Dislipidemia - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais

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15/09/2021 20:35 Dislipidemia - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais
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Dislipidemia
(Hiperlipidemia)
Por Michael H. Davidson , MD, FACC, FNLA, University of Chicago Medicine
Última modificação do conteúdo dez 2019
Dislipidemia é elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma ou a diminuição dos níveis de HDL que contribuem para a
aterosclerose. As causas podem ser primárias (genéticas) ou secundárias. O diagnóstico é realizado pela medida das
concentrações totais de colesterol, triglicerídios e lipoproteínas individuais. O tratamento envolve alterações alimentares,
atividade física e fármacos hipolipemiantes.
(Ver também Visão geral do metabolismo lipídico.)
Não há um ponto de corte natural entre as concentrações de lipídios normais e anormais, pois as medidas de lipídios são contínuas.
Provavelmente, existe uma relação linear entre as concentrações de lipídios e o risco cardiovascular, de forma que vários indivíduos com
concentrações “normais” de colesterol se beneficiam ao atingir concentrações ainda mais baixas. Por conseguinte, não há definições numéricas de
dislipidemia; o termo se aplica a concentrações de lipídios para as quais o tratamento se mostrou benéfico. O benefício comprovado é maior para
redução de LDL. Na população geral, as evidências dos benefícios da diminuição das altas concentrações de triglicerídeos e do aumento da
concentração do HDL são menos robustas.
As concentrações de HDL nem sempre predizem o risco cardiovascular. Por exemplo, concentrações elevadas de HDL causadas por algumas
doenças genéticas podem não propiciar proteção de doenças cardiovasculares, e baixas concentrações de HDL decorrentes de alguns distúrbios
genéticos podem não aumentar o risco de doenças cardiovasculares. Apesar de as concentrações de HDL predizerem o risco cardiovascular na
população geral, o aumento do risco pode ser ocasionado por outros fatores, como anormalidades lipídicas e metabólicas associadas, como
hipertrigliceridemia, em vez do próprio nível de HDL.
Classificação
As dislipidemias eram tradicionalmente classificadas por padrões de elevação de lipídios e lipoproteínas no plasma (fenótipos de Fredrickson —
Padrões de lipoproteínas (fenótipos de Fredrickson) ). Um sistema mais prático categoriza as dislipidemias como primárias ou secundárias e
classifica-as por
Aumentos apenas do colesterol (hipercolesterolemia pura ou isolada)
Aumentos apenas dos TGs (hipertrigliceridemia pura ou isolada),
Aumentos de colesterol e triglicerídeos (dislipidemias mistas ou combinadas)
Esse sistema não leva em consideração anormalidades específicas das lipoproteínas (p. ex., baixo HDL ou alto LDL) que podem contribuir para
doenças, apesar das concentrações normais de colesterol e triglicerídios.
Etiologia
As dislipidemias podem ser
Primária: genética
Secundária: causada pelo estilo de vida e outros fatores
Tanto as causas primárias como as secundárias contribuem em graus variados para as dislipidemias. Por exemplo, na hiperlipidemia familiar
Padrões de lipoproteínas
(fenótipos de Fredrickson)
Fenótipo
Lipoproteínas
elevadas
Lipídios
elevados
I Quilomícrons Triglicerídios
IIa LDL Colesterol
IIb LDL e VLDL
Triglicerídios
e colesterol
III
VLDL e
remanescentes de
quilomícrons
Triglicerídios
e colesterol
IV VLDL Triglicerídios
V Quilomícrons e VLDL
Triglicerídios
e colesterol
LDL = lipoproteína de baixa densidade; TG
= triglicerídeos; VLDL = lipoproteína de
densidade muito baixa.
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combinada, a expressão só pode ocorrer na presença de causas secundárias significativas.
Causas primárias
As causas primárias são mutações genéticas únicas ou múltiplas que promovem a produção excessiva ou a deficiência na depuração dos
triglicerídeos e do LDL, ou baixa produção ou depuração excessiva do HDL (ver tabela Dislipidemias genéticas [primárias] ). Os nomes das várias
doenças primárias refletem a nomenclatura antiga na qual as lipoproteínas eram detectadas e diferenciadas de acordo com sua separação em
bandas alfa (HDL) e beta (LDL) nos géis eletroforéticos.
Dislipidemias genéticas (primárias)
Doença
Defeito/mecanismo
genético
Hereditariedade Prevalência Características clínicas Tratamento
Doença
Defeito/mecanismo
genético
Hereditariedade Prevalência Características clínicas Tratamento
Deficiência de apo C-II
Apo C-II (causando
deficiência
funcional de LPL)
Recessiva < 1/1 milhão
Pancreatite (em alguns
adultos), síndrome metabólica
(frequentemente presente)
TG: > 750 mg/dL (> 8,5
mmol/L)
Dieta: restrição estrita de
gorduras com
suplementação das
vitaminas lipossolúveis e
suplementação de
triglicerídeos de cadeia
média
Xantomatose
cerebrotendínea
Defeito de 27-
hidroxilase de
mitocôndrias
hepáticas
Bloqueio de síntese
de ácidos biliares,
conversão de
colesterol em
colestanol, que se
acumula
Recessiva Raro
Cataratas, doença coronariana
prematura, neuropatia, ataxia
Ácido quenodesoxicólico
Doença de depósito de
éster de colesteril e de
Wolman
Deficiência de
lipase ácida
lisossômica
Recessiva Raro
Doença coronariana
prematura
Acúmulo de colesteril ésteres
e triglicerídios em lisossomos
no fígado, baço e linfonodos
Cirrose
Possivelmente estatinas
Reposição de enzimas
Deficiência e/ou
mutações familiares da
apo AI
Apo AI Desconhecido Raro
Opacidade corneana,
xantomas, alguns com doença
coronariana prematura
HDL: 15–30 mg/dL (0,39–0,78
mmol/L)
Inespecífico
Hiperlipidemia familiar
combinada
Desconhecido,
possivelmente
múltiplos defeitos
e mecanismos
Dominante 1/50 a 1/100
DC prematura; responsável
por 15% dos IAM em pessoas
< 60 anos de idade
Apo B: desproporcionalmente
elevada
TC: 250–500 mg/dL (6,5–13,0
mmol/L)
TG: 250–750 mg/dL (2,8–8,5
mmol/L)
Dieta
Perda ponderal
Fármacos hipolipemiantes
Defeito familiar de apo
B-100
Apo B (região
ligante do receptor
de LDL)
Diminuição da
depuração de LDL
Dominante 1/700
Xantomas, arco corneano,
doença coronariana
prematura
TC: 250–500 mg/dL (6,5–13
mmol/L)
Dieta
Fármacos hipolipemiantes
Disbetalipoproteinemia
familiar
Apo E (geralmente
homozigotos
e2/e2)
Diminuição da
depuração de
quilomícrons e
VLDL
Recessiva (mais
comum) ou
dominante
(menos comum)
1/5.000
Presente em todo o
mundo
Xantomas (em especial
tuberosos e palmares), estrias
amarelas palmares, doença
coronariana prematura
TC: 250–500 mg/dL (6,5–13,0
mmol/L)
TG: 250–500 mg/dL (2,8–5,6
mmol/L)
Dieta
Fármacos hipolipemiantes
Deficiência familiar de
HDL
Gene da ABCA1 Dominante Raro
Doença coronariana
prematura
Dieta pobre em gordura
Hipercolesterolemia
familiar
Receptor de LDL
Diminuição da
depuração de LDL
Codominante
Presente em todo o
mundo, mas maior
em franco-
canadenses, libaneses
cristãos e populações
sul-africanas
— Dieta
Fármacos hipolipemiantes
LDL-aférese (para
homozigotos e
heterozigotos com doença
grave)Transplante de fígado
(para homozigotos)Heterozigotos: 1/200
Xantomas tendinosos, arco
corneano e DC prematura (aos
30–50 anos); 5% dos infartos
agudos do miocárdio em
indivíduos com < 60 anos
TC: 250–500 mg/dL (6,5–13
mmol/L)
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Causas secundárias
As causas secundárias são responsáveis para muitos casos de dislipidemias em adultos.
