Obesidade infantil e Desenvolvimento do Pré-escolar ao Adolescente

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INTRODUÇÃO 
É um distúrbio nutricional caracterizado por um aumento do tecido adiposo, com elevação do peso corporal. Pode haver aumento tanto do número como do 
tamanho dos adipócitos. É considerada uma doença gené1ca influenciada por múl1plos fatores, como por exemplo, hábitos alimentares, culturais e psicossociais, 
prá1tica de exercícios e controle endocrinometabólico. 
Existem três períodos da vida em que ocorre de forma fisiológica um aumento no número de células adiposas. 
São eles: o úl1timo trimestre de vida intrauterina, o primeiro ano de vida e o início da adolescência, este úl1mo mais acentuado nas mulheres. 
Na obesidade infanti1l e juvenil há um aumento constante do número e do tamanho celular, enquanto na obesidade do adulto há aumento principalmente do 
tamanho celular. Por isso, a obesidade infantil1l responde pior ao tratamento, pois conseguimos reduzir o tamanho da célula gordurosa, mas não o seu número. 
EPIDEMIOLOGIA 
O número de crianças e adultos obesos é cada vez maior, tanto em países pobres quanto em países ricos, e até mesmo em países que se caracterizam por uma 
população magra, como é o caso do Japão. 
A OMS passou a considerar a obesidade como um problema de saúde pública tão preocupante quanto a desnutrição. A análise do panorama nutricional no Brasil 
revela mudanças intensas, uma verdadeira “transição nutricional” marcada pelo declínio nas taxas de desnutrição e estabelecimento da obesidade como importante 
problema de saúde no cenário nacional. No entanto, esses agravos con1tinuam a coexis1r, ainda que a desnutrição ati1nja grupos populacionais mais delimitados. 
Entre crianças e adolescentes brasileiros, iden1fica-se aumento do excesso de peso em ritmo acelerado: em 1974, observava-se uma prevalência de excesso de peso 
de 4,9% entre as crianças entre 6 e 9 anos de idade e de 3,7% entre os adolescentes de 10 a 18 anos. Já em 1996 e 1997, observou-se 14% de excesso de peso na 
faixa etária de 6 a 18 anos em nosso país. A presença do excesso de peso na população menos favorecida pode ser explicada pela falta de orientação alimentar 
adequada, a1tividade física reduzida e pelo consumo de alimentos muito calóricos, como cereais, óleos e açúcar. Tais alimentos são mais baratos e fazem parte de 
hábitos alimentares tradicionalmente incorporados. O diagnós1co precoce e a intervenção ainda na infância e na adolescência são fundamentais para a prevenção da 
doença e suas complicações na idade adulta. 
ETIOLOGIA 
A grande maioria dos casos de obesidade é classificada como primária (mais de 90%), ou seja, decorrente da reunião entre predisposição gené1tica, alto consumo 
calórico e baixo gasto energéti1co, não havendo qualquer outra condição patológica que a desencadeie. Causas secundárias de obesidade devem ser sempre 
investi1gadas quando houver algum destes dados: rápido aumento de peso, achados dismórficos, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, perdas ou deficits 
visuais/audi1vos e crescimento linear insuficiente (curva de estatura abaixo do percen1l 50 para sexo e idade). 
DIAGNÓSTICO 
O diagnós1co é estabelecido pelo cálculo do IMC, IMC = peso (kg) / estatura (m)2 
Uma críti1ca ao uso do IMC como critério diagnós1co para obesidade é a hiperes1mação de adiposidade em indivíduos com grande massa muscular. Entretanto, é 
um método rápido e de fácil aplicação, sendo, portanto, amplamente adotado. Atualmente, para o diagnós1co nutricional de excesso de peso, u1tilizam-se as curvas 
da OMS, especialmente os gráficos de IMC x Idade, Peso x Idade e Peso x Estatura. 
Se forem levados em consideração os gráficos de IMC para crianças e adolescentes de 0 a 19 anos da OMS, conforme preconiza atualmente o MS, será considerado 
IMC elevado aquele ≥ percen1til 97. Para crianças e adolescentes de 2 a 20 anos, o NCHS/CDC-2000 disponibiliza gráficos de IMC, cujos percen1tis deverão ser 
interpretados da seguinte forma: 
• < Percen1til 5 – Baixo peso; 
• Entre o Percenti1l 5 e 85 – Peso normal; 
• Entre Percenti1l 85 e 95 – Sobrepeso; 
• ≥ Percenti1l 95 – Obesidade. 
TRATAMENTO 
A melhor conduta é sua prevenção, ou seja, modificar hábitos de vida e alimentação da família antes que a doença já esteja instalada. Seu sucesso interfere nas 
modificações na forma de viver de toda a família, e não apenas da criança, sendo necessário entendimento e envolvimento a1tivo dos pais e do paciente, e um 
posicionamento empáti1co do médico, que não deve assumir uma postura crí1ca, mas sim compreensiva diante das dificuldades de tratamento e dos possíveis 
efeitos secundários da situação na autoes1ma da criança ou adolescente. 
Como as crianças ainda estão em fase de crescimento e desenvolvimento, não se obje1tiva grandes perdas ponderais e as dietas não devem ser muito restri1vas. 
Para crianças pequenas o não ganho ponderal já é um resultado positi1vo no tratamento. Para crianças maiores, a perda de peso não deve ultrapassar > 500 
g/semana. 
A meta a ser alcançada pode ser a perda de até 10% do peso inicial. 
Somente após 6 meses, um novo alvo para perda de peso deverá ser es1pulado. 
Os obje1vos do tratamento da obesidade são: redução de peso em adolescentes; manutenção do peso em pré-puberes e redução das morbidades. As modificações 
de comportamento alimentar e sico ocorrem a médio e longo prazo. 
