Dislipidemias

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Clarisse Nunes
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Dislipidemias
É um distúrbio que altera os níveis séricos dos lipídeos.
Metabolismo lipídico
Lipoproteínas: aglomerados solúveis formados entre lipídios (TG, ésteres de colesterol, vitaminas lipossolúveis e fosfolipídios) e apolipoproteínas, utilizados para facilitar o transporte plasmático de lipídios (insolúveis). 
Divididas em 5 tipos de acordo com a densidade:
Muita gordura e pouca proteína= baixa densidade
Quilomícron: maiores lipoproteínas, rica em TG, transportando-os do intestino à circulação
VLDL – lipoproteína de densidade muito baixa: rica em TG, transportando-os do fígado à circulação
IDL – lipoproteína de densidade intermediária: resulta da remoção de TG do VLDL, possui TG e colesterol
LDL – lipoproteína de baixa densidade: resultado do IDL, rica em colesterol. ‘’Mau colesterol’’
HDL – lipoproteína de alta densidade: retira colesterol dos tecidos periféricos e os leva ao fígado. ‘’Bom colesterol’’
Os lipídios chegam aos tecidos periféricos por 2 vias:
Via Exógena – intestino após absorção de lipídios da dieta, estes seguem pela linfa na forma de quilomícron até atingirem a circulação. Nos tecidos periféricos, a enzima LPL (lipoproteína lipase) hidrolisa os TG gerando ácidos graxos aos tecidos. O QM é removido da circulação pelo fígado.
Via Endógena – fígado o fígado produz o VLDL, rico em TG, que são hidrolisados pela LPL nos tecidos periféricos. Conforme perde TG, se transforma em IDL e ao sobrar apenas colesterol se transforma no LDL. A maior parte do LDL é removida pelo fígado. Uma pequena parte que sobra pode penetrar no espaço subendotelial das artérias e formar placas atetomatosas.
Transporte reverso do colesterol: remoção de colesterol mediada pelo HDL, gerado pelo fígado e intestino. Uma vez repleto de colesterol, o HDL é removido pelo fígado. 
Classificação
Hiperlipidemias (níveis ↑ de lipoproteínas) e Hipolipidemias (níveis ↓ de lipoproteínas)
Classificação etiológica 
Causas primárias: origem genética
Causas secundárias: estilo de vida, condições mórbidas ou medicamentos
Classificação laboratorial 
Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL ≥160
Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado de TG ≥ 150 ou ≥ 175 em jejum
Hiperlipidemia mista: aumento do LDL ≥ 160 e dos TG ≥ 150 ou ≥ 175 em jejum. 
HDL baixo: < 40 em homens e < 50 em mulheres isolado ou associado ao aumento de LDL ou TG
Classificação fenotípica – Fredrickson 
Baseada nos padrões de lipoproteínas associados a elevação de colesterol e/ou TG. Atualmente pouco utilizada, pois pouco colabora para o conhecimento da etiologia (exceto na disbetalipoproteinemia) ou da decisão terapêutica.
Diagnóstico
Solicitar de rotina colesterol total, triglicerídeos e HDL. O LDL pode ser solicitado ou medido através da equação de Friedewald:
LDL= CT – HDL – (TG/5)
A fórmula só é confiável se TG < 400
Quem deve fazer o exame?
Diretriz das Sociedades de Cardiologia: todo paciente > 20 anos, na ausência de alterações repetir em 5 anos.
Diretriz Brasileira: todos acima de 10 anos e > 2 anos se histórico familiar de CT elevado ou DAC prematura ou se a criança apresentar xantomas, arco corneano, fatores de risco (DM, HAS, fumo ou obesidade) ou doença aterosclerótica
US Preventive Services Task Force: homens > 35 anos e 45 anos nas mulheres com fatores de risco (a partir dos 20 anos só em caso de risco cardiovascular mais elevado)
O que é colesterol não HDL?
É todo colesterol não associado ao HDL, o que inclui VLDL, IDL e LDL. Serve para quantificar todas as partículas aterogênicas da circulação. A importância principal é para os casos de hipertrigliceridemia, quando o LDL não pode ser avaliado corretamente pela fórmula de Friedewald. 
