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Semiologia – Semiologia do Aparelho Vascular Arterial e Venoso – 
1. Artérias:
Anatomia e fisiologia -> artérias: grande calibre – aorta, tronco braquiocefalico, ilíacas comuns, carótidas comuns / Médio: subclávias, carótidas internas, axilares, braquiais, femorais , superficiais e poplíteas / Pequeno: demais / Arteríolas
3 camadas: ENDOTELIO: camada endotelial + membrana elástica interna / Média: fibras elásticas + musculares + memb elástica externa /Adventicia: TC (vasa vasorum)
Inervação -> SNA – Sistema nervoso simpático age muito mais nos vasos -> fibras vasoconst e vasodilat.
Artérias -> função: transporte de nutrientes e remove catabolitos / Na sístole: distende as grandes artérias e acumula sangue / Diastole: calibre normal, manda sangue p frente
- Regulação da PA: Quando há aumento -> as artérias dilatam -> causa estimulo no seio carotídeo -> gerando um impulso de contrarresposta no bulbo à a resposta do bulbo vai tentar diminuir o DC e causar a vasodilatação arterial p/ tentar cair a PA
Quando há aumento da volemia -> os receptores atriais fazem com que haja estimulo renal p/ aumentar debito urinário e o hipotálamo diminui o ADH
2. Exame Clínico:
A) Anamnese:
Identificação: sexo (masculino é mais trombogelite), profissão (quem trabalha em pé o dia inteiro)
Antecedentes pessoais: HAS, DM (são fatores de risco de doença aterosclerótica), tuberculose, colagenose, febre reumática, fraturas , contusões, traumatismos, cirurgias, imobilizações são intercorrências próximas, devemos saber – As doenças arteriais são bem mais comuns em idosos
Antecedentes familiares: fatores genéticos (HAS) – filhos de pais hipertensos, etc...
Hábitos de vida: tabagismo, alcoolismo, alimentação, sedentarismo, medicamentos em uso
Condições socioeconômicas e culturais: moradia, renda
SINAIS E SINTOMAS -: Dor: formigamento, queimação, constrição ou aperto, câimbras, sensação de peso ou fadiga – é uma dor mal definida nos membros // Claudicação intermitente: relacionada com a realização de exercício físico, aumentando em intensidade conforme sua realização => dor, aperto, câimbra ou queimação // Interrupção do exercício: fim da dor // Exercicio -> dor -> repouso -> alivio da dor -> exercício -> dor -> repouso -> alivio → Doença arterial isquêmica crônica
Claudicação intermitente -> ele começa a fazer exercício e tem dor, para, melhora, depois ao voltar a dor retorna – pensar em insuficiência arterial que aumenta a gravidade -> ao ficar em pé a gravidade ajuda a chegar o sangue. Conforme o lumen da artéria diminui, chega menos sangue, chega a faltar para a célula e essa isquemia gera a dor.
Quando começa a haver agravo da isquemia -> a dor em repouso surge -> principalmente mais intensa ao deitar. Paciente com o membro pendente => é uma tentativa de melhorar a dor, pois a gravidade vai ajudando // Outro problema: pode aumentar o edema -> piora a isquemia. Paciente então se senta com os pés sobre a cama
Dor em repouso é um sinal de gravidade à Alto risco e gangrena
SEMPRE LEMBRAR -> Dor arterial: começa a doer ao caminhar
- Outras queixas: Alteraçoes na cor da pzele => PALIDEZ: Diminuiçao do fluxo sanguíneo – oclusao ou espamos arterial / CIANOSE: Fluxo muito lento, com consumo de quase todo o O2 – A hemoglobina reduzida (que tem menos O2) aumenta
Eritrocianose: coloração vermelho-arroxeada das extremidades dos membros com isquemia intensa. / Consequencia da formação de circulação colateral -> dilatação arterial e venosa – Estágio de pre gangrena 
RUBOR -> Devido a vasodilatação arteriolocapilar – De um modo geral não é doença, é funcional. 
Livedo reticular: cianose em modo de rede, circundando áreas de palidez, impenerada no capilar – Cianose em modo de rede, é um sinal de ma perfusão. O sangue não está chegando. /// Cutis mormorata: manifestação mais intensa – aspecto de mármore // Aumenta com o frio e diminui com o calor (pode ser normal em pessoas muito branca no frio)
Fenomeno de Raynand: começa com palidez por vasoespasmo arteriolar e capilar, depois cianose e por fim rubor, é um aparecimento sequencial – não necessariamente em todos. // Vasoespasmo arteriolar e capilar -> palidez -> vasoespasmo venular -> estase -> cianose -> vasodilatação -> rubor // É sequencial, tem palidez cianose e rubor. // Desencadeado tb por frio ou alterações emocionais // Arteriopatias, afecções hematológicas, traumas neurovasculares, intoxicações por metais pesados 
⇨ Alterações na temperatura da pele (frialdade): Diminuiçao da temperatura -> causada pela redução do aporte sanguíneo local, mais evidente com queda da temperatura ambiente -> vasoespasmo – Doenças arteriais obstrutivas agudas
⇨ Alterações tróficas: Agudas -> edemas, bolhas (avançado grau de isquêmica – irreversível) e gangrenas (úmida ou seca) // Cronicas -> atrofia da pele, diminuição de tecido subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais, calosidades (calos no pé – possibilidade de insuf arterial) , lesão ulcerada de difícil cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolha e gangrena
Ulcera arterial: Geralmente é maleolar lateral
➔ Edema: pode ocorrer na insuf arterial – é por aumento da permeabilidade capilar por isquemia, sai liquido do interstício, no venoso é mais por aumento da p hidrost // Paciente começa a ter pé pendente // Processo inflamatório de arterites
➔ Exame Físico:
Inspeçao, palpação, ausculta, medida da PA nos 4 membros (se é suspeita arterial sempre fazer nos 4), manobras especiais
Inspeção: paciente em pé e deitado / Toda a extensão da pele deve ser avaliada: alteração da cor, assimetria entre os membros, alterações ungueais, ulceras, calos, gangrenas, micoses (como chega menos sangue é mais fácil ter essas infecções) batimentos arteriais visíveis 
EX: Edema em membros -> se for arterial é em 1 só; 
Palpação => TEMPERATURA DA PELE: dorso ou dedos das mãos / ELASTICIDADE: pinçar a dobra da pele, avaliar consistência e mobilidade sobre os planos profundos (insuf arterial pode ter atrofia)/ UMIDADE DA PELE: com o dorso da mao ou polpas digitais / FREMITO: sensação tátil de vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue passando por estenose ou dilatação – Sistolico (estenose e aneurisma) ou continuo (sistodiastolico, em FAV) // Pulso das artérias 
Dialise com fistula arteriovenosa: vc sente o frêmito, até ausculta. 
PULSOS PERIFERICOS: Presença ou ausência do pulso – estenose, oclusão // Magnitude/amplitude : de 1 cruz a 4 // amplo ou magno, mediano, pequeno ou parvus-  sempre comparar membros homólogos!! // Artérias acessíveis: carótida, axilar, temporal, braquial e radial saber bem pq afere a PA, ulnar ou cubital, aorta abdominal em mais magros, ilíaca externa, femoral comum (femoral e carótida palpamos qdo está irresponsivo) / EX: se chega na dorsal do pe e n palpa, deve palpar todas p descobrir o problema
Pulso radial: entre a apófise estiloide do radio e o tendão dos flexores / polpa dos dedos indicador e médio, variando a força de compressão até que seja obtido o impulso máximo – polegar se fia no dorso do punho – mao direita do examinador avalia a mao esquerda do paciente e vice-versa (avaiar a mao contralateral)
Nos pulsos periféricos -> ver o estado e características da parede arterial / Frequencia (contar o minuto inteiro pq pode deixar passar alguma arritmia) : defict de pulso (extrassistole ventricular e FA) / Ritmo -> se e regular ou não / Tipode onda: normal, célere ou martelo d´’agua, dicrotico, alternante, filiforme bem fraquinha, paradoxal / Comparar com a artéria homologa
Pulso carotídeo -> É o primeiro com suspeita de parada cardiorresp q devemos palpar / Com a polpa do polegar esquerdo palpar o pulso carotídeo esquerdo, afastando a borda anterior do musculo esternocleidom e vice-versa / Polpas do dedo médio e indicador fixam sore as ultimas vertebras / Não palpar os 2 carotideos juntos!! / Pode ser feita a técnica com a polpa do indicador, médio e anelar falta
Pulso cubital ou ulnar -> Entre o flexor superficial dos dedos e unar do carpo – Paciente sentado ou em decúbito dorsal – Mao homolateral do medico segura a do pacietnte,fazendo leve flexão p facilitar palpar / Com os dedos incador, médio falta
Pulso femoral -: palpa a região inguino crural, logo abaixo do lig inguinal, em sua 
Pulso tibial anterior: um pouco mais difícil, região distal da perna na parte anterior do maléolo medial, fazendo dorsoflexao das mãos palpando a artéria tibial anterior / Posterior: mais fácil, região retomaleolar medial, com o indicador médio e anelar
Pulso dorsal do pé ou pedioso: entre o primeiro e segundo metatarso, deitar o paciente em dec dorsal e vai com o indicador, médio e anelar tentar palpar
Pulso temporal superficial: acima da articulação temporomandibular / Pulso clavicular: Fossa supraclavicular com o paciente em decúbito ou se estiver com as costas  p paciente / Pulso axilar: próximo da região anterior / Braquial: região distal donraço / Aorta abdominal: pacientes mais mahros, a baixo do apêndice xifoide ate a cicatriz umbilical, mais p lado esquerdo / Iliaco: entre cicat umbilical e crista ilíaca anterosup, mais medial / Pulso poplíteo: dec dorsal ou ventral, pede pra fazer flexão e tenta com as duas mãos palpar a fossa poplítea – uma tentando tirar o musculo e a outra chegar no púbis /
IMPORTANTE SEMPRE COMPARAR OS MEMBROS!!
AUSCULTA → Detectar sopros, intensidade varia 1 cruz a 4 / Podem ser sistólicos ou contínuos (sistodiastolicos) : sistólicos –> estenose ou dilatação da artéria / sistodiastolico -> fistulas arteriovenosas
Fremito: da p palpar e auscultar a fistula arteriovenosa em pacientes com doença renal crônica, em hemodiálise
MANOBRAS DE AVALIAÇAO DO FLUXO ARTERIAL:
Mmii -> manobra da marcha: paciente anda, até que haja dor nos MMII e incapacidade funcional. Indicada em pacientes c claudicação intermitente // Parametros: tempo de claudicação, tempo p aparecer a dor, tempo de incapacidade funcional, tempo p paciente precisar parar
Sempre lembrar -> claudicação intermitente = suspeita de insuf arterial
- Manobra da isquemia provocada:3 tempos -: 1º) decúbito dorsal -> observar a coloração das regiões plantares / 2º) paciente eleva os mmii até 90 graus, mantendo por 1 minuto e observar coloração -> palidez se isquemia / 3º) MMII voltam a posição horizontal, observando o tempo necessário para perfundir novamente a pele 
MMSS -> Manobra de Adson:  NÃO VAI PEDIR -> diagnostico de compressão da art subclávia- SE HOUVER COMPRESSAO, surge o sopro subclávio e diminui o radial
Manobrra de Allen: palpação do pulso radial, comprime p diminuir a perfusão, pede p paciente fechar a mao p tirar o sangue do leito arterial e em seguida pede p abrir. Se a reperfusao for rápida mostra que a art ulnar NÃO está ocluída. Porém, se demora ou não ocorre: sinl de problema na art ulnar 
3. VEIAS
A veia tem maior qt de sangue, pto tem que ser mais COMPLACENTE e mais ELÁSTICA que a artéria.
Regurgitaçao: aumenta a capacitância, observa no exame físico a estase jugular
A) EXAME FISICO:
Antecedente spessoais: numero de gestações, cirurgias previas (pode ter insuficiência venosa e varizes), traumas, permanência prolongada no leito, imobilização prolongada com gesso ou tração, uso de AC, estado de choque, desidratação, antecedentes neoplásicos e esportes
Familiares: varizes / Outros: profissão, a profissão do paciente é importante, que fica em pé tem mais chance de ter varizes –
SINAIS E SINTOMAS →
Enquanto no arterial a dor é claudicação intermitente, aqui a dor já ocorre em repouso. A dor melhora com a deambulação e fica pior quando a marcha é interrompida. A dor melhora com a elevação dos membros, na arterial a dor piora sem efeito da gravidade, já aqui ao ficar deitado e elevar as pernas, o sangue sai do sist. Venoso e vai mais p/ o s2, dói menos, contrario da insuficiência arterial. / A dor é em peso, queimação, ardência, cansaço, câimbra, formigamentos, dolorimento, fincada, potada ou ferroada -> varizes e TVP
Causada pela dilatação das paredes das veias 
EX: Doutor, quando deito tenho que colocar travesseiros p levantar a perna de tao grande que é a dor – suspeita VENOSA!!
Na arterial, como chega menos sangue, as células ficavam sem energia. No venoso, a dor é causada pelas paredes dilatadas. Quando fica parado, fica mais sangue parado no membro, pois a bomba muscular não está funcionando, ai dói quando fica parado.
Alterações tróficas: EDEMA >> Aumento da pressão venosa, com perda de liquido p interstício. Surge no período vespertino e some com o repouso. Mais intenso qdo sentado ou pés pendentes. Mole e depressível, principalmente perimaleolar. Geralmente unilateral. àPrestar atenção: o edema não surge no começo do dia pq a pessoa esta se movimentando, trabalhando, surge qdo o musculo fica parado.
Falta aqui : CELULITE – pode ou não estar associada a infecção >> Pele com cor castanho-avermelhada, com aumento da T e dor local // HIPERPIGMENTAÇÃO >> Mancha acastanhadas na pele, esparsas ou confluentes, no terço inferior do membro acometido. Acumula hemossiderina oriunda de hemácias.  Comum em insuf venosa.  É distal // ECZEMAS ou DERMATITE DE ESTASE: É pruriginosa, paciente coça e pode formar pequenas ulceras. Agudo: vesícula / HEMORRAGIA >> Não consegue controlar. EX: Varizes podem sair muito sangue.  // ÚLCERA >> Complicaçao de insuf venosa crônica grave (varizes ou pós-TVP) – Pode formar só de coçar o local, após o eczema. Geralmente são perimaleolares internas. Geralmente são rasas, com bordas bem definidas, se estiver infectada pode ter secreção seropurulenta ou serosanguinolenta. Tem células em grande quantidade e citocinas, histamina, leucotrienos e radicais livres.  É menos dolorosa que a ulcera isquêmica -> esse paciente não tem o componente isquêmico, por isso doi menos, é por lesão local – dor com a perna pendente, aliviada com a elevação. Se além da ulcera tem muita dor pode ser arterial // DERMATOFIBROSE: Fibrose acentuada na região distal da pele, formando “gargalo de garrafa” //HIPERHIDROSE: sudorese profunda e aumentada normalmente em regiões distais
B) EXAME FISICO:
Inspeçao – Palpaçao – Ausculta – Manobras especiais
Inspeção: inicialmente a distancia e ir aproximando, paciente em pé a 2 metros do mesmo examinando de frente, costas e perfil. Observar assimetria, varizes, circulação colateral, manchas e extensão. Estase jugular (geralmente é insuficiência cardíaca congestiva do que problema vascular, mas deve observar). Em seguida, inspeção próxima do paciente: ver detalhes das lesões - eritemas, petéquias, etc...
Palpação: temperatura, umidade e sensibilidade da pele do tecido subcutâneo – Caracteristicas do edema – Estado da parede venosa (elástica normal ou endurecida) – Dor a palpação
EX: Paciente teve fratura, ficou imobilizado, agora está com dor e edema -> a perna direita q tem edema e dor, se suspeito de trombose, está quente (diferente do arterial que era frio, pq aqui o sangue fica represado). Só de encostar já sente dor forte. 
Ausculta: detectar sopros -> Espontaneos: fistulas arteriovenosas / Provocados: insuficiência da crossa da safena interna 
Manobras: 1. De Brodie-trendelenburg modificada: ver se a insuficiência venosa é em válvula ostial ou válvula das veias perfurantes – tenta esvaziar as varizes, comprimindo a região distal, pede p paciente ficar em pé -> se começa a ter rápido enchimento das varizes de baixo para cima: pensa em problema nas perfurantes OU quando levanta tem enchimento de cima p baixo, pode ser insuficiência na válvula ostial – 
IMPORTANTE: 2. Manobra de Homans: dorsoflexao forçada do pe, em paciente com  suspeita de TVP à ele diz que dói demais a panturrilha -> Homans positivo -> Suspeita de TVP nas veias da perna
Manobra de Olow: Compressao da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo ou comprime a panturrilha entre os dedos. Dor intensa -> Olow positivo -> Suspeita de TVP
Manobra de Deneck-Payr: compressão com o polegar da planta do pé contra o plano ósseo -> TVP do pé
➔ Medida da PA:
Manguito (“cuff”) deve adaptar-se confortavelmente ao redor do nraço. Borda inferior a aproximadamente  1 polegada (2,54cm) a cima da fossa antecubital. Largura do cuff deve ter pelo menos 40%da circunferência do membro examinado. Tamanho padrão do cuff:
Lembrar sons de korotkoff, lembrar sequencia, SABER pressão sistólica pelo palpatório,