Sistema Vascular

Prévia do material em texto

Sistema Vascular
· Arterial
· Venoso
· Linfático 
ANAMNESE – Irineu
Investigação em um vasculopata:
· Queixa principal
· tempo de evolução
· características da dor
· fatores de melhora e piora
· tratamento prévios realizados
· localização da dor
· mudança da cor 
· mudança da temperatura do membro 
	
A dor e edema são queixas principais 
Dor de insuficiência arterial 
características:
dor que se manifesta durante a marcha, obrigando o doente a parar, podendo continuar após um período variável de repouso (claudicação intermitente) – revela a insuficiência de aporte sanguíneo para determinado grupamento muscular durante o exercício 
estágios mais avançados da insuficiência arterial trazem a queixa de dor em repouso. Neste caso o doente manifesta uma dor localizada no antepé, a qual melhora com a pendência do membro. Nessa fase muitos, ficam andando pela casa, receiam se deitar, com medo de ocorrência de dor.
Na doença vascular a característica da dor: DOR EM PESO, sensação de cansaço que melhora com a elevação do membro 
É comum a pessoa falar que melhora com a elevação das pernas pois, ajuda a melhorar o retorno venoso. 
No entanto na TVP, a dor pode se manifestar intensa refletindo uma distensão tecidual exagerada, fruto da estase venosa abrupta, mas principalmente pelo processo inflamatório local 
Já a doença linfática a queixa mais comum é edema, que costuma ser menos doloroso e mais acentuado no pé 
EXAME FÍSICO
Inspeção, palpação, percussão e ausculta 
A percussão tem um grande valor no exame deve-se realizar essa etapa com o paciente despido 
INSPEÇÃO
Deve-se avaliar se nos membros inferiores a presença de palidez, cianose, dermatite ocre, eczema, distribuição de fâneros, existência de porta de entrada (como onicomicose) 
Pode-se fazer uso de manobras para realização da inspeção dinâmica: como a que mostra na hiperemia reflexa. Nesta manobra: após a elevação dos dois membros por alguns segundos, e a presença de palidez significativa em ambos, abaixam-se os membros e observa-se que naquele com comprometimento arterial mais importante há demora no desaparecimento da palidez (seguida pela hiperemia do pé, resultado da vasodilatação máxima do leito capilar, motivada pela gravidade da isquemia)
Observar a presença de: assimetria entre os membros, em relação tanto no comprimento como ao diâmetro; e lesões de origem traumática ou não, observando o diâmetro, profundidade, exposição, presença de secreção, odor e necrose
PALPAÇÃO
Avaliar a presença de pulsos
Alteração na temperatura do membro
Massa pulsátil sugestiva de dilatação arterial
Alteração na consistência muscular (presença de empastamento, ou edema do membro)
Linfonodomegalias 
Dor a palpação dos linfonodos 
 Aferição de pulsos 
Sempre avaliar a simetria 
Pulso braquial
Pulso radial 
Pulso ulnar
Pulso poplítea 
Pulso femoral 
Pulso tibial anterior (pedioso)
Pulso tibial posterior
Palpação artéria carótida 
No caso de edema, deve-se atentar as suas características:
· Duro ou mole
· Tempo de aparecimento
· Unilateral ou bilateral
· OBS.: deve-se saber diferenciar edema e linfedema, pois linfedema não poupa os pés, apresentando um sinal típico; SINAL DE STEMMER, caracterizado pelo espessamento cutâneo da base dos dedos do pé, e assim não é possível o pregueamento da pele nessa região 
· 
OBS 2.: Enquanto o edema venoso geralmente é mole e depressível, o edema linfático é duro e costuma comprometer o pé por inteiro 
AUSCULTA
Deve ser realizada ao longo do trajeto vascular, em busca de sopros que demonstrem estenoses ou presença de comunicação arteriovensa. A existência de sopro sugere turbilhonamento ou aumento da velocidade do sangue
EXAME CLÍNICO ARTERIAL
Dados importantes
Evolução da doença:
· Se for evolução rápida sugere arteriopatia aguda; 
· Se for evolução lenta e progressiva sugere uma doença obstrutiva crônica 
Podendo além disso causar:
· Claudicação intermitente
· Neuropatia isquêmica
· Dor em repouso 
