SEMINÁRIO NEURO TRM (1)

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UNIVERSIDADE PAULISTA
Karina Pereira Cordeiro - D969420 - Turma FS8P48
Maria Fernanda Santiago Nascimento – 0514921 – Turma Flex
Maysa Cristina Silva – N4514A5 – Turma FS8A48
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PÓS TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
2022
Karina Pereira Cordeiro - D969420 - Turma FS8P48
Maria Fernanda Santiago Nascimento – 0514921 – Turma Flex
Maysa Cristina Silva – N4514A5 – Turma FS8A48
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PÓS TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Trabalho da disciplina de Estágio supervisionado
apresentado à Universidade Paulista – UNIP.
Orientadora Profa. Maria Júlia Gomes Tucci de Almeida
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
2022
Karina Pereira Cordeiro - D969420 - Turma FS8P48
Maria Fernanda Santiago Nascimento – 0514921 – Turma Flex
Maysa Cristina Silva – N4514A5 – Turma FS8A48
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PÓS TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Trabalho da disciplina de Estágio supervisionado
apresentado à Universidade Paulista – UNIP.
Orientadora Profa. Maria Júlia Gomes Tucci de Almeida
Profa. Maria Júlia Gomes Tucci de Almeida
Universidade Paulista-UNP
Aprovado em _______/_______/_______
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
2022
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 9
2. DEFINIÇÃO 10
3. EPIDEMIOLOGIA 10
4. MECANISMOS DE TRAUMA 11
4.1 Acidentes Automobilísticos 12
4.2 Arma de fogo 13
4.3 Quedas gerais 14
4.4 Ferimento por arma branca 14
4.5 Mergulho em águas rasas 15
4.6 Agressões 15
5. FISIOPATOLOGIA 15
5.1 Lesão primária 15
5.2 Lesão secundária 16
5.3 Mecanismos vasculares 16
5.4 Mecanismo iônicos 16
5.5 Mecanismo bioquímicos 17
5.6 Mecanismos inflamatórios 17
5.7 Mecanismos celulares 18
6. CHOQUE MEDULAR 18
7. TIPOS DE SÍNDROMES MEDULARES 18
7.1 Síndrome medular anterior 19
7.2 Síndrome medular posterior 19
7.3 Síndrome Centromedular 19
7.4 Síndrome da Hemissecção Medular ou Brown Sequart 19
7.5 Síndrome do Cone Medular 20
7.6 Síndrome da Cauda Equina 20
8. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA – ASIA 21
9. TRATAMENTO RELACIONADO A TOPOGRAFIA CLÍNICA 24
9.1 Avaliação Clínica 25
9.2 Tratamento fisioterapêutico 26
9.3 Tetraplegia Alta e Baixa 28
9.4 Paraplegia Alta e Baixa 29
10. CONCLUSÃO 30
REFERÊNCIAS 31
1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho apresentará sobre o Traumatismo Raquimedular (TRM).
Consequência do trauma na coluna vertebral ou medula espinhal.
Predominantemente causa de trauma do sexo masculino acontecendo por meio de
acidentes automobilísticos e outros. Consistirá em uma breve revisão sobre a
fisiopatologia da lesão que ocorre através dos mecanismos primário e secundário,
até a morte celular. Dependendo da localização da lesão, são desenvolvidas
síndromes medulares neurológicas variando as características e sinais clínicos. E
através da escala ASIA será avaliado o nível neurológico, motor, sensitivo e tipo de
lesão do indivíduo acometido. São objetivos deste trabalho abordar a importância de
um tratamento fisioterapêutico precoce de acordo com sua topografia clínica e a
utilização de órtese para reorganizar um segmento corpóreo e evitar deformidades,
podendo reduzir esses índices.
2. DEFINIÇÃO
Trauma raquimedular ou TRM é caracterizado como lesões de um
componente da coluna vertebral ou medula espinhal podendo ser parcial ou total.
Definida como diminuição ou perda da função motora e/ou sensória e/ou anatômica
abaixo do nível da lesão, sendo essa completa ou incompleta, podendo ser
permanente ou temporário. A depender da região medular afetada, será classificado
conforme a topografia clínica.
Caracteriza-se por uma das mais graves síndromes neurológicas
incapacitantes, implicando em alterações da sensibilidade, da motricidade e
distúrbios do sistema autonômico nos segmentos do corpo que se localizam abaixo
da lesão.
Tem como causas principais acidentes automobilísticos, quedas altas,
acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo.
Por se tratar de uma lesão complexa foi dividida como primária e secundária.
Lesão primária se dá pelo trauma mecânico inicial ocasionada pela transferência
direta da energia cinética para a medula espinhal com o dano aos neurônios e
rompimento dos vasos sanguíneos.
Lesão secundária ocorre em resposta ao trauma inicial, envolvendo múltiplos
mecanismos como vasculares, bioquímicos, inflamatórios e celulares.
Tendo em vista os acometimentos da lesão que levarão ao indivíduo a
modificação corporal e mudança de vida, é de suma importância a atuação
fisioterapêutica para melhoria da qualidade de vida do paciente.
