paciente 
com o do 
examinador). Teste 
de mexer os de dedos. 
Fundoscopia: com fundoscópio, seguir os 
vasos até confluência na papila óptica 
(onde encontramos o nervo óptico). 
• Papiledema: médico vê edema de 
papila e paciente enxerga 
normalmente. 
• Neurite óptica: médico vê edema de 
papila e paciente não enxerga bem. 
• Neurite retrobulbar: médico não vê 
papiledema e paciente não enxerga 
bem. 
• Atrofia óptica: aumento da escavação 
fisiológica. Palidez da papila não 
restrita à sua região central. 
• Pulso venoso: a ausência é sem 
significado, mas a presença indica 
pressão intracraniana normal. 
Reflexos fotomotores: 
• Reflexo fotomotor direto: se houver 
lesão unilateral do nervo óptico, a 
pupila do olho afetado só se contrai 
consensualmente. 
 
• Reflexo de acomodação/ 
convergência: constrição pupilar 
(miose) ao convergir o olhar (olhar para 
o nariz). 
• Sinal de Marcus-Gunn: reflexo 
fotomotor abolido no olho com lesão (a 
pupila pode inclusive dilatar), mas o 
consensual está presente. 
• Pupila de Argyll Robertson: sem 
reflexo fotomotor direto e consensual, 
mas com reflexo de acomodação. 
• Pupila tônica de Adie: reage melhor a 
acomodação do que à luz; a resposta 
fotomotora não está abolida. 
 
MOTRICIDADE OCULAR 
III, IV e VI: pupilas (tamanho, forma, 
simetria, convergência), reflexo fotomotor, 
motricidade ocular extrínseca, mirada, 
sácades, nistagmo, reflexo óculo vestibular. 
MÚSCULO – MOVIMENTO - NERVO 
M. reto medial: aduz → oculomotor (III). 
M. reto superior: eleva → oculomotor (III). 
Lesão anterior ao quiasma óptico: 
ipsilateral. 
Lesão posterior ao quiasma óptico: 
contralateral. 
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M. reto inferior: abaixa → oculomotor (III). 
M. oblíquo inferior: superior-lateral → 
oculomotor (III). 
M. oblíquo superior: inferior-lateral → 
troclear (IV). 
M. reto lateral: abduz → abducente (VI). 
PAR III - OCULOMOTOR 
Inerva: m. reto superior, m. reto inferior, m. 
reto medial, m. obliquo inferior, m. elevador 
da pálpebra, m. ciliar e m. constritor da 
pupila. 
Lesão: 
• Estrabismo divergente: m. reto 
medial. 
• Elevação e abaixamento oculares 
impossibilitados: m. reto superior e 
inferior. 
• Ptose palpebral: m. elevador da 
pálpebra. 
• Midríase fixa (anisocoria): m. 
constritor da pupila. 
Diplopia: percepção de 2 imagens de 1 só 
objeto. 
• Aumenta ao mirar os olhos na direção 
da ação principal do músculo 
envolvido. 
• Ao fechar qualquer um dos olhos, a 
segunda imagem some. Exceção: 
afecções intraoculares, em que ao 
cobrir o olho com a mão não altera a 
diplopia, mas cobrir o olho acometido a 
extingue. 
• Se o paciente mantém a diplopia ao 
cobrir alternadamente qualquer dos 
olhos: histeria? 
LESÃO DO IV NERVO (TROCLEAR) 
Dificuldade de olhar para baixo, 
particularmente quando o olho está 
abduzido. 
LESÃO DO VI NERVO (ABDUCENTE) 
Desvio óculo-medial. 
Pelas relações anatômicas com o nervo 
facial (VII), as lesões do n. abducente 
podem acompanhar sintomas faciais. 
EXAME FÍSICO 
Seguir a ponta do dedo do examinador. 
Sácades: movimentos oculares muito 
rápidos de refixação que permitem 
redirecionar a linha de visão. 
NISTAGMO 
Movimentos involuntários e repetitivos dos 
olhos. 
Fisiológico (durante acomodação visual 
durante o movimento da cabeça para fixar 
determinado objeto) ou patológico. 
 