 
I. EDUCAÇÃO NUTRICIONAL 
De acordo com o Comitê Norte-americano de Obesidade Pediátrica, estabeleceu-se que toda criança com IMC ≥ p85, e que apresente complicações relacionadas à 
obesidade, ou toda criança com IMC no p ≥ 95 (com ou sem complicações) deva receber orientação dieté1tica para o tratamento de obesidade. 
A ênfase do manejo é dietéti1ca, com medidas de reeducação alimentar que visam mais do que a um cálculo de calorias a serem ingeridas. 
É fundamental o encorajamento para adoção medidas como a ênfase na ingestão de alimentos de menor densidade calórica, a não realização de lanches nos 
intervalos das refeições principais, mas1tigação dos alimentos etc. 
O ideal da composição nutricional diária é que 15% a 20% das calorias sejam provenientes das proteínas, 50 
a 60% dos carboidratos e 30% das gorduras. 
A distribuição das gorduras na dieta das crianças > 2 anos deverá ser feita da seguinte forma: 
-MUFAs (ácidos graxos monoinsaturados) sem restrição (azeite de oliva, abacate, amendoim); 
-4 a 13% de PUFA n-6 (ácido graxo poliinsaturado ômega 6): sementes, nozes e óleos vegetais; 
-1 a 2% de PUFA n-3 (ácido graxo poliinsaturado ômega 3): peixes como salmão, sardinha e tainha; < 10% gorduras saturadas: derivados do leite, carne e embu1tidos; 
-< 1% de ácidos graxos trans: pães, margarinas, bolachas, batatas fritas e salgadinhos. 
A ingestão total de sal deve ser restrita a 6 g/dia e deve-se evitar o consumo de açúcares simples. 
II. ATIVIDADE FÍSICA 
Crianças <2 anos, segundo as recomendações da Academia Americana de Pediatria, deverão evitar televisão e computador. Aquelas de 2-8 anos deverão ter 
restrições de televisão/ computador/videogame para < 2 horas/dia. Além disso, sugere-se a re1tirada da televisão do quarto das crianças. 
OBESIDADE INFANTIL 
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A a2tividade física deve ser es2timulada em todas as idades, de acordo com o desenvolvimento motor de cada faixa etária, pois desenvolve a força muscular, a 
coordenação e a flexibilidade, além de melhorar o condicionamento cardiorrespiratório e evitar doenças crônicas como a obesidade, hipertensão e aterosclerose. 
Os maiores bene2fícios associados ao esporte na infância são a melhora da socialização (funcionamento do conjunto), respeito a regras e limites, empenho e 
dedicação, e desenvolvimento emocional para lidar com a vitória e a derrota. Apenas a parti2r de 12 anos indicam-se os esportes obje2tivando resultados.A 
frequência poderá ser de 3 a 5 vezes por semana, mas nunca 7 dias. 
III. MEDICAÇÕES 
As medicações para obesidade em pediatria são reservadas apenas para os casos que apresentam comorbidades graves associadas, e se associada à obesidade 
houver doença psiquiátrica que a promova (compulsão alimentar, depressão). 
Devem ser usados apenas como coadjuvantes ao tratamento principal, que inclui a educação nutricional e a ati2vidade física. 
-Sibutramina: atua diminuindo a recaptação de noradrenalina, serotonina e em menor grau dopamina no SNC. Promove uma indução da saciedade e ↑ discretamente 
o metabolismo basal. Seus principais efeitos colaterais são a boca seca e a consti2pação. No Brasil só está liberada para uso adulto. Nos EUA, está liberada a parti2r 
de 16 anos. A dose recomendada é de 10 a 15 mg/dia. 
-Orlistat: É um inibidor da lipase pancreá2ca, reduzindo ~ 30% das gorduras ingeridas na dieta. A medicação é minimamente absorvida pela mucosa intes2nal, e por 
isso seus efeitos colaterais sistêmicos são mínimos. Entretanto, como aumenta a perda fecal de gordura, produz flatulência, diarreia e perda de vitaminas 
lipossolúveis. Nos EUA é liberada para adolescentes > 12 anos. No Brasil é apenas liberada para adultos. 
-Fluoxe2na e sertralina: grupo das medicações an2depressivas. Atua inibindo a recaptação sele2tiva de serotonina. No Brasil a fluoxeti2na é liberada a parti2r de 8 
anos e a sertralina a parti2r dos 6 anos, para tratamento de depressão e TOC. A perda de peso associada ao seu uso é apenas verificada no início do tratamento. Pode 
ser usada na obesidade quando esta for vinculada a distúrbios de compulsão alimentar, depressão ou TOC. 
-Topiramato: É uma droga an2tiepiléti2ca com potente efeito anorexígeno de mecanismo ainda não conhecido. 
No Brasil é liberado apenas como medicação an2ticonvulsivante. 
-Me2tformina: Usada para síndrome metabólica, parece ter pequeno efeito sobre a perda de peso. 
-Octreo2de: É um análogo da somatosta2tina que reduz a secreção de insulina e GH. Pode ser usado nas obesidades de causa hipotalâmica, sem resposta ao 
tratamento convencional. 
IV. CIRURGIA 
A bariátrica é um procedimento defini2vo que consiste na redução do volume gástrico e anastomose do estômago residual com uma alça de jejuno em Y de Roux. A 
perda de peso alcança cifras de 60 a 70%. Entretanto, apresenta uma série de “efeitos colaterais”, que devem ser monitorados e tratados, como: deficiência de ferro, 
deficiência de B12 e folato, deficiência de amina, vitamina D e cálcio. 
Em adultos, a OMS recomenda a cirurgia gástrica (gastroplasti2a) para os sujeitos com obesidade severa (IMC > 35) com comorbidades como hipertensão, diabetes, 
dislipidemias, ou muito severa (IMC > 40), e que, além disso, tenham passado por tratamento dietoterápico e medicamentoso sem sucesso, apresentando outras 
doenças associadas que representem ameaça à vida. 
No Brasil, os órgãos e sociedades apontam suas indicações clínicas para cirurgia bariátrica: MS/CFM – Resolução 1766/05: 
-Obesidade por > 2 anos. 