A causa secundária mais importante de dislipidemia nos países desenvolvidos é
Estilo de vida sedentário com ingestão excessiva de calorias totais, gordura saturada, colesterol e gordura trans.
Os ácidos graxos trans são ácidos graxos mono ou poli-insaturados aos quais foram acrescentados átomos de hidrogênio; são utilizados em alguns
alimentos processados e são tão aterogênicos quanto as gorduras saturadas.
Outras causas secundárias comuns de dislipidemia são
mmol/L)
Homozigotos:
1/250.000–1/1 milhão
(maior entre franco-
canadenses, libaneses
cristãos e populações
sul-africanas)
Xantomas planares e
tendinosos, xantomas
tuberosos e doença
coronariana prematura (antes
dos 18 anos)
Colesterol total > 500 mg/dL (>
13 mmol/L)
Hipertrigliceridemia
familiar
Desconhecido,
possivelmente
múltiplos defeitos
e mecanismos
Dominante 1/100
Geralmente sem sintomas ou
achados; ocasionalmente
hiperuricemia; às vezes,
aterosclerose precoce
Triglicerídios: 200–500 mg/dL
(2,3–5,6 mmol/L), podendo se
elevar com fatores
alimentares e álcool
Dieta
Perda ponderal
Fármacos hipolipemiantes
Deficiência familiar de
LCAT
Gene da LCAT Recessiva Extremamente rara
Opacidades corneanas,
anemia e doença renal crônica
HDL: < 10 mg/dL (< 0,26
mmol/L)
Restrição de gorduras
Transplante renal
Doença de olho de
peixe (deficiência
parcial de LCAT)
Gene da LCAT Recessiva Extremamente rara
Opacificação das córnea
HDL: < 10 mg/dL (< 0,26
mmol/L)
Inespecífico
Deficiência de lipase
hepática
Lipase hepática Recessiva Extremamente rara
Doença
coronarianaprematura
TC: 250–1500 mg/dL (6,5–39
mmol/L)
TG: 395–8200 mg/dL (4,5–93
mmol/L)
HDL: variável
Empírico: dieta, fármacos
hipolipemiantes
Deficiência de LPL
LPL endotelial
Diminuição da
depuração de
quilomícrons
Recessiva
Rara; encontrada em
todo o mundo
Má evolução ponderal
(lactentes), xantomas
eruptivos,
hepatoesplenomegalia e
pancreatites
TG: > 750 mg/dL (> 8,5
mmol/L)
Dieta: restrição estrita de
gorduras com
suplementação das
vitaminas lipossolúveis e
suplementação de
triglicerídeos de cadeia
média
Terapia genética
(aprovada na União
Europeia)
Ganho de PCSK9 das
mutações de função
Aumento da
degradação dos
receptores de LDL
Dominante Desconhecido
Semelhante à
hipercolesterolemia familiar
Dieta
Fármacos hipolipemiantes
Hipercolesterolemia
poligênica
Desconhecido,
possivelmente
múltiplos defeitos
e mecanismos
Variável Comum
Doença
coronarianaprematura
Colesterol total: 250–350
mg/dL (6,5–9,0 mmol/L)
Dieta
Fármacos hipolipemiantes
Hipoalfalipoproteinemia
primária (familiar ou
não familiar)
Desconhecida,
possivelmente apo
A-I, C-III ou A-IV
Dominante Cerca de 5%
Doença
coronarianaprematura
HDL: 15–35 mg/dL (0,39–0,91
mmol/L)
Exercício
Redutores de LDL
Sitosterolemia
Genes ABCG5 e
ABCG8
Recessiva Raro
Xantomas tendinosos, doença
coronarianaprematura
Restrição de gorduras
Sequestradores de ácidos
biliares
Ezetimiba
Doença de Tangier Gene da ABCA1 Recessiva Raro
Alguns com doença
coronariana prematura,
neuropatia periférica, anemia
hemolítica, opacidades
corneanas,
hepatoesplenomegalia,
tonsilas cor de laranja
HDL: < 5 mg/dL (< 0,13
mmol/L)
Dieta pobre em gordura
ABCA1 = transportador de cassete de ligação de ATP A1; ABCG5 e 8 = membros da subfamília G 5 e 8 dos transportadores de ligação de
cassete de ATP; apo = apoproteína; HDL = lipoproteína de alta densidade; LCAT = lecitina-colesterol aciltransferase; LDL = lipoproteína de
baixa densidade; LPL = lipoproteína lipase; IAM infarto agudo do miocárdio; PCSK9 = proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9; CT =
colesterol total, TG = triglicerídeos; VLDL = lipoproteína de densidade muito baixa.
ABCA1 = transportador de cassete de ligação de ATP A1; ABCG5 e 8 = membros da subfamília G 5 e 8 dos transportadores de ligação de
cassete de ATP; apo = apoproteína; HDL = lipoproteína de alta densidade; LCAT = lecitina-colesterol aciltransferase; LDL = lipoproteína de
baixa densidade; LPL = lipoproteína lipase; IAM infarto agudo do miocárdio; PCSK9 = proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9; CT =
colesterol total, TG = triglicerídeos; VLDL = lipoproteína de densidade muito baixa.
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Outras causas secundárias comuns de dislipidemia são
Diabetes melito
Abuso de álcool
Nefropatia crônica
Hipotireoidismo
Cirrose biliar primária e outras doenças hepáticas colestáticas
Fármacos, como tiazidas, betabloqueadores, retinoides, antirretrovirais, ciclosporina, tacrolimus, estrogênio e progesterona e
glucocorticoides
As causas secundárias dos baixos níveis de colesterol HDL incluem tabagismo, esteroides anabolizantes, infecção por HIV e síndrome nefrótica .
O diabetes é uma causa secundária especialmente significativa porque os pacientes tendem a ter combinação aterogênica de triglicerídios
elevados, concentração elevada de LDL pequenas e densas e HDL baixo (dislipidemia diabética, hiperapo B hipertrigliceridêmica). Pacientes com
diabetes tipo 2 são especialmente suscetíveis. A associação pode ser uma consequência da obesidade e/ou do mau controle do diabetes, que pode
aumentar os ácidos graxos livres circulantes, provocando aumento da produção hepática de VLDL. As VLDL enriquecidas com triglicerídios
transferem então triglicerídios e colesterol para LDL e HDL, promovendo a formação de LDL pequenas e densas ricas em triglicerídios e a
depuração das HDL ricas em triglicerídios. A dislipidemia diabética é, muitas vezes, exacerbada pelo aumento da ingestão calórica e pela
inatividade física que caracteriza o estilo de vida de alguns pacientes com diabetes tipo 2. Mulheres diabéticas podem estar em risco especial de
doenças cardíacas como resultado dessa forma de dislipidemia.