Estratificação do Risco Cardiovascular para Prevenção e Tratamento da Aterosclerose
Resulta da somatória do risco associado a cada um dos fatores de risco mais a potenciação causada por sinergismos entre alguns destes fatores.
Escore de Risco Global (ERG): estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, ou insuficiência cardíaca, fatais ou não fatais, ou insuficiência vascular periférica em 10 anos.
http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/etapa1.html 
ou https://www.cvriskcalculator.com/ 
Estratificação em pacientes SEM tratamento Hipolipemiante
Risco muito alto: Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica), com ou sem eventos clínicos, ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial
Alto risco: Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada por exame; Aneurisma de aorta abdominal; DRC; LDL-c ≥ 190; DM tipos 1 ou 2, e com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL e presença de Estratificadores de Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC).
ER: idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher; tempo de diagnóstico do DM > 10 anos; história familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher); tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês); HAS; síndrome metabólica; presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia; TFG < 60 mL/min. 
DASC: ultrassonografia de carótidas com presença de placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; escore de CAC > 10; presença de placas ateroscleróticas na angio-CT de coronárias. Pacientes com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo masculino com risco calculado pelo ERG > 20% e nas mulheres > 10%
Risco intermediário: Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino ou diabéticos sem critérios de ER e DASC
Baixo risco: Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos < 5%, calculado pelo ERG
Metas terapêuticas
LDL
Risco muito alto: LDL < 50, uso de estatina de alta intensidade ou ezetimiba associada à estatina
Risco alto: LDL < 70 e sempre que possível e tolerado usar estatina de alta intensidade ou da associação entre ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg ou outra estatina com potência equivalente)
Risco intermediário: LDL < 100 e sempre que possível e tolerado usar estatina de intensidade moderada
Baixo risco: LDL < 130. Usar medicamento quando o LDL for persistentemente acima de 160
Não HDL
Meta é 30 mg > da meta para o LDL
Risco muito alto: < 80
Risco alto: < 100
Risco intermediário: < 130
Baixo risco: < 160
HDL, triglicerídeos e outras variáveis
Não são propostas metas para o HDL e não se recomenda tratamento medicamentoso visando sua elevação.
Paciente com TG ≥ 500 mg/dL devem receber tratamento para redução do risco de pancreatite. Aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia individualizada, com base no risco cardiovascular e nas condições associadas.
Para outras variáveis, como níveis de Apolipoproteínas ou de Lp(a), também não são especificadas metas terapêuticas.
Tratamento não FARMACOLÓGICO
1 Controle da hipercolesterolemia
· Perda de peso
· Alimentação saudável: dieta DASH, INTERHEART e mediterrânea
· Substituição de ácidos graxos saturados (óleo de coco, creme de leite, leite integral, banha, toucinho, manteiga, queijos, carnes vermelhas, chocolate) por mono e poli-insaturados (óleo de soja, de milho, de girassol, de canola, de oliva e de peixe)
· Excluir ácidos graxos trans da dieta (alimentos industrializados)
2 Controle da Hipertrigliceridemia
· Alimentação saudável: dieta DASH, INTERHEART e mediterrânea: manter quantidades moderadas de gordura na dieta, eliminar ácidos graxos trans, controlar o consumo de saturados, priorizar poli-insaturados e monoinsaturados, reduzir açúcares e incluir carnes magras, frutas, grãos e hortaliças na dieta
· Controle do peso
· Redução de bebida alcoólica
· Redução de açúcares e de carboidratos: frutose eleva o TG. Carboidratos aumentam a glicemia, o que promove o aumento da insulinemia; esta, por sua vez, ativa os fatores de transcrição que promovem a síntese de ácidos graxos e TG
· Substituição de ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados (ômega 3)
3 Ácidos graxos ômega 3
· Ácidos ALA (óleo de soja, canola e linhaça)
· Ácidos EPA (peixes e crustáceos de águas muito frias)
4Fitosteróis
· São substâncias análogas ao colesterol encontradas nos vegetais, óleos vegetais, cereais e grãos 
· Reduzem a absorção de colesterol
· Indicados para Indivíduos com colesterol elevado e que estejam sob risco cardiovascular baixo ou intermediário, que não se qualifiquem para tratamento farmacológico, como medida adjunta ao tratamento farmacológico em pacientes que não atingem as metas de LDL em tratamento com estatinas ou sejam intolerantes a estas e adultos ou crianças.