-Ter feito tratamento clínico nos úl2mos 2 anos, sem sucesso. 
-Idade: 18 a 60 anos. 
-IMC ≥ 40 kg/m2 ou entre 35 e 40 kg/m2 com comorbidades (ex.: HAS, DM, artralgias, apneia do sono). 
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica 2005: Em relação à massa corpórea: 
-IMC > 40, independentemente da presença de comorbidades. 
-IMC entre 35 e 40 na presença de comorbidades. 
-IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidade que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um 
médico especialista na respec2va área da doença 
Também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um(a) endocrinologista. 
Em relação à idade: 
• < 16 anos: não há estudos suficientes que corroborem esta indicação, com exceção aos casos de Prader-Willi ou outras síndromes gené2ticas similares, 
onde devem ser operados com o consenti2mento da família disposta ao acompanhamento de longo prazo do paciente. Por outro lado, não há dados 
seguros também que contraindiquem os procedimentos ou comprovem haver prejuízos aos pacientes subme2dos a cirurgias da obesidade nesta faixa 
etária. 
Recomendação: avaliação de riscos pelo cirurgião e respecti2va equipe mul2disciplinar, registro e documentação detalhada, aprovação expressa dos pais 
ou responsáveis. 
• Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família e equipe mul2disciplinar. 
• Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade. 
• > 65 anos: avaliação individual pela equipe mul2disciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de 
comorbidade, expectati2va de vida, benefí2cios do emagrecimento. 
Levar em conta a escolha do procedimento, limitações orgânicas da idade, como dismo2lidade esofágica e osteoporose. Não há contraindicação formal em 
relação a essa faixa etária isoladamente. 
Em relação ao tempo da doença: 
• Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos 2 anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios e ter tido insucesso ou recidiva 
do peso, através de dados colhidos na história clínica. 
• ●Essa exigência não se aplica: Em casos de pacientes com IMC > 50 e para pacientes com IMC entre 35 a 50 com doenças de evolução progressiva ou risco 
elevado. 
 
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F A S E P R É – E S C O L A R (2 A 5 A N O S) 
INTRODUÇÃO 
A urgência da linguagem e a exposição das crianças a uma esfera social em expansão representam os principais marcos para crianças de 2 a 5 anos. 
Enquanto os bebês, aprendem a explorar o mundo ao seu redor e voltar para a segurança de um adulto ou de seus pais. Na fase pré-escolar, as crianças exploram a 
separação emocional, alternando entre a teimosia da oposição e a alegria da colaboração, entre a exploração ousada e a dependência. Incen3vadas por novas 
habilidades e realizações, crianças em fase pré-escolar também estão cada vez mais conscientes das limitações que lhes são impostas pelo mundo adulto e de suas 
próprias habilidades limitadas. 
DESENVOLVIMENTO ESTRUTURAL DO CÉREBRO 
Há mudanças drás3ticas em suas caracterís3cas anatômicas e em suas caracterís3ticas fisiológicas, com o aumento da área cor3tical, a redução da espessura cor3tical 
e a alteração do volume corti3cal. Essas mudanças não são uniformes em todo o cérebro, mas variam por região. As propriedades das substâncias cinzenta e branca 
mudam consideravelmente, incluindo propriedades de difusão nos principais tratos de fibras cerebrais. 
Aumentos significa3vos ocorrem nas exigências metabólicas do cérebro. Em geral, para concluir uma mesma tarefa cogniti3va, em crianças menores são u3lizadas 
mais regiões cerebrais que em maiores. Essa duplicação foi interpretada como um modo de “estruturação”, que é descartado com o envelhecimento. O cérebro na 
fase pré-escolar é caracterizado pelo crescimento e pela expansão, que serão acompanhados nos anos seguintes pela “poda” dos excessos de sinapses. 
DESENVOLVIMENTO FÍSICO 
A velocidade de crescimento somá3tico e cerebral diminui até o fim do 2o ano de vida, proporcionalmente às reduções das exigências nutricionais e de ape3tite e do 
surgimento de hábitos alimentares “urgentes”. São esperados aumento de aproximadamente 2 kg no peso e 7 a 8 cm de altura/ano. O peso ao nascer quadruplica 
aos 2,5 anos de idade. Uma criança de 4 anos de idade na média pesa 20 kg e mede 106 cm. A cabeça crescerá mais 5 a 6 cm entre 3 e 18 anos de idade. Crianças com 
adiposidade rebote precoce (aumento do IMC) estão em maior risco para obesidade adulta. 
O crescimento dos órgãos sexuais é proporcional ao crescimento somáti3co. 
A criança em fase pré-escolar tem genuvalgo (joelhos aproximadosna linha média) e pés planos leves. O dorso se afila e os MMII alongam. A energia física ati3nge 
seu pico e a necessidade de sono diminui para 11h a 13h/24h, com a criança deixando de fazer seu descanso pós-almoço. A acuidade visual a3nge 20/30 por volta dos 
3 anos de idade, e 20/20 aos 4 anos. Todos os 20 dentes decíduos já eclodiram por volta de 3 anos de idade. 
A maioria das crianças caminha com a marcha madura e corre de maneira firme antes do fim do 3o ano. Além desse nível básico, há grande variação nas habilidades 
já que a gama de a3vidades motoras se expande para incluir arremessos, captura e chute de bolas; andar de bicicleta; escalar estruturas de áreas de recreação e 
dançar. Característi3cas de esti3lo da a3vidade motora grosseira, como ritmo, intensidade e cautela, também variam significa3vamente. Embora crianças possam 
diferente, a deambulação na ponta dos pés não deve persisti3r. 
Os efeitos dessas diferenças individuais no desenvolvimento cogniti3vo e emocional dependem em parte das demandas do ambiente social. Crianças com maior 
energia e coordenação podem se desenvolver emocionalmente com pais ou professores que incen3tivem a a3tividade física e crianças com menor energia e mais 
“cerebrais” podem se desenvolver com adultos que valorizam a3tividades mais calmas. A dominância da mão geralmente se estabelece por volta do 3o ano de vida. 