Sinais e sintomas
A dislipidemia, por si só, não causa sintomas, mas pode provocar doença vascular sintomática, incluindo doença coronariana , acidente vascular
cerebral e doença arterial periférica .
Níveis elevados de triglicerídeos [> 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L)] podem causar pancreatite aguda . Níveis muito altos de triglicerídeos também
podem causar hepatoesplenomegalia, parestesia, dispneia e confusão.
Altas concentrações de LDL podem causar arco corneano, xantelasmas tendinosos e xantomas tendinosos encontrados nos tendões do calcâneo,
nos cotovelos e joelhos e sobre as articulações metacarpofalangeanas. Outro achado clínico que ocorre em pacientes com LDL alto (p. ex., na
hipercolesterolemia familiar) é o xantelasma (placas amarelas ricas em lipídios nas pálpebras mediais). Os pacientes com cirrose biliar primária e
níveis lipídicos normais podem ter xantelasma.
Pacientes com a forma homozigótica de hipercolesterolemia familiar podem ter arco corneal, xantomas tendinosos e xantelasma, além de
xantomas planares ou tuberosos. Xantomas planares são manchas amareladas chatas ou ligeiramente elevadas. Xantomas tuberosos são nódulos
firmes e indolores normalmente localizados ao longo das superfíciesextensoras das articulações.
Pacientes com grandes elevações de triglicerídios podem apresentar xantomas eruptivos no dorso, no tronco, nos cotovelos, na região glútea, nos
joelhos, nas mãos e nos pés.
Pacientes com a rara disbetalipoproteinemia podem apresentar xantomas palmares e tuberosos.
A hipertrigliceridemia grave (> 2000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) pode causar aspecto cremoso nas artérias e veias retinianas (lipemia retiniana).
Concentrações extremamente elevadas de lipídios também podem provocar aspecto lácteo (leitoso) do plasma sanguíneo. Os sintomas podem
incluir parestesias, dispneia e confusão.
Creamy Plasma due to Severe
Hypertriglyceridemia
IMAGE COURTESY OF MICHAEL H.
DAVIDSON, MD.
Manifestações dos
xantomas
Xantom
Os xanto
cutâneas
Imagem 
Xantom
Paciente
trigliceríd
eruptivos
na região
pés.
© Spring
Xantom
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-da-tireoide/hipotireoidismo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/colangite-biliar-prim%C3%A1ria-cbp
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv/infec%C3%A7%C3%A3o-pelo-v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/vis%C3%A3o-geral-da-s%C3%ADndrome-nefr%C3%B3tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/vis%C3%A3o-geral-da-doen%C3%A7a-coronariana
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/vis%C3%A3o-geral-do-acidente-vascular-encef%C3%A1lico
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-arteriais-perif%C3%A9ricas/doen%C3%A7a-arterial-perif%C3%A9rica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/pancreatite/pancreatite-aguda
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ANÁLISE LABORATORIAL
ANÁLISE LABORATORIAL
Diagnóstico
Perfil de lipídios séricos (medida de colesterol total, triglicerídios e HDL colesterol e cálculo de LDL colesterol e VLDL)
Suspeita-se de dislipidemia em pacientes com achados físicos característicos ou complicações de dislipidemia (p. ex., doença aterosclerótica).
Suspeitar de distúrbios lipídicos primários quando os pacientes tiverem
Sinais físicos de dislipidemia
Início de doença aterosclerótica precoce (< 60 anos)
História familiar de doença aterosclerótica
Colesterol sérico > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L)
A dislipidemia é diagnosticada pela medida dos lipídios séricos. As medidas de rotina (perfil lipídico) incluem colesterol total, triglicerídios, HDL e
LDL.
Medidas do perfil lipídico
O colesterol total, os triglicerídeos e o HDL devem ser dosados diretamente. Os valores de colesterol total e triglicerídios refletem colesterol e
triglicerídios em todas as lipoproteínas circulantes, incluindo quilomícrons, VLDL, IDL, LDL e HDL. Os valores de colesterol total podem variar em
10% e de triglicerídios até 25%, dia a dia, mesmo na ausência de doenças. Colesterol total e HDL podem ser medidos sem jejum, mas a maioria dos
pacientes deve realizar medidas de lipídios em jejum (normalmente por 12 h) para obter a máxima precisão e consistência.
O exame deve ser adiado até a resolução de doenças agudas, pois as concentrações de triglicerídios e lipoproteínas aumentam e as de colesterol
diminuem em estados inflamatórios. O perfil lipídico pode variar nos 30 dias subsequentes ao infarto do miocárdio; entretanto, os resultados
obtidos nas primeiras 24 h após o IAM costumam ser confiáveis para orientar o tratamento inicial de redução de lipídios.
Os valores de LDL colesterol são, na maioria das vezes, calculados como a quantidade de colesterol não contido em HDL e VLDL. O VLDL é
estimado ÷ dos triglicerídios por 5, pois a concentração de colesterol nas partículas de VLDL habitualmente corresponde a um quinto dos lipídios
totais na partícula. Portanto,
Esse cálculo só é válido quando a concentração de triglicerídios for < 400 mg/dL (< 4,5 mmol/L) e os pacientes estiverem em jejum, pois a
alimentação aumenta a concentração de triglicerídios. O valor de LDL calculado incorpora a medida de todo o colesterol não HDL e não
quilomícron, incluindo IDL e Lp(a).
O LDL também pode ser medido diretamente com ultracentrifugação do plasma, que separa quilomícrons e VLDL de HDL e LDL, e por método de
imunoensaio. A medida direta pode ser útil em alguns pacientes com triglicerídios elevados, mas essas medidas diretas não são necessárias na
rotina.
O papel da apo B está sendo investigado em razão de seus valores refletirem o colesterol não HDL (na VLDL, remanescentes de VLDL, IDL e LDL) e
poderem ser mais preditores do risco de doença coronariana que o colesterol LDL isolado. Colesterol não HDL (CT – colesterol HDL) também pode
i diti d i d DC d l t l LDL i l t i t hi t i li id i
Xanthelasma of the Eyelid
IMAGE COURTESY OF MICHAEL H.
DAVIDSON, MD.
Xantelasma (pálpebra)
© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA
Lipid Panel
Dicas e conselhos
É possível dosar os níveis de colesterol total
e HDL sem jejum, mas a maioria dos
pacientes deve fazer a dosagem de lipídios
em jejum (normalmente de 12 h) a fim de
obter a máxima precisão e consistência.
LDL Cholesterol
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ANÁLISE LABORATORIAL
CALCULADORA CLÍNICA:
CALCULADORA CLÍNICA: CALCULADORA CLÍNICA:
ser mais preditivo do risco de DC do que o colesterol LDL, especialmente em pacientes com hipertrigliceridemia.
Outros testes
Os pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica precoce, doenças cardiovasculares com concentrações lipídicas normais ou quase normais
ou aumento dos níveis de LDL refratário ao tratamento farmacológico devem dosar a Lp(a). As concentrações de Lp(a) também podem ser medidas
diretamente em pacientes com LDL elevada no limite, para determinar se é recomendado o tratamento medicamentoso.
A proteína C reativa pode ser dosada nas mesmas populações.
