FICHA PARA ANAMNESE FARMACÊUTICA

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FICHA PARA ANAMNESE FARMACÊUTICA
Local: Consultório farmacêutico
Público Alvo: População em geral visando o acompanhamento terapêutico de pacientes portadores de doenças crônicas. 
Perfil do Usuário 
Nome:_____________________________________________________
Idade:_________________ Sexo:___________________________
Data de nascimento:____/____/______ 
Cartão do SUS:_______________________________
Peso:___________ Altura:_____________
Endereço:__________________________________________________
Ocupação:____________________________
Telefone para contato:______________________________
Principais doenças crônicas: 
Diabetes ( ) Hipertensão ( )
Obesidade ( ) Dislipidemias ( )
Faz uso de bebidas alcoólicas: Sim ( ) Não ( ) 
Frequência de uso: __________________________________
Tabaco: Sim ( ) Não ( )
Quantidade diária: ___________________________________
Exercícios Físicos: Sim ( ) Não ( )
 Frequência: ________________________________________
Alguma outra doença previamente diagnosticada? ___________________________________________________
Utiliza Medicamento? Sim ( ) Não ( ) 
Quais medicamentos utilizados? ______________________________________________________________________________________________________________________________
Paciente foi orientado? Sim ( ) Não ( )
Horários dos medicamentos
	MEDICAMENTOS
	MANHA
	TARDE
	NOITE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Alguns dos seus medicamentos causa alguma reação? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais? ______________________________________________________________________________________________________________________________
Já teve alergia a alguma medicação? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais? ______________________________________________________________________________________________________________________________
Passou por algum procedimento cirúrgico? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais? ______________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico Familiar:
Diabetes ( ) Hipertensão ( )
Antecedentes Oncológicos ( ) Antecedentes Cardiológico ( )
Doenças Renais ( ) Doenças Intestinais ( )
Alergias ( ) Outros ( )
Avaliação Farmacêutica: 
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Intervenções farmacêuticas sugeridas: 
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