FICHA DE ANAMNESE FARMACÃUTICA

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Marina Julia

10/12/2020

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DATA:_____/_____/_____ 
Farmacêutico (a): ____________________________ 
FICHA DE ANAMNESE FARMACÊUTICA 
 
Nome: _________________________________________________________ 
Nascimento: _____/_____/_____ Estado civil: _______________________ 
Endereço: ______________________________________________________ 
Profissão: _______________________________________ Aposentado ( ) 
Ativo ( ) Inativo pela doença ( ) Telefone: _(____)__________________ 
Principal (is) doenças (s) crônica (s): ( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial 
( ) Obesidade ( ) Sobrepeso ( ) Dislipidemia ( ) Fumante 
Tipo sanguíneo/Fator Rh: ________________Peso: ______ Altura: _______ 
Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Indígena 
 
1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO EXPRESSO EM PRONTUÁRIO 
A. E. 
B. F. 
C. G. 
D. H. 
 
2. HÁBITOS ATUAIS 
( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( ) Narcóticos ( ) Outros: _________________ 
3. ALERGIA CONHECIDA Á ALGUM MEDICAMENTO OU ALIMENTO: 
( ) Não ( ) Sim, quais? ____________________________________________ 
4. UTILIZA TODOS OS MEDICAMENTOS PREESCRITOS? 
( ) Sim ( ) Não, por que e quais? ____________________________________ 
________________________________________________________________ 
5. UTILIZA ALGUM MEDICAMENTO OU CHÁS, SUPLEMENTOS 
VITAMÍNICOS, HOMEOPÁTICOS NÃO PREESCRITOS PELO MÉDICO? 
( ) Não ( ) Sim, por que e quais? ____________________________________ 
________________________________________________________________ 
6. SENTE ALGUM SINTOMA OU SENSAÇÃO PARA RELATAR? 
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
7. MEDICAMENTOS EM USO: ___________________________________ 
________________________________________________________________