As medições do número de partículas de LDL ou a apoproteína B-100 (apo B) podem ser úteis em pacientes com TG elevado e síndrome
metabólica. Apo B fornece informações semelhantes àquelas do número de partículas de LDL porque não há uma molécula de apo B em cada
partícula de LDL. A dosagem da apo B engloba todas as partículas aterogênicas, incluindo remanescentes e a Lp(a).
Causas secundárias
Testar as dislipidemias secundárias na maioria dos pacientes com dislipidemia recém-diagnosticada e quando um componente do perfil lipídico
tiver piorado sem explicação. Esses testes são feitos pela dosagem de
Glicemia de jejum
Enzimas hepáticas
Creatinina
Hormônio estimulante da tireoide (TSH)
Proteína urinária
Triagem
O rastreamento é feito pelo lipidograma de jejum (colesterol total, triglicerídeos e HDL, e LDL calculado). Diferentes sociedades médicas têm
recomendações diferentes sobre quando iniciar o rastreamento.
As dosagens de lipídios devem ser acompanhadas da avaliação dos demais fatores de risco cardiovascular, como
Diabetes melito
Tabagismo
Hipertensão
História familiar de doença coronariana em parente de 1º grau do sexo masculino antes dos 55anos ou em parente de 1º grau do sexo
feminino antes dos 65 anos
Rastreamento para crianças
A maioria dos médicos recomenda o rastreamento de acordo com as National Heart Lung e Blood Institute Guidelines for Cardiovascular Health
and Risk Reduction in Children and Adolescents como a seguir
Crianças com fatores de risco (p. ex., diabetes, hipertensão, história familiar de hiperlipidemia grave ou doença coronariana prematura):
perfil lipídico de jejum uma vez entre 2 e 8 anos
Crianças sem fatores de risco: perfil lipídico sem jejum ou de jejum uma vez antes da puberdade (geralmente dos 9 aos 11 anos) e mais uma
vez dos 17 aos 21 anos
Rastreamento para adultos
Adultos fazem rastreamento aos 20 anos (1, 2 ) e a seguir a cada 5 anos.
Ainda não se estabeleceu a idade depois da qual os pacientes não precisam mais realizar triagem, mas há evidências que favorecem a triagem de
indivíduos na faixa dos 80 anos, em especial na presença de doença vascular aterosclerótica.
Pacientes com história familiar importante de doença cardíaca também devem ser rastreados com medidas de concentrações Lp(a).
Referência sobre diagnóstico
1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al : 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959,
Lipoproteína de densidade
muito baixa (VLDL)
Apo B
Equação de Friedewald para
lipoproteína de baixa
densidade (unidades SI para
LDL-C)
Equação de Friedewald para a
lipoproteína de baixa
densidade (LDL-C)
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/hipertens%C3%A3o/hipertens%C3%A3o
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/vis%C3%A3o-geral-da-doen%C3%A7a-coronariana
https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/peds_guidelines_full.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4700825/
15/09/2021 20:35 Dislipidemia - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-endócrinos-e-metabólicos/distúrbios-lipídicos/dislipidemia# 7/11
CALCULADORA CLÍNICA:
J , y J , , J ,
2014.
2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al : 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management
of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625
Tratamento
Avaliação de risco por critérios explícitos
Alterações de estilo de vida (p. ex., atividade física, modificações alimentares)
Para colesterol LDL elevado, estatinas, sequestrantes de ácido biliar, ezetimibe e inibidores da PCSK9 (pró-proteína convertase
subtilisina/quexina tipo 9)
Para triglicerídios elevados, niacina, fibratos, ácidos graxos ômega 3 e, às vezes, outras medidas
Princípios gerais
A principal indicação para o tratamento da dislipidemia é a prevenção da doença aterosclerótica cardiovascular (DCVA), incluindo síndromes
coronárias agudas , acidente vascular encefálico , ataque isquêmico transitório ou doença arterial periférica cuja causa presume-se ser
aterosclerose . O tratamento é indicado para todos os pacientes com DCVA (prevenção secundária) e para alguns sem (prevenção primária).
O tratamento de crianças é controverso; alterações alimentares podem ser de difícil implementação e nenhum dado sugere que a redução das
concentrações lipídicas na infância efetivamente previna doença cardíaca na idade adulta. Além disso, a segurança e eficácia do tratamento redutor
de lipídios a longo prazo são questionáveis. Entretanto, a American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda o tratamento para algumas crianças
com concentrações elevadas de LDL . Crianças com hipercolesterolemia familiar heterozigótica devem ser tratadas iniciando entre 8 e 10 anos. As
crianças com hipercolesterolemia familiar homozigótica precisam de dieta, fármacos e muitas vezes aférese de LDL para prevenir a morte
prematura; o tratamento é iniciado no momento do diagnóstico.
As opções de tratamento dependem da anormalidade lipídica específica, embora possam coexistir diferentes anormalidades lipídicas. Em alguns
pacientes, uma única anormalidade pode necessitar de vários tratamentos; em outros, um único tratamento pode ser adequado para várias
anormalidades. O plano terapêutico sempre deve conter o tratamento da hipertensão arterial e do diabetes , cessação de tabagismo e, em
pacientes (40 a 79 anos de idade) com risco ≥ 20% em 10 anos de infarto agudo do miocárdio ou morte por doença coronariana, baixas doses
diárias de ácido acetilsalicílico. Em geral, as opções de tratamento para homens e mulheres são iguais.
Tratamento de colesterol LDL elevado
Para todos os indivíduos, a prevenção da DCVA requer ênfase no estilo de vida saudável para o coração, especialmente envolvendo dieta e
exercício. Outras opções para reduzir o colesterol HDL em todas as faixas etárias são fármacos, suplementos alimentares, intervenções por
procedimentos e terapias experimentais. Várias dessas opções também são eficazes para tratar outras anormalidades lipídicas.
Mudanças na dieta incluem
Diminuição da ingestão de gorduras saturadas e colesterol
Aumentar a proporção de fibras e carboidratos complexos na alimentação
Manter o peso corporal ideal
O encaminhamento a um nutricionista geralmente é útil, em especial para indivíduos mais velhos.
A atividade física reduz diretamente o LDL colesterol em alguns indivíduos e também ajuda a manter o peso corporal ideal.
As alterações alimentares e a prática de exercícios devem ser feitos sempre que possível, mas as diretrizes da AHA/ACC também recomendam o
uso de tratamento farmacológico para certos grupos de pacientes após conversa sobre os riscos e benefícios das estatinas.
Para o tratamento farmacológico em adultos, a 2018 AHA/ACC/ Guideline on the Management of Blood Cholesterol recomenda o uso de estatina
para 4 grupos de pacientes, abrangendo aqueles com qualquer um dos seguintes:
DCVA clínica
Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L)
Idade de 40 a 75 anos, com diabetes e colesterol LDL entre 70 e 189 mg/dL (1,8 a 4,9 mmol/L)
40 a 75 anos de idade, colesterol LDL 70 a 189 mg/dL (1,8 a 4,9 mmol/L), e risco estimado de 10 anos de DCVA ≥ 7,5%
O risco de DCVA é estimado usando as equações de avaliação de risco de coorte agrupada, que substitui as antigas ferramentas de cálculo de
risco. Essa nova calculadora de risco baseia-se no sexo, idade, etnia, colesterol total e HDL, pressão arterial sistólica e diastólica, diabetes, status de
tabagismo e uso de anti-hipertensivos ou estatinas. Ao considerar a possibilidade de administrar estatina, os médicos também podem levar em
conta outros fatores, incluindo colesterol LDL ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L), história familiar de DCVA prematura (idade de início < 55 em parentes de
1º grau masculinos, ou < 65 em parentes de 1º grau femininos), proteína C-reativa de alta sensibilidade ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L), classificação de
cálcio da artéria coronária ≥ 300 unidades de Agatston (ou ≥ 75º percentil para a demografia do paciente), índice de pressão arterial tornozelo-
braquial < 0,9 e maior risco durante a vida. O aumento do risco ao longo da vida (identificado usando a calculadora de risco da AHA/ACC) é
relevante porque o risco em 10 anos pode ser baixo entre os pacientes mais jovens, nos quais o risco em longo prazo deve ser levado em conta.