FASES DO DESENVOLVIMENTO 
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Variações no desenvolvimento motor fino refletem preferências individuais e diferentes oportunidades de aprendizado. Crianças com limitações para desenhar com 
giz de cera, por exemplo, alcançam a habilidade de segurar o lápis mais tarde. 
Os controles intes4nal e vesical surgem durante esse período, com o “amadurecimento” para ir ao banheiro com grande variação individual e cultural. O treinamento 
das meninas tende a ser mais rápido e mais cedo que o dos meninos. A enurese é normal até a idade de 4 anos em meninas e 5 anos em meninos. Muitas crianças 
dominam os cuidados pessoais de toalete com facilidade, especialmente porque são capazes de verbalizar suas necessidades corporais. A recusa em defecar no vaso 
sanitário ou no penico é relati4vamente comum e pode levar à consti4pação na criança e frustração nos pais. Adiar a questão com uma interrupção temporária do 
treinamento (e um retorno às fraldas) geralmente possibilita que o treinamento da higiene pessoal prossiga. 
LINGUAGEM 
Crianças em fase pré-escolar comandam habilidades computacionais e compreendem padrões esta4tís4ticos que lhes possibilitam aprender sobre linguagem e nexo 
causal. A criança de 2 a 3 anos de idade emprega distribuições de frequência para iden4ficar unidades foné4ticas que fazem dis4nção entre as palavras na sua 
linguagem na4tiva e as em outros idiomas. 
O desenvolvimento da linguagem ocorre mais rapidamente entre 2 e 5 anos de idade. O vocabulário aumenta de 50 a 100 palavras para mais de 2 mil. A estrutura da 
frase avança de frases telegráficas (“Bebê chora”) para frases incorporando todos os principais componentes grama4cais. Como regra práti4ca, na faixa etária entre 2 
e 5 anos, o número de palavras em uma frase típica é igual à idade da criança (duas se a criança tem a idade de 2 anos, três por 3 anos de idade, e assim por diante). 
Por volta dos 21 aos 24 meses, a maioria das crianças usa possessivos (“Minha bola”), progressivos (a construção do gerúndio, como em “Estou jogando”), perguntas 
e negações. Aos 4 anos de idade, as crianças, em sua maioria, podem contar até 4 e usam os verbos no passado; aos 5 anos, usam o tempo verbal futuro. Não u4lizam 
discursos figura4vos; só compreendem o significado literal das palavras. 
Referir-se a um objeto como “leve como uma pena” pode resultar em um olhar interroga4vo em uma criança. 
É importante dis4nguir entre fala (a produção de sons inteligíveis) e linguagem, que se refere ao ato mental subjacente. Linguagem inclui funções expressivas e 
recep4tivas. A linguagem recepti4va (compreensão) varia menos em sua taxa de aquisição que a linguagem expressiva; portanto, tem maior importância 
prognós4tica. 
A aquisição da linguagem depende cri4ticamente dos estí4mulos ambientais. Os principais determinantes incluem a quan4dade e a variedade do discurso dirigido 
para crianças e a frequência com que os adultos fazem perguntas e incen4tivam a verbalização. Crianças criadas em condições de pobreza normalmente apresentam 
desempenho inferior nas avaliações de desenvolvimento da linguagem em comparação com crianças de famílias economicamente favorecidas. 
A linguagem está ligada tanto ao desenvolvimento cogni4vo como ao emocional. Atrasos podem ser os 1os indícios de que uma criança tenha uma deficiência 
intelectual, um transtorno do espectro au4tista, ou de que tenha sido maltratada. Desempenha um papel crucial na regulação do comportamento por meio da 
internalização do “discurso privado”, no qual a criança repete proibições do adulto, primeiro de forma audível e, em seguida, mentalmente. A linguagem também 
permite que crianças expressem sen4timentos, sem exteriorizá-los; consequentemente, as crianças com atraso de linguagem mostram níveis mais elevados de 
acessos de raiva e outros comportamentos de externalização. 
O desenvolvimento da linguagem pré-escolar estabelece as bases para o sucesso escolar mais tarde. Crianças de cenários social e econômico desfavorecidos 
apresentam risco aumentado de problemas escolares, o que torna a detecção precoce, o acompanhamento e a esti4mulação fundamentais. Embora as crianças 
normalmente aprendam a ler e escrever no ensino fundamental, os principais fundamentos da alfabeti4zação são estabelecidos durante a fase pré-escolar. Por meio 
da exposição precoce e repe4tida às palavras escritas, as crianças aprendem sobre os usos da escrita (contar histórias ou enviar mensagens) e sobre seus formatos 
(da esquerda para a direita, de cima para baixo). Erros iniciais da escrita, assim como erros na fala, revelam que a alfabeti4zação é um processo ati4vo que envolve 
geração e revisão das hipóteses. 
Livros com figuras têm papel especial não apenas para familiarizar crianças mais novas com a palavra impressa, mas também no desenvolvimento do idioma 
verbalmente. O vocabulário infan4til e a linguagem recepti4va melhoram quando pais ou cuidadores com frequência leem para as crianças. A leitura em voz alta para 
uma criança nova é um processo interati4vo, feedback para a criança (leitura dialógica). 
O período de aquisição rápida da linguagem também é o período no qual a disfluência do desenvolvimento e a gagueira estão mais propensas a surgir; estas podem 
ser rastreadas até a a4tivação das áreas motoras e sensoriais cor4ticais e das áreas cerebelares. Dificuldades comuns incluem pausas e repe4tições de sons iniciais. 
Estresse ou excitação exacerbam essas dificuldades, que geralmente resolvem espontaneamente. Embora 5% das crianças em fase pré-escolar gaguejem, este 
fenômeno se resolve em 80% das crianças até os 8 anos de idade. Nos casos graves, persistentes ou associados à ansiedade, as crianças com gagueira devem ser 
encaminhadas para avaliação, ou se houver uma preocupação dos pais. O tratamento inclui a orientação aos pais no intuito de reduzir as pressões associadas à fala. 
