Exame Físico Vascular

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Exame Físico Vascular
Gabriella R Oliveira – Interação Comunitária – 4º período
ANAMNESE:
 Sente dor no abdome, no flanco ou no dorso (sobretudo se for tabagista, idoso e diabético)? 
 Apresenta distensão abdominal ou constipação intestinal? Apresenta retenção urinária, dificuldade para urinar ou cólica renal? 
 Se houver dor abdominal persistente, perguntar ao paciente: Apresenta “medo de se alimentar”, perda de peso ou fezes pretas? 
 Sente alguma dor atípica nos membros inferiores? 
 Essa dor acontece após esforço físico e repouso? 
 A dor é suportável? 
 Sente dor ou cãibra nos membros inferiores durante a prática de exercícios físicos? (que é aliviada pelo repouso em 10min. denominada claudicação intermitente). 
 Sente frieza, dormência ou palidez nos membros inferiores ou pés ou perda de pelos nas superfícies anteriores das pernas? 
 IMPORTANTE: sempre comparar um membro com o outro. 
ARTÉRIAS:
A árvore arterial é constituída de artérias de grande, médio e pequeno calibres e de arteríolas: 
 Grande calibre: aorta, tronco braquicefálico, ilíacas comuns, ilíacas externas, femorais comuns e carótidas comuns; há predominância do tecido conjuntivo. 
 Médio calibre: as artérias subclávias, carótidas internas, axilares, braquiais, femorais superficiais e poplíteas; as demais artérias são de pequeno calibre; 
 As arteríolas: além de apresentarem diâmetro ainda menor, têm características histológicas especiais. 
 A parede arterial é formada por três camadas - endotélio, média e adventícia. 
ANAMNESE:
Características que podem influenciar na aquisição de doenças vasculares: 
Sexo, idade (aterosclerose, marizes em MMII, vasculites, doenças autoimunumes: lupus, sífilis), raça, antecedentes pessoais (diabetes, HAS, tuberculose, doenças cardíacas), cirurgias prévias, fraturas, tipo de atividade laboral, tabaco (tem indiscutível ação deletéria sobre o sistema arterial, causando vasoespasmo e edema da íntima, além de aumentar a adesividade plaquetária), alimentação e medicamentos. 
SINAIS E SINTOMAS:
Os principais sinais e sintomas são dor, alterações da cor e da temperatura da pele, alterações tróficas e edema. 
 Dor: A dor das afecções arteriais pode manifestar-se como formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso ou de fadiga. A dor mais característica da enfermidade arterial isquêmica crônica é a claudicação intermitente, que é uma dor diretamente relacionada com a realização de exercício; relatada como dor, aperto, cãibra ou queimação, ela surge após a realização de um exercício e vai aumentando de intensidade com sua continuação, podendo obrigar o paciente a interromper o que estiver fazendo. Esquematicamente, a claudicação intermitente pode ser descrita assim: Exercício → Dor → Repouso → Alívio da dor → Exercício → Dor. 
✓ A dor isquêmica: é causada pelo acúmulo de catabólitos ácidos ou por produtos de degradação dos tecidos, como a bradicinina, que estimulam as terminações nervosas. 
✓ A dor em repouso é um sintoma de extrema gravidade, pois traduz isquemia intensa com risco de gangrena, passível de ocorrer à simples diminuição da temperatura ambiente. 
EXAME CLÍNICO:
 ALTERAÇÕES DA COR DA PELE: a cor da pele depende do fluxo sanguíneo, do grau de oxigenação da hemoglobina e da presença de melanina. Nas doenças arteriais, as alterações da pele compreendem palidez, cianose, eritrocianose, rubor e o fenômeno de Raynaud. 
✓ Palidez: aparece quando há diminuição acentuada do fluxo sanguíneo no leito cutâneo, como ocorre na oclusão e no espasmo arterial. 
✓ Cianose: quando o fluxo de sangue no leito capilar se toma muito lento, provocando consumo de quase todo o oxigênio, com consequente aumento da hemoglobina reduzida. 
✓ Eritrocianose: coloração vermelho-arroxeada que ocorre nas extremidades dos membros com isquemia intensa, aparece no estágio de pré-gangrena, sendo consequência da formação de circulação colateral com dilatação de capilares arteriais e venosos, última tentativa do organismo para suprir as necessidades de oxigênio dos tecidos. 
✓ Rubor: ocorre principalmente nas doenças vasculares funcionais e se deve à vasodilatação arteriolocapilar. 
✓ O fenômeno de Raynaud: é uma alteração da coloração da pele caracterizada por palidez, cianose e rubor de aparecimento sequencial. Contudo, nem sempre ocorrem as 3 fases. Podem surgir palidez e cianose, cianose e rubor ou apenas palidez ou cianose. Costuma ser desencadeado pelo frio e por alterações emocionais. t observado em diversas arteriopatias, nas doenças do tecido conjuntivo e do sistema nervoso, em afecções hematológicas, na compressão neurovascular cervicobraquial, em traumatismos neurovasculares e em intoxicações exógenas por metais pesados e ergot. 
A fisiopatologia do fenômeno de Raynaud é a seguinte: na primeira fase, ocorre vasospasmo com diminuição do fluxo sanguíneo para a rede capilar das extremidades, que é a causa da palidez. Na segunda fase, desaparece o espasmo das arteríolas e dos capilares arteriais e surge espasmo dos capilares venosos e vênulas, determinando estase sanguínea que provoca maior extração de oxigênio com aumento da hemoglobina reduzida, daí surgindo a cianose. Na terceira fase, desaparece o vasospasmo e ocorre vasodilatação, sendo o leito capilar inundado por sangue arterializado, que torna a pele ruborizada. 
✓ O livedo reticular: é uma alteração da coloração da pele caracterizada por uma cianose em modo de rede, circundando áreas de palidez. Nas manifestações mais intensas, a pele adquire o aspecto de mármore, daí a denominação cutis marmorata. O livedo reticular e o fenômeno de Raynaud sofrem grande influência da temperatura ambiente, aumentando com o frio e diminuindo com o calor. 
 ALTERAÇÃO DA TEMPERATURA DA PELE:
Depende, do maior ou menor fluxo sanguíneo. Nas doenças arteriais obstrutivas, a redução do aporte sanguíneo provoca diminuição da temperatura da pele (frialdade). Nos casos agudos, a interrupção abrupta do fluxo sanguíneo provoca nítidas alterações da temperatura abaixo do local da obstrução. 
✓ A topografia da frialdade depende do nível da obstrução, do vasospasmo e da magnitude da circulação colateral preexistente. Se o vasospasmo for intenso, fica comprometida maior extensão da rede arterial, diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo e, consequentemente, ampliando a área de esfriamento. 
✓ Nas obstruções crônicas, em virtude da instalação lenta da oclusão, há tempo para a formação de uma circulação colateral capaz de suprir parcialmente as necessidades metabólicas dos tecidos, havendo, então, menor queda da temperatura da pele. 
✓ A frialdade da pele toma-se mais evidente quando cai a temperatura ambiente, pois o frio, poderoso agente vasoconstritor, passa a atuar na circulação colateral, reduzindo-a. 