As estatinas são o tratamento de escolha para a redução do LDL colesterol porque eles reduzem de maneira demonstrável a morbidade e
mortalidade cardiovascular. As estatinas inibem a enzima hidroximetilglutaril-coenzima A redutase, uma enzima-chave na síntese de colesterol,
causando aumento na expressão dos receptores de LDL e aumento na depuração de LDL. Reduzem o LDL colesterolem cerca de até 60% e causam
discretas elevações em HDL e reduções modestas nos triglicerídios. As estatinas também parecem diminuir a inflamação intra-arterial e/ou
sistêmica estimulando a produção endotelial de óxido nítrico e podem ter outros efeitos benéficos. Outras classes de fármacos hipolipemiantes
lh l d f á l d
Avaliação de risco
cardiovascular (Equações de
coorte agrupadas revisadas,
10 anos, 2018)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4700825/
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/vis%C3%A3o-geral-das-s%C3%ADndromes-coronarianas-agudas-sca
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/vis%C3%A3o-geral-do-acidente-vascular-encef%C3%A1lico
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/ataque-isqu%C3%AAmico-transit%C3%B3rio-ait
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-arteriais-perif%C3%A9ricas/doen%C3%A7a-arterial-perif%C3%A9rica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arterioesclerose/aterosclerose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/hipertens%C3%A3o/hipertens%C3%A3o#v932322_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm#v988395_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/tabagismo/cessa%C3%A7%C3%A3o-do-tabagismo
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625
15/09/2021 20:35 Dislipidemia - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais
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não são a primeira escolha, porque elas não demonstraram eficácia equivalente para diminuir a DCVA.
O tratamento com estatina é classificado como alto, moderada ou baixa intensidade e é administrado com base na faixa etária e grupo de
tratamento ( Estatinas para prevenção de DCVA ). A escolha da estatina pode depender das comorbidades, outros fármacos, fatores de risco do
paciente para eventos adversos, intolerância à estatina, custo e preferência do paciente.
Efeitos adversos das estatinas são pouco comuns, mas compreendem o aumento das enzimas hepáticas e miosites ou rabdomiólise . Elevações nas
enzimas hepáticas são incomuns, e toxicidade hepática grave é extremamente rara. Problemas musculares ocorrem em até 10% dos pacientes
tomando estatinas e podem ser dependentes da dose. Sintomas musculares podem ocorrer sem elevação das enzimas. Os efeitos adversos são
mais comuns em indivíduos mais velhos e naqueles com múltiplas doenças e que consomem vários fármacos. Em algumas pessoas, a troca de uma
estatina por outra ou a redução da dose (depois da sua interrupção temporária) alivia o problema. A toxicidade muscular parece mais comum
quando algumas estatinas são utilizadas com fármacos que inibem o citocromo P3A4 (p. ex., antibióticos macrolídios, antifúngicos azóis,
ciclosporina) e com fibratos, em especial genfibrozila. Estatinas são contraindicadas durante a gestação e lactação.
Em pacientes com DCVA, quanto mais o LDL-C é reduzido pela terapia com estatina, maior é a redução do risco. Portanto, o tratamento inicial é
uma estatina na dose máxima tolerada para reduzir o colesterol LDL em > 50% (terapia de alta intensidade). Para pacientes com DCVA com risco
muito alto (p. ex., aqueles com infarto agudo do miocárdio recente ou angina instável , ou com comorbidades de alto risco como diabetes ), níveis
de LDL-C > 70 mg/dL (> 1,2 mmol/L), apesar de terapia máxima com estatina, devem receber também ezetimiba ou um inibidor do PCSK9 (p. ex.,
evolocumabe, alirocumabe). Baseado em grandes ensaios clínicos, essas terapias comprovadamente reduzem os principais eventos
cardiovasculares adversos em conjunto com o tratamento com estatinas (2 , 3 ).
Estatinas para prevenção de DCVA
Classificação Efeitos* Recomendado para Exemplos†
Alta intensidade Reduz o LDL-C ≥ 50%
DCVA clínica, ≤ 75 anos
LDL-C ≥ 190 mg/dL (4,9 mmol/L)
Diabetes, 40 a 75 anos, e risco de 10 anos de DCVA ≥ 7,5%
40 a 75 anos, risco de 10 anos de DCVA ≥ 7,5%
Considerar fatores de risco adicionais
Atorvastatina, 40 a 80
mg
Rosuvastatina, 20 a 40
mg
Intensidade
moderada
Reduz o LDL-C de 30 a <
50%
DCVA clínica, > 75 anos
Diabetes, 40 a 75 anos, e risco de 10 anos de DCVA < 7,5%
40 a 75 anos, risco de DCVA em 10 anos ≥ 7,5% (se não tolerar altas doses
de estatina)
40 a 75 anos de idade, risco de DCVA em 10 anos de 5 a < 7,5%
Atorvastatina, 10 a 20
mg
Fluvastatina XL, 80 mg
Lovastatina, 40 mg
Pitavastatina, 2 a 4 mg
Pravastatina, 40 a 80
mg
Rosuvastatina, 5 a 10
mg
Sinvastatina, 20 a 40
mg
Baixa intensidade Reduz o LDL-C em < 30%
Os pacientes que não podem tolerar tratamento de intensidade alta ou
moderada
Fluvastatina, 20 a 40
mg
Lovastatina 20 mg
Pitavastatina, 1 mg
Pravastatina, 10 a 20
mg
*A resposta individual pode variar.
†Todas as doses por via oral e uma vez ao dia.
DCVA = doença cardiovascular aterosclerótica; LDL-C = colesterol lipoproteína de baixa densidade
Adaptado de Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce
atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129:S1–S45, 2014.