COGNIÇÃO 
O período pré-escolar corresponde à fase pré-operacional (pré-lógica) de Piaget, caracterizada por pensamento mágico, egocentrismo e pelo pensamento dominado 
pela percepção, não abstração. O pensamento mágico inclui confundir coincidência com causalidade, animismo (atribuindo mo4vações a objetos inanimados e 
eventos) e crenças irrealistas sobre o poder dos desejos. Egocentrismo diz respeito à incapacidade de uma criança levar em consideração o ponto de vista de outro e 
não conota egoísmo. Uma criança podetentar confortar um adulto que está chateado, levando até o adulto seu animal de pelúcia favorito. Após os 2 anos de idade, a 
criança desenvolve um conceito de sua própria existência como um indivíduo e sente a necessidade de sen4r o “todo”. 
Piaget demonstrou o domínio da percepção sobre a lógica. 
A imitação, central para a experiência de aprendizagem de crianças em fase pré-escolar, agora é reconhecida como um ato complexo, dadas as diferenças no 
tamanho dos atores (do adulto e da criança), dos diversos níveis de destreza, e mesmo de resultados dis4ntos. Uma criança que vê um adulto tentar sem sucesso um 
ato simples (abrir a tampa de um frasco) vai imitar a ação, mas geralmente com o resultado pretendido, não o resultado falho demonstrado. Assim, a “imitação” vai 
além da mera repe4ção de movimentos observados. 
Aos 3 anos de idade, as crianças autoiden4ficam seu sexo e estão ati4vamente buscando a compreensão do significado de iden4ficação do gênero. Observa-se uma 
progressão do desenvolvimento da rigidez (meninos e meninas têm papéis estritos de gênero) no início da fase pré-escolar para uma compreensão mais realista e 
flexível (meninos e meninas podem ter uma variedade de interesses). 
BRINCADEIRAS 
Brincar aumenta em complexidade e imaginação, da simples imitação de experiências comuns, como fazer compras e pôr o bebê na cama (2 ou 3 anos de idade), 
passando por cenários mais amplos que envolvem eventos singulares, como viajar (3 ou 4 anos de idade), até a criação de cenários que foram apenas imaginados, 
como ir à lua (4 ou 5 anos de idade). 
Aos 3 anos de idade, a brincadeira coopera4tiva é vista em a4vidades como a construção de uma torre de blocos; mais tarde, uma a4vidade com papéis mais 
estruturados, como ao brincar de casinha. O ato de brincar também se torna cada vez regido por regras, começando pelas regras do pedir (em vez de pegar) e do 
comparti4lhar (2 ou 3 anos de idade) passando por regras que mudam de momento a momento, de acordo com os desejos dos jogadores (4 e 5 anos de idade), 
chegando ao começo do reconhecimento das regras como rela4tivamente imutáveis (5 anos de idade). As modalidades eletrônicas de brincar (jogos) são melhores se 
forem interati4vas e educa4tivas. 
Brincar também permite a resolução de conflitos e ansiedades, e as saídas criati4vas. Temas e emoções que surgem nos desenhos de uma criança geralmente 
refletem as questões emocionais de maior importância para ela. 
A dificuldade de fazer disti4nção entre ficção e realidade é destacada pela percepção do que uma criança vê na mídia. A quan4dade de horas que crianças em fase 
pré-escolar assistem à TV excede o recomendado. Uma programação intera4va com qualidade educacional na qual a criança desenvolva relações com os personagens 
pode ajudar no aprendizado. Entretanto, a exposição à TV comercial com conteúdo violento está associada a problemas comportamentais tardios, e, como crianças 
com idade inferior a 8 anos não são capazes de compreender a intenção persuasiva, elas são mais vulneráveis à publicidade televisiva. 
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DESENVOLVIMENTO EMOCIONAL E MORAL 
Os desafios emocionais incluem aceitação de limites, manutenção do senso de autocuidados, controle da agressividade e dos impulsos sexuais, e interação com um 
círculo crescente de adultos e colegas. Aos 2 anos de idade, os limites comportamentais são predominantemente externos; aos 5 anos de idade, esses controles 
devem estar internalizados, se a criança precisar frequentar uma sala de aula. O sucesso na obtenção desse obje5vo depende do desenvolvimento emocional prévio, 
par5ticularmente a capacidade de usar imagens internalizadas de adultos confiáveis para fornecer um ambiente seguro em tempos de estresse. O amor que uma 
criança sente em relação aos adultos importantes é o principal incenti5vo para o desenvolvimento do autocontrole. 
As crianças aprendem quais comportamentos são aceitáveis e quanto poder exercem perante adultos importantes, testando seus limites. Os testes geralmente 
despertam um desafio paterno correspondente: dar independência à criança. Limites excessivamente rígidos podem minar o senso de inicia5va de uma criança, 
enquanto limites excessivamente frouxos podem provocar ansiedade em uma criança, ao sen5r que ninguém está no controle. 
Controle é uma questão central. 
Medo, cansaço excessivo, expecta5vas incompa5tíveis ou desconforto físico também podem evocar um temperamento agressivo. Esse temperamento normalmente 
aparece ao fim do primeiro ano de vida e ati5nge seu pico entre 2 e 4 anos de idade. Um temperamento agressivo que dure mais de 15 min ou que ocorra 
regularmente mais de três vezes/dia pode refle5r problemas médicos, emocionais ou sociais subjacentes. 
