TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Karina Cordeiro 
Maysa Cristina Silva 
Maria Fernanda Santiago
Estágio curricular Obrigatório – 7º Período 
Clinica Escola - Neurologia
Professora Responsável – Maria Julia Tucci de Almeida 
INTRODUÇÃO
 O QUE É Traumatismo Raquimedular ou TRM?
Lesões de um componente da coluna vertebral ou medula espinhal.
Pode ser parcial ou total. 
Diminuição ou perda da função motora e/ou sensória e/ou anatômica abaixo do nível da lesão.
Pode ser permanente ou temporário.
Alterações:
Sensibilidade;
Motricidade;
Distúrbios do sistema autonômico nos segmentos do corpo que se localizam abaixo da lesão.
https://www.todoestudo.com.br/biologia/coluna-vertebral
Por se tratar de uma lesão complexa foi dividida como primária e secundária:
Lesão primária - se dá pelo trauma mecânico inicial ocasionada pela transferência direta da energia cinética para a medula espinhal com o dano aos neurônios e rompimento dos vasos sanguíneos.
Lesão secundária - ocorre em resposta ao trauma inicial, envolvendo múltiplos mecanismos como vasculares, bioquímicos, inflamatórios e celulares. 
EPIDEMIOLOGIA 
Vítimas do sexo masculino - faixa etária entre 21 a 30 anos. 
Ocorre aumento no número de vítimas do sexo feminino.
Segundo um estudo feito pelo Jornal Brasileiro de Neurologia com 120 pacientes o segmento mais acometido foi:
Cervical com 58 (48,3%) 
Torácico 31 (25,8%) 
Lombar 31 (25,8%). 
O período médio de internação foi de 23 dias; 
10% dos pacientes foram a óbito.
MECANISMOS DE TRAUMA 
Os principais fatores etiológicos são:
Acidentes de trânsito;
Ferimento a arma de fogo; 
Quedas gerais;
Ferimento por arma branca;
Mergulho em águas rasas;
Agressões.
https://jbnc.emnuvens.com.br/jbnc/article/view/955/849
Acidentes Automobilísticos 
No acidente automobilístico podemos encontrar o efeito chicote, onde a lesão é caracterizada por desaceleração brusca pela colisão traseira do veículo em alta ou baixa velocidade.
Sintomas tardios: 
Vertigens;
Dor e imobilidade na região da cervical;
Cefaleia;
Formigamento;
Dormência nos membros superiores;
Irritabilidade;
Perda de memória. 
https://puromd.com/anatomia-lesao-cervical-e-mecanismo/
Arma de Fogo
Causada por disparos de arma de fogo, atingindo a coluna vertebral, o ferimento pode levar também ao desenvolvimento de problemas neurológicos.
O grau da lesão depende da energia transmitida através do projétil nos tecidos. Mas em sua maioria atinge a lesão medular completa.
https://www.scielo.br/j/coluna/a/ZrvbgLPWjjbHtjMcGfztNxg/?lang=pt&format=pdf
Quedas gerais
Muito comum em idosos.
O mecanismo dessa lesão é bem amplo e com variações, pois a queda pode causar impactos diretos na superfície.
Vítimas de queda de altura apresentam maior gravidade anatômica do trauma;
Lesões em segmento torácico e em extremidades/pelve óssea;
Além de maior frequência de trauma raquimedular.
https://www.eesaojose.com.br/prevencao-de-quedas-em-idosos/
Ferimento por Arma Branca
Acomete majoritariamente o sexo masculino. 
A gravidade do traumatismo raquimedular (TRM) encontra-se diretamente associada com nível e grau da lesão neurológica, acometimento vascular e resposta imunológica subsequente.
Geralmente o corpo estranho é retirado pelo agressor e raramente fica retido parcial ou total na coluna vertebral. Causando maiores danos à vítima.
Agressões
Agressões físicas;
Impacto no esporte.
A biomecânica da lesão por mergulho combina compressão e hiperflexão da coluna cervical.