· Podem ser administrados incorporados a alimentos ou sob a forma de cápsulas, tendo eficácia semelhante. Devem ser ingeridos nas refeições, podendo ou não ser fracionados em várias tomadas, sendo seus efeitos observados a partir de 3 a 4 semanas.
· A ingestão recomendada é 3 a 4 g/dia
· Estão disponíveis cremes vegetais acrescidos de fitosteróis e cápsulas contendo entre 650 a 900 mg por cápsula, devendo ser consumidas duas colheres de sopa de creme vegetal com fitosteróis, ou duas a três cápsulas de fitosteróis por dia
5 Proteína de soja
· Consumo diário de uma a duas porções de alimentos fonte de proteína de soja reduz LDL e TG e aumenta HDL
· Recomendado ingerir 25 g/dia
6 Fibras solúveis
· Reduzem o CT formando um gel que se liga aos ácidos biliares no lúmen intestinal, aumentando sua excreção nas fezes e diminuindo sua reabsorção durante o ciclo entero-hepático. 
· Presentes na aveia, cevada, linhaça, chia, soja, lentilha, feijão, ervilha, grão de bico
· Recomendação de consumir no mínimo 25g/dia
· Psyllium reduz LDL e CT, dose de 7 a 15g/dia, consumir fracionado antes das grandes refeições
7 Mudanças no estilo de vida
· Hábitos alimentares, prática de atividade física, higiene do sono, cessar vícios
8 Atividade física
· Aumenta os níveis de HDL e reduz TG
· 3 a 5x por semana
· Aquecimento e Alongamento 5 min, aeróbico 30 a 40 min, resistência muscular 15 a 20 min e alongamento e relaxamento 5 min
9 Cessação do tabagismo
· É benéfica em qualquer fase da vida do fumante
· A farmacoterapia é usada em fumantes motivados a parar. A 1ª linha é a Terapia de Reposição de Nicotina com goma, bupropiona e vareniclina
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Depende do:
- Risco cardiovascular do paciente: em pacientes de muito alto ou alto risco cardiovascular, o tratamento da dislipidemia deve incluir medicamentos já em associação com as MEV. Para os pacientes de risco moderado ou baixo, o tratamento será iniciado apenas com MEV, com a associação, em uma segunda etapa, de medicamentos, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL. O tempo de reavaliação após a implantação das medidas de MEV pode ser de 3 a 6 meses.
- Tipo de dislipidemia presente: define a escolha da classe terapêutica
Medicamentos que agem predominantemente no colesterol:
1 Estatinas
· Reduzem LDL e TG, podem levar a pequenos aumentos de HDL. Diminuem eventos e mortes cardiovasculares.
· Efeitos adversos: são raros. Os efeitos musculares são os mais comuns e podem surgir em semanas ou anos após o início do tratamento. Variam desde mialgia, com ou sem elevação da Creatinoquinase (CK), até a rabdomiólise. A dosagem de CK deve ser avaliada no início do tratamento, principalmente em indivíduos de alto risco de eventos adversos musculares, como pacientes com antecedentes de intolerância à estatina; indivíduos com antecedentes familiares de miopatia; o uso concomitante de fármacos que aumentem o risco de miopatia. 
· A dosagem rotineira de CK não é recomendada em pacientes já em uso de estatina, exceto se ocorrerem sintomas musculares (dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada ou generalizada), introdução de fármacos que possam interagir com estatina ou quando se eleva a dose desta.
· A avaliação das enzimas hepáticas (ALT e AST) deve ser realizada antes do início da terapia com estatina. Durante o tratamento, deve-se avaliar a função hepática quando ocorrerem sintomas ou sinais sugerindo hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou aparecimento de icterícia)
2 Ezetimiba
· Inibe a absorção do colesterol
· Quando associada à estatina reduz eventos cardiovasculares.