Crianças em fase pré-escolar normalmente experimentam senti5mentos complicados direcionados a seus pais, que podem incluir forte apego e possessividade em 
relação ao progenitor do sexo oposto, inveja e ressenti5mento para com o outro progenitor, e receio de que esses senti5mentos negati5vos possam levar ao 
abandono. Essas emoções, a maioria das quais está além da capacidade de uma criança de compreender ou verbalizar, muitas vezes, encontram expressão em 
humores altamente lábeis. A resolução dessa crise (um processo que se estende ao longo de anos) envolve a decisão tácita de uma criança se iden5ficar com os pais, 
em vez de compe5r com eles. Brincar e conversar são ações que fomentam o desenvolvimento dos controles emocionais, permi5ndo que as crianças expressem suas 
emoções e entendam seu papel. 
A simulação de uma relação sexual, o extremo pudor ou a simulação de um comportamento sedutor de um adulto sugerem a possibilidade de abuso sexual ou 
exposição imprópria. O pudor aparece gradualmente entre 4 e 6 anos de idade, com grandes variações entre culturas e famílias. Os pais devem começar a ensinar as 
crianças sobre a “privacidade” de áreas corporais antes que elas comecem a frequentar a escola. 
O pensamento moral é limitado pelo nível cogni5tivo de uma criança e por suas habilidades de linguagem, mas se desenvolve à medida que a criança progride em sua 
iden5ficação com os pais. Começando antes do segundo aniversário, o senso da criança sobre o certo e errado deriva do desejo de ganhar a aprovação dos pais e 
evitar consequências nega5tivas. Os impulsos da criança são temperados por forças externas; a criança ainda não interiorizou as regras sociais ou um senso de 
justi5ça e equidade. Ao longo do tempo, conforme a criança internaliza as admoestações dos pais, as palavras são subs5tuídas por comportamentos agressivos. 
Finalmente, a criança aceita a responsabilidade pessoal. As ações serão vistas pelos danos causados, não pela intenção. Respostas enfá5ticas à angústi5a dos outros 
surgem durante o segundo ano de vida, mas a capacidade de considerar o ponto de vista de outra criança conti5nua limitada durante este período. Pela incapacidade 
de a criança se concentrar em mais de uma situação por vez, a equidade é entendida como igualdade de tratamento, independentemente da circunstância. 
 
F A S E E S C O L A R (6 A 11 A N O S) 
INTRODUÇÃO 
A fase escolar (6-11 anos) é o período em que as crianças mais se separam dos pais e procuram a aceitação por parte dos professores, outros adultos e colegas. As 
crianças começam a se sen5tir sob pressão para se adequar ao esti5lo e aos ideais do grupo de pares. A autoesti5ma torna-se uma questão central, à medida que as 
crianças desenvolvem a capacidade cogni5va para considerar suas próprias autoavaliações e sua percepção de como os outros as veem. Pela primeira vez, elas são 
julgadas de acordo com sua capacidade para produzir resultados socialmente valorizados, como boas notas, tocar um instrumento musical ou prati5car um esporte. 
DESENVOLVIMENTOFÍSICO 
O crescimento ocorre desconti5nuamente, em 3 a 6 es5tirões irregulares a cada ano, mas com variações individuais. O crescimento durante o período é em média 
entre 3 kg e 3,5 kg e entre 6 e 7 cm por ano. A circunferência cefálica aumenta apenas 2 cm ao longo de todo o período, refle5tindo uma desaceleração do 
crescimento do cérebro. A mielinização con5tinua na adolescência, com o pico de massa cinzenta aos 12 e 14 anos. O habitus corporal é mais ereto que 
anteriormente, com as pernas longas em comparação com o tronco. 
O crescimento da face média e da parte inferior do rosto ocorre gradualmente. A perda de dentes decíduos (dentes primários) é um sinal mais marcante de 
maturação, começando por volta de 6 anos de idade. A subs5tituição por dentes adultos (dentes secundários) ocorre a uma taxa de cerca de 4 por ano, de modo que 
por volta dos 9 anos, as crianças terão 8 incisivos permanentes e 4 molares permanentes. A erupção de prémolares ocorre entre 11 e 12 anos de idade. Os tecidos 
linfoides frequentemente hipertrofiam dando origem às amígdalas e adenoides. 
A força muscular, coordenação e resistência aumentam progressivamente, tal como a capacidade de executar movimentos complexos, como a dança ou arremesso 
em cestas. Tais habilidades resultam tanto da maturação como do treinamento; o grau de desempenho reflete a ampla variabilidade na habilidade inata, interesse e 
oportunidade. 
A ap5tidão física diminuiu entre as crianças em idade escolar. Os hábitos sedentários nessa idade estão associados ao aumento do risco de vida para obesidade, 
doença cardiovascular, desempenho escolar e baixa autoesti5ma. O número de crianças com excesso de peso e o grau de sobrepeso têm aumentado, embora 
recentemente a um ritmo mais lento. Um quarto dos jovens não se envolvem em qualquer a5tividade física no tempo livre, apesar da recomendação de 1 hora /dia. 
As percepções da imagem corporal se desenvolvem precocemente durante este período; as crianças entre 5 e 6 anos de idade expressam insa5sfação com sua 
imagem corporal; na faixa etária entre 8 e 9 anos muitas delas relatam a tentati5va de fazer dieta, muitas vezes usando programas mal orientados. A perda de 
controle (compulsão) para comer ocorre entre cerca de 6% das crianças dessa idade. 
Antes da puberdade, a sensibilidade do hipotálamo e da pituitária se altera, conduzindo à síntese aumentada de gonadotrofinas. O interesse em diferenças de gênero 
e no comportamento sexual aumenta progressivamente até a puberdade. Embora esse seja um período em que os impulsos sexuais são limitados, as crianças podem 
estar interessadas nas diferenças entre os sexos. A maturidade sexual ocorre mais cedo para ambos os sexos nos Estados Unidos. As taxas de maturação diferem por 
área geográfica, etnia e país. Essas diferenças de maturação implicam expecta5tivas diferentes dos outros a seu respeito. 