 ALTERAÇÕES TRÓFICAS:
compreendem a atrofia da pele, a diminuição do tecido subcutâneo, a queda de pelos, alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas), calosidades, lesões ulceradas de difícil cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena. A maior parte destas alterações aparece nas arteriopatias crônicas; nas oclusões agudas, costumam surgir apenas bolhas, edema e gangrena. A pele atrófica torna-se delgada, brilhante, lisa, rompendo-se com pequenos traumatismos. Tal alteração é comum nas extremidades e nos cotos de amputação. A atrofia da pele costuma estar associada à diminuição do tecido subcutâneo, à queda de pelos e às alterações ungueais. 
✓ Calosidades: aparecem nos pontos de apoio, geralmente na cabeça do primeiro e quinto metatarsianos, nas polpas dos pododáctilos e nos calcanhares. São muito dolorosas e podem ulcerar-se. 
✓ As úlceras: podem ser minúsculas ou extensas, dependendo do grau de comprometimento arterial, localizando-se de preferência nas bordas dos pés, nas polpas digitais, nas regiões periungueais, no calcanhar e nas regiões maleolares. Podem aparecer espontaneamente ou após traumatismos, compressão, longa permanência no leito e enfaixamento com atadura ou gesso e são muito dolorosas.O fundo contém material necrótico e a cicatrização é difícil. 
✓ Características das úlceras isquêmicas é o fato de serem mais dolorosas no decúbito horizontal em comparação aos membros pendentes, em virtude da ausência da ação da gravidade sobre a circulação arterial naquela posição. Por este motivo, a dor é mais intensa à noite. 
✓ Nos diabéticos e nos hansenianos, as ulcerações localizam-se de preferência nas polpas digitais e nas áreas de pressão da planta dos pés. Apresentam contornos nítidos, bordas circulares e hiperqueratósicas. Em geral, são indolores e podem conter secreção purulenta. Este tipo de úlcera recebe o nome de mal perfurante plantar. 
✓ Hipertensão arterial de longa duração, pode ocorrer ulceração, que geralmente se localiza na face lateral da perna, em seu terço inferior. É superficial, tem contorno regular, fundo necrótico e é muito dolorosa; é provocada pela obstrução de arteríolas da pele (arterioloesclerose). 
✓ Lesões bolhosas aparecem nas oclusões arteriais agudas e traduzem grave comprometimento da pele. As bolhas são de tamanho variável e assentam-se sobre áreas cianóticas. Assemelham-se às produzidas por queimaduras e indicam avançado grau de isquemia com irreversibilidade do processo. Lesões bolhosas na pele e trombose capilar, reconhecível à digitocompressão, influenciam fortemente os critérios para indicação de amputação de membros. 
✓ GANGRENA: é a morte de tecidos em consequência de isquemia intensa, aguda ou crônica. Pode ser desencadeada por pequenos traumatismos, compressão, infecção, micose interdigital ou espontaneamente. Ela se apresenta de duas maneiras - gangrena úmida e gangrena seca. 
 GANGRENA ÚMIDA: tem limites imprecisos, é dolorosa e acompanha-se de edema e sinais inflamatórios. Surge no diabetes, na tromboangiite obliterante, na trombose venosa profunda e em certas infecções graves da pele e do tecido subcutâneo. Acompanha-se de secreção serossanguinolenta ou purulenta de intenso mau cheiro. A pele necrosada fica escura (preta), tem consistência elástica à palpação, deslizando facilmente sobre os planos profundos. A gangrena úmida, relacionada com infecção e toxemia, pode ser fatal e é uma condição que deve ser tratada em caráter de emergência. 
 GANGRENA SECA: é assim denominada pelo fato de os tecidos comprometidos sofrerem desidratação, ficando secos, duros, com aspecto mumificado. A pele comprometida fica preta e firmemente aderida aos planos profundos; há uma nítida delimitação entre a parte sadia e a comprometida. Com a evolução do processo, surge um sulco denominado "sulco de delimitação em que aparece alguma secreção de odor fétido. 
✓ Durante sua instalação, a gangrena seca apresenta dor; contudo, com o evoluir do processo, passa a ser indolor. Este tipo de gangrena ocorre principalmente na arteriosclerose obliterante periférica, podendo ser vista também na evolução tardia das oclusões arteriais agudas. É necessário diferenciar gangrena úmida, gangrena seca e gangrena gasosa. As duas primeiras ocorrem em razão de isquemia, ou seja, por deficiência do suprimento de oxigênio para os tecidos; na gangrena gasosa, o fornecimento de oxigênio é normal, mas as células não conseguem aproveitá-lo, devido à ação de endotoxinas produzidas por bactérias. 
✓ EDEMA: que ocorre em doenças arteriais isquêmicas resulta de inúmeros fatores, tais como aumento da permeabilidade capilar por isquemia, tendência dos pacientes a manterem os pés pendentes para aliviar a dor, dificultando o retorno venoso, processo inflamatório nas arterites e, às vezes, trombose venosa associada. 
EXAME FÍSICO:
O exame físico das artérias compreende: inspeção, palpação, ausculta, medida da pressão arterial nos quatro membros e algumas manobras especiais. O exame do paciente começa quando este entra no consultório, sendo necessário observar o tipo de marcha, a postura e a fácies. 
INSPEÇÃO:
Paciente deve ficar de pé e deitado. Nas manobras especiais, descritas mais adiante, mudanças de posição e elevação ou abaixamento dos membros são úteis na avaliação das alterações de coloração da pele. 
Na eritrocianose, por exemplo, que aparece na tromboangiite obliterante avançada, pode surgir palidez cutânea intensa quando se muda a posição do membro, de pendente para horizontal ou elevada. 
A pele deve ser examinada em toda a extensão da superfície corporal, procurando-se alterações de coloração (palidez, cianose, eritrocianose, rubor, manchas), assimetria de membros e de grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações, calosidades, gangrenas e micoses interdigitais. É fundamental observar eventuais batimentos arteriais que podem sugerir hipertensão arterial, arteriosclerose, aneurisma ou fístula arteriovenosa. 
PALPAÇÃO:
Avaliam-se a temperatura da pele, comparando-se áreas homólogas em diferentes 3 níveis do corpo, a elasticidade, a umidade da pele, a ocorrência de tumoração, infiltração do derma e tecido subcutâneo, manifestação de frêmito nos trajetos arteriais ou sobre tumoração, pulsatilidade das artérias e endurecimento de suas paredes. 
✓ Temperatura da pele: deve ser feita em ambiente com temperatura amena e estável, pois frio ou calor intensos podem mascarar eventuais alterações. Cumpre relembrar que modificações da temperatura são mais bem percebidas com o dorso da mão ou dos dedos. 
✓ Elasticidade da pele: além da pesquisa da elasticidade, que é feita pinçando-se uma dobra da pele com a polpa dos dedos indicador e polegar, avalia-se sua consistência e a mobilidade sobre os planos profundos. Algumas colagenoses, como o lúpus eritematoso e a esclerodermia, determinam espessamento e endurecimento da pele, o que também ocorre com as doenças isquêmicas crônicas. 
✓ Umidade da pele: avaliada com o dorso das mãos ou com as polpas digitais; aumento ou diminuição da umidade pode ter importância no diagnóstico. A hiperidrose, por exemplo, ocorre nas moléstias vasculares funcionais, na distrofia simpaticorreflexa e na causalgia, enquanto ausência de sudorese em áreas restritas pode levantar a suspeita de hanseníase, doença que sempre deve entrar no diagnóstico diferencial das úlceras das extremidades. 
✓ Frêmito: é a sensação tátil das vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por uma estenose ou dilatação. O frêmito corresponde ao sopro e pode ser sistólico ou contínuo (sistodiastólico). Frêmito sistólico ocorre nas estenoses e nos aneurismas; o frêmito contínuo, nas fístulas arteriovenosas. A intensidade do frêmito varia de acordo com o grau de estenose ou dilatação e com a velocidade do fluxo sanguíneo. Quando o frêmito é pouco intenso, deixando dúvidas quanto à sua ocorrência, pode-se torná-lo mais nítido ao solicitar que o paciente faça algum exercício com o membro afetado. Se o frêmito estiver nos membros inferiores, o paciente deve saltitar ou correr durante alguns minutos. Se for nos membros superiores, deve executar movimentos de abrir e fechar as mãos. 
PALPAÇÃO DE PULSO:
Objetivo: A palpação sistematizada e simétrica das artérias possibilita detectar diminuição ou ausência de pulso, viabilizando o diagnóstico de estenose ou oclusão. 
✓ As artérias acessíveis à palpação são: carótida comum, temporal superficial, facial e nasal, subclávia, braquial, radial, cubital, aorta abdominal, ilíaca externa, femoral comum, poplítea, tibial anterior, dorsal do pé, tibial posterior e digitais, das mãos e dos pés. 
✓ Como a palpação de todos os pulsos demanda muito tempo, costuma-se examinar rotineiramente apenas as artérias carótidas, radiais, cubitais, femorais, dorsais do pé e tibiais posteriores. Se houver diminuição ou ausência de um desses pulsos, é necessário fazer o exame de todas as outras artérias, principalmente no segmento corporal com alterações. 
✓ Para a palpação da artéria carótida esquerda: usa-se a mesma técnica com a mão direita. A palpação da carótida também pode ser feita com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça levemente fletida e o médico postado à sua direita. Palpam -se os batimentos arteriais com as polpas dos dedos indicador, médioe anular. Independentemente da técnica, é necessário palpar com delicadeza para não comprimir o seio carotídeo, pois isso pode causar bradicardia, parada cardíaca ou desprendimento de trombos aderidos a uma placa ateromatosa. Não se devem palpar ambas as artérias ao mesmo tempo, para evitar o risco de isquemia cerebral nos pacientes que apresentem oclusão de uma delas. 
✓ Pulso temporal superficial: A artéria temporal superficial deve ser palpada com o dedo indicador, acima da articulação temporomandibular, logo adiante do trago. Pode-se palpar também o ramo frontal, situado acima da arcada supraorbitária. O paciente pode ficar sentado, de pé ou em decúbito dorsal. 
✓ Pulso subclávio. A artéria subclávia é palpada com o paciente sentado, fazendo leve flexão da cabeça para o lado a ser examinado. O médico fica à frente, ao lado ou atrás do paciente e procura sentir a subclávia com os dedos indicador, médio e anular, na fossa supraclavicular, profundamente e posteriormente à clavícula. Este pulso é difícil de encontrar, em especial nos indivíduos brevilíneos e obesos. 
✓ Pulso axilar. A artéria axilar pode ser palpada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. O médico coloca-se ao lado do membro a ser examinado. Enquanto a mão homolateral sustenta o braço ou antebraço do paciente, em leve abdução, os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral procuram comprimir a artéria axilar contra o colo do úmero, no oco axilar. 
✓ Pulso braquial. A artéria braquial é palpável em toda a sua extensão, sendo mais acessível, contudo, no seu terço distal. O paciente fica sentado ou em decúbito dorsal e o médico se posta ao lado do membro a ser examinado; com a mão homolateral, segura o antebraço do paciente, fazendo leve flexão sobre o braço, enquanto os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral sentem as pulsações da artéria no sulco bicipital, abarcando o braço do paciente e utilizando o polegar como ponto de fixação na face lateral do braço. 
✓ Pulso cubital. A artéria cubital pode ser palpada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. O médico fica na frente ou ao lado do paciente, conforme esteja ele sentado ou deitado; com a mão homolateral, segura a mão do paciente, fazendo leve flexão, e com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral procura sentir as pulsações da artéria cubital, situada entre os músculos flexor superficial dos dedos e o flexor ulnar do carpo, utilizando o polegar como ponto de apoio no dorso do punho. 
✓ Pulso aórtico abdominal. A aorta é palpada com o paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das coxas sobre a bacia para promover relaxamento dos músculos abdominais. O médico fica à direita do paciente e, com a mão direita, procura a aorta no espaço compreendido entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, pressionando-a contra a coluna vertebral. A mão esquerda deve apoiar-se sobre a direita para ajudar na compressão. A palpação da aorta abdominal costuma ser difícil nos pacientes obesos e musculosos. Nos indivíduos muito magros e nas multíparas com flacidez na parede abdominal, as pulsações aórticas podem tomar-se tão evidentes que chegam a ser confundidas com aneurisma. É necessário considerar a hipótese de aneurisma da aorta abdominal ou das artérias ilíacas comuns quando há pulsações visíveis abaixo da cicatriz umbilical. 
✓ Pulso ilíaco. As artérias ilíacas externas e comuns podem ser palpadas com o paciente em decúbito dorsal com as coxas levemente fletidas sobre a bacia. O médico fica do lado a ser examinado e, com os dedos indicador, médio e anular da mão do mesmo lado, comprime a parede abdominal ao longo da linha que vai da cicatriz umbilical à parte média do ligamento inguinal. A mão oposta pode apoiar-se sobre a outra, auxiliando a compressão. Este pulso costuma ser difícil de palpar nos indivíduos obesos e musculosos. 
✓ Pulso femoral. A artéria femoral é palpada na região inguinocrural, logo abaixo do ligamento inguinal, em sua porção média com o paciente em decúbito dorsal, o médico se posta do lado que será examinado e, com os dedos indicador, médio e anular, procura sentir as pulsações da artéria femoral comum no triângulo de Scarpa. Como a artéria femoral comum é superficial, não se deve fazer sobre ela muita compressão, principalmente nos indivíduos magros, pois isso pode provocar estreitamento do lúmen arterial com formação de um "falso" frêmito. Os frêmitos verdadeiros, encontrados nessa região, decorrentes de estreitamento da artéria por placas de ateroma, são percebidos à palpação superficial, sem qualquer compressão. 
✓ Pulso poplíteo. A artéria poplítea é de difícil palpação, principalmente nos indivíduos obesos e musculosos e para conseguir palpá-la com precisão, é necessário bom treinamento. Existem várias técnicas, destacando-se as seguintes: 
 Primeira técnica: com o paciente em decúbito ventral, o médico se posta à sua direita e, com a mão esquerda, faz leve flexão da perna do paciente para diminuir a tensão do oco poplíteo. Firmando os dedos indicador, médio e anular na face anterior do joelho, o examinador aprofunda o polegar no oco poplíteo e tenta sentir as pulsações da artéria ali situada. 
 Segunda técnica: com o paciente em decúbito dorsal e com a perna a ser examinada semifletida, o médico se posta ao seu lado, abarcando o joelho com as mãos; fixa os polegares na patela e aprofunda os dedos indicador, médio e anular de ambas as mãos no oco poplíteo. Enquanto os dedos de uma das mãos fazem compressão, os da outra procuram sentir as pulsações da artéria 
✓ Pulso tibial anterior. A artéria tibial anterior é palpada no terço distai da perna, entre os músculos extensor do hálux e extensor longo dos dedos. O paciente deve estar em decúbito dorsal com leve flexão do joelho. O médico coloca-se do lado do membro em exame, firmando o pé do paciente, em dorsiflexão, com uma das mãos. Com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria no local referido. 
✓ Pulso pedioso. A artéria pediosa é palpada entre o primeiro e o segundo metatarsianos. O paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho. O médico fica ao lado do membro a ser examinado e palpa a artéria com os dedos indicador, médio e anular de uma das mãos; com a outra, fixa o pé do paciente em dorsiflexão. Esta artéria pode apresentar variações de localização e, quando não palpada no local habitual, é necessário procurá-la em toda a extensão do dorso do pé. 
✓ Pulso tibial posterior. A artéria tibial posterior é palpada na região retromaleolar interna com o paciente em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho - a extensão completa do joelho pode determinar compressão da artéria poplítea com diminuição dos pulsos podais. O médico fica ao lado do membro a ser examinado, sustentando o calcanhar do paciente com a mão homóloga; com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria na região retromaleolar, fixando o polegar na região maleolar externa. 
✓ Pulsos anômalos. Nos pacientes em que não há ocorrência de pulsos tronculares abaixo dos cotovelos e dos joelhos, deve-se procurar em tomo destas articulações a manifestação de pulsos anômalos, que podem ser palpados quando se desenvolve boa circulação colateral. 
AUSCULTA:
Objetivo de detectar sopros, a ausculta deve ser feita no trajeto de todas as artérias tronculares do corpo. Os sopros podem ter intensidade variável, sendo conveniente quantificá-los em cruzes ( + a ++++ ), usando os mesmos critérios aplicados na ausculta do coração. 
✓ Os sopros pouco intensos tornam-se mais nítidos após a realização de exercícios, tais como saltitar, correr alguns minutos ou abrir e fechar a mão repetidas vezes. Podem ser sistólicos ou contínuos (sistodiastólicos): os sistólicos são em razão de estenose ou dilatação da artéria; os contínuos ou sistodiastólicos originam-se nas fístulas arteriovenosas. 
✓ Os sopros arteriais são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Emcondições normais, o sangue flui de maneira corrente laminar com velocidade um pouco mais rápida na porção central, tal como as águas de um rio sem obstáculos em seu leito. Fato fundamental é que não se formem turbilhões, pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser laminar e surgem vibrações que dão origem aos sopros. 
✓ Nos indivíduos com hipertensão arterial, é indispensável a ausculta nas regiões epigástricas e lombares, buscando detectar sopros originados em artérias renais estenosadas. 
✓ A combinação da ausculta com a palpação possibilita determinar o local de uma estenose. Exemplo: ao fazer a palpação dos membros inferiores, nota-se que o paciente apresenta pulso femoral direito intenso ( ++++) e pulso poplíteo diminuído ( + a ++ ), dado que levanta logo a suspeita de estenose no trajeto femoropoplíteo. Auscultando-se ao longo da artéria femoral superficial, é possível encontrar um sopro sistólico no nível do anel do adutor magno. Combinando-se estes dados de palpação e ausculta, conclui -se que há uma estenose naquele segmento arterial. 
MANOBRAS PARA AVALIAÇÃO DO FLUXO ARTERIAL NAS EXTREMIDADES:
✓ MEMBROS INFERIORES: As mais importantes são: manobra da marcha, a da isquemia provocada, a do enchimento venoso e a da hiperemia reativa. 
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Manobra da marcha: 
A prova da marcha consiste em fazer o paciente andar cadenciadamente, medindo-se a distância e o tempo necessários para que ocorra dor nos membros inferiores e incapacidade funcional. Pode ser padronizada e até quantificada, fazendo-se o paciente andar em uma esteira rolante, usada em teste ergométrico com velocidade regulável. Sua indicação principal é nos pacientes que apresentam claudicação intermitente. Esta manobra torna possível o seguimento clínico das doenças isquêmicas. Com ela, é possível comprovar que, conforme a isquemia aumenta, a distância percorrida se torna cada vez mais curta; além disso, é útil para avaliação de tratamento, quando pode acontecer o contrário. 
Dois parâmetros devem ser analisados nesta prova: o tempo de claudicação, que é o tempo gasto para o aparecimento da dor, e o tempo de incapacidade funcional, que é o tempo necessário para que o paciente seja obrigado a parar, em decorrência da dor. 
Manobra da isquemia provocada: 
A manobra da isquemia provocada compreende três tempos. No primeiro tempo, com o paciente em decúbito dorsal, o médico observa a coloração das regiões plantares. No segundo tempo, o paciente eleva os membros inferiores até um ângulo de 90°, mantendo-os nesta posição durante I min com a ajuda das mãos colocadas na face posterior das suas coxas. Se o paciente não conseguir elevar as pernas espontaneamente, elas devem ser mantidas nesta posição com o auxílio do médico. Após I min, observa-se a coloração das regiões plantares. Em condições normais, não há alteração da coloração ou, se houver, será muito discreta. Havendo isquemia, aparece palidez na região plantar do membro comprometido, tanto mais intensa quanto maior for a deficiência de irrigação. Nos casos em que há dúvida, para tomar a prova mais evidente, solicita-se ao paciente que execute movimentos de extensão e flexão dos pés em uma frequência de 30 movimentos por minuto, durante 3 min. Ao final do exercício, observam-se novamente as regiões plantares. Havendo isquemia, a palidez plantar torna-se mais nítida. No terceiro tempo, os membros voltam à posição horizontal, observando-se, então, o tempo necessário para o retorno da coloração normal. Em pessoas normais, isso se faz em 5 a I2 segundos. Se houver isquemia, este tempo se prolonga, aumentando quanto mais intensa for a isquemia; aliás, quando houver isquemia, o pé nem readquire a coloração normal - ele passa a ter uma cor vermelho-arroxeada ou vermelho vivo, denominada "hiperemia reativa. 
Nos casos de isquemia muito acentuada, a hiperemia não é homogênea, ficando mesclada com áreas de palidez. Nesses pacientes, a elevação dos membros provoca também dor, que se intensifica com a movimentação dos pés. Esta prova pode ser realizada nos membros superiores, bastando solicitar ao paciente que eleve os braços acima da cabeça e execute movimentos de flexão e extensão dos dedos. A sistemática de observação é a mesma. 
Manobra da hiperemia reativa: 
A manobra da hiperemia reativa compreende 3 tempos. No primeiro tempo, estando o paciente em decúbito dorsal, o médico observa a coloração dos membros. No segundo tempo, seus membros inferiores são elevados a cerca de 90°, mantendo-os nesta posição durante 3 min para que haja esvaziamento do leito venoso. Em seguida, coloca-se na raiz da coxa um manguito pneumático, de largura apropriada, o qual é insuflado até ultrapassar o valor da pressão sistólica do paciente. No terceiro tempo, os membros voltam à posição horizontal; 3 min após, o manguito é desinsuflado rapidamente. Observam-se, então, as alterações de coloração que aparecem distalmente. Nos indivíduos normais, imediatamente após a desinsuflação do manguito, nota-se o aparecimento de uma coloração avermelhada que progride de maneira uniforme até alcançar os pododáctilos, no prazo de 1 O a 15 segundos, permanecendo por 30 a 40 segundos. Esta coloração desaparece no mesmo sentido em um prazo de, no máximo, 2 min. Quando ocorre isquemia, o tempo de surgimento da coloração avermelhada é mais longo e pode demorar até 30 min para acometer os pododáctilos. Além disso, a disseminação da coloração nem sempre é uniforme, ocorrendo em placas, que podem ser cianóticas, em vez de avermelhadas. A manobra da hiperemia reativa pode ser realizada nos membros superiores, bastando, para isso, fazer a compressão com o manguito na parte proximal dos braços. 
 Manobra do enchimento venoso: 
A manobra do enchimento venoso compreende, também, três tempos. No primeiro tempo, com o paciente sentado e com as pernas pendentes, o médico observa o estado de enchimento das veias do dorso dos pés. A seguir, solicita-se a ele deitar-se elevando os membros inferiores a cerca de 90°, após o que o examinador massageia as veias superficiais, esvaziando-as com movimentos deslizantes da mão em direção à coxa. No terceiro tempo, o paciente reassume a posição sentada rapidamente, deixando os pés pendentes outra vez. Determina-se, então, o tempo necessário para o enchimento das veias. Em condições normais, este período é de cerca de 1O segundos; quando há isquemia, o tempo se prolonga, aumentando de acordo com a intensidade da deficiência da irrigação. Cumpre assinalar que esta manobra não tem valor nos portadores de varizes e nos pacientes submetidos à simpatectomia lombar e nem quando é realizada em ambiente muito frio, em virtude de espasmo arteriolar e venoso provocado por temperaturas baixas. 
✓ MEMBROS SUPERIORES: Compreende a manobra de Adson, a costoclavicular, a costoclavicular passiva, a da hiperabdução e a de Allen. 
 Manobra de Adson: 
Esta manobra é utilizada para o diagnóstico de compressão da artéria subclávia e do plexo braquial pelo músculo escaleno anterior, costela cervical, processo transverso longo da 7ª vértebra cervical ou bridas fibróticas. É realizada em dois tempos. No primeiro tempo, coloca-se o paciente sentado com os membros superiores apoiados sobre os joelhos; feito isso, o médico palpa o pulso radial e ausculta a região supraclavicular, do lado que está sendo examinado. No segundo tempo, enquanto o médico palpa o pulso radial, solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda, retendo-a, seguida de extensão forçada da cabeça, que é girada para o lado em exame. O médico permanece auscultando a região supraclavicular; se houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminui de intensidade ou desaparece e surge um sopro na região supraclavicular (o sopro desaparece se a manobra provocar oclusão total da artéria). O paciente pode queixar-se de parestesia ou dor no membro superior e, além disso, é possível observar palidez na região palmar. Em alguns casos, esta manobra toma-se positiva quando o paciente gira a cabeça para o lado oposto. Para ter valor diagnóstico, amanobra deve ser repetida várias vezes, com resultados semelhantes. O diagnóstico diferencial da causa da compressão da artéria subclávia - músculo escaleno anterior, costela cervical ou apófise transversa longa da vértebra cervical- é feito pelo estudo radiológico da região. A compressão por brida fibrótica pode ser confirmada por exame de ressonância magnética ou por exploração cirúrgica. 
 Manobra costoclavicular: 
É utilizada para detectar compressão da artéria subclávia no nível de sua passagem pelo espaço costoclavicular. É realizada em dois tempos. No primeiro tempo, o paciente é posto sentado com as mãos apoiadas sobre os joelhos; em seguida, o médico palpa o pulso radial e ausculta a região supraclavicular ou infraclavicular na junção do terço médio com o terço externo da clavícula. No segundo tempo, solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda, ao mesmo tempo que joga os ombros para trás e para baixo, como na posição de sentido (exagerada) dos militares. Se houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminui ou desaparece e surge um sopro na região supra ou infraclavicular. O sopro desaparece quando o pulso se torna impalpável. 
Manobra costoclavicular passiva: 
Esta manobra é constituída de dois tempos. No primeiro tempo, o paciente é posto na posição sentada com o braço abduzido a 90° e com o antebraço fletido também a 90°. Nesta posição, o braço do paciente é sustentado pelo médico, que palpa o pulso radial. No segundo tempo, é feita rotação lateral do braço, que é jogado para trás. Se houver compressão da artéria subclávia, ocorre diminuição ou desaparecimento do pulso. A ausculta na região supra ou infraclavicular, na junção do terço médio com o lateral da clavícula, detecta um sopro na vigência de compressão. A inspiração potencializa esta manobra. 
Manobra de hiperabdução: 
Esta manobra serve para o diagnóstico de compressão da artéria subclávia pelo tendão do músculo pequeno peitoral, sendo realizada em dois tempos. No primeiro tempo, o paciente fica sentado com os membros superiores pendentes ou apoiados sobre os joelhos. Neste momento, o médico palpa o pulso radial do lado em exame. No segundo tempo, enquanto o médico palpa o pulso radial, solicita-se que o paciente faça hiperabdução do braço, colocando a mão acima da cabeça. Durante a movimentação do braço, o médico observa a amplitude do pulso. Se houver compressão, o pulso diminui ou desaparece e, à ausculta da região axilar, é possível detectar sopro. Esta manobra pode ser potencializada com a inspiração profunda. 
 Manobra de Allen: 
A manobra de Allen busca detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial, sendo realizada em quatro tempos. No primeiro tempo, o paciente fica sentado com os membros superiores estendidos à sua frente, mantendo as regiões palmares voltadas para cima. No segundo tempo, o médico palpa a artéria radial com o polegar, fixando os demais dedos no dorso do punho do paciente. No terceiro tempo, enquanto comprime a artéria radial, o médico solicita ao paciente fechar a mão com força, de modo a esvaziá-la de sangue. No quarto tempo, mantendo-se a artéria radial comprimida, solicita-se ao paciente que abra a mão sem estender os dedos. Em condições normais, há uma rápida volta da coloração da mão e dos dedos. Havendo estenose ou oclusão da artéria ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não é uniforme, formando placas. Para o diagnóstico de oclusão da artéria radial, o médico usa a mesma manobra; no entanto, no terceiro e quarto tempos, a artéria comprimida é a ulnar. 
VEIAS:
O sistema venoso periférico é constituído de capilares venosos, vênulas e veias (de pequeno, médio e grande calibres). Os capilares venosos são continuação direta dos capilares arteriais, dos quais recebem o fluxo sanguíneo. 
As veias de pequeno e médio calibres distribuem-se superficial e profundamente com relação ao plano aponeurótico; as grandes veias são profundas. 
O sistema venoso superficial e o profundo comunicam-se pelas veias que atravessam a aponeurose, chamadas veias perfura. 
O sistema venoso funciona como condutor e como reservatório de sangue, sendo para isso provido de válvulas, geralmente bicúspides, que dirigem a corrente sanguínea da periferia para o centro e da superfície para a parte profunda do organismo. Nos membros inferiores, o número de válvulas costuma ser maior que nos membros superiores. As veias cavas (inferior e superior), os troncos braquicefálicos (direito e esquerdo) e as veias da cabeça são desprovidas de válvulas. 
Veias dos membros inferiores: As veias superficiais compreendem a veia safena magna ou interna, a veia safena parva ou externa e as veias marginais mediai e lateral do pé. A veia safena magna ou interna começa no nível do maléolo mediai, anteriormente a ele, como continuação da veia marginal medial do pé; sobe pela face anteromedial da perna até o nível do joelho, passando posteriormente aos côndilos da tíbia e do fêmur; continua pela face medial da coxa até o seu terço proximal, quando se anterioriza; após cruzar a fossa oval, termina desembocando na veia femoral comum. 
ANAMNESE:
 Para o diagnóstico das doenças das veias, destacam -se os seguintes dados nos antecedentes pessoais: número de gestações, cirurgias prévias, traumatismo, permanência prolongada no leito, imobilização prolongada com gesso ou tração, uso de anticoncepcionais, estado de choque, desidratação, antecedentes de neoplasias e prática de esportes. 
 Com relação à profissão, sabe-se que as pessoas que trabalham de pé, permanecendo paradas por várias horas, como barbeiros, cabeleireiros, balconistas, cirurgiões, odontologistas, e as que fazem esforço físico intenso (estivadores, carregadores de caminhão) têm maior propensão a apresentar insuficiência venosa crônica e varizes. 
SINAIS E SINTOMAS:
 Os principais sintomas e sinais das doenças venosas são dor, alterações tróficas (edema, celulite, hiperpigmentação, eczema, prurido, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose. 
✓ Dor: A principal queixa dos pacientes com varizes dos membros inferiores é a dor, referida como peso nas pernas, queimação, ardência, cansaço, cãibra, formigamento, dolorimento, fincada, pontada ou ferroada. 
✓ A dor intensa: associada a edema e cianose, levanta a suspeita de trombose venosa profunda. O mecanismo da dor da estase venosa é a dilatação da parede das veias. 
✓ A dor da insuficiência venosa: torna-se mais intensa no período vespertino, ao final da jornada de trabalho, após caminhadas ou longos períodos na posição ortostática. Quando a insuficiência é muito intensa, a dor pode ocorrer desde o momento em que se levanta da cama; nesses casos, o paciente costuma relatar sensação de intumescimento das veias e peso nas pernas e nos pés, que diminui ao caminhar. 
✓ Ao contrário do que acontece com a insuficiência arterial, a dor da insuficiência venosa melhora com a deambulação, tornando-se, contudo, mais intensa com a interrupção da marcha. Além disso, diferentemente da dor isquêmica, ela melhora com a elevação dos membros. 
ALTERAÇÕES TRÓFICAS.
 As principais alterações tróficas das venopatias são edema, celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose. 
✓ Edema. O edema da insuficiência venosa crônica costuma surgir no período vespertino e desaparece com o repouso, sendo mais intenso em pessoas que permanecem muito tempo sentadas, com os pés pendentes. Tal fato torna-se bem evidente ao final de viagens longas. O edema é mole e depressível, localizando-se de preferência nas regiões perimaleolares, mas pode alcançar o terço proximal das pernas na insuficiência venosa mais grave. 
Na síndrome pós-trombótica, quando o edema se torna permanente, há aumento global do volume do pé, da perna e até da coxa, sem que aparentem estar edemaciados. O edema da insuficiência venosa crônica quase sempre predomina de um lado, naquele em que o retorno do sangue estiver mais prejudicado, diferentemente do edema da insuficiência cardíaca, da disproteinemia e da insuficiência renal,que costuma ter intensidade igual em ambas as pernas. Quando o edema não regride com o repouso, é necessário procurar outra etiologia além de insuficiência venosa. O mecanismo de formação do edema da insuficiência venosa é o aumento da pressão no interior das veias, das vênulas e dos capilares venosos, fato que ocasiona a saída de líquido para o espaço intersticial 
✓ Celulite. À medida que o edema se torna crônico, acumulam-se substâncias proteicas no interstício do tecido celular subcutâneo. A manifestação dessas substâncias desencadeia reações inflamatórias da pele e do tecido subcutâneo; a pele adquire, então, coloração castanho-avermelhada com aumento da temperatura e dor na região correspondente. Tal quadro é denominado celulite subaguda ou crônica. 
✓ Hiperpigmentação. Na hipertensão venosa de longa duração, podem surgir manchas acastanhadas na pele, esparsas ou confluentes, situadas no terço inferior do membro comprometido, mais frequentemente na região perimaleolar interna. Em alguns casos, a hiperpigmentação acomete toda a circunferência da perna. A hiperpigmentação se deve ao acúmulo de hemossiderina na camada basal do derma, a qual provém das hemácias que migram para o interstício e que são fagocitadas pelos macrófagos. 
✓ Eczema ou dermatite de estase. O eczema varicoso ou dermatite de estase pode apresentar-se de maneira aguda ou crônica. Nos casos crônicos, ocorrem reagudizações periódicas com frequência. O tipo agudo é caracterizado por pequenas vesículas que secretam um líquido seroso, que pode ser abundante; acompanha-se de prurido intenso. O tipo crônico aparece no terço distai da perna ou no dorso do pé; em alguns casos, generaliza-se por todo o corpo. Em certos pacientes, as áreas de eczema são hipersensíveis a um grande número de substâncias, as quais não afetam a pele sadia. Eczema que aparece nas pernas de pacientes com varizes, mesmo de grau leve, deve ser atribuído à insuficiência venosa crônica, até prova em contrário. O prurido é mais intenso no período vespertino e noturno, admitindo-se que sua causa seja a liberação de histamina das células destruídas pela anoxia secundária à insuficiência venosa. 
✓ Ulcera. Trata-se de uma complicação frequente da insuficiência venosa crônica grave, em razão de varizes ou trombose venosa profunda (síndrome pós-trombótica). Tais ulcerações podem surgir em consequência de mínimos traumatismos, como o ato de coçar em áreas correspondentes à tromboflebite superficial ou nos locais de ruptura de varizes. A localização principal destas úlceras é na região perimaleolar interna, em virtude da proximidade das perfurantes de Cockett, as que mais frequentemente se tornam insuficientes. Podem surgir em outros locais e, em casos avançados, circundam toda a circunferência do terço inferior da perna. A úlcera é rasa, tem bordas nítidas, apresentando consantemente uma secreção serosa ou seropurulenta. É menos dolorosa que a úlcera isquêmica; a dor é maior quando a perna está pendente, melhorando com sua elevação, exatamente o contrário do que ocorre com a úlcera isquêmica. Em geral, as úlceras situadas acima do terço médio da perna têm outra etiologia que não a insuficiência venosa crônica. 
✓ Dermatofibrose. Nos pacientes com insuficiência venosa crônica, os repetidos surtos de celulite e as ulcerações que cicatrizam acabam determinando fibrose acentuada do tecido subcutâneo e da pele, com diminuição da espessura da perna, que adquire o aspecto de "gargalo de garrafa': A fibrose provoca anquilose da articulação tibiotársica, a qual prejudica acentuadamente o retorno venoso, por interferir no mecanismo da bomba venosa. 
✓ As varizes, principalmente as dérmicas, se rompem com relativa frequência, seja espontaneamente ou após traumatismo, causando hemorragias de grau variável, às vezes abundantes. 
✓ Hiperidrose. Na insuficiência venosa crônica de longa duração e de grau acentuado, é comum o aparecimento de sudorese profusa no terço distai das pernas. 
✓ Lipodermatoesclerose: é uma paniculite que se caracteriza por endurecimento e hiperpigmentação da pele envolvendo as panturrilhas, com a aparência de “garrafa de champanhe invertida”. Muitas abordagens terapêuticas têm sido recomendadas, mas o uso de oxandrolona para essa finalidade foi pouco estudado até o momento. 
✓ Dermolipopoesclerose: 
EXAME FÍSICO:
O exame físico das veias deve ser realizado, com o paciente inicialmente na posição de pé e, a seguir, deitado, sempre usando o mínimo de roupa. Compreende a inspeção, palpação, a ausculta, e algumas manobras especiais. 
 Para se ter uma visão de conjunto, a inspeção é feita inicialmente com o paciente de pé, ficando o médico postado a uma distância de cerca de 2 metros. 
 Examina-se o paciente de frente, de perfil (direito e esquerdo) e de costas. 
 Para isso, ele vai girando em torno de si. 
 A inspeção panorâmica possibilita detectar deformidades da bacia e tronco e assimetria dos membros. 
 Assim é possível observar com mais facilidade a presença de varizes e sua distribuição dos pés às coxas, além de circulação colateral na raiz da coxa, região pubiana, a parede abdominal e a torácica. 
 A seguir é feita a inspeção próxima ao paciente, observando-se os detalhes das lesões. 
 De perto se pode ver melhor os eritemas, cianose, as púrpuras, as petéquias e as teleangectasias. 
PALPAÇÃO
 Pesquisa alteração da temperatura, da umidade e da sensibilidade da pele e do tecido subcutâneo, as características do edema e o estado da parede venosa, que pode ter consistência elástica normal ou estar espessada, de consistência endurecida. 
 Presença de frêmitos espontânes. 
 É indispensável a palpação dos pulsos periféricos dos pacientes com varizes, pois ausência de pulsos pode contraindicar eventual cirurgia. 
AUSCULTA
 Detectar sopros espontâneos que podem aparecer nas fístulas arteriovenosas, ou provocados, como ocorre na grande insuficiência da crossa da safena interna. 
Manobras especiais:
Existem inúmeras manobras para o diagnóstico da insuficiência valvular das veias superficiais, das veias profun das e das veias perfurantes. As mais importantes são a de Brodie-Trendelenburg modificada, a dos torniquetes múltiplos, a de Perthes, a de Homans, a de Olow e a de Denecke-Payr. 
 Manobra de Brodie-Trendelenburg modificada. 
Esta manobra é utilizada para o diagnóstico de insuficiência da válvula ostial da safena interna e das válvulas de veias perfurantes, sendo realizada em 3 tempos. No primeiro tempo, o paciente é colocado na posição de decúbito dorsal. No segundo tempo, eleva-se o membro comprometido a 90°, esvaziando-se as varizes com massagens na perna no sentido caudocranial. Em seguida, coloca-se um torniquete na raiz da coxa, logo abaixo da crossa da safena, com pressão suficiente para bloquear a circulação venosa superficial. No terceiro tempo, o paciente assume a posição de pé, observando-se o que ocorre com as veias das pernas. 
Três alternativas são possíveis: 
 Ao se colocar o paciente de pé com o torniquete, observa-se rápido enchimento das varizes, com fluxo sanguíneo no sentido caudocranial. Isso demonstra a ocorrência de perfurantes insuficientes 
 Retirando-se o torniquete, há rápido enchimento das varizes com fluxo sanguíneo no sentido craniocaudal, o que caracteriza insuficiência da válvula ostial da safena interna 
 Após a primeira alternativa, retira-se o torniquete: se as varizes continuarem seu enchimento caudocranialmente, é sinal de que somente há insuficiência de perfurantes. Entretanto, se houver rápido enchimento das veias no sentido craniocaudal, é porque existe também insuficiência da válvula ostial da safena interna. 
 Manobra dos torniquetes múltiplos. 
Esta manobra busca a localização das perfurantes e é realizada em três tempos. No primeiro, coloca-se o paciente deitado com o membro comprometido em posição elevada, esvaziando-se as varizes com manobras de compressão; no segundo, aplicam-se torniquetes nos terços superior, médio e inferior da coxa e nos terços superior e médio da perna; no terceiro, é necessárioque o paciente se coloque de pé. Enchimento de varizes em qualquer dos segmentos delimitados pelos torniquetes indica a ocorrência de perfurantes insuficientes neste segmento. 
 Manobra de Perthes. 
Esta manobra tem por finalidade a demonstração da perviedade do sistema venoso profundo. É realizada em 2 tempos: No primeiro, com o paciente de pé, coloca-se um tornquete no terço médio da coxa; no segundo, pede-se a ele que caminhe enquanto se observa o comportamento das varizes situadas abaixo do torniquete. 
Há duas possibilidades: 
✓ Se as varizes esvaziam com a deambulação, o sistema venoso profundo está pérvio até o nível do torniquete 
✓ Se as varizes não esvaziam, pelo contrário, ficam mais túrgidas com a deambulação, o sistema venoso profundo está ocluído. Neste último caso, se o paciente continua andando, vai sentir dor cada vez mais intensa no membro garroteado, a ponto de ser necessário parar. 
 Manobra de Homans. 
Esta manobra consiste na dorsiflexão forçada do pé em paciente com suspeita de trombose venosa das veias profundas da perna. Se a dorsiflexão provocar dor intensa na panturrilha, a manobra é positiva, indicando a possibilidade de trombose venosa. 
 Manobra de Olow. 
Consiste na compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo. Se a compressão provocar dor intensa, a manobra é positiva, levantando a suspeita de trombose venosa profunda das veias da perna. Uma variante desta manobra consiste na compressão da musculatura da panturrilha com a mão em garra. 
 Manobra de Denecke-Payr. 
Esta manobra consiste na compressão com o polegar da planta do pé contra o plano ósseo. Se a compressão provocar dor intensa, ela é positiva e indica a possibilidade de trombose profunda das veias profundas do pé. 
LINFÁTICOS:
O sistema linfático é constituído dos vasos linfáticos e dos linfonodos. Os vasos linfáticos originam-se na microcirculação, como capilares linfáticos, os quais formam uma extensa rede entre os capilares arteriais e os venosos. Os capilares linfáticos se unem para formar os vasos linfáticos que correm ao longo do trajeto das veias superficiais ou dos feixes vasculonervosos profundos. Em geral, não há nos membros comunicação entre a rede linfática superficial e a profunda, a não ser nas regiões poplíteas, inguinais e axilares. Os linfáticos desembocam em linfonodos que se agrupam na nuca, no pescoço, nas axilas, nas virilhas, nos hilos pulmonares e ao longo dos vasos ilíacos, da aorta e da veia cava inferior. Dos linfonodos nascem os vasos linfáticos eferentes em menor número que os aferentes, porém mais calibrosos. Os vasos linfáticos eferentes podem desembocar em outros linfonodos ou, juntando-se a outros, formar coletores mais calibrosos. 
ANAMNESE
 Nos antecedentes pessoais, é importante pesquisar a ocorrência de infecções da pele e do tecido subcutâneo (erisipela), de cirurgia ou traumatismo no trajeto dos principais coletores linfáticos e nas regiões de agrupamento dos linfonodos. 
 Indagar sobre episódios que possam sugerir trombose venosa profunda e conhecer a procedência do paciente (zona endêmica de filariose), suas condições de moradia e de trabalho. 
 Antecedentes familiares e hábitos higiênicos. 
SINAIS E SINTOMAS:
Os principais sinais e sintomas das afecções dos linfáticos são edema, linfangite e adenomegalias. 
✓ Edema. O edema linfático pode ser ocasionado por bloqueio ganglionar ou dos coletores linfáticos como consequência de processo neoplásico, inflamatório (linfangite), parasitário (filariose) e após cirurgia de esvaziamento ganglionar. O bloqueio ganglionar ocorre com frequência nas metástases neoplásicas, acompanhando-se de edema unilateral, de evolução rápida, acometendo todo o membro. A princípio, o edema é mole, depressível, mas vai se tornando cada vez mais duro com o passar dos dias; é frio e não regride significativamente com o repouso, mesmo quando o paciente eleva o membro comprometido. 
O edema resultante do comprometimento de coletores linfáticos é de instalação insidiosa, iniciando-se pela extremidade do membro afetado, ascendendo lentamente com o passar dos meses ou dos anos.É duro, não depressível, frio, leva à deformidade do membro e não diminui substancialmente com o repouso, mesmo com a elevação do membro. 
Devido ao edema duro, a pele dos pododáctilos fica difícil de ser pinçada entre os dedos e o não pregueamento da pele do segundo pododáctilo constitui o sinal de Stemmer positivo. 
Quando ocorre, é patognomônico do linfedema. Em geral, o edema de longa duração produz hiperqueratose da pele e lesões verrucosas que caracterizam o quadro denominado elefantíase. 
✓ Adenomegalia: Significa aumento de volume de um linfonodo, predominando, do ponto de vista histológico, hiperplasia reacional. Pode ser produzida por inúmeras causas, tais como: 
 infecções bacterianas - estreptococcias, estafilococcias, sífilis, tuberculose 
 infecções virais - rubéola, mononucleose 
 neoplasias próprias dos linfonodos, como a doença de Hodgkin 
 invasão de linfonodo por metástases neoplásicas de outros órgãos - do aparelho digestivo, rins, próstata, útero, ovários, pele, osso 
 invasão por fungos - blastomicose, cromomicose 
 invasão por parasitos – estrongiloidíase. 
As adenomegalias superficiais são frequentemente denominadas "ínguas" e aparecem principalmente nas regiões inguinais, axilares, cervicais e supraclaviculares. Nos processos infecciosos agudos, frequentemente há supuração do linfonodo com formação de abscesso local. 
✓ Linfangite: É a inflamação de um vaso linfático, caracterizando-se por eritema, dor e edema no seu trajeto. Como os principais coletores linfáticos acompanham as veias superficiais, a linfangite costuma ser confundida com flebite. Em pacientes com erisipela (infecção bacteriana aguda causa da por Streptococcus pyogenes), podem ser observados "cordões eritematosos" -faixa avermelhada e dolorosa- indicativos de linfangite. 
EXAME FÍSICO
O exame físico compreende a inspeção, a palpação e a ausculta. Deve ser feito com o paciente desnudo ou com o mínimo de roupa possível. 
INSPEÇÃO:
 Feita inicialmente com o paciente de pé, estando o examinador postado a cerca de 2 m, procurando identificar assimetrias no corpo, principalmente aumento de volume, lesões da pele como hiperqueratose, hiperpigmentação, úlceras, vesículas, micoses superficiais e eritema. 
 O exame é realizado de frente, de perfil e de costas. Para isso, solicita-se ao paciente que gire em torno de si, parando nas posições referidas. 
PALPAÇÃO:
 Procura-se alteração da temperatura, da consistência, da sensibilidade e da elasticidade da pele e do tecido subcutâneo. 
 É necessário palpar os pulsos arteriais, embora, nos membros com linfedema crônico, em virtude da fibrose da pele e do tecido subcutâneo, a palpação da artéria torne-se difícil ou mesmo impossível. 
 Os linfonodos dos grupos ganglionares devem ser palpados e analisados quanto ao tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade. 
MICROCIRCULAÇÃO:
EXAME CLÍNICO:  O exame clínico da microcirculação é feito pela inspeção e pela palpação, destacando-se as alterações da cor e da temperatura da pele e a ocorrência de edema. 
 A cor da pele se deve, em grande parte, à cor do sangue no interior dos capilares e vênulas, e sofre alterações com as mudanças de temperatura. Quando o meio ambiente está quente, os capilares dilatam-se e o sangue flui rapidamente, dando à pele cor avermelhada. Quando está frio, os capilares e vênulas contraem-se, o sangue flui lentamente, havendo maior extração do oxigênio com aumento da hemoglobina reduzida, o que confere à pele uma cor azulada. 
 No fenômeno de Raynaud: (As alterações da cor da pele ocorrem em sucessão mais ou menos rápida): Primeiramente, aparece palidez por constrição das arteríolas e vênulas; em seguida, a dilatação destes vasos faz surgir uma coloração violácea; por fim, o desaparecimento do espasmo vascular propicia a entrada, na microcirculação, de um fluxo sanguíneo que vai dar à pele uma coloração avermelhada. 
 Na acrocianose: chamaa atenção uma cianose persistente, acompanhada de frialdade, dor e hiperidrose. Tanto no fenômeno de Raynaud como na acrocianose, o frio é um importante fator no desencadeamento do quadro clínico. 
 No livedo reticular, as modificações da cor da pele ocorrem em placas, entremeando manchas pálidas, vermelhas e violáceas. 
 Na eritromelalgia, além da vermelhidão da pele, o paciente apresenta hipertermia e dor em queimação nas áreas comprometidas. Nas condições em que há vaso constrição intensa da microcirculação, como, por exemplo, no estado de choque hipovolêmico, com expulsão do sangue do interior dos seus vasos, a pele adquire cor pálida (palidez cutânea). Quando ocorre vasodilatação, como nos processos inflamatórios, a pele adquire cor avermelhada (rubor). 
 Um método importante e prático para medir o fluxo sanguíneo capilar consiste em fazer uma leve compressão sobre o leito ungueal. Logo após a compressão, observa-se palidez, que desaparece rapidamente ao se descomprimir. Se houver vasoconstrição, o tempo de retorno da coloração normal fica nitidamente aumentado. Alterações da sensibilidade são comuns nos distúrbios da microcirculação, representadas por diminuição da sensibilidade (p. ex., sensação de dedo morto), hiperestesia (acrocianose) ou fenômenos parestésicos (dormências e formigamento). A combinação de palidez e hipotermia é um dado importante no diagnóstico de oclusão arterial, sendo indispensável comparar áreas homólogas. 
 O exame clínico desses pacientes deve incluir sempre uma rigorosa avaliação dos pulsos periféricos, pois frequentemente os distúrbios da microcirculação são decorrentes de afecções das artérias, principalmente aterosclerose e tromboangiite obliterante, cujo mecanismo fisiopatológico fundamental é a isquemia por estreitamento do lúmen vascular. A ausência ou diminuição de pulsos periféricos, sempre comparando segmentos homólogos, é elemento semiótico de grande utilidade no raciocínio diagnóstico.