Fármacos hipolipemiantes não estatinas*
Fármacos Doses para adultos Comentários
Fármacos Doses para adultos Comentários
Sequestradores de ácidos biliares
Reduzem LDL colesterol (primário); aumentam
levemente HDL (secundário); podem aumentar
triglicerídios
Colestiramina 4–8 g, por via oral, 1–3 vezes ao dia com as refeições —
Colesevelam 2,4–4,4 g, por via oral uma vez ao dia com uma refeição —
Colestipol
5–30 g, por via oral uma vez ao dia com uma refeição ou
dividida com duas ou mais refeições
—
Inibidores da absorção de colesterol
Diminuem LDL colesterol (primário), aumenta
minimamente o HDL colesterol
Ezetimiba 10 mg por via oral uma vez ao dia —
Fármacos para hipercolesterolemia familiar homozigótica
Lomitapida 5–60 mg por via oral uma vez ao dia
Risco de hepatotoxicidade
Aumentar a dose gradualmente (a cada 2
semanas)
Medir os níveis de aminotransferases antes de
aumentar a dosagem
Mipomersen 200 mg por via subcutânea 1 vez/semana
Utilizado como adjuvante para dieta e outros
fármacos hipolipemiantes em pacientes com
hipercolesterolemia familiar
Pode causar hepatotoxicidade
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/les%C3%A3o-renal-aguda/rabdomi%C3%B3lise
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/infarto-agudo-do-mioc%C3%A1rdio-iam
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-inst%C3%A1vel
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm
15/09/2021 20:35 Dislipidemia - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais
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Sequestradores de ácidos biliares bloqueiam a reabsorção intestinal de ácidos biliares, forçando a regulação positiva dos receptores hepáticos
de LDL a fim de recrutar colesterol para a síntese de bile. Eles comprovadamente reduzem a mortalidade cardiovascular. Os sequestradores de
ácidos biliares costumam ser utilizados com estatinas ou ácido nicotínico para aumentar a redução de LDL colesterol e são os fármacos de escolha
para mulheres que estão ou planejam engravidar. Os sequestradores de ácidos biliares são seguros, mas sua utilizaçãoé limitada pelos efeitos
adversos de distensão abdominal, náuseas, cólicas e constipação intestinal. Também podem elevar os triglicerídios; assim, sua utilização é
contraindicada para pacientes com hipertrigliceridemia. A colestiramina, o colestipol e o colesevelam (porém em menor grau) interferem na
absorção de outras fármacos — principalmente tiazidas, betabloqueadores, varfarina, digoxina e tiroxina —, efeito que pode ser minimizado pela
SUA administração ao menos 4 h antes ou 1 hora depois de outros fármacos. Sequestrantes de ácidos biliares devem ser administrados com as
refeições para aumentar sua eficácia.
Inibidores de absorção de colesterol, como ezetimiba, inibem a absorção intestinal de colesterol e fitoesterol. Em geral, a ezetimiba reduz o LDL
colesterol em 15 a 20% e promove pequenos aumentos do HDL e discreta diminuição dos triglicerídeos. A ezetimiba pode ser usada como
monoterapia para os pacientes que não toleram estatinas ou ser acrescentada às estatinas para os pacientes que tomam doses máximas de
estatina e mantêm elevação persistente de LDL. Efeitos adversos são infrequentes.
Anticorpos monoclonais do PCSK9 estão disponíveis como injeções subcutâneas, administradas uma ou duas vezes por mês. Esses fármacos
evitam que o PCSK9 ligue-se aos receptores de LDL, levando a uma melhor função desses receptores. O colesterol LDL é reduzido em 40 a 70%.
Ensaios clínicos dos desfechos cardiovasculares do evolocumabe e do alirocumabe mostraram diminuição dos eventos cardiovasculares em
pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica prévia (2 ).
Suplementos alimentares que reduzem as concentrações de LDL colesterol incluem suplementos dietéticos contendo fibras e margarinas
comercialmente disponíveis contendo esteróis de plantas (sitosterol, campesterol) ou estanóis. Suplementos de fibras diminuem os níveis de
colesterol de várias maneiras, incluindo diminuição da absorção e aumento da excreção. Suplementos de fibras à base de aveia podem reduzir o
colesterol total em até 18%. Esteróis e estanóis vegetais diminuem a absorção de colesterol ao deslocar o colesterol das micelas intestinais e
podem reduzir o colesterol LDL em até 10% sem afetar o HDL ou os triglicerídeos.
Fármacos para a hipercolesterolemia familiar homozigótica incluem mipomerseno e lomitapida. O mipomerseno é um oligonucleótido
antissenso do apo B que diminui a síntese de apo B em células hepáticas e diminui os níveis de LDL, apo B e Lp(a). Ele é administrado por injeção
subcutânea e pode provocar reações no local da injeção, sintomas semelhantes àqueles da gripe e elevações da gordura e enzimas hepáticas. A
lomitapida é um inibidor da proteína microssomal de transferência de triglicerídeos que interfere na secreção hepática e intestinal de lipoproteínas
ricas em triglicerídeos. A dose inicial é baixa e gradualmente titulada até aproximadamente a cada 2 semanas. Os pacientes precisam seguir uma
dieta com menos de 20% de calorias de gordura. A lomitapida pode causar efeitos gastrointestinais adversos (p. ex., diarreia, aumento da gordura
hepática e elevação das enzimas hepáticas).
Reservam-se os procedimentos para os pacientes com hiperlipidemia grave (LDL > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]) e sem doença vascular. A aférese
de LDL está indicada para os pacientes com LDL > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) e doença vascular refratária ao tratamento convencional, como
ocorre na hipercolesterolemia familiar. As opções são a aférese de LDL (na qual a LDL é removida por plasmaférese extracorporal) e, raramente, o
desvio ileal (para bloquear a reabsorção dos ácidos biliares) e o transplante hepático (que transplanta receptores de LDL). A LDL-aférese é o
procedimento de escolha na maioria das circunstâncias quando o tratamento máximo tolerado não consegue reduzir adequadamente a LDL. A
aférese também é o tratamento habitual em pacientes com a forma homozigota de hipercolesterolemia familiar que apresentam resposta limitada
ou ausente ao tratamento medicamentoso.
Colesterol LDL elevado em crianças
ode causa epatoto c dade
Fibratos
Reduzem triglicerídios e VLDL, aumentam HDL,
podem aumentar LDL colesterol (em pacientes
com triglicerídios altos)
Bezafibrato
200 mg por via oral 3 vezes ao dia ou 400 mg por via oral
uma vez ao dia
Diminuir a dose na insuficiência renal
Não disponível nos EUA
Ciprofibrato 100–200 mg por via oral uma vez ao dia Não disponível nos EUA
Fenofibrato 34–201 mg por via oral uma vez ao dia
Diminuir a dose na insuficiência renal
Pode ser o fibrato mais seguro para o uso com
estatinas
Genfibrozila 600 mg por via oral 4 vezes/dia Diminuir a dose na insuficiência renal
Ácido nicotínico (niacina)
Liberação imediata: 500 mg, por via oral, duas vezes ao
dia - 1.000 mg, por via oral, 3 vezes ao dia
Liberação prolongada: 500 mg a 2000 mg por via oral uma
vez ao dia ao deitar
Aumenta o HDL; reduz os triglicerídios (baixas
doses), LDL colesterol (doses mais altas) e Lp(a)
(secundariamente)
Efeitos adversos frequentes: rubor, tolerância à
glicose prejudicada, aumento do ácido úrico
Ácido acetilsalicílico e administração junto com a
comida diminuem o rubor
Anticorpos monoclonais do PCSK9
Alirocumabe
75–150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas
ou
100 mg por via subcutânea 1 vez a cada 4 semanas
Para pacientes com hipercolesterolemia familiar e
para outros pacientes de alto risco
Evolocumabe
Dislipidemia primária ou mista: 140 mg por via
subcutânea a cada 2 semanas ou 420 mg por via
subcutânea 1 vez/mês
Hipercolesterolemia familiar homozigótica: 420 mg por
via subcutânea uma vez por mês ou 420 mg, por via
subcutânea, a cada 2 semanas
Para pacientes com hipercolesterolemia familiar e
para outros pacientes de alto risco
Prescrição de ácidos graxos ômega-3
Éster etílico do ácido
eicosapentaenoico (EPA) + ácido
docosahexaenoico (DHA)
4 g por via oral uma vez ao dia (4 cápsulas)
Reduz os triglicerídeos
Aumenta o LDL
Somente éster etílico do ácido
eicosapentaenoico (EPA)
4 g por via oral uma vez ao dia (4 cápsulas) Reduz apenas os triglicerídeos
* Muitos desses fármacos também estão disponíveis em combinação com uma estatina.