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO 
O pensamento das crianças no início da idade do ensino fundamental difere qualita5tivamente das crianças em fase pré-escolar. No lugar da percepção mágica, 
egocêntrica e ligada à cognição, as crianças em idade escolar cada vez mais aplicam regras baseadas em fenômenos observáveis, fatores em múl5tiplas dimensões e 
pontos de vista e interpretam suas percepções usando as leis físicas. Essa reorganização cogniti5va ocorre em taxas diferentes em contextos diferentes. No contexto 
das interações sociais com irmãos, as crianças jovens muitas vezes demonstram capacidade de compreender os pontos de vista alterna5tivos muito antes de 
mostrarem essa capacidade em seu pensamento sobre o mundo físico. Compreender as construções de espaço e tempo ocorre mais adiante nesse período. 
A American Academy of Pediatrics recomenda seguir um modelo de “interação relacional”, no qual o foco é sobre a criança, o ambiente e suas interações. Esse 
modelo ajuda a afirmar explicitamente que todas as crianças podem aprender e que o processo educacional é recíproco entre a criança e a escola. O modelo se 
baseia no desenvolvimento uma vez que reconhece a importância das primeiras experiências para o desenvolvimento mais tardio. Em vez de atrasar a entrada na 
escola, os programas de educação de alta qualidade podem ser a chave para o sucesso escolar final. 
Os primeiros 2 a 3 anos do ensino fundamental são dedicados a adquirir os fundamentos: leitura, escrita e habilidades básicas de matemá5ca. Na terceira série, as 
crianças precisam ser capazes de sustentar a atenção por um período de 45 minutos e o currículo requer tarefas mais complexas. A meta de ler um parágrafo não é 
 D i b e 
mais para decodificar as palavras, mas para compreender o conteúdo; o obje6vo da escrita não é mais a ortografia ou a caligrafia, mas a redação. O volume de 
trabalho aumenta junto com a complexidade. 
As habilidades cogniti6vas interagem com uma grande variedade de a6ititudes e fatores emocionais para determinar o desempenho em sala de aula. Esses fatores 
incluem recompensas externas (dedicação para agradar adultos e aprovação de seus pares) e internas (compe6vidade, vontade de trabalhar para uma recompensa 
posterior e crença em sua própria habilidade). O sucesso predispõe para o sucesso, enquanto o fracasso impacta a autoesti6ma e reduz a autoeficácia, diminuindo a 
capacidade de uma criança para assumir riscos futuros. 
A parti6r do terceiro ou do quarto ano, as crianças gostam cada vez mais de jogos de estratégia e jogos de palavras (trocadilhos e insultos) que exercitem seu 
crescimento cogni6tivo e domínio linguís6co. Muitos se tornam peritos em assuntos de sua própria escolha, como esportes triviais ou desenvolvem hobbies e 
tornam-se ávidos leitores ou desempenham a6vidades arti6sti6cas. 
DESENVOLVIMENTO SOCIAL, EMOCIONAL E MORAL 
I. DESENVOLVIMENTO SOCIAL E EMOCIONAL 
Nesse período, a energia é direcionada para a criati6vidade e a produ6tividade. As mudanças ocorrem em três esferas: a casa, a escola e a comunidade. Destes, o lar 
e a família permanecem os mais influentes. O aumento da independência é marcado pela primeira festa do pijama na casa de um amigo e pela primeira vez no 
acampamento durante a noite. Os pais devem exigir empenho nas a6vidades escolares e extracurriculares, comemorar sucessos e oferecer a aceitação incondicional 
quando ocorrerem fracassos. As tarefas regulares, associadas a um subsídio, proporcionam uma oportunidade de as crianças contribuírem para o funcionamento 
familiar e aprenderem o valor do dinheiro. Essas responsabilidades podem ser um campo de testes para a separação psicológica, levando a um conflito. Os irmãos 
têm papéis importantes como concorrentes, apoiadores leais e modelos. 
O início da escola coincide com a posterior separação da criança da família e da importância crescente dos professores e dos relacionamentos com os colegas. Os 
grupos sociais tendem a ser de pessoas do mesmo sexo, com a mudança frequente de adesão, contribuindo para o crescente desenvolvimento e competência social 
de uma criança. 
Popularidade, um ingrediente central da autoetis6ma, pode ser vencida por meio de posses (mais recentes aparelhos eletrônicos ou as roupas certas), bem como por 
meio de atra6vidade, conquistas e habilidades sociais reais. As crianças estão conscientes das diferenças raciais e estão começando a formar opiniões sobre os grupos 
raciais que afetam seus relacionamentos. 
Algumas crianças se enquadram facilmente às regras entre colegas e desfrutam o sucesso social fácil. As que adotam es6los individualistas ou têm diferenças visíveis 
podem sofrer mais provocações. Essas crianças podem ser dolorosamente conscientes de que eles são diferentes ou podem se sen6tir intrigadas com sua falta de 
popularidade. As crianças com déficits em habilidades sociais podem ir a extremos para ganhar a aceitação, unicamente porencontrarem-se em fracasso repeti6do. 
Os atributos conferidos por seus colegas, como engraçado, estúpido, mau ou gordo, podem tornar-se incorporados a sua autoimagem e afetar sua personalidade, 
bem como seu desempenho escolar. Os pais podem ter seu maior efeito indiretamente, por meio de ações que alteram o grupo de colegas . 
II. DESENVOLVIMENTO MORAL 
Embora com 6 anos de idade a maioria das crianças tenha uma consciência (regras internalizadas da sociedade), elas variam muito em seu nível de desenvolvimento 
moral. Para as mais jovens, muitas ainda registram a noção de que as regras são estabelecidas e executadas por uma figura de autoridade (pais ou professor) e a 
tomada de decisão é guiada por autointeresse. As necessidades dos outros não são fortemente consideradas na tomada de decisões. À medida que crescem, a 
maioria vai reconhecer não apenas suas próprias necessidades e desejos, mas também as de outros, embora as consequências pessoais ainda sejam o principal 
condutor do comportamento. Os comportamentos sociais socialmente indesejáveis são considerados errados. Entre 10-11 anos de idade, a combinação de pressão 
dos pares, desejo de agradar as figuras de autoridade, bem como compreensão de reciprocidade (tratar os outros como você gostaria de ser tratado) molda o 
comportamento da criança. 