3. EPIDEMIOLOGIA
A ocorrência da lesão se dá em seu principal por acidentes de transporte
terrestres. Motociclistas configuram-se como as principais vítimas, entretanto, há
uma maior proporção de sequelas entre os pedestres e ciclistas que apresentam
maior risco de morte. Estudos revelaram que vítimas do sexo masculino com faixa
etária entre 21 a 30 anos são os mais acometidos, embora tenha ocorrido aumento
no número de vítimas do sexo feminino.
Segundo um estudo feito pelo Jornal Brasileiro de Neurologia com 120
pacientes o segmento mais acometido foi o cervical com 58 (48,3%) seguido do
torácico 31 (25,8%) e lombar 31 (25,8%). O período médio de internação foi de 23
dias e 10% dos pacientes foram a óbito.
4. MECANISMOS DE TRAUMA
O TRM constitui-se em uma doença heterogênea, podendo ser decorrente de
uma fratura simples sem déficit neurológico até casos de lesão neurológica grave e
lesões sistêmicas graves. Predominante no sexo masculino, sendo essa
determinada pela cultura populacional.
O principal fator etiológico foram acidentes de trânsito, excetuando-se idosos.
Seguida por ferimento a arma de fogo, quedas gerais, ferimento por arma branca,
mergulho em águas rasas e agressões.
Tabela 1 - Número e porcentagem de pacientes segundo sexo -idade;
sexo-segmento; sexo-causa.
FAF: Ferimento por arma de fogo; FAB: Ferimento por arma branca.
4.1 Acidentes Automobilísticos
Considerado problema de saúde pública, matando cerca de 1,25 milhões de
pessoas e deixando em torno de 30 a 50 milhões de pessoas feridas por ano no
mundo, os acidentes de trânsito são uma das principais causas de traumatismo
raquimedular que ocasiona morte prematura e exclusão social de muitos indivíduos
ao redor do mundo.
O impacto dos acidentes de trânsito no mundo é de grande magnitude,
deixando elevado número de feridos, grande parte com sequelas de incapacidade
permanente.
No acidente automobilístico podemos encontrar o efeito chicote, onde a lesão
é caracterizada por desaceleração brusca pela colisão traseira do veículo em alta ou
baixa velocidade ou até mesmo em veículos imóveis, assim, as estruturas da
cervical não estavam preparadas para o impacto causado pelo acidente, levando ao
trauma repentino ou sintomas tardios como: vertigens, dor e imobilidade na região
da cervical, cefaleia, formigamento e dormência nos membros superiores,
irritabilidade e perda de memória.
Figura 1 - Efeito chicote.
Fonte: https://www.fisioterapiaparatodos.com/p/dor-na-cervical/golpe-de-chicote/
https://www.fisioterapiaparatodos.com/p/dor-na-cervical/golpe-de-chicote/
Figura 2 - Simulação do efeito chicote em acidentes automobilísticos.
Fonte: https://puromd.com/anatomia-lesao-cervical-e-mecanismo/
4.2 Arma de fogo
O ferimento por arma de fogo (FAF), ocorre pelo aumento da violência
urbana, e se torna cada vez mais frequentes nos centros hospitalares.
Causada por disparos de arma de fogo, atingindo a coluna vertebral, o
ferimento pode levar também ao desenvolvimento de problemas neurológicos. O
grau da lesão depende da energia transmitida através do projétil nos tecidos. Mas
em sua maioria atinge a lesão medular completa.
Os níveis mais acometidos foram o torácico com 23 casos (42,6%), seguido
pelo cervical com 20 casos (37,1%), lombar com nove casos (16,6%) e sacral com
dois casos (3,7%).
Gráfico 1 - Segmento da coluna vertebral comprometido.
Fonte: https://www.scielo.br/j/coluna/a/ZrvbgLPWjjbHtjMcGfztNxg/?lang=pt&format=pdf
4.3 Quedas gerais
A queda de altura é um mecanismo que pode ser causa de uma ampla
variedade de lesões. Muito comumem idosos, quando se fala em quedas da própria
altura. Porém, cresce o índice de homens jovens, vítimas de óbito por tentativas de
suicídio.
O mecanismo dessa lesão é bem amplo e com variações, pois a queda pode
causar impactos diretos na superfície e a desaceleração.
Vítimas de queda de altura apresentam maior gravidade anatômica do
trauma, maior frequência e gravidade de lesões em segmento torácico e em
extremidades/pelve óssea, além de maior frequência de trauma raquimedular.
4.4 Ferimento por arma branca
A lesão traumática da coluna vertebral por arma branca tem sido descrita
como rara na literatura médica. Acomete majoritariamente o sexo masculino. A
gravidade do traumatismo raquimedular (TRM) encontra-se diretamente associada
com nível e grau da lesão neurológica, acometimento vascular e resposta
imunológica subsequente.
Geralmente o corpo estranho é retirado pelo agressor e raramente fica retido
parcial ou total na coluna vertebral. Causando maiores danos à vítima.