HDL = lipoproteína de alta densidade; HDL-C = colesterol HDL, LDL = lipoproteína de baixa densidade, LDL-C = colesterol LDL; Lp(a) =
lipoproteína (a); PCSK9 = proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9; LMDB = lipoproteína de muito baixa densidade.
* Muitos desses fármacos também estão disponíveis em combinação com uma estatina.
HDL = lipoproteína de alta densidade; HDL-C = colesterol HDL, LDL = lipoproteína de baixa densidade, LDL-C = colesterol LDL; Lp(a) =
lipoproteína (a); PCSK9 = proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9; LMDB = lipoproteína de muito baixa densidade.
15/09/2021 20:35 Dislipidemia - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-endócrinos-e-metabólicos/distúrbios-lipídicos/dislipidemia# 10/11
Os fatores de risco de crianças, além de história familiar e diabetes, incluem tabagismo, hipertensão, baixo HDL colesterol (< 35 mg/dL [< 0,9
mmol/L]), obesidade e inatividade física.
Para crianças, a American Academy of Pediatrics recomenda o tratamento alimentar para crianças com LDL > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L).
O tratamento medicamentoso é recomendado para crianças com > 8 anos com qualquer dos seguintes fatores:
Má resposta ao tratamento dietético, LDL colesterol de ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), sem história familiar de doença cardiovascular
prematura
LDL colesterol ≥ 160 mg/dL (≥ 4,13 mmol/L) ou mais e história familiar de doença cardiovascular prematura ou ≥ 2 fatores de risco de doença
cardiovascular prematura
Fármacos usados em crianças incluem muitas das estatinas. Crianças com hipercolesterolemia familiar podem exigir um segundo fármaco para
alcançar uma redução do colesterol LDL de pelo menos 50%.
Triglicerídeos elevados
Apesar de não estar claro se os triglicerídeos contribuem de modo independente para a doença cardiovascular, estão associados a várias
alterações metabólicasque contribuem para a doença coronariana (p. ex., diabetes e síndrome metabólica). Há consenso emergente de que a
redução de triglicerídios elevados seja benéfica. Não há objetivos alvo, mas concentrações < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) costumam ser consideradas
desejadas. Não há diretrizes específicas para abordar o tratamento dos triglicerídios elevados em crianças.
A estratégia geral de tratamento é implementar primeiro mudanças no estilo de vida, incluindo atividade física, perda ponderal e evitar açúcar e
álcool. A ingestão de 2 a 4 porções/semana de peixes ricos em ácidos graxos ômega-3 pode ser eficaz, mas a quantidade de ácidos graxos ômega-3
costuma ser inferior à necessária; suplementos podem ser úteis. Em pacientes com diabetes, as concentrações de glicose devem ser rigorosamente
controladas. Se essas medidas forem ineficazes, fármacos hipolipemiantes devem ser consideradas. Os pacientes com níveis de triglicerídeos
muito elevados (> 1000 mg/dL [> 11 mmol/L]) podem precisar iniciar o tratamento no momento do diagnóstico para reduzir mais rapidamente o
risco de pancreatite.
Os fibratos reduzem os triglicerídios em cerca de 50%. Parecem que estimulam a lipoproteína lipase (LPL) endotelial, causando aumento na
oxidação de ácidos graxos no fígado e nos músculos e diminuição da síntese hepática de VLDL. Também aumentam o HDL em até 20%. Os fibratos
podem causar efeitos gastrointestinais adversos, incluindo dispepsia, dor abdominal e elevação das enzimas hepáticas. Raramente causam
colelitíase. Os fibratos potencializam a toxicidade muscular quando associados a estatinas e potencializam os efeitos da varfarina.
As estatinas podem ser utilizadas em alguns pacientes com triglicerídios < 500 mg/dL se (< 5,65 mmol/L) também houver elevações de LDL
colesterol; as estatinas podem reduzir tanto o LDL colesterol como os triglicerídios por meio da redução de VLDL. Se apenas os triglicerídios
estiverem elevados, as fármacos de escolha são os fibratos.
Os ácidos graxos omega-3 em altas doses (1 a 6 g/dia de ácidos eicosapentaenoico e docosaexaenoico) podem ser eficazes para reduzir os
triglicerídios. Os ácidos graxos ômega-3 EPA e DHA são ingredientes ativos nas cápsulas de óleo de peixe e ômega-3. Os efeitos adversos incluem
eructação e diarreia. Esses efeitos adversos podem diminuir administrando cápsulas de óleo de peixe com as refeições em doses fracionadas (p.
ex. 2 ou 3 vezes ao dia). Os ácidos graxos omega-3 podem ser adjuvantes úteis para outros tratamentos. Prescrição e preparações de ácido graxo
ômega-3 são indicadas para níveis de triglicérides > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).
O inibidor da apo CIII (inibidor antisense da apo CIII), volanesorseno, está agora disponível em alguns países. Reduz os níveis de triglicerídeos em
pacientes com níveis extremamente elevados, inclusive os pacientes com deficiência de lipoproteína lipase. É administrado como injeção semanal.
Baixa LDL
Embora níveis mais altos de HDL estejam associados a menor risco cardiovascular, não está claro se os tratamentos para aumentar os níveis de
colesterol HDL diminuem o risco de morte. [As diretrizes do Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATPIII) definem baixo HDL como < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); as
orientações não especificam o nível-alvo mínimo de HDL e recomendam intervenções para aumentar o HDL apenas quando esse nível tiver sido
atingido. O tratamento para reduzir o LDL e os triglicerídeos geralmente aumentam o HDL e, algumas vezes, os 3 objetivos podem ser alcançados
simultaneamente.
Não se dispõe de qualquer orientação específica para baixo HDL colesterol em crianças.
O tratamento é feito por mudanças no estilo de vida com aumento da atividade física e perda ponderal. O álcool eleva o HDL colesterol, mas não
é recomendado de rotina como tratamento em razão de seus inúmeros efeitos colaterais. Os fármacos podem ser bem-sucedidos para elevar os
níveis quando alterações isoladas do estilo de vida são insuficientes, mas não está certo se elevar os níveis de HDL reduz a mortalidade.
Ácido nicotínico (niacina) é o fármaco mais eficaz para aumentar HDL. Seu mecanismo de ação é desconhecido, mas parece elevar tanto a
produção de HDL quanto inibir a depuração de HDL; pode também mobilizar colesterol de macrófagos. A niacina também diminui os triglicerídios
e, em doses de 1500 a 2000 mg/dia, reduz o LDL colesterol. A niacina provoca rubor, prurido e náuseas; a pré-medicação com ácido acetilsalicílico
em doses baixas pode prevenir esses efeitos colaterais. Apresentações de liberação prolongada têm menos sintomas. Entretanto, a maioria dos
fármacos de venda sem prescrição médica de liberação lenta não é recomendada; uma exceção é a niacina poligel de liberação prolongada. A
niacina pode causar elevação das enzimas hepáticas e, ocasionalmente, insuficiência hepática, resistência à insulina, hiperuricemia e gota. Também
pode elevar os níveis de homocisteína . A combinação de doses elevadas de niacina com estatinas pode aumentar o risco de miopatia. Em
pacientes com LDL colesterol em níveis médios e HDL colesterol em níveis médios a baixos, a combinação de niacina com estatina pode ser eficaz
na prevenção de doença cardiovascular. Nos pacientes tratados com estatinas para reduzir o LDL < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), a niacina não parece
ter benefícios adicionais e pode aumentar os efeitos adversos, como acidente vascular encefálico isquêmico .