A D O L E S C Ê N C I A 
INTRODUÇÃO 
A adolescência é um período de transição complexo que ocupa o período entre a infância e a idade adulta, e engloba profundas modificações nos contextos físico, 
psicológico e social do indivíduo e sua relação com a cole6vidade. A OMS propõe uma definição cronológica para adolescência, ou seja, período compreendido 
entre os 10 e 20 anos, e considera juventude a fase de 15 aos 24 anos. O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) pela Lei no 8.069 de 13/07/1990, por sua vez, 
circunscreve a adolescência entre os 12 e 18 anos. Independente das nuances de definição, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira 
(AMB) na resolução no 1.666/2003 reconhecem a medicina do adolescente como área de atuação da pediatria. 
A puberdade é uma fase biológica de crescimento e desenvolvimento físico e psicológico, que culmina com a maturidade sexual-reprodu6va e estabelecimento da 
estatura final. Inicia-se com o aparecimento do broto mamário nas meninas e aumento do volume tes6cular nos meninos e termina com a fusão das epífises e 
crescimento final do indivíduo. Percebam que as definições de puberdade e adolescência guardam similaridades, mas não iden6tidade absoluta. Referir-se à 
puberdade nos transporta ao curso de modificações fisiológicas e psíquicas de um período do desenvolvimento. A adolescência encerra um contexto biopsicossocial 
mais abrangente, transcendendo os aspectos somá6ticos. Em outras palavras, a puberdade é a base biológica da adolescência, enquanto úl6tima também engloba os 
contextos psicológicos e sociais desta etapa do desenvolvimento. 
Além disso, a população de jovens responde por 30% do con6ngente brasileiro, e isto se traduz na importância de ter um programa de “Atenção Integral à Saúde de 
Adolescentes e Jovens”. O pediatra, que se desti6na ao atendimento de adolescentes, deve possuir algumas caracterís6cas como interesse pelos problemas dessa 
fase de desenvolvimento, ter empati6a e calor humano, não fazer julgamentos, des6tuir-se de preconceitos e garanti6r ao seu paciente o sigilo médico. A linguagem 
u6tilizada pelo médico deve ser próxima à compreensão do adolescente, evitando-se usar gírias, pois estas dão uma conotação errada à consulta. Além disso, o 
pediatra deve evitar transferir-se à sua própria adolescência para compreender e atuar junto ao seu paciente, pois as emoções e senti6mentos são vivências únicas e 
diferentes para cada um. 
A primeira consulta pode ser feita com o adolescente e sua família, em seguida outra com o paciente individualmente e a terceira com todos para que as orientações 
necessárias sejam dadas. Durante o atendimento reservado com o adolescente, o pediatra pode aprofundar-se em questões sobre sexualidade, uso de drogas, 
violência e projetos futuros. O conteúdo das consultas, como por exemplo, relações sexuais e prescrição de métodos contracepti6vos, somente serão reveladas aos 
pais com expressa autorização do adolescente. O exame físico pode ou não ser feito na presença dos pais, cabendo ao paciente a decisão de limitar sua in6midade. É 
importante que o médico tenha na sala de exame, um outro profissional de apoio cuja função é neutra, apenas de acompanhamento. 
Em relação a autonomia, privacidade e confidencialidade do adolescente, o Código de É6ca Médica em seu Capítulo IX (Segredo Médico), garante que: “É vedado ao 
médico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais e responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar 
seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”. Portanto, apenas em 
situações de risco para o paciente ou para terceiros, o sigilo médico poderá ser quebrado e o problema deverá ser apresentado aos seus pais ou responsáveis. São 
exemplos: risco de suicídio, doenças, situações de no6ficação compulsória (gravidez, intenção de abortar, maus-tratos, abuso de drogas, bulimia e anorexia), 
ferimentos suspeitos de envolvimento criminoso e ameaça de cometer homicídio. Os procedimentos invasivos, como biópsias e cirurgias devem ter o 
consenti6mento dos pais ou responsáveis. 
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FÍSICOS 
Os termos puberdade e adolescência não podem ser empregados como sinônimos. Puberdade se refere exclusivamente aos eventos biológicos que ocorrem nessa 
fase. Adolescência tem um significado mais amplo, pois, além de englobar as modificações corporais característi6cas da puberdade, inclui também modificações 
psicossociais. A puberdade apresenta duas modificações biológicas típicas: a maturação sexual e o crescimento físico ou o etis6rão da puberdade. Excluindo o 
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primeiro ano de vida, é a fase que um indivíduo mais cresce. A avaliação do crescimento e desenvolvimento é feita através de vários parâmetros clínicos, como 
descreveremos adiante. 
I. VELOCIDADE DE CRESCIMENTO 
A velocidade de crescimento é o melhor parâmetro para se avaliar crescimento. Define- -se pelo aumento da estatura medido em cen7metros durante um ano. Não 
deve ser aferida em um intervalo de tempo menor do que seis meses. 
II. IDADE-ESTATURAL E IDADE-PESO 
É a idade cronológica na qual a média da população apresenta estatura/idade ou peso/idade igual a do paciente que está sendo avaliado. Em outras palavras, a idade-
estatural ou idade-peso significam a idade cronológica na qual a estatura ou peso do paciente cruza a média (percenti7l 50). 
III. PROPORÇÕES CORPORAIS 
As relações entre Segmento Superior/Segmento Inferior (SS/SI) e Envergadura/Estatura (E/E) são medidas que avaliam a proporcionalidade do crescimento. O 
segmento inferior é definido como a distância entre a sínfise púbica e o chão, e o segmento superior é a diferença entre estatura e o segmento inferior. A 
envergadura é a distância máxima entre o dedo médio de cada mão, estando o indivíduo com os braços estendidos. Ao nascimento, o segmento superior é maