Pancitopenias - Tutoria P6_M2_Pr3

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Kaio, 22 anos, procedente de Caruaru, procurou uma Unidade Básica de Saúde, acompanhado da genitora, com
história de perda de peso, fraqueza, prostração e com cansaço aos médios esforços há um mês. Dona Sônia contou ao Dr.
Marcos, um experiente médico da família e conhecedor da epidemiologia do município: “- desde que o senhor entrou de férias,
eu venho lutando com esse menino na emergência, cada vez mais pálido. Já não sei mais o que fazer.”
O médico prossegue na anamnese: “-Kaio, você tem tido febre, sangramentos?” O rapaz informa que vem
apresentando febre até 38.5° diariamente, há uma semana, e mostra manchas roxas no corpo que tem surgido há dois meses.
O Dr. Marcos, intrigado, a�rma: “- Dona Sônia, o ACS da sua microárea me informou que o cachorro de sua vizinha foi
sacri�cado porque estava doente, a senhora sabe disso? Sônia con�rma que era um cão de rua que a vizinha adotou e que foi
diagnosticado com a doença de Calazar. Ao exame, Kaio apresenta mucosas hipocoradas (++/4+), equimoses de médio e
pequeno tamanho em tronco e membros, sem petéquias. Icterícia discreta, cacifo positivo em MMII. Ausência de
linfonodomegalias. À ausculta cardíaca, presença de bulhas hiperfonéticas e sopro sistólico panfocal; FC = 92 bpm. Ausculta
respiratória normal. Na palpação do abdome, observou-se hepatoesplenomegalia volumosa. Durante a consulta, o Dr. Marcos
informou a Kaio e sua mãe que o rapaz precisaria ser internado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), referência
pernambucana no tratamento dessa zoonose, para realizar exames e con�rmar o diagnóstico. “Eu trabalho com os
infectologistas de lá e vou cuidar de você, Kaio”, disse o médico. Durante a admissão na enfermaria do Hospital, Kaio realizou
exames que
evidenciaram: Hemácias 3,0 milhões/μL (VR:3.9 a 5.4 milhões/ μL) Hemoglobina 6,6g/dL (VR: 13,5-17,5 g/dL) Hematócrito
20% (VR: 38 a 52%) VCM 88 fL (VR: 80.0 a 100.0 fL) HCM 28pg (VR: 27.0 a 32.0 pg) RDW 16,2% (VR:10.0 a 16.0%)
Reticulócitos 0,5% (VR:0,5 a 1,5 %) Plaquetas 35.000/μL (VR: 150.000-450.000 μl) Leucocitos 3.600/mm3 (VR:
4.000-10.000mm3) Neutró�los 1.000/mm3 (VR:1.440 a 7.150/mm3) Eosinó�los 100/μL (VR:0 a 500/ μL) Linfócitos 2.200/μL
(VR: 900 a 4000/ μL) Monócitos 400/μ (VR:100 a 1000/ μL) 3 eritroblastos em 100 células.
Na enfermaria, o preceptor pergunta aos doutorandos como eles avaliam os resultados dos exames laboratoriais
acima. Uma doutoranda responde: “- Dr., acredito que seja um caso de pancitopenia, decorrente ou de insu�ciência de medula
óssea ou de Leucemia aguda”. O sta� solicita ao grupo que estudem as características clínicas dessas duas condições, que
fazem parte do diagnóstico diferencial para a hipótese do paciente. Kaio realizou posteriormente mielograma, teste
sorológico e pesquisa direta do parasita em tecido. A suspeita inicial de calazar foi con�rmada e iniciado o tratamento
especí�co. Após 30 dias de internamento, Kaio recebeu alta com boas condições clínicas.
Poucos meses depois, o pai de Kaio, o Sr Weilson, apareceu com quadro de mal-estar, dor de cabeça e nas
articulações, que persistem há uma semana. Apresentou também febre (39°C), calafrios, náuseas, vômitos e mialgia,
principalmente nas panturrilhas. Seus sintomas se iniciaram após oito dias trabalhando como mestre de obras na
canalização de um córrego. Ele não havia dado muita atenção até surgirem manchas no corpo, quando decidiu procurar a UBS.
Ao exame físico, o paciente encontrava-se desidratado e o médico observou petéquias no tronco e nos membros inferiores.
Diante dos dados clínicos e epidemiológicos, o Dr Marcos levantou a hipótese diagnóstica de Leptospirose e optou por
encaminhá-lo à emergência para estabilização e para prosseguir investigação. Os exames da admissão evidenciaram:
Leucócitos 12.200/mm3 (VR: 4.000-10.000mm3) Plaquetas 60.000μl (VR: 150.000-450.000 μl) PCR 267 mg/dL (VR: De 1,0 e
5,0 mg/dL) VHS 120mm (VR: < 10mm) TGO 86U/L (VR: até 37 U/L em homens) TGP 79 U/L (VR: até 41 U/L em homens)
Sódio 148 mEq/L (VR: 135-145 mEq/L) Potássio 3,2 mEq/L (VR: 3,5-5,5 mEq/L) Uréia 79mg/dL (VR: 16 - 40 mg/dL)
Creatinina 1,55 mg/dL (VR: 0,7 a 1,3 mg/dL) INR 2,5 (VR: 0,9 e 1,1)
O Sr Weilson permaneceu internado e o teste sorológico con�rmou a suspeita diagnóstica de leptospirose. Medidas de
suporte, penicilina G cristalina e vitamina K foram prescritas de imediato. No 3° dia, o paciente estava com a pele
amarelo-avermelhada e a urina bastante escura, com volume reduzido. Novos exames mostraram: Hemoglobina 10,9g/dL)
(VR: 14-18 g/dL) Hematócrito 30% (VR: 38 a 52%) TGO 128 U/L (VR: até 37 U/L em homens) TGP 98 U/L (VR: até 41 U/L em
homens) Bilirrubina total 9,02 mg/dL (VR: 0,20 a 1,00 mg/dL) Bilirrubina Direta 8,5mg/dL (VR: até 0,3 mg/dL) Uréia 188
mg/dL (VR: 16 - 40 mg/dL) Creatinina 7,27 mg/dL (VR: 0,7 a 1,3 mg/dL) Potássio 3,3 mEq/L (VR:(VR: 3,5-5,5 mEq/L))
Ao conversar com os parentes de Weilson sobre o diagnóstico de leptospirose, o médico explicou que mais de 90%
dos pacientes apresentam quadros leves com poucos sintomas, semelhantes a uma síndrome gripal e com evolução
autolimitada. No entanto, que seu caso trata-se da apresentação íctero-hemorrágica, uma forma intensa e grave. Weilson
�cou preocupado quando soube que estava com anemia; falou para a esposa que se fosse preciso receber sangue não
aceitaria, pois “estaria morto, pela sua religião.” A esposa relatou esse fato ao médico, que �cou pensativo.
OBJETIVOS
1. Conhecer o funcionamento da medula óssea.
2. Conhecer as principais patologias que levam a insu�ciência de medula óssea.
3. Entender as características clínicas da insu�ciência da medula óssea e leucemia aguda.
4. Relacionar leptospirose e doença de calazar com a insu�ciência de medula óssea (* síndrome de Weil).
5. Entender os protocolos para transfusão sanguínea.
FUNCIONAMENTO DA MEDULA ÓSSEA
A porção celular do sangue é composta de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Constituem 3 linhagens ou séries
diferentes de células, que se originam, entretanto, de uma célula mãe única, denominada célula pluripotente, totipotente,
stem-ce� ou células tronco.
● A célula indiferenciada mielóide também é chamada de CFU-GEMM, indicando sua capacidade de diferenciação para as
linhagens granulocíticas, eritrocitárias, monocitárias e megacariocitárias.
● A célula indiferenciada linfóide origina os linfócitos tipo T (timo-dependentes) e os linfócitos B
(bursa-símile-dependentes), produzidos também na medula óssea.
As células indiferenciadas linfóides e mielóides se diferenciam das stem-ce�s por sua incapacidade de auto-renovação. A
auto-renovação é a principal característica das células pluripotentes.
Todas as células indiferenciadas pluripotentes têm sua origem no embrião no saco vitelino. A partir deste saco
vitelino, as células caem na circulação embrionária e se �xam em locais do embrião, depois do feto, onde há uma rede
vascular muito rica. Dentre estes locais há o fígado, baço e posteriormente a medula óssea.
MEDULA ÓSSEA
É o órgão central formador das células sanguíneas. Nela se localizam as células pluripotentes que estão
constantemente produzindo células adultas para serem lançadas na periferia.
- Situa-se no interior de alguns dos ossos esponjosos do adulto ➜ esterno, ossos ilíacos e costelas.
- Em conjunto, formam um órgão de grande porte, maior do que o fígado e com peso estimado de 1.500 gramas.
No período pré-natal e ao nascimento, existe medula óssea formadora de células sanguíneas em quase todos os ossos. Por
isso, pode-se colher material para estudo de medula óssea no terço superior da tíbia, por exemplo, em crianças do RN com
até 6 meses de idade.
A medula funcionante é muito vascularizada. Tem então a cor vermelho-escura (medula óssea vermelha). À medida que deixa
de ser ativa, vai se tornando amarela, rica em gordura (medula óssea amarela).
Ela tem um parênquima de sustentação rico em sangue, com vasos sinusoidais numerosos e vários tipos de células estromais.
Há também vasos maiores de tipo venoso e arterial, �brilas nervosas e �bras reticulares depermeio às trabéculas de tecido
ósseo esponjoso. Essa forma anatômica faz um microambiente medular, ou estroma medular. Quando esse microambiente
está alterado, modi�ca-se também a formação das células do sangue.
HEMOPOESE / HEMATOPOESE
- Formação das células sanguíneas.
- Fenômenos relacionados com a origem, multiplicação e maturação das células primordiais ou precursoras das células
sanguíneas, ao nível da medula óssea.
FASES / PERÍODOS DA HEMATOPOESE
As primeiras células sanguíneas do ser humano surgem por volta da sétima ou oitava semana de vida. Daí até o
quarto mês, a formação das células se faz em agrupamentos de células redondas localizadas no saco vitelino. É o período
embrionário da hematopoese.
Do quarto ao sexto mês de vida, as células sanguíneas são formadas no baço e no fígado - é o período
hepatoesplênico da hematopoese - e, a partir de então, esta passa a ser feita na porção esponjosa dos osso - período
medular.
PRINCIPAIS CAUSAS DE PANCITOPENIA
Aplasia de medula óssea, invasão da medula por neoplasias, necrose da medula óssea, de�ciência vitamínica (folato/B12),
desnutrição e caquexia graves, sequestro periférico (esplenomegalia), consumo (queimados, sepse), doenças
hematológicas (mielodisplasia, leucemia, mielo�brose), doença de depósito (Gaucher), doenças autoimunes.
ANEMIA APLÁSICA E CONDIÇÕES DE INSUFICIÊNCIA DE MEDULA ÓSSEA
DEFINIÇÃO
A anemia aplásica é uma síndrome com risco de vida caracterizada por falha da medula óssea em produzir células
sanguíneas periféricas e precursoras. Diversas doenças e fatores ambientais podem causar essa síndrome, mas sua principal
característica é a medula óssea hipocelular e hipoplasia das linhas eritróide, mielóide e megacariocítica.
É caracterizada por pancitopenia e hipocelularidade da medula óssea, com falência na produção de glóbulos
vermelhos, neutró�los e plaquetas.
etiopatogenia
Em uma minoria dos pacientes (10-15%), a aplasia medular pode ser atribuída a síndromes hereditárias de falência
medular, mas na maioria dos casos é adquirida.
Em todos os casos, é evidente que os fatores causais, genéticos ou ambientais agridem as células-tronco hematopoiéticas
pluripotentes. Diferentemente, os distúrbios restritos a uma linhagem celular, os agentes causadores suprimem o
crescimento e desenvolvimento de células unipotentes, já comissionadas para aquela linhagem especí�ca.
1. Adquiridas (85%):
a. Idiopáticas (70%).
b. Secundárias (15%):
i. Infecção (Pós-hepatite, Parvovírus B19, HIV, Infecção por micobactérias, EBV);
ii. Toxicidade (Radiação, Medicamentos citostáticos);
iii. Medicamentos (anticonvulsivantes, analgésicos/antiin�amatórios, antimicrobianos, anti
histamínicos, anti artrite, anti helmíntico, anti plaquetários, hipoglicemiantes, diuréticos,
antineoplásicos, cardiovascular, antitireoidianos, sedativos/tranquilizantes, outros);
iv. Imune (Fasciite eosinofílica, doença do enxerto contra o hospedeiro, gravidez, LES, timoma);
v. Hemoglobinúria paroxística noturna;
● Congênitas (15%):
○ Anemia de Fanconi:
■ Caracterizada por baixa estatura, microcefalia, micrognatia, hipertelorismo, alterações ósseas
(principalmente no rádio e polegar), renais e urinárias, e de pigmentação (manchas café com leite).
30% dos pacientes podem cursar sem alterações ou anormalidades muito discretas. A falência
medular se inicia com plaquetopenia, com aumento de risco para carcinomas epiteliais em cabeça e
pescoço ou no trato genital feminino, leucemias e mielodisplasias. Teste diagnóstico padrão: teste
de diepoxibutano (presença de rearranjos cromossômicos).
○ Disqueratose congênita:
■ Tríade de anormalidades cutâneo-mucosas (distro�a das unhas, hiperpigmentação reticular da pele e
leucoplasia). Outras anormalidades incluem desaparecimento das impressões digitais, hipertensão e
�brose pulmonar, anormalidades em dentes, constrição esofágica e hiperidrose. Aumento na
incidência para leucemia e carcinomas epiteliais. A doença pode ter herança ligada ao sexo (gene x),
autossômica dominante ou recessiva. Não há teste diagnóstico, observando-se apenas um
encurtamento telomérico nessa síndrome.
○ Síndrome de Shwachman-Diamond:
■ Caracterizada por insu�ciência pancreática exócrina, que se manifesta em fase precoce da vida com
esteatorréia. Essa insu�ciência pode melhorar com o crescimento. Outras anormalidades incluem
baixa estatura e falência medular, que geralmente se inicia com neutropenia. Existe aumento na
incidência de leucemia mielóide aguda. A doença tem herança autossômica recessiva, com presença
de mutações no gene SBDS.
○ Trombocitopenia amegacariocítica;
○ Anemia de Diamond-Blackfan:
■ Caracteriza-se por anemia geralmente macrocítica, com reticulocitopenia, aplasia dos precursores
eritróides na medula óssea, com início na infância. Outras anormalidades incluem: malformações
dos dedos, cardíacas e renais. Pode ser observado aumento na taxa de hemoglobina fetal e na
adenosina de aminase intraeritrocitária. Mutações no gene DBA1, que codi�ca para a proteína
ribossomal RPS19, têm sido descritas.
manifestações clínicas
O curso natural é in�uenciado pela sua gravidade. Os sintomas estão relacionados muitas vezes às suas causas, mas
também re�etem as baixas contagens sanguíneas.
Depende da gravidade e do tipo de insu�ciência medular
❖ Sangramentos com pouco ou nenhum trauma, epistaxe, sangramento gengival, hematomas, petéquias cutâneas ou
palatinas, equimoses e menorragia - pela baixa contagem de plaquetas.
❖ Fadiga, taquicardia em repouso, dispnéia aos pequenos esforços, palidez - pela anemia.
❖ Infecções bacterianas ou fúngicas - pela neutropenia.
DIAGNÓSTICO
● Hemograma ➜ mostra pancitopenia, com anemia normo ou macrocítica e reticulocitopenia, neutropenia e
linfocitose relativa.
● Análise morfológica do aspirado da medula óssea (mielograma)➜ mostra hipocelularidade medular, com aumento
relativo de linfócitos, plasmócitos e células reticulares e presença de mastócitos.
● Biópsia medular ➜ evidencia a substituição do tecido hematopoiético por gordura, sem achado de �brose ou
proliferação de células anormais.
LEUCEMIA AGUDA
DEFINIÇÃO
Leucemias➜ proliferação maligna monoclonal de células da medula óssea. Divide-se em agudas e crônicas, linfóides
ou mielóides, de acordo com a apresentação, o comportamento e a linhagem acometida.
Leucemias Agudas➜ presença de células imaturas (blastos) na medula óssea em número igual ou superior a 20%.
Quando têm características morfológicas e imunofenotípicas próprias da série linfóide, há uma leucemia linfoblástica aguda
(LLA), quando há características da série mielóide, há uma leucemia mielóide (ou mieloblástica) aguda (LMA). Pode ocorrer
um tipo “misto” chamado de leucemia bifenotípica aguda (LBA) atingindo ambas as linhagens.
FISIOPATOLOGIA
As leucemias são doenças monoclonais, derivadas da proliferação de uma célula que se tornou neoplásica, fugindo do
controle dos fatores que regulam sua reprodução/maturação normal. As células leucêmicas estão presentes na corrente
sanguínea e são assim carregadas a todos os órgãos e tecidos. Em qualquer lugar por onde passam, podem �xar-se e dar
origem a células �lhas leucêmicas.
Há certa predileção por aninharem-se nos tecidos ricamente vascularizados e naqueles que já tiveram, no período
embrionário ou fetal, a função hemotransformadora. Daí advém a hepatoesplenomegalia frequentemente observada.
A presença de células leucêmicas no tecido do sistema nervoso central (neuroleucemia) condiciona o aparecimento
de sintomas semelhantes ao da meningite, como cefaléia, tonturas, náuseas, perturbações visuais, paralisia de nervos
cranianos, papiledema.
A in�ltração de células leucêmicas em outros tecidos como a pele, constitui o que chamamos de sarcoma
granulocítico e mostra que a LMA pode apresentar-se como quadro tumoral grave raro.
SUSPEITA
Suspeita-se de leucemia aguda sempre que um paciente apresenta sintomas de palidez cutânea-mucosa, febre com quadro de
tipo infeccioso e hemorragias. Além dessa tríade, podem estar presentes hepatoesplenomegalia,adenomegalia, alterações da
pele (vários tipos), sintomas neurológicos, dores ósseas, derrame pleural, sinais de insu�ciência respiratória e in�ltrados de
tipo tumoral em qualquer órgão ou tecido.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
● Cansaço, fraqueza, palidez cutânea e de mucosas - decorrente de anemia.
● Quadro purpúrico, caracterizado por petéquias, sangramento gengival e metrorragia, equimoses cutâneas - frutos
da plaquetopenia.
● Quadros infecciosos - fruto da neutropenia.
● Pode ocorrer in�ltração de órgãos e tecidos, levando a esplenomegalia, por exemplo.
LEPTOSPIROSE
PATOGENIA
Após penetrarem através da mucosa ou da pele, as leptospiras atingem a corrente sanguínea e, rapidamente,
alcançam todos os órgãos e tecidos do organismo, incluindo o líquor e os olhos, porém com localização especial em
determinados órgãos, principalmente fígado, rins, coração e músculo esquelético.
Descreve-se como padrão das leptospiras humanas aquela produzida pelo sorogrupo Icterohaemorrhagiae que dá
origem, clinicamente, à chamada síndrome de Weil, e que constitui a forma clínica mais comum em nosso meio.
A presença de icterícia, de tonalidade rubínica devido à combinação do fator vascular, proeminente na doença, com a
impregnação amarela dos tecidos.
O exame macroscópico revela hepatomegalia, com intensa colestase, e as vias biliares extra-hepáticas mantêm-se
permeáveis. A vesícula biliar está geralmente vazia ou com pouca bile em seu interior, e suas paredes são espessas por
edema.
As alterações dos hepatócitos são bem menos acentuadas do que comparadas às vistas decorrentes da febre amarela, o que
se correlaciona com as alterações mais discretas nos níveis séricos das enzimas hepatocitárias.
- Colestase mais acentuada na região centrolobular.
- A hemólise que está presente na leptospirose deve ser interpretada como adjuvante a lesão do aparelho
hepato-biliar, que é a fundamental.
- O fenômeno de lesão vascular não é limitado aos rins, mas é visível em outros setores como pele, pulmão e trato
digestivo.
- Na pele, contribui para o aspecto rubínico da icterícia
Síndrome de Weil
● Fase ictérica (tríade - icterícia + IRA + hemorragia - mais comum pulmonar).
● Início abrupto, icterícia amarelo-avermelhada (rubínica).
DOENÇA DE CALAZAR (LEISHMANIOSE VISCERAL)
ASPECTOS HEMATOlÓGICOS
- Causada por um protozoário intracelular obrigatório, que infecta células do sistema fagocítico mononuclear (SFM),
principalmente no baço, fígado, linfonodos e medula óssea.
- São fagocitadas por células do retículo endotelial (SRE), pois possui tropismo nesse sistema.
- Assim, penetra no macrófago, transforma-se em amastigota e concentra o seu parasitismo em órgãos com células
numerosas. A disseminação ocorre por via hematogênica e/ou linfática.
- As crianças possuem maior risco de desenvolver, devido a fatores como: perturbações imunes desencadeadas pela
desnutrição, por volta dos 6 anos de idade.
- A medula óssea é geralmente encontrada com hiperplasia e densamente parasitada. Com o decorrer da doença,
ocorre desregulação da hematopoese com diminuição da produção celular.
Anemia: surge pela combinação de fatores, como: sequestro esplênico, destruição dos eritrócitos, bloqueio da produção na
medula, hemorragia, hemólise, mecanismos imunes, infecções frequentes, carência nutricional.
- Principais causas de morte - infecções, hemorragias e anemias graves, juntamente com retardo no diagnóstico,
baixa idade e desnutrição.
- Então, sempre que necessário, fazer a utilização de transfusão de hemácias.
Leucopenia: é frequente observar a ausência de eosinó�los e basó�los e a grande redução de neutró�los. Essa neutropenia
seria decorrente da redução da reserva medular (hipoplasia), sequestro esplênico por conta do hiperesplenismo, de
hemofagocitose e de reações de autoimunidade, caracterizando a leucopenia. Os macrófagos �cam aumentados em número e
volume, muito parasitados pelas formas amastigotas e é veri�cado a plasmocitose.
Trombocitopenia: facilita o acontecimento de hemorragias, ocorrendo epistaxe e gengivorragias. Geralmente estão abaixo de
150.000 e nos casos graves chegam a menos de 40.000. Pode-se utilizar a transfusão de plaquetas de forma pro�lática para
prevenir hemorragias.
PROTOCOLOS PARA HEMOTRANSFUSÃO
● Nas emergências, o médico possui amparo na Resolução nº 1.021/80 do CFM, art. 2º, e no artigo 135 do Código Penal,
que o exime da ilegalidade no procedimento realizado sem a permissão do acometido ou de seu representante legal,
desde que em iminente perigo de morte.
● A comunidade mais conhecida que recusa transfusão sanguínea é a das Testemunhas de Jeová, que se baseia na
interpretação do Gênesis (9:3-5) “tudo o que se move e vive vos servirá de alimento, somente não comereis carne
com sua alma, com seu sangue”.
○ Ou seja, não podem consumir sangue nem por via oral, nem por via intravenosa, e quem aceita, é
desassociado pela congregação.
● São 2 valores que entram em debate:
○ Autonomia - direito do enfermo de optar por seu tratamento levando em consideração suas ideologias,
sobretudo por meio do consentimento livre e esclarecido, falando dos benefícios e riscos.
○ Bene�cência - o pro�ssional de saúde deve assegurar a higidez do paciente.
REFERÊNCIAS
1. Clínica médica: consulta rápida. Stephen. 4 edição, editora artmed.
2. Goldman-cecil. Medicina. Vol 1, 25 edição. Editora Cecil.