Mecanismo do parto - aula 1

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Mecanismo do parto
O trabalho de parto é caracterizado pela presença de contrações uterinas sequenciais capazes de gerar mudanças plásticas do colo uterino e a descida da apresentação fetal. Alguns dias antes do início do trabalho de parto, ocorre aumento gradativo das contrações uterinas, dando início a insinuação da apresentação fetal, esvaecimento e dilatação progressiva do colo e distensão do segmento inferior para preparar o útero para o trabalho de parto. A fase preparatória, denominada de pré-parto, precede esses eventos em alguns dias ou semanas. 
· Os sinais mais importantes dessa fase são: descida do fundo uterino geralmente de 2 a 4 cm, eliminação do muco pelas glândulas cervicais podendo vir acompanhado ou não de pequena perda sanguínea, amolecimento do colo com posterior apagamento, modificação do direcionamento do colo para o centro do eixo da vagina, contrações uterinas dolorosas, incoordenadas e irregulares.
As fases clínicas do parto são processos fisiológicos que culminarão com o parto propriamente dito, divididos em quatro períodos ou fases clínicas principais:
· Primeiro período, ou fase de dilatação;
· Segundo período, ou fase de expulsão;
· Terceiro período, ou secundamento;
· Quarto período, ou primeira hora pós-parto.
Primeiro período do trabalho de parto – fase de dilatação:
Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino e formação do segmento inferior do útero e da “bolsa das águas”. Começa com contrações uterinas (metrossístoles) intensas, dolorosas e regulares que se iniciam a cada 30 minutos e vão aumentando de intensidade e frequência. Para um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem apresentar frequência regular entre duas e três contrações a cada 10 minutos, intensidade em média de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). Contração de Braxton Hicks: contração de 10 a 20 mmHg sem dor. 
· Fase latente: contrações uterinas regulares, pouco dolorosas. Normalmente, é o período até a dilatação de 3 a 5 cm, definido como limite de dilatação da fase latente e o início da fase ativa. A dilatação nessa fase é em média de 0,35 cm por hora, com duração variável, de difícil delimitação. 
· Fase ativa: contrações dolorosas, com aumento gradual de frequência e intensidade, levando à rápida dilatação do colo. As taxas de dilatação cervical, variam de 1,2 a 6,8 cm por hora. 
· A parada da dilatação foi definida como 2 horas sem alterações cervical, enquanto parada de descida, como 1 hora sem descida fetal.
Segundo período do trabalho de parto – fase de expulsão:
O período se inicia com a dilatação cervical total estendendo-se até o nascimento do feto. Tem duração média de aproximadamente 50 minutos para nulíparas e 20 minutos para multíparas. A evolução de descida do polo cefálico é representada por uma curva hiperbólica e divide-se em fase pélvica e fase perineal. A fase pélvica representa a dilatação total do segmento do colo uterino com apresentação fetal acima do plano +3 de DeLee, já na fase perineal a apresentação encontra-se inferior ao plano +3 de DeLee.
Terceiro período do trabakho de parto – fase de dequitação:
Período também denominado de secundamento, delivramento ou decedura. Corresponde ao período do nascimento do feto até a expulsão da placenta e membranas. A descida da placenta provoca contrações uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de puxos maternos à medida que a placenta vai se aproximando do canal vaginal. O fundo uterino passa a se localizar abaixo do nível da cicatriz umbilical e, com essa diminuição, diminuirá a área de implantação da placenta e forçará que ela seja expulsa do útero, o que é facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa. À medida que essa separação acontece, forma-se um hematoma entre a placenta com a decídua separada e a decídua que permanece junto ao miométrio.
Existem dois tipos de mecanismo de dequitação:
· Baudelocque-Schultze (BS): mecanismo central de decedura, em que a placenta se encontra inserida posteriormente no fundo do útero: no momento do descolamento, ocorrerá primeiro a exteriorização pela face fetal da placenta, para então haver a eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário). Acontece em 85% dos casos.
· Baudelocque-Duncan (BD): mecanismo periférico, menos comum, de secundamento, a placenta se encontra inserida na parede lateral do útero: no momento do descolamento pela face materna, ocorre primeiro o sangramento e logo em seguida a exteriorização da placenta.
Quarto período do trabalho de parto – primeira hora pós-parto:
Denominado de quarto período de Greenberg, corresponde à primeira hora após a dequitação. Nesse período, após o desprendimento da placenta, ocorre a retração uterina com a formação de coágulos fisiológicos. Deve-se ter cuidado particular nesse período, devido ao fato de que poderão ocorrer hemorragias significativas, tendo como causa a atonia uterina. Esse período é caracterizado por mecanismos que atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do leito uteroplacentário.
· Miotamponamento descrito por Pinard: primeiro mecanismo, sendo contração do útero, pós-dequitação, provocando obliteração dos vasos miometriais pela contração muscular, causando um tamponamento. 
· Trombotamponamento: tamponamento devido à formação de trombos intravasculares que obliteram os grandes vasos uteroplacentários e de coágulos que preenchem a cavidade uterina, fase conhecida como segunda fase de proteção contra a hemorragia. 
· Fase de indiferença miouterina: o útero intercala períodos de contração e relaxamento miometrial, podendo haver períodos de sangramento por enchimento de sangue intrauterino. Alguns fatores podem prolongar essa fase de indiferença miouterina e comprometer a hemostasia uterina, como: trabalho de parto prolongado ou excessivamente rápido, gestações múltiplas, fetos macrossômicos ou polidrâmnio, por hiperdistensão uterina.
· Fase de contração uterina fixa: após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, mantendo a hemostasia.