4.5 Mergulho em águas rasas
Acidente por mergulho é uma das principais causas de lesão medular em
vários países. No Brasil, a grande faixa litorânea e o clima tropical, por elevadas
temperaturas, fazem com que a exposição de pessoas em locais de mergulho em
ambiente natural seja abundante, atrativo que implica em lesões de TRM.
https://www.scielo.br/j/coluna/a/ZrvbgLPWjjbHtjMcGfztNxg/?lang=pt&format=pdf
A biomecânica da lesão por mergulho combina compressão e hiperflexão da
coluna cervical. A cabeça atinge o chão da piscina ou o fundo do rio, e recebe o
peso do corpo, absorvendo o impacto ocorrido ao se chocar com o chão. Segue-se
ao impacto da cabeça, a brusca flexão do pescoço, produzindo fratura de vértebra
cervical, que resulta em trauma da medula espinhal.
4.6 Agressões
O trauma raquimedular por agressão pode ser dividido por agressões físicas,
devido ao grande aumento na violência urbana, e impacto no esporte, comuns em
atletas de categorias radicais que necessitem de maior envolvimento corporal.
5. FISIOPATOLOGIA
5.1 Lesão primária
A lesão primária é o resultado de um trauma mecânico inicial que causar um
deslocamento, fratura ou mutilação de algum elemento da coluna vertebral, que
acarretando um dano imediato na medula espinhal e tecidos adjacentes,
caracterizado pela ruptura da barreira hemato-medular, ocasionando também a
ruptura de vasos sanguíneos, corpos neuronais, axônios e células glia, que resulta
na interrupção dos impulsos nervosos.
O dano medular, resultado da transferência de energia para a medula
espinhal pode acontecer através de quatro mecanismos:
● Estiramento – ocorre o rompimento das fibras musculares;
● Laceração – ocorre geralmente por arma branca, causando cortes e/ou
perfurações;
● Compressão – compressão da coluna vertebral;
● Secção – ocasionado por cortes microscópicos, feito no eixo longitudinal.
O rompimento da barreira permite uma inflamação generalizada em toda
região acometida pelo trauma, que geralmente se estende para além dele. Também
ocasiona hemorragias, petéquias, assim como a morte neural imediata. As células
sanguíneas e proteínas do soro invadem a área lesionada, que passa a apresentar
edema e aumento da pressão intersticial, o que causa a diminuição significativa da
circulação sanguínea medular, gerando um quadro de isquemia, hipóxia/anóxia e/ou
hipoglicemia. Substâncias como tromboxanos, leucotrienos, fator ativador de
plaquetas, a serotonina e os opióides endógenos, também contribuem para a
redução do fluxo microcirculatório.
5.2 Lesão secundária
A Lesão Secundária sucede a lesão primária, envolvendo diversos
mecanismo em sua fisiopatologia, e como se apresentam simultaneamente e estão
relacionados, não é possível dizer ao certo o mecanismo fisiopatológico principal.
Sendo eles:
● Mecanismos Vasculares;
● Mecanismos Iônicos;
● Mecanismo Bioquímicos;
● Mecanismo Inflamatórios;
● Mecanismos Celulares.
5.3 Mecanismos vasculares
No Mecanismo Vascular ocorre uma diminuição do fluxo sanguíneo medular
após o trauma, e piora nas primeiras horas podendo durar por pelo menos 24h.
Pode ser seguida por uma fase de hiperemia devido a uma redução do PH
ocasionado pelo agrupamento de metabólicos ácidos.
Entre os fatores locais envolvidos com o surgimento e a manutenção da
isquemia medular, destacam-se: o vasoespasmo secundário ao dano mecânico, à
produção de eicosanóides, a trombose (via agregação plaquetária), o estresse
oxidativo, a perda da auto-regulação vascular e, com destacada importância, a
hemorragia na substância cinzenta medular e o edema vasogênico.
5.4 Mecanismo iônicos
Os principais íons envolvidos na fisiopatologia da lesão medular são o íon
sódio (Na+ ) e o íon cálcio (Ca++).
Após o trauma ocorre a abertura dos canais de Na+ o que determina o influxo
celular desse íon, tais canais se abrem em consequência de uma despolarização da
membrana celular, secundária à depleção dos estoques celulares de adenosina
trifosfato (ATP) devido à isquemia celular. O acúmulo intracelular de sódio contribui
para surgimento de edema citotóxico, estímulo da ação das fosfolipases e acidose
intracelular e além disso, promove o influxo celular de cálcio e potássio.
A profusão de íons Ca++ na célula desencadeia uma cascata de eventos que
é caracterizada pela ativação de fosfolipases, proteases, calpaína,
plasmalogenases, óxido nítrico sintetase, calcineurinas e endonucleases. Tal
situação prejudica a função celular, ocasionando a formação de radicais livres e
alterações no DNA celular, o que contribui para a morte da célula. Igualmente é
responsável pela degeneração axonal após o trauma em consequência da
degradação das proteínas neurofilamentares e do citoesqueleto celular.