· Seu uso como monoterapia é indicado em pacientes com intolerância às estatinas. 
· Sua adição é indicada quando o paciente não atinge as metas de redução do colesterol com a dose máxima de estatina
· Isolada ou Associada a doses toleradas de estatina é uma alternativa em pacientes que apresentam efeitos adversos com doses elevadas de estatina.
· Dose de 10 mg/dia em qualquer horário, com ou sem alimentação
3 Resinas
· Também chamadas de sequestradores de ácidos biliares
· Reduzem a absorção de ácidos biliares e consequentemente de colesterol
· Indicadas como adjuvantes das estatinas quando não é atingida a meta de redução do colesterol em uso de estatina potentes, em crianças, mulheres em fase reprodutiva, grávidas e lactantes
· Colestiramina é a única disponível no Brasil. Dose inicial de 4g/dia, máximo de 24g/dia.
· Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais, obstipação, plenitude, náuseas, meteorismo, obstrução intestinal em idosos, acidose hiperclorêmica em crianças, redução de absorção de vitaminas e ácido fólico
· Reduz a absorção de outros fármacos, que devem ser administrados 1h antes ou 4h depois
Medicamentos que agem predominantemente nos triglicerídeos:
1 Fibratos
· Estimulam o PPAR-alfa, o receptor alfa ativado da proliferação dos peroxissomas. Levando à ativação do LPL responsável pela hidrólise dos TG.
· Reduz os TG, aumenta o HDL e tem efeitos variáveis no LDL, podendo diminuí-lo, aumentá-lo ou não o modificar
· Indicados quando há falha nas medidas não farmacológicas; TG > 500 e dislipidemia mista com predomínio de Hipertrigliceridemia
· Em pacientes com TG > 204 e HDL < 34 é indicado isoladamente ou associado à estatina
· Efeitos adversos: distúrbios gastrointestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (clorofibrato), diminuição da libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia e perturbação do sono. Potencializa medicamentos anticoagulantes. Rabdomiólise quando associada a gemfibrozila.
· Contraindicado na insuficiência renal, hepática e doença biliar
· Quando associar com estatina, preferir o Fenofibrato
· Em pacientes já tratados com gemfibrozila que necessitem de estatina preferir pravastatina e fluvastatina
2 Ácido nicotínico
· Vitamina do complexo B
· Reduz a ação da lipase tecidual levando a menor liberação de ácidos graxos para a síntese de TG
· Reduz TG e LDL e aumenta o HDL
· Pode ser usado em pacientes com HDL baixo isolado mesmo sem hipertrigliceridemia associada e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação a esses
· Efeitos adversos: rubor facial ou prurido, alterações gastrointestinais, hiperglicemia, hiperuricemia.
· Niacina: na dose inicial de 500mg/dia com aumento gradual para 750 mg, depois 1000mg, com intervalos de 4 semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias
3 Ácidos graxos ômega 3
· Derivados dos óleos de peixe e algumas plantas e nozes
· Reduzem o TG, aumenta o HDL e pode aumentar o LDL
· Dose de 4 a 10g por dia
· Tem propriedades anti-inflamatórias
· Usado como adjuvante a outros hipolipemiantes na hipertrigleciredemia grave que não atinge o nível desejado com o tratamento
· Boa opção para crianças e gestantes
Novos medicamentos:
Alirocumabe e evolocumabe - Inibidor da PCSK9, uma protease sintetizada pelo fígado que leva à degradação de dos receptores de LDL e levam a seu aumento na circulação.
Resumindo:
	Reduzir LDL
	Reduzir TG
	Elevar HDL
	Estatinas e/ou
Inibiodres da PCSK9
Ezetimibe e/ou
Resinas
	Dieta
Fibratos e/ou
Ácido nicotínico e/ou
Ômega 3
	Exercício físico
Vinho
Ácido nicotínico e/ou
Fibratos
Referência:
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017