Os fibratos elevam HDL. Os fibratos podem diminuir o risco cardiovascular nos pacientes com triglicerídeos > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) e HDL <
40 mg/dL (< 1,04 mmol/L).
Os inibidores da proteína transportadora de éster de colesterol (CETP) aumentam os níveis de HDL inibindo a CETP. Vários não mostraram
benefício.
Estudos com infusão de apo A1 Milano recombinante não mostraram benefícios.
Lp(a) elevada
Dicas e conselhos
Embora níveis mais elevados de HDL
estejam associados a menor risco
cardiovascular, não está claro se o
tratamento para aumentar os níveis de
HDL diminuem o risco de eventos
cardiovasculares ou morte.
http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/106/25/3143.full.pdf
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/dist%C3%BArbios-tromb%C3%B3ticos/hiper-homocisteinemia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-isqu%C3%AAmico
15/09/2021 20:35 Dislipidemia - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-endócrinos-e-metabólicos/distúrbios-lipídicos/dislipidemia# 11/11
© 2019 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária da Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EUA)
p(a) e e ada
O limite superior da normalidade da Lp(a) situa-se em torno de 30 mg/dL (75 mmol/L), mas os valores para os afro-americanos são mais altos.
Dispõe-se de poucos dados para orientar o tratamento de Lp(a) elevada ou para estabelecer a eficácia do tratamento. A niacina é o único fármaco
que diminui diretamente a Lp(a); ela pode reduzir a Lp(a) em > 20% em doses altas. A abordagem habitual de pacientes com Lp(a) elevada é
diminuir agressivamente o LDL colesterol. Aférese LDL é utilizada para reduzir a Lp(a) em pacientes com níveis elevados de Lp(a) e doença vascular
progressiva. Um inibidor antisense da apo (a) está em pesquisa.
Causas secundárias de dislipidemia
O tratamento da dislipidemia diabética sempre deve incluir mudanças no estilo de vida e estatinas para reduzir o colesterol LDL. Para diminuir o
risco de pancreatite, fibratos podem ser usados para diminuir os TGs quando os níveis são > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). A metformina diminui os
triglicerídios e essa pode ser a razão de sua escolha em vez de outros hipoglicemiantes orais para o tratamento do diabetes. Algumas
tiazolidinedionas (TZD) aumentam tanto o colesterol HDL como o colesterol LDL. Algumas TZDs também diminuemos triglicerídios. Esses fármacos
não devem ser escolhidos no lugar dos hipolipemiantes para tratar as alterações lipídicas de pacientes com diabetes, mas podem ser úteis como
adjuvantes. Os pacientes com níveis muito altos de triglicerídeos e diabetes não inteiramente compensado podem apresentar melhor resposta à
insulina do que aos hipoglicemiantes orais.
O tratamento da dislipidemia nos pacientes com hipotireoidismo , doença renal crônica e doença hepática, ou alguma combinação dessas doenças,
é feito inicialmente pelo tratamento das doenças de base e a seguir das alterações lipídicas. Níveis de lipídios anormais em pacientes com função
tireoidiana de baixa a normal (níveis de TSH de altos a normais) melhoram com reposição hormonal. Deve-se considerar a redução da dose ou a
suspensão de fármacos que causem alterações lipídicas.
Monitoramento do tratamento
Os níveis lipídicos devem ser controlados periodicamente após o início do tratamento. Nenhum dado disponível indica intervalos de controle
determinados, mas a dosagem de lipídios 2 ou 3 meses após o início ou a alteração do tratamento e 1 ou 2 vezes ao ano após a estabilização dos
lipídios é uma prática comum.
Apesar da baixa incidência de toxicidade hepática e muscular grave com o uso de estatina (0,5 a 2% dos usuários), as recomendações atuais
incluem a dosagem basal das enzimas hepáticas e musculares ao iniciar o tratamento. Monitoramento de rotina dos níveis de enzimas hepáticas
não é necessário, e a medição rotineira de creatinoquinase (CK) não é útil para prever o inicio de rabdomiólise. Não é necessária a dosagem regular
das enzimas musculares, a menos que o paciente desenvolva mialgias ou outros sintomas musculares. Se houver suspeita de lesões musculares
induzidas por estatina, seu uso deve ser suspenso e a CK deve ser medida. Quando os sintomas musculares diminuírem, pode-se experimentar
uma dose mais baixa ou uma outra estatina. Se os sintomas não cederem 1 a 2 semanas após a suspensão da estatina, deve ser procurada outra
causa para os sintomas musculares (p. ex., polimialgia reumática )
Referências sobre tratamento
1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al : 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management
of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625
2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al : Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 376:1713–
1722, 2017. 15
3. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al : Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New Engl J Med 379:2097–2107,
2018. Epub 2018 Nov 7. doi: 10.1056/NEJMoa1801174.
Pontos-chave
Níveis de lípidos elevados são um fator de risco de aterosclerose e, portanto, podem levar a doenças arteriais coronarianas
sintomáticas e doença arterial periférica.
As causas da dislipidemia são estilo de vida sedentário com ingestão dietética excessiva de calorias, gordura saturada, colesterol,
gorduras trans e/ou anomalias genéticas (familiares) do metabolismo lipídico.
Diagnosticar pelo lipidograma (dosagem de colesterol total, triglicerídeos e HDL [high-density lipoprotein]; e cálculo do LDL ([low-
density lipoprotein]) e do VLDL [very low-density lipoprotein]).
Fazer o rastreamento entre os 9 e 11 anos e novamente entre os 17 e 21 anos (entre 2 e 8 anos de idade se houver história familiar
importante de hiperlipidemia grave ou doença coronariana precoce ou outros fatores de risco); os adultos são avaliados a cada 5
anos a partir dos 20 anos.
O tratamento com uma estatina é indicado para reduzir o risco de doença cardiovascular aterosclerótica para todos os pacientes
de 4 grupos de risco importantes como definido pelas sociedades American College of Cardiology/American Heart Association e
para aqueles sem a doença com algumas outras combinações de fatores de risco e aumento dos níveis de lipídios.
Otimizar a adesão, promover mudanças no estilo de vida e utilizar estatinas antes de adicionar um fármaco não estatina; se o
paciente tem um nível de colesterol LDL > 70 mg/dL (> 1,8 mmol/L) com alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica, a
adição de ezetimiba ou inibidor de PSCK9 é razoável.
Outros tratamentos dependem da anormalidade lipídica específica, mas devem sempre incluir mudanças no estilo de vida,
tratamento da hipertensão arterial e do diabetes, cessação de tabagismo e, em pacientes com risco aumentado de infarto agudo
do miocárdio ou morte por doença coronariana, uma dose baixa de ácido acetilsalicílico diariamente.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-da-tireoide/hipotireoidismo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/vasculite/polimialgia-reum%C3%A1tica
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28304224
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30403574