5.5 Mecanismo bioquímicos
Os mecanismos bioquímicos são determinados pela liberação celular de
aminoácidos, como o glutamato e o aspartato, em virtude da despolarização da
membrana celular. Com isso, ocorre a ativação de receptores glutaminérgicos
ionotrópicos e metabotrópicos, além da ativação de receptores opiáceos que
quando ativados, desbloqueiam o receptor NMDA (bloqueio voltagem dependente
mediado por magnésio) e provocam o influxo celular de sódio e potássio, com
consequente despolarização da membrana e liberação de mais aminoácidos pela
célula.
Sua ativação do receptor NMDA promove influxo celular de cálcio e lesão
celular via segundo mensageiro. Os receptores metabotrópicos, quando de sua
ativação, estimula a fosfolipase causando hidrólise do fosfatidil-inositol da
membrana plasmática, e aumentam a atividade de todos os outros receptores
glutaminérgicos, provocando morte celular por mecanismo de excitotoxicidade.
5.6 Mecanismos inflamatórios
Os mecanismos inflamatórios envolvem a produção de eicosanóides, a
expressão do fator nuclear kB e a produção de citocinas. O ácido aracdônico,
liberado pela lesão da membrana celular, ativa a cicloxigenase e a lipoxigenase,
resultando na produção de eicosanóides, que são potentes vasoconstritores e estão
envolvidos, como já citados, na fisiopatologia da isquemia medular.
Além disso, tais substâncias determinam o acúmulo local de neutrófilos que
causam a liberação de proteases e estão relacionados com a produção de radicais
livres. Tal estresse oxidativo está envolvido na gênese da isquemia, além de
estimular o acúmulo de mais neutrófilos. O aumento da expressão do fator nuclear
kB (NFkB), responsável pela mediação da resposta inflamatória pós-trauma,
determina a produção de prostaglandina sintetase-2, citocinas, moléculas de adesão
celular e de óxido nítrico sintetase.
O NF-kB também induz a apoptose e a transdução celular anormal. As
citocinas, principalmente o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), e as interleucinas
1 e 6 (IL-1 e IL-6) potencializam a ação da NF-kB (feedback positivo) e
potencializam a microgliose, astrogliose e a morte celular.
5.7 Mecanismos celulares
Os mecanismos celulares envolvem a produção de radicais livres, a proteína
Nogo e a apoptose. Os radicais livres são produzidos devido a uma falência
mitocondrial e causamperoxidação lipídica, responsável por inativação de todas as
enzimas fosfolípides dependentes, destruição dos gradientes iônicos celulares, lise
da membrana celular e liberação de mais radicais livres (feedback positivo).
A proteína Nogo é uma proteína derivada da mielina que está presente em
grande quantidade no local da lesão medular. Ela é um inibidor do crescimento
axonal, impedindo a regeneração do axônio e induzindo à gliose. A apoptose pode
ser definida como um processo celular ativo, mediado pela ativação das caspases
onde ocorre contração celular com agregação da cromatina, picnose nuclear e
morte celular.
Tal processo envolve gasto de energia, ao contrário da necrose celular, que é
um processo passivo. São os oligodendrócitos os principais acometidos pela
apoptose, que também ocorre em axônios com degeneração walleriana, tanto acima
como abaixo do local da lesão medular inicial, na área de penumbra isquêmica. A
apoptose pode ocorrer de um dia até três semanas após o trauma.
6. CHOQUE MEDULAR
O choque medular é uma das complicações associadas ao TRM, sendo
definido como um estado completo de arreflexia da medula espinhal, uma
interrupção fisiológica da condução nervosa pela medula, acontecendo logo após o
trauma como um mecanismo de proteção que o organismo utiliza.
Durante o choque medular, mesmo que a lesão medular não seja completa e
permanente, o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos movimentos
e do reflexo bulbo cavernoso, que está presente em condições normais. O retorno
do reflexo bulbo cavernoso indica o término do choque medular, permitindo então a
determinação da lesão neurológica causada pelo trauma.
Este reflexo é testado fazendo um estimulo na glande ou no clitóris e
checando se há ou não contração do esfíncter anal. Quando a contração ocorrer, é
sinal que o paciente já está fora do choque medular.
7. TIPOS DE SÍNDROMES MEDULARES
Síndromes Medulares são o conjunto de sintomas causados por danos em alguma
parte da medula espinhal.
7.1 Síndrome medular anterior
Acomete a região anterior da medula e parte parcial da lateral, podendo ser
decorrente de um trauma ou uma isquemia da artéria espinhal anterior que irriga
essa região.
Nesta síndrome as vias acometidas são:
● Córtico espinhal anterior;
● Espinotalâmica anterior;
● Córtico espinhal lateral;
● Espinotalâmica lateral e espinocerebelares podem estar parcialmente ou
totalmente afetados.
Tendo como um quadro clínico:
● Comprometimento da sensibilidade superficial;
● Perda parcial da motricidade;
● Porém o paciente possui totalmente preservada a sensibilidade profunda;
pois o fascículo grácil e cuneiforme estará preservado.
7.2 Síndrome medular posterior
Acomete região posterior da medula, ou seja, os fascículos grácil e
cuneiforme.
Tendo como quadro clínico:
● Perda da sensibilidade profunda;
● Preservação da motricidade e sensibilidade superficial.
Nessa síndrome temos o paciente que devido a falta de sensibilidade
profunda possui ataxia sensitiva, que não consegue sentir as articulações mexendo
e por isso precisa andar olhando para os membros inferiores.
7.3 Síndrome Centromedular
Acomete a parte central da medula, geralmente causada pela lesão do tipo chicote.
Tem como quadro clínico:
● Comprometimento motor importante dos MMSS e de leve a normal nos MMII;
● Não possui comprometimento sensitivo.
Isso acontece devido a laminação anatômica do trato corticoespinal, no trato córtico
espinhal lateral possui uma organização das fibras e as fibras mais próximas da
região central estão responsáveis por inervar a região dos MMSS.
7.4 Síndrome da Hemissecção Medular ou Brown Sequart
Nesse tipo de lesão, é somente acometido metade da medula, comum por
ferimentos de arma branca, que ocasiona um corte parcial da medula. As vias acometidas
são:
● Corticoespinal anterior – homolateral;
● Espinotalamica anterior e lateral – contralateral;
● Fascículo Grácil e Cuneiforme – homolateral.
Tendo como quadro clínico
● Comprometimento da motricidade voluntária e sensibilidade profunda e
homolateral, ou seja, do lado que foi lesado, ficando com uma plegia;
● Comprometimento da sensibilidade superficial e contralateral, ou seja, o lado
que não foi lesado pelo trauma.
A informação motora está vindo do cérebro e ela cruza nas pirâmides
bulbares e essa informação vai descer para inervar o lado do corpo, sendo esse o
acometido.
A sensibilidade profunda também vai estar comprometida pois a informação
vai subir e não vai conseguir cruzar, pois o cruzamento só ocorre no nível do tronco
encefálico.
7.5 Síndrome do Cone Medular
Acomete o final da medula, denominado cone medular, é geralmente
causada por tumores.
Tem como quadro clínico:
● Plegia e sensibilidade comprometida abaixo da lesão;
● Anestesia em sela, ou seja, anestesia em partes internas da perna, coxa e
raízes sacrais;
● Comprometimento urinário;
● Ausência da ereção reflexa.
7.6 Síndrome da Cauda Equina
A mesma faz parte do sistema nervoso periférico, geralmente necessita de
cirurgia, porém a neuroplasticidade é melhor que uma lesão na medula
Seu quadro clínico depende muito da quantidade de raízes atingidas, então o
indivíduo pode apresentar:
● Anestesia;
● Paralisia;
● Hipotonia;
● Comprometimento da função urinária, intestinal e sexual.
Figura 3 - Áreas afetadas pela síndrome medular.
Fonte: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030454121930071X
8. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA – ASIA
A ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCITION) - Associação Americana
de Trauma Raquimedular, padronizou e classificou como Avaliação Neurológica do
TRM no ano de 1992, passou pela última revisão em 2002, tornando-se aceito em
âmbito mundial como protocolo de avaliação.
Conforme SANCHES 2021, a avaliação é baseada na prática observacional
da sensibilidade e função motora do paciente, onde é determinado o nível
neurológico, motor e sensitivo que foi acometido. Toda a avaliação, é obtida através
de números/ pontuação onde ao final resulta-se num escore do qual é possível
classificar o grau da lesão e obter um prognóstico. Questões como a sensibilidade
profunda, propriocepção e algia profunda são quesitos opcionais a serem
questionados pelo avaliador, entretanto, podem ofertar informações clínicas
relevantes para o tratamento.
Figura 4 - Representação da ASIA (Classificação Neurológica padrão para lesões
medulares).
Fonte – Santos, Tomaz e Soares (2019).
Para a avaliação de sensibilidade tátil e dolorosa é realizada através da
inspeção de 28 dermátomos bilateralmente, onde designa-se valores numéricos
para mensurar:
0 – Ausente;
1 – Alterada;
2 – Normal;
NT – Não testada (para a impossibilidade da avaliação do dermátomos).
Para a avaliação do esfíncter anal externo, DELFINO 1999, sugere que seja
feita a testagem através da introdução do dedo do examinador no orifício anal, para
a determinação de lesão completa ou incompleta.
A função motora, é testada através do grau de força muscular, para os
chamados músculos-chaves, tais quais são padronizados pela ASIA.
Músculos-chaves são os que possuem o papel de agonista principal da atividade
funcional. Os músculos-chave determinados pela ASIA e que devem ser avaliados e
pesquisados de forma bilateral. Vale lembrar que para a integridade nível medular
do correspondente músculo-chave, o grau de força deve ser o mínimo igual a 3,
considerando a Escala de Kendall.