A cabeça atinge o chão da piscina ou o fundo do rio, e recebe o peso do corpo, absorvendo o impacto ocorrido ao se chocar com o chão. 
Segue-se ao impacto da cabeça, a brusca flexão do pescoço, produzindo fratura de vértebra cervical, que resulta em trauma da medula espinhal. 
Mergulho em águas rasas 
https://slideplayer.com.br/slide/3959137/
FISIOPATOLOGIA
Primária - Resultado de um trauma mecânico inicial, tem como principais mecanismos: 
Estiramento 
Laceração 
Compressão 
Secção
FISIOPATOLOGIA
Secundária - Sucede a lesão primária.
Mecanismo vascular:
Diminuição do fluxo sanguíneo
Isquemia por casos espasmo
Oclusão micro circulatórios por trombose 
Mecânicos iônicos:
Acúmulo de sódio, potássio e cálcio 
Formação de radicais livres
Alteração DNA celular – apoptose.
FISIOPATOLOGIA
Mecanismo bioquímico: 
Liberação de aminoácidos com ativação dos receptores glutaminérgicos, ionotrópicos, metabotrópicos e opiocios;
Desbloqueio do receptor NMDA(Bloqueio voltagem dependente mediado por magnésio) 
Lesão via secundo mensageiro
Mecanismos inflamatórios: 
Liberação de ácido araquidônico
Ativação de cicloxigenase e lipoxigenase 
Produção de eicosanoide
Potentes vasos constritores
Mecanismos celulares:
inativação de todas as enzimas fosfolípides;
destruição dos gradientes iônicos
CHOQUE MEDULAR 
Fonte: www.researchgate.net/figure/O-choque-neurogenico-e-resultado-na-grande-maioria-das-vezes-da-lesao-medular-alta_fig3_309452327
SÍNDROMES MEDULARES 
Síndrome Medular Anterior ;
Síndrome Medular Posterior ;
Síndrome Centro Medular ;
Síndrome de Brown Squart;
Síndrome do Cone Medular;
Síndrome da Cauda equina;
Síndrome Medular Anterior 
Vias acometidas :
Córtico espinhal anterior;
Espinotalamico anterior ;
Córtico espinhal lateral; 
Espinotalâmica lateral;
Espinocerebelares (parcial ou total) .
Quadro clínico - perda da sensibilidade superficial e perda parcial da motricidade.
Fonte: www.lecturio.com/pt/concepts/sindrome-medular-anterior/
Síndrome Medular Posterior 
Acomete a parte posterior da medula;
Quadro clínico - perda da sensibilidade profunda (ataxia sensitiva).
Fonte - www.lecturio.com/pt/concepts/sindrome-medular-posterior/
Síndrome Centro Medular 
Acomete o centro da medula;
Quadro clínico - comprometimento motor importante de MMSS e de leve a normal em MMII( devido laminação anatômica trato corticoespinhal).
https://www.lecturio.com/pt/concepts/sindrome-medular-central-smc/
Síndrome de Brown Squart 
Afeta apenas um lado da medula;
 Quadro clínico - perda da sensibilidade profunda e da motricidade no lado afetado - perda da sensibilidade superficial em lado contra lateral
https://www.lecturio.com/pt/concepts/sindrome-de-brown-sequard/
Síndrome da Cone Medular 
Acomete o final da medula;
 Quadro clínico - plegia, ausência da sensibilidade abaixo da lesão, anestesia em sela, bexiga flácida e ausência de ereção reflexa.
https://blogfisioterapia.com.br/sindrome-da-cauda-equina/
Síndrome da Cauda Equina 
Ramificação nervosa final da medula;
Pode causar anestesia, paralisia, hipotonia e comprometimento da função urinária, intestinal e sexual;
 Isso dependendo do quantas ramificações foram afetadas.
Fonte: https://vertebrata.com.br/blog/sindrome-da-cauda-equina-rara-e-negligenciada-doenca-pode-deixar-sequelas-permanentes/
AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA - ASIA
O que é ASIA?
ASIA - AMERICAN SPINE INJURY ASSOCITION 
(Associação Americana de Trauma Raquiomedular).
Padronizou - ano de 1992.
Última revisão em 2002.
Aceito em âmbito mundial como protocolo de avaliação.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - ASIA
Base de avaliação:
Avaliada sensibilidade e função motora;
Determinado o nível neurológico, motor e sensitivo:
Obtida através de números/ pontuação – escore (classificar o grau da lesão e obter um prognóstico).
Questões como a sensibilidade profunda, propriocepção e algia profunda são quesitos opcionais a serem questionados pelo avaliador, entretanto, podem ofertar informações clinicas relevantes para o tratamento. 
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - ASIA
Sensibilidade – Dermátomos .
0 – Ausente;
1 – Alterada;
2 – Normal;
NT – Não testada (para a impossibilidade da avaliação do dermátomos).
Motora – Miótomos.
Músculos –chaves (FM – Escala de Kendel).
Figura- Representação da ASIA (Classificação Neurológica padrão para lesões medulares).
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - ASIA
	Músculos	Miótomos
	Flexores do cotovelo	C5
	Flexores do punho	C6
	Extensores do cotovelo	C7
	Flexores dos dedos	C8
	Abdutores (dedo mínimo)T1
	Flexores de quadril	L2
	Flexores de Joelhos	L3
	Dorsiflexores do tornozelo	L4
	Extensor Longo dos Dedos	L5
	Flexores plantares do tornozelo	S1
Músculos-Chave (ASIA)
LEMBRETE:
Músculos-chaves são os que possuem o pap de agonista principal da atividade funcional. Os músculos-chave determinado pela ASIA e que devem ser avaliados e pesquisados de forma bilateral. Vale lembrar que para a integridade nível medular do correspondente musculo-chave, o grau de força deve ser o mínimo igual a 3 
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - ASIA
	Nível	Tipo de lesão	Característica Funcional
	A	Lesão Completa	Ausência de função motora e sensitiva
			inclusive nos segmentos sacrais S4-S5.
	B	Lesão Incompleta	Preservação de sensibilidade e ausência
			de função motora, inclusive S4-S5.
	C 	Lesão Incompleta	Preservação da função motora abaixo do 
			nível neurológico a maioria dos músculos
			com força menor ou igual a 3.
	D	Lesão incompleta	Preservação da função motora abaixo do 
			nível neurológico a maioria dos músculos
			com força que 3.
	E	Normal	Sensibilidade e motricidade normais.
 Escala de Frankel modificada pela ASIA.
A classificação neurológica da lesão medular pode sofrer alterações durante a fase de recuperação, em especial com o término da fase de choque medular, a fase aguda da lesão. 
Somatório do escore 
Valor máximo:
100 pontos para a avaliação motora 
112 pontos para a avaliação sensitiva.
Escala de Frankel et al.(1969), da qual representa em 5 graus de incapacidade:
O tratamento fisioterapêutico é traçado de acordo com a topografia atingida na lesão do TRM. 
Tetraplegia - prejuízo da função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervicais, provenientes dos danos dos elementos neurais dentro do canal medular por uma lesão completa (Nível C1- T1). 	
Paraplegia - prejuízo da função motora e/ou sensitiva dos segmentos toráxica e lombares da medula espinal, provenientes dos danos dos elementos neurais dentro do canal medular no Nível de T2 para baixo. Funções de membros superiores permanecem preservada.
Características especificas de lesões altas e baixas:
Lesões Altas – apresentam hipertonia, plegia/ espasticidade e hiperreflexia.
Lesões Baixas – Hipotonia, plegia e hiporreflexia.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO RELACIONADO A TOPOGRAFIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Atendimento inicial médico;
Protocolo de atendimento das equipes de resgate - forma minuciosa;
Retirada imobilização - após a confirmação dos exames radiológicos e complementares.
Exame neurológico - Após a estabilização hemodinâmica.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICA
Inicio do tratamento - no local do acidente no local do acidente (imobilização e transporte). DELFINO 1999
Tratamento – inicia no dia do trauma e continua ao longo da vida do paciente.
Intervenções – objetivo: 
Preservação da Medula Espinal;
Realinhamento da coluna vetebtal;
Proporcionar qualidade de vida – funcionalidade;
Tratamento em fase hospitalar – pode ocorrer a ausência de reflexos (choque medular);
Prevenção de Ulceras por pressão; 
Deformidades ósseas;
Rigidez articular;
Intervenções precoces podem apresentar um prognostico benéfico ao paciente;
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICA
Prognóstico – Depende do tipo da lesão:
Lesões mais altas – Resultam num prognóstico mais complexo – maior comprometimento funcional
Lesões mais Baixas – menor comprometimento funcional .
Avaliação completa – informações sobre o acidente,
tempo de socorro, forma como foi feito o socorro, exames complementares, se ficou desacordado, quanto tempo ficou desacordado...
Identificação precoce dos impactos gerados pelo trauma;
Faso aguda – choque medular – Rebaixamento da consciência; 
UTI – Ventilação Mecânica 
TETRAPLEGIA ALTA E BAIXA
Classificação:
Lesões entre C1 e C3 – tetraplegia Alta com Ventilação Mecânica;
Lesões entre C4 -C6 – Tetraplegia Alta;
Lesões entre C7- C8 – Tetraplegia baixa.
Ajustes Respiratórios:
Otimizar as trocas gasosas;
Sequelas – fase aguda 
Quanto maior tempo de permanência da depressão no SNC Maior disfunção.
Reabilitação Intensiva (após o desmame);
Recuperação do nível de consciência (total ou parcial);
Acompanhar o aparecimentos de lesões ;
Posicionamento adequado no leito (protocolo).
Cautela!
Fonte:/https://www.fernandazago.com.br/2012/06/mudancas-na-vida-das-pessoas-com-lesao.html?m=1
TETRAPLEGIA ALTA E BAIXA
Amplitude de movimento - Mobilizações articulares :
Prevenção de deformidades
Encurtamentos;
Atrofias.
Relaxamento Muscular - Abolir Algia (fatores fisiológicos e biopsicossociais);
Técnicas de relaxamento muscular - liberação hormonal;
Hidroterapia
Massagem terapêutica
Técnicas cinéticas funcionais (mesmo assistidas). - (BERTELLI et.al 2011).
Exercícios de Educação Neuromuscular – FNP
Neuroplasticidade
Melhora da função neurológica e musculoesquelética ;
Produzir diferentes contrações musculares (concêntricas, isométricas e excêntricas);
Recrutamento do maior número de unidades motoras;
TETRAPLEGIA ALTA E BAIXA
Restrições:
Limites do paciente: Limiar de dor;
Fadiga; 
Dispneia;
Fatores biopsicossociais - determinar a progressão e a manutenção ou interrupção de certos procedimentos
Insuficiência respiratória - lesões mais altas (recursos que ajudam na complacência pulmonar)
Lesões completas - segmentos de C3, C4 e C5 (Ventilação Mecânica) - monitorada pelo fisioterapeuta - para que não ocorra falhas (Complicações).
PARAPLEGIA ALTA E BAIXA
Classificação:
Lesões entre T1 e T6 – Paraplegia alta.
Lesões entre T7 a L5 – Paraplegia baixa.
Lesão relacionada a perda de movimentos dos membros inferiores.
Fortalecimento Muscular 
Conjunto com outras estratégias – Neuroplasticidade.
Atividades adaptadas;
Proprioceptivas;
Treino sensório- motor;
Exercícios resistidos – melhora condicionamento físico;
Estudos sobre ER x TRM (MOTTI, 2010).
Fonte:/https://www.fernandazago.com.br/2012/06/mudancas-na-vida-das-pessoas-com-lesao.html?m=1
PARAPLEGIA ALTA E BAIXA
Condicionamento Cardiorrespiratório :
Condicionamento aeróbico 
Aumento do VO2 de pico melhora a percepção subjetiva de qualidade de vida.
ameniza a fadiga
Otimiza a função autonômica no sistema cardiovascular e metabólico.
CONCLUSÃO