ficha clínica - modelo

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FICHA DE ANAMNESE FARMACÊUTICA
___/___/___
Nascimento: ___/___/___ Estado civil: _____________________
Profissão: _______________________ Aposentado ( ) Ativo ( ) Inativo pela patologia ( )
Cuidador: ( ) Sim, _______________ ( ) Não Telefone ( ) _________________
Tipo sanguíneo/Fator Rh: ________ Peso: ______ Altura: ______
Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Indígena
Doenças crônicas? ( ) Sim ( ) Não
( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial ( ) Obesidade ( ) Dislipidemia ( ) Febre reumática 
 ( ) Problemas renais ( ) Problemas respiratórios ( ) Problemas cardíacos ( ) Problemas no
TGI ( ) Outros, ________
 Gravidez: ( ) Sim ( ) Não
Bebidas alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não Quantidade ingerida? _____ Frequência de uso? ____
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Fumou, mas não mais ( ) Não
Quantidade/dia: ___ Duração (anos) : _____
Exercício físico: ( ) Sim, ________ ( ) Não Duração: ___________ Frequência: _______
Nome: ______________________________________________________________________
Diagnóstico clínico
Alergia: ( ) Sim, ______________ ( ) Não
Problemas com cicatrização: ( ) Sim ( ) Não
Problemas com hemorragia: ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes familiares: __________________
_____________________________
Assinatura do farmacêutico
Hábitos alimentares (incluindo suplementos vitamínicos, homeopáticos e chás):
 Acorda Café Lanche Almoço Lanche Jantar Ceia
Medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? _____________________
Esquece de tomar o medicamento? ( ) Sim ( ) Não O que faz quando esquece? ________
Dificuldade: ( ) Sim, _____________ ( ) Não 
Queixa principal? ________________________________________________________
Pressão Arterial: _____________ mmHg
Marcadores bioquímicos Resultado
Problemas relacionados com medicamentos: ( ) Necessidade ( ) Efetividade ( ) Segurança