V – NERVO TRIGÊMEO 
Reflexo córneo-palpebral, sensibilidade da 
face, motricidade da mandíbula e reflexo 
mandibular. 
Sensibilidade da face e das mucosas oral e 
nasal. 
O território de sensibilidade limita-se com o 
de C2. 
• Inervado por C2: ângulo da mandíbula, 
partes posterior e inferior do pavilhão 
auricular. 
SENSIBILIDADE DA FACE 
Divisão oftálmica (V1): fronte, pálpebra 
superior, olhos, órbita, parte anterior e 
medial do nariz e parte superior da 
cavidade nasal. 
Divisão mandibular (V2): sensibilidade da 
pálpebra inferior, asa do nariz, lábio 
superior e porção superior das bochechas, 
parte inferior da cavidade nasal e superior 
da oral. 
Divisão maxilar (V3): resto da face, parte 
inferior da cavidade oral, incluindo os 2/3 
anteriores da língua (responsável pelo tato 
protopático). 
 
FUNÇÃO MOTORA 
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Musculatura da mastigação (componente 
motor da divisão mandibular). 
Exame físico: contrair com força a 
mandíbula e lateralizar a mandíbula. 
Paralisia unilateral: desvio homolateral da 
mandíbula ao abrir a boca. 
REFLEXO CÓRNEO-PALPEBRAL 
Com um algodão 
muito fino, encostar 
na córnea vindo 
lateralmente (e não 
anteriormente!), sem 
causar injúria. 
Normalidade: o paciente pisca direta e 
consensualmente. 
 
VII – NERVO FACIAL 
Inervação: motora da musculatura da 
mímica, autonômica das glândulas lacrimal, 
sublingual e submandibular e gustativa dos 
2/3 anteriores da língua. 
EXAME FÍSICO 
Fechamento das pálpebras. 
Fazer bico, sorrir, franzir a testa, etc. 
Assimetria na mímica facial? Frontal ou 
rima labial. 
Queixas: desvio unilateral dos lábios, 
dificuldade para conter líquidos na boca, 
prejuízo na lacrimação, dor no meato 
acústico externo. 
Examinar hemilíngua de cada vez com 
cloreto de sódio e glicose hipertônica. 
 
 
VIII – NERVO 
VESTIBULOCOCLEAR 
Nervo coclear: audição. 
Nervo vestibular: equilíbrio, coordenação, 
orientação no espaço. 
• Núcleos vestibulares conectam-se com 
a medula, substância reticular 
ativadora, cerebelo e o fascículo 
longitudinal medial. 
SINTOMATOLOGIA 
Vertigem: sensação de movimento 
rotatório. 
• Vertigem central: constante, duradoura 
e menos intensa; náuseas e vômitos 
menos frequentes. Caso ocorra 
nistagmo, é do tipo central. 
• Vertigem periférica: episódica, intensa, 
com náusease vômitos. Nistagmo 
periférico. Deficiência auditiva e tinnitus 
EXAME FÍSICO 
Inspeção: inclinação do corpo e da cabeça 
para o lado acometido, mesmo quando 
sentado. 
• É esta latero-pulsão que dá origem à 
alteração de marcha e o sinal de 
Romberg de padrão vestibular. 
 
Teste do estímulo calórico: 
• Irrigação do canal auditivo externo com 
250mL de agua fria ou quente. 
• Água fria: desvio tonico dos olhos para 
o lado estimulado, seguido por 
nistagmo com batidas rápidas para o 
lado oposto ao estimulado. 
• Água quente: desvio tônico dos olhos 
para o lado oposto ao estimulado, 
seguido por nistagmo com batidas 
rápidas para o lado estimulado. 
• Indivíduo em coma com tronco 
cerebral íntegro não apresentará 
nistagmo, mas apenas o desvio tônico. 
 
Teste de Rinne: 
• Testa a condução óssea colocando o 
diapasão no processo mastoide. 
Tontura é diferente de vertigem! 
Tontura é a sensação de desequilíbrio. 
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Quando o paciente para de sentir, 
coloca o diapasão na frente da orelha 
para testar a condução aérea. Quando 
para de escutar, o médico testa em sua 
própria orelha para sentir se realmente 
cessou, 
• Positivo: condução aérea (CA) = 2x 
condução óssea (CO). 
• Perda auditiva condutiva (Rinne 
negativo): CO melhor que CA. 
• Surdez neurossensorial: CA e CO 
comprometidos, mantém-se CA melhor 
que CO. 
 
 
Teste de Weber: 
• Diapasão em vibração na 
linha mediana sobre o 
vértice do crânio. 
• Avalia se a perda auditiva 
é de origem neural ou 
condutiva. 
o Condutiva: som 
lateralizado no 
lado envolvido. 
o Neurossensorial: som mais 
perceptível no ouvido normal. 
 
Teste da função vestibular: 
• Teste de Romberg: queda para o lado 
do labirinto lesado após ficar em 
posição ortostática de olho fechado por 
1 minuto. 
• Marcha em estrela ou vestibular: ao 
solicitar que o paciente ande em linha 
reta e volte, ele faz um formato de 
estrela. 
 
IX – NERVO GLOSSOFARÍNGEO 
Inervação sensitiva geral e gustativa do 1/3 
posterior da língua e parassimpática da 
glândula parótida. 
EXAME FÍSICO 
Sensibilidade geral do 1/3 posterior da 
língua com um abaixador de língua. 
• Se o paciente sentir o toque, o n. 
glossofaríngeo está preservado. 
• Se o toque promover o reflexo 
nauseoso, tem se indicação de 
preservação do n. vago. 
 
X – NERVO VAGO 
Inervação parassimpática cervical, torácica 
e boa parte da abdominal. 
Divide com o IX NC: sensibilidade geral da 
faringe e isoladamente da laringe, traqueia, 
esôfago e vísceras torácicas e abdominais. 
Sensibilidade gustativa da epiglote. 
LESÃO 
Disartria e disfonia. 
Disfagia alta e regurgitação 
Unilateral: silenciosa. 
Bilateral: incompatível com a vida. 
EXAME MOTOR DO IX E X NC 
O exame clínico do IX e a porção motora 
do X é realizado em conjunto. Realizam a 
inervação sensitiva e motora da orofaringe 
e laringe. 
Exame motor: 
• Nervo vago (X): m. levantador do véu 
palatino e da úvula. 
• Nervo glossofaríngeo (IX): músculo 
constrictor da faringe. 
Perda da gustação do 1/3 posterior da 
língua. 
Reflexo palatino (sinal da cortina): avalia a 
inervação do palato mole. Abrir a boca e, 
em repouso, o examinador observa o 
palato e úvula, que deve estar centralizada. 
Depois pede-se que o paciente fale “Ah” 
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por alguns segundos e então observa-se. O 
normal é que a úvula se mantenha 
centralizada. Se houver lateralização da 
úvula, indica uma lesão do lado oposto ao 
desvio da úvula. Isso é conhecido como 
“sinal da cortina”. 
 
Reflexo faríngeo (nauseoso / deglutição): 
provocado por estímulos em toda a região 
posterior da cavidade oral e orofaringe. 
Paresia ou paralisia do IX e X NC: 
assimetria do arco palatal, cm queda do 
lado afetado. 
 
EXAME SENSITIVO DO IX E X NC 
Reflexo de ânsia: 
• IX nervo: porção aferente 
(sensitiva). 
• X nervo: porção eferente 
(motora). 
 
LESÕES E SÍNDROMES DO IX NC 
• Raras lesões ou síndromes isoladas do 
IX, normalmente são 
concomitantemente entre o IX e X 
(inclusive com o XI). 
• Causas: neoplasias, infecções, 
abcesso retrofaríngeo, isquemia do 
tronco cerebral. 
• Sintomatologia: perda da gustação do 
1/3 posterior da língua e do reflexo do 
vômito na área lateral à lesão. 
 
XI – NERVO ACESSÓRIO 
Motricidade do m. esternocleidomastóideo 
e m. trapézio. 
Causas: TCE, tumores, doenças 
desmielinizantes, FAF, FAB, lesões do 
tronco cerebral inferior ou ME, meningite, 
lesões iatrogênicas. 
EXAME FÍSICO 
Movimentos do pescoço e ombros: 
• Rotação lateral do pescoço, palpando o 
m. esternocleidomastóideo. 
• Elevação dos ombros (m. trapézio). 
 
Atrofia unilateral do 
esternocleidomastóideo: dificuldade para 
rotacionar a cabeça contra-lateralmente ou 
flexionar o pescoço contra resistência. 
Atrofia unilateral do trapézio: ombro 
deprimido com o deslocamento da 
escápula para baixo e para o lado e o 
braço pende. síndrome da escapula alada. 
Atrofia bilateral do 
esternocleidomastóideo: dificulta a flexão 
do pescoço anteriormente. 
Atrofia bilateral do trapézio: síndrome da 
cabeça caída. 
 
XII – NERVO HIPOGLOSSO 
Músculos da língua. 
• Dentro da boca, língua desvia para o 
lado são, 
• Fora da boca, língua desvia para lado 
comprometido. 
EXAME FÍSICO 
Avaliar força, volume, destreza e 
consistência da língua. 
• Colocar e sustentar a ponta da língua 
contra cada bochecha. 
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Buscar sinais de atrofia, fasciculações e 
dificuldades em movimentos. 
Observar língua em repouso. 
Protrusão da língua: para diagnosticas 
casos de lesões unilaterais do hipoglosso. 
• O ápice da língua desvia se em direção 
ao lado paralisado.