P4 - trauma raquimedular

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1- Discutir trauma raquimedular (nível c5 e complicações respiratórias); 
2- Explicar os achados radiográficos e tomográficos do caso apresentado (TRM a nível C5, deslizamento posterior); 
3- Descrever a avaliação da mecânica ventilatória;
4- Explicar as técnicas de expansão pulmonar e higiene brônquica em pacientes intubados;
Trauma Raquimedular 
Fisioterapia respiratória 
Trauma Raquimedular 
Introdução
O trauma raquimedular (TRM) é uma agressão à medula espinhal que pode ocasionar danos neurológicos, tais como alterações da função motora, sensitiva e autônoma, ocorrendo predominantemente nos homens em idade produtiva (18-35 anos). 
Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo raquimedular. 
O nível da lesão é determinado a partir de avaliações motoras e sensoriais preconizadas pela American Spinal Injury Association (ASIA). Em nível cervical, as lesões são mais freqüentes, com aproximadamente 58% de incidência, tendo ainda 35% torácicas, e 7% lombares e sacrais, sendo que, as porções anatômicas acometidas na medula espinhal estão relacionadas aos sinais e sintomas característicos e ao mecanismo de lesão (MERINO, 2008).
Classificação – mecanismo de lesão 
1. Primária: representam os efeitos imediatos e/ou irreversíveis da dissipação de energia dentro da substância cerebral. Ocorre segundos após o impacto ou penetração, ruptura neuronal ou gliais diretas, injúria vasculares e partilhação ( laceração). 
a. Focais: Hematomas, contusão, laceração, hemorragia
b. Difusa: hemorragias petequiais múltiplas e inchaço cerebral, difusão transitória – confusão, amnésa, inconsciência.
2. Segundaria: ocorre a redução do fluxo sanguíneo para o segmento lesado da medula espinal decorrente da hemorragia, edema, queda de pressão sistêmica. Ocorre cascata bioquímica após o evento inicial dando origem a lesão medular contínua e deterioração/ao neurológica. 
Classificação -grau de incapacidade 
	Segundo a ASIA: 
	A: Lesão completa Não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5. 
	B: Lesão incompleta Preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível neurológico, estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5.
	C: Lesão incompleta Função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau menor ou igual a 3. 
	D: Lesão incompleta Função motora é preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau maior ou igual a 3. 
	E: Normal Sensibilidade e força motora normal.
Complicações
	O grau de déficit respiratório nesses pacientes está diretamente associado principalmente a quatro fatores: 
1. nível da lesão,
2. presença de trauma adicional no momento da lesão (como fratura de costela), 
3. à condição muscular respiratória residual e 
4. do estado respiratório pré-morbido do paciente	
O ciclo respiratório estará dificultado, ocorrendo alterações das fases inspiratória e expiratória da ventilação, com conseqüente diminuição dos volumes inspiratório e de reserva expiratório, subseqüentemente, diminuição da ventilação, expansibilidade torácica, efetividade da tosse e dificuldade em eliminar secreções
A agressão raquimedular geralmente incide em deficiência vascular, isquemia e hipóxia, edema, danos em mielina e axônios, cujo prognóstico e melhoras funcionais decorrem da extensão da lesão e da capacidade de reestruturação sináptica.
Na laceração transitória, a recuperação é prevista a médio ou longo prazo, todavia, na transecção completa, traça-se clinicamente a irreversibilidade dos prejuízos neurosensoriomotores.
As disfunções mais evidentes de morbimortalidade nos pacientes com TRM, geralmente cursam com alterações sensoriais, disfunções na dinâmica ventilatória diafragmática, circulatória e termorregulação, infecções pulmonares graves, anemias, embolia pulmonar, modificações no controle de esfíncteres, inaptidão para desempenhar movimentos voluntários dos membros, respostas mínimas ou ausentes às excitações dolorosas e, em reflexos patológicos, atrofia da musculatura e desmineralização óssea, aparecimento de úlceras por pressão, processos tromboembólicos e degenerativos devido aos efeitos da imobilização por um longo período de tempo e, ainda, indicativos de choque neurogênico, como a diminuição da pressão arterial, seguida de bradicardia. 
No trauma raquimedular, em que a lesão afeta o nível das porções de C3 - C5, o nervo frênico tende a ficar comprometido, ocasionando assim, paralisia diafragmática total ou bilateral parcial, e, neste caso, é solicitada a utilização dos músculos acessórios da respiração (escalenos, trapézio esternocleidoocciptomastóideo, peitoral menor e serrátil anterior) proporcionando maior gasto energético, redução da expansão torácica e elevação epigástrica do diafragma. Com o comprometimento muscular, há um decréscimo da capacidade residual funcional, da complacência e elasticidade pulmonar, aumento da freqüência respiratória para manter a ventilação alveolar, maior coleção de secreções, e, ainda, desequilíbrios de ventilação/perfusão. Quando a disfunção ocorre nos músculos acessórios e intercostais, o paciente ficará com déficit na expulsão de secreções e na produção de vocalização alta, podendo também comprometer o desempenho dos músculos inspiratórios determinando a hipoventilação ou a insuficiência respiratória aguda.
A eficiência expiratória é fisiologicamente comprometida à medida que, os músculos abdominais, primários da expiração e intercostais internos também se encontram paralisados. Denota-se, portanto, redução do volume de reserva expiratória, inabilidade e prejuízos na tosse e expectoração. Em longo prazo, a respiração debilitada produz alterações posturais e déficit da mobilidade torácica podendo resultar em agravantes sistêmicos agudos ou crônicos.
    A dependência da musculatura diafragmática é ainda maior em pacientes com lesão em C7, em que não há a assistência da musculatura intercostal. Consequentemente, há menor volume inspiratório, redução da expansão torácica e recrutamento dos músculos acessórios da respiração para atender a demanda ventilatória. 
Abordagem radiográfica 
Esses pacientes podem se apresentar no pronto-socorro com lesões associadas, como traumatismo cranioencefálico, torácico e abdominal, além de fraturas de membros superiores e inferiores. São, portanto, admitidos dentro de um protocolo de politraumatizados, onde a prioridade no atendimento é dada aos cuidados ventilatórios, desobstrução de vias aéreas e reposição de volume e/ou estancamento de grandes hemorragias. Na fase da investigação, esses pacientes são submetidos a avaliações da função cardiorrespiratória, abdominal e cerebral.	
Esse exame detectará 88% de todas as fraturas cervicais. O restante poderá requerer incidências especiais.
A redução da deformidade ou da luxação cervical é um ponto crítico. Essas luxações são reduzidas por tração. Após a fixação do halo ou do trator de Gardner no crânio, utilizamos peso equivalente a10% do peso corporal para início do alinhamento
Radiografia simples, que consiste em método disponível e rápido, além da existência de aparelhos portáteis evitando a movimentação desnecessária do paciente com traumatismo agudo
O protocolo padrão de trauma raquimedular em nosso serviço é constituído das incidências AP, perfil, transoral e oblíquas.
Os sinais radiográficos associados à lesão da coluna cervical são:
Aumento de partes moles retrofaríngea: maior • que 10 mm, na altura de C3 e C4 (Figura 9);
· Incidência em perfil, onde 4 linhas convexas são formadas (Figura 10). A quebra da continuidade destas linhas, especialmente das 3 primeiras indica desalinhamento. É normal, no entanto, observar uma leve anterolistese de C3 sobre C4 em crianças (fisiológico). O alinhamento no plano frontal também deve ser observado, especialmente as paredes laterais e os processos espinhosos;· Diminuição da altura do espaço discal: devido • a um trauma no disco intervertebral;
· Aumento da distância entre os processos • espinhosos;
· Variações na altura dos corpos vertebrais: • associados geralmente a fraturas em cunha
Avaliação da mecânica respiratória
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Técnicas de expansão pulmonar e higiene brônquica em pacientes intubados
Pacientes em VM tendem a acumular grande quantidade de secreção devido a tosse ineficaz, por conta do não fechamento da glote e diminuição do transporte do muco pela existência do tubo traqueal, essa retenção de muco contribui para o aparecimento de atelectasias, hipoxemia e pneumonia associada ao suporte ventilatório invasivo.
A mecânica ventilatória é constituída pelos processos de inspiração e expiração, quando o paciente possui uma doença que leve ao distúrbio desses mecanismos, os parâmetros ventilatórios são alterados, tais como complacência pulmonar, resistência de vias aéreas, e aumento do trabalho respiratório (TOBIN, 1994). É necessário haver um equilíbrio entre perfusão sanguínea e ventilação alveolar, para que as trocas gasosas ocorram de maneira eficiente, o mecanismo fisiopatológico mais comum na insuficiência respiratória é o desequilíbrio entre ventilação e perfusão e afeta tanto na captação de oxigênio (O2), quanto na eliminação de dióxido de carbono (CO2) pelos pulmões.
A fisioterapia respiratória em pacientes submetidos a ventilação mecânica invasiva, atua diretamente no sistema ventilatório, podendo alterar a mecânica pulmonar por meio da complacência e resistência
As técnicas de higiene brônquica são listadas como sendo aquelas capazes de mobilizar secreções e prover o seu deslocamento. São as seguintes: Vibração torácica, compressão torácica, percussão ou tapotagem, drenagem postural, bag – esqueezing, manobra zeep e tosse e por último a remoção da secreção através da aspiração pelas vias de acesso
O objetivo principal da terapia de higiene brônquica é auxiliar na mobilização e remoção das secreções retidas, com o propósito final de melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório.
Drenagem postural