Claudicação intermitente: dor sentida durante o esforço muscular. Pode ser referida como dor em peso ou cansaço, porém durante o exercício pode levar o paciente a parar seus movimentos, pois quando ele para há o desaparecimento da dor. Quanto mais longa for a obstrução, menor será a distância percorrida e maior será o tempo necessário para o repouso
Neuropatia isquêmica: o tecido nervoso pode sofrer isquemia, com a iscasses de sangue, o que pode levar a queixas de hipoestesia, parestesia e anestesia (ex.: neuropatia diabética)
 
Dor em repouso: é a dor que surge com o débito e melhora quando o paciente deixa o membro pendente ou quando da revascularização. Localiza-se no antepé e reflete a impossibilidade de a coluna de sangue arterial irrigar a regiao mais distal do pé 
EXAME CLÍNICO VENOSO
Pode ser aguda ou crônica, e de forma geral a aguda é representada pela Trombose Venosa Superficial (tromboflebite) ou TVP
Na tromboflebite, o paciente refere dor e hiperemia nos trajetos venosos superficiais. No caso de trombose venosa profunda (TVP), nem sempre a anamnese e o exame físico serão decisivos para o diagnóstico
Já os sintomas e sinais, como dor, edema, empastamento, hiperemia, calor local, febre baixa e taquicardia (sinal de Mahler-Michaelis), são frustros e algumas vezes inespecíficos
O Sinal de Homans é caracterizado pela dorsiflexão dolorosa do pé. Apesar de historicamente associado à trombose venosa profunda, esse sinal não é patognomônico e, por causar dor, tem sido paulatinamente abandonado e substituído por exames complementares
Doença venosa crônica: varizes de membros inferiores, pode ser:
· Primária: idiopática 
· Secundária: agenesia/mal formação venosa ou de origem pós-trombótica 
Algumas características:
Hipertensão venosas, com piora dos sintomas a tarde (pela manhã são ausentes ou muito discretos), elevação da temperatura (piora no período pré-menstrual), com o uso de anticoncepcionais e com reposição hormonal, e presença de história familiar 
Queixa principal é a dor, sensação de peso e cansaço em membros inferiores após longos períodos em pé que geralmente melhora com o repouso e elevação dos membros. Os quadros de dor no início do dia, em articulações ou em trajetos nervosos, provavelmente são de origem venosa 
O edema surge no final do dia, mais comumente na região perimaleolar, costuma piorar com o calor e é caracteristicamente depressível, melhorando com o repouso prolongado. A hiperpigmentação surge nos pacientes com hipertensão venosa prolongada e é causada pelo extravasamento de hemácias, que, após degradação, liberam hemossiderina, pigmentando a pele em caráter definitivo. Ocorre na região maleolar e no terço distal da perna e é conhecida também como dermatite ocre 
A dermatolipoesclerose é outra característica da doença venosa crônica avançada. Trata-se de um quadro irreversível de fibrose da pele e do tecido subcutâneo. A pele se torna fina, rígida, brilhante e acastanhada, sobre um subcutâneo endurecido, causando dificuldades inclusive de mobilização do tornozelo. O processo é também resultante da estase sanguínea local por comprometimento da dinâmica do retorno venoso
A evolução máxima da hipertensão venosa é representada pelo surgimento de úlceras. Estas se localizam perto do maléolo medial, são na maioria das vezes indolores e podem evoluir, acometendo toda a circunferência da perna.
O exame físico deve ser realizado de preferência no final da tarde e em dois momentos:
Com o paciente em pé e em posição supina 
É importante avaliar se há veias tortuosas e dilatadas (varizes), edema maleolar, alterações da pele, cordão endurecido, em trajeto venoso (tromboflebite), simetria dos membros, alterações plantares (pé plano, dedo em martelo) e em articulações (artrites e osteoartroses) 
Algumas manobras para avaliação venosas:
Manobra de Schwartz – percussão dos trajetos venosos dilatados, com a palpação pela outra mão espalmada, percebendo-se a onda sanguínea. Essa prova visa evidenciar a patência do sistema valvar superficial; 
Teste de Brodie, Rima e Trendelenburg –também conhecido como prova dos três garrotes, em que se faz o garroteamento distal (próximo aos maléolos) e em raiz de coxa para avaliar refluxo venoso. Nessa prova, pode-se evidenciar refluxo de safena externa, safena interna e de perfurantes.