Tabela 2 - Músculos-Chave (ASIA)
Músculos Miótomos
Flexores do cotovelo C5
Flexores do punho C6
Extensores do cotovelo C7
Flexores dos dedos C8
Abdutores (dedo mínimo) T1
Flexores de quadril L2
Flexores de Joelhos L3
Dorsiflexores do tornozelo L4
Extensor Longo dos Dedos L5
Flexores plantares do tornozelo S1
Fonte: Nascimento, 2022.
Terminadas as avaliações, realiza-se a somatória dos diferentes valores
referentes à força muscular, sensibilidade tátil e dolorosa, onde resulta-se num valor
máximo de 100 pontos para a avaliação motora e 112 pontos para a avaliação
sensitiva.
Em referência à observação da deficiência,a ASIA modificou a escala de
Frankel et al.(1969), da qual representa em 5 graus de incapacidade:
Escala de Frankel modificada pela ASIA.
Tabela 3 - Escala de Frankel modificada pela ASIA
Nível Tipo de lesão Característica Funcional
A Lesão Completa Ausência de função
motora e sensitiva
inclusive nos segmentos
sacrais S4-S5.
B Lesão Incompleta Preservação de
sensibilidade e ausência
de função motora,
inclusive S4-S5.
C Lesão Incompleta Preservação da função
motora abaixo do
nível neurológico a
maioria dos músculos
com força menor ou igual
a 3.
D Lesão incompleta Preservação da função
motora abaixo do
nível neurológico a
maioria dos músculos
com força que 3.
E Normal Sensibilidade e
motricidade normais.
Fonte: Nascimento. 2022.
De acordo com Neves 2007, a escala ainda enumera algumas síndromes
clínicas decorrentes de traumas medulares: Síndrome do Cordão Central, Síndrome
da Cauda Equina; Síndrome da Artéria Central Anterior; Síndrome de
Brown-Sequard e Síndrome do Cone Medular.
Neves; Jesus, 2007, ressaltam que a classificação neurológica da lesão
medular pode sofrer alterações durante a fase de recuperação, em especial com o
término da fase de choque medular, a fase aguda da lesão. Portanto é necessário o
acompanhamento contínuo e assíduo do quadro clínico geral do paciente durante a
evolução de uma lesão completa, na fase aguda, para um quadro de lesão
incompleta.
9. TRATAMENTO RELACIONADO A TOPOGRAFIA CLÍNICA
O tratamento fisioterapêutico é traçado de acordo com a topografia atingida
na lesão do TRM. Segundo estudos publicados pelo Ministério da Saúde em 2013, a
idade média dos pacientes acometidos por Lesões Medulares é de 25 anos, sendo
que 90% provém de lesões traumáticas, exemplo de acidentes automobilístico,
quedas e violência.
A tetraplegia refere-se ao prejuízo da função motora e/ou sensitiva dos
segmentos cervicais da medula espinal provenientes dos danos dos elementos
neurais dentro do canal medular por uma lesão completa (Nível C1- T1). Ela ainda
resulta no prejuízo de funções dos membros superiores, tronco e membros
inferiores, além dos órgãos pélvicos (BASTOS et al, 2016).
A paraplegia refere-se ao prejuízo da função motora e/ou sensitiva dos
segmentos lombares da medula espinal provenientes dos danos dos elementos
neurais dentro do canal medular no Nível de T2 para baixo, resultando em prejuízos
das funções do movimento de tronco em direção aos membros inferiores,
diferentemente que ocorre na tetraplegia, as funções de membros superiores
permanecem preservada. SANCHES 2020.
Como visto anteriormente, a definição do nível da lesão é avaliada e
ponderada através de:
● · Nível Motor – Miótomos.
● · Nível sensorial – Dermátomos.
Observa-se características específicas para lesões altas e baixas, tais como:
● Lesões Altas – apresentam hipertonia, plegia/ espasticidade e hiperreflexia.
● Lesões Baixas – Hipotonia, plegia e hiporreflexia.
9.1 Avaliação Clínica
Segundo Sanches 2020, um dos aspectos determinantes para a evolução do
paciente após a lesão medular é o atendimento inicial médico no local do acidente.
Em muitos casos, a lesão definitiva ocorre no momento em que é feita a
transferência do local do acidente.
O protocolo de atendimento das equipes de resgate precisa ser executado de
forma minuciosa, realizando a mobilização correta do paciente em prancha de
madeira e colocação de colar cervical diante da suspeita de trauma na coluna
vertebral. A imobilização só poderá ser retirada após a confirmação dos exames
radiológicos e complementares.
Após a estabilização hemodinâmica, inicia-se o exame físico, para verificar
fratura de vértebra, e avaliar a condição neurológica do paciente. O exame
neurológico é aplicado às avaliações de sensibilidade, função motora e reflexos.
9.2 Tratamento fisioterapêutico
De acordo com DELFINO 1999, o ideal da abordagem terapêutica ao paciente de
TRM é que seja iniciada, se possível, no local do acidente, onde deverá ser
enfatizada a imobilização e o transporte adequado do paciente a fim de evitar lesões
adicionais ou aumentar as que já estão instaladas.
O tratamento da lesão medular propõe programas que são específicos de saúde e
de reabilitação que começam no dia do trauma e devem continuar ao longo da vida
do paciente (ALBERT et al., 2012).
As intervenções sobre as lesões têm como objetivo principal, a preservação da
medula espinal, restaurando o alinhamento da coluna vertebral, e estabilizando esse
segmento lesado. Técnicas cirúrgicas não são capazes de estabelecer recuperação
funcional da medula espinal.
Diante dos tratamentos no TRM destaca-se a fase hospitalar e a fase após a alta. A
fase ambulatorial é caracterizada em que o indivíduo encontra-se hospitalizado,
onde é possível que estejam apresentando sintomas comuns na fase do choque
medular, em que ocorre a ausência dos reflexos medulares, que também pode ser
chamado de automatismo medular. Para a fase hospitalar, medidas que auxiliam na
prevenção de úlceras de pressão, deformidades ósseas, rigidez articular dentre
outros fatores devem ser observadas. As intervenções precoces podem auxiliar no
prognóstico benéfico ao paciente.
Prognóstico - O prognóstico irá depender do grau e nível em que ocorreu a lesão.
Sabe-se que lesões mais superiores a medula, ou seja, lesões altas resultam num
prognóstico mais complexo. Quanto mais alta a lesão, maior comprometimento
funcional o paciente apresentará. Para lesões baixas, resultam num prognóstico
com menor comprometimento funcional.
9.3 Tetraplegia Alta e Baixa
Na descrição do artigo publicado em 2016, por BASTOS, classifica-se a
tetraplegia alta e baixa da seguinte forma:
● Lesões entre C1 e C3 – tetraplegia Alta com Ventilação Mecânica;
● Lesões entre C4 -C6 – Tetraplegia Alta;
● Lesões entre C7- C8 – Tetraplegia baixa.
Conforme citado anteriormente, o processo de reabilitação do paciente
inicia-se dentro da unidade hospitalar. Uma avaliação completa, como dados de
tempo de socorro, tempo que o paciente ficou desacordado, exames
complementares para direcionar o grau e amplitude da lesão, devem ser estudados
pelo fisioterapeuta. É importante que se identifique precocemente qual o impacto
gerado pelo trauma. É comum que na fase aguda, a fase de choque medular seja
caracterizada pelo rebaixamento de consciência e redução de transmissões
sinápticas. É comum que o paciente esteja sob cuidados da Unidade Intensiva, e
submetido a ventilação mecânica.
9.3.1 Ajustes Respiratórios
Os parâmetros da ventilação devem buscar otimizar as trocas gasosas,
evitando lesões pulmonares graves ao indivíduo acometido. A intensidade das
sequelas está diretamente ligada a duração da fase aguda, isto significa que quanto
maior o tempo de permanência da depressão do SNC, maiores disfunções serão
desenvolvidas pelo paciente.
9.3.2 Reabilitação Intensiva
Após o desmame, o paciente recupera de forma total ou parcial o nível de
consciência, e é possível ter um maior contato com o paciente.
É importante observar e acompanhar o aparecimento das lesões por pressão,
e fazer ajustes no posicionamento do leito, e hidratação do tecido com cautela para
não provocar maiores comprometimentos neurológicos com as manobras e
mobilizações.
9.3.3 Relaxamento Muscular
É comum o desenvolvimento da progressão álgica nos pacientes acometidos,
devido aos fatores fisiológicos e biopsicossociais. Nesse momento é bastante
interessante um acompanhamento multidisciplinar para auxiliar no processo de
recuperação.
Para tratamento fisioterápico, técnicas de relaxamento muscular que aliviam
o quadro álgico e o estresse, para a liberação hormonal que proporcionam bem
estar. Hidroterapia, massagem terapêutica, e técnicas cinéticas funcionais mesmo
assistidas, são opções que podem ser aplicadas no processo. (BERTELLI et.al
2011).
9.3.4 Amplitude de movimento
Mobilizações articulares devem ser executadas continuamente para a
prevenção de deformidades, encurtamentos e atrofias nos membros.
9.3.5 Exercícios de Educação Neuromuscular
As junções neuromuscularesno TRM são fortemente acometidas, e devem ser
levadas em consideração no momento da reabilitação da fase crônica da lesão. O
procedimento de referência para obtenção da neuroplasticidade e melhora da função
neurológica e musculoesquelética é a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), que
dispõe de técnicas manuais e comandos verbais para produzir diferentes contrações
musculares (concêntricas, isométricas e excêntricas). Apresenta como objetivo principal o
recrutamento do maior número de unidades motoras possíveis, produzindo potenciais de
ação em uma ampla gama de fibras musculares. As contrações concêntricas são realizadas
pelos músculos agonistas e sinergistas, ao passo que as excêntricas são produzidas
principalmente pelos antagonistas, controlando a velocidade de execução de determinado
movimento. As isométricas são definidas por contrações sem a produção de movimento.
9.3.6 Restrições de exercícios fisioterapêuticos para vítimas de tetraplegia
alta e baixa
É importante que se atente aos limites do paciente. Limiares de dor, fadiga, dispneia
e fatores biopsicossociais são fatores que irão determinar a progressão e a manutenção ou
interrupção de certos procedimentos. A insuficiência respiratória é comum em pacientes que
possuem lesões mais altas, portanto, é importante a inserção de atividades e recursos que
ajudam na complacência pulmonar e sinais que indiquem a presença de secreções. Em
lesões completas, de segmentos de C3, C4 e C5, a VM deve ser contínua e monitorada
pelo fisioterapeuta para que não ocorra falhas que possam resultar em graves
complicações.
9.4 Paraplegia Alta e Baixa
Classifica-se como paraplegia alta e baixa os seguintes parâmetros:
● Lesões entre T1 e T6 – Paraplegia alta.
● Lesões entre T7 a L5 – Paraplegia baixa.
A paraplegia é caracterizada por uma lesão relacionada a perda de
movimentos dos membros inferiores, sendo assim, os movimentos dos membros
superiores permanecem preservados.
Devido a integridade dos membros superiores, é possível criar maiores
possibilidades de atividades, potencializando a funcionalidade desse segmento para
auxiliar nas AVD´s. Os itens citados acima, no tratamento para tetraplegia também
podem ser considerados nesse tratamento.
9.4.1 Fortalecimento Muscular
A aplicação de técnicas que contribuem para o fortalecimento muscular. O
fortalecimento pode ser aplicado através de técnicas manuais, cinesioterapia ativa/
Assistida, entre outros.
O fortalecimento deve ser realizado em conjunto com outras estratégias com
o intuito de promover neuroplasticidade, principal mecanismo de reabilitação dos
pacientes acometidos pelo TRM.
O fortalecimento deve ser executado com atividades adaptadas e elaboradas
como: atividades proprioceptivas, treino sensório- motor, e ao decorrer do
tratamento inserir atividades como Exercícios resistidos (ER) que são capazes de
promover melhoras do condicionamento físico para manter uma qualidade de vida.
Entretanto, há estudos em que se discutem a correlação entre ER e os
efeitos para traumas medulares baixa, visto que os exercícios melhoram os
desequilíbrios musculares causados pelas lesões medulares e proporcionam
benefícios biopsicossociais, melhora da força, melhora da resistência, e diminuição
de quadros álgicos comumente encontrados em pacientes, com dores nos ombros
causados pelas transferências, e para a manutenção da capacidade funcional e da
saúde desses pacientes. (MOTTI, 2010).
9.4.2 Condicionamento Cardiorrespiratório
Um grande número de indivíduos com TRM se torna dependente de cadeira
de rodas, o que ocasiona uma tendência ao sedentarismo e ao isolamento social.
Porém, quando os membros superiores têm sua função preservada ou parcialmente
preservada, é possível trabalhar o condicionamento aeróbico, através de treinos
individualizados, como hiit, TABATA, entre outros estímulos. Todos os pacientes em
condições de se exercitar de forma aeróbia, devem ser incentivados e educados
neste sentido. O aumento do VO2 de pico melhora a percepção subjetiva de
qualidade de vida, ameniza a fadiga, e dispneia, bem como otimiza a função
autonômica no sistema cardiovascular e metabólico.
10. CONCLUSÃO
Considerando todos os pontos acima citados, é possível concluir o quão
complexo e perigoso é o traumatismo raquimedular, sendo assim, deve-se levar em
consideração a importância de uma intervenção médica e fisioterapêutica
adequada.
A fisioterapia se faz presente de forma indispensável, com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida, o retorno às atividades de vida diária, mesmo que
dentro das condições de funcionalidade em que o indivíduo se encontra, além de
auxiliar na sua adaptação social, traçando condutas e objetivos que potencializam
as suas capacidades funcionais e preservem as que foram afetadas.
Sendo assim as condutas fisioterapêuticas são estabelecidas de forma
individualizada, a partir de uma avaliação minuciosa visando sempre conseguir a
maior recuperação e retorno de suas ADV’s para o paciente.
A Fisioterapia está ligada à reabilitação de disfunções. É por este motivo que
não só pacientes neurológicos, como todos os outros pacientes, devem ser tratados
com ênfase nas funções orgânicas. Melhorar uma função significa desempenhá-la
várias vezes, com atenção do fisioterapeuta e do paciente para os mínimos detalhes
em todos os movimentos executados.
É evidente que nem todos os pacientes conseguiram realizar todas as
atividades de vida diária como faziam antes da lesão, portanto, o profissional deve
respeitar os limites do indivíduo e proporcionar, dentro das possibilidades, a melhor
função. A melhora da qualidade de vida, o retorno às atividades de vida diária,
mesmo que dentro das condições da funcionalidade em que o indivíduo se
encontra, e auxiliar na sua adaptação social, traçando condutas e objetivos que
potencializam as suas capacidades funcionais e preservem as que foram afetadas
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