EXAME CLÍNICO LINFÁTICO 
O linfedema crônico é um edema progressivo, geralmente indolor, resultante da diminuição da capacidade de transporte do sistema linfático. Pode ser causado por anomalias, por obstrução congênita ou adquirida dos vasos linfáticos e linfonodos 
Características do edema 
• Início: parcialmente depressível à pressão, envolve a região perimaleolar (mais distal). 
• Crônico: não tem cacifo em razão das alterações fibróticas secundárias na pele e no tecido subcutâneo; perde-se o contorno do tornozelo, o que causa um aspecto de tronco de árvore ou elefantino; o dorso do pé é envolvido (“giba de búfalo”) e surge o sinal de Stemmer.
 As alterações cutâneas têm início com a pele de coloração vermelho-róseo e temperatura ligeiramente elevada, devido ao aumento da vascularização. Evolui com o espessamento da pele, hiperceratose, liquenificação e aspecto de “casca de laranja”, causados pela inflamação crônica, decorrente da estase linfática e pela mudança de posição dos folículos pilosos
São comuns a presença de verrugas ou pequenas vesículas que drenam a linfa clara 
Diferenças entre edema de origem VENOSA e de origem LINFÁTICA 
Pega a pressão sistólica do braço, com o esteto, ou com a palpação do pulso, insufla o manguito até sumir o fluxo com a compressão da artéria, marca até sumir, é a pressão máxima da artéria 
Teste de Allen, é um teste usado para avaliar o suprimento sanguíneo da mão. Avalia a circulação colateral da mão através da artéria ulnar e radial.
O teste consiste em comprimir tanto a artéria ulnar como a radial com a nossa mão, sem suprimento sanguíneo a mão ficará pálida 
Artéria: aspecto em rosário 
Tem veias que são usadas para fazer um SHUNT em artérias
Dermatite Ocre
Aneurisma
É uma dilatação permanente e localizada 
Pode ser 
Sacular
Fusiforme 
Pós-dissecção 
Qual é a principal artéria que pode desenvolver uma dilatação aneurismática?
Aneurisma de aorta
É o mais comum
Etiologia
Degenerativos
Reação proteolicica do tecido conectivo
Associação forte ao fumo
HAS
Não leva ao enfraquecimento parietal
Dilatação na parede já enfraquecida
Fatores genéticos
Aneurisma 
Etiologia: 
Inflamatórios
· Parede espessa, com importante fibrose
· Teórica do mecanismo autoimune
Infeccioso (micóticos)
· Destruição da camada média por infecção 
· Sifilíticos até meados do século XX
Congênitos 
· Ratos 
· Efeitos inatos na parede 
Aneurisma de aorta
Quadro clínico
Assintomático
Massa pulsátil
Dor: 
moderada/incaracterística, epigástrica/lombar
Forte intensidade 
Pode ter complicações: rotura, fistula 
Tríade clássica: dor lombar + hipotensão + massa pulsátil e perda de consciência 
Aneurisma de artéria ilíaca 
· 0,6 a 2%
· Associado com a aorta
Quadro clínico
· Assintomático
· Sintomas compressivos em aneurismas grandes
· TVP/edema MMIISS 
· Obstrução urinaria 
· Compressão nervosa 
Resumo complementar 
Sistema cardiovascular 
A alteração fisiológica mais importante é o retardo do enchimento do ventrículo esquerdo. O enchimento cardíaco torna-se mais dependente do enchimento ativo tardio na diástole durante a contração atrial. Isso ocorre devido ao espessamento e endurecimento da parede ventricular esquerda, a função sistólica permanece inalterada, mas a parede espessada do ventrículo não produzira debito normal quando os volumes forem baixos, nem será capaz de evitar pressões elevadas de enchimento e a resultante congestão pulmonar quando o volume for alto. Como resultado, as concentrações de peptídeo natriurético atrial e natriurético cerebral aumentam com a idade a medida que os sensores miocárdicos detectam pressões maiores no coração 
A frequência cardíaca em repouso tende a ser mais lenta com a idade e a perda das células do marca-passo do nó sinusal, há também alteração cardíaca mediada pelo barorreflexo, as valvas cardíacas se tornam espessas e endurecem, especialmente na localização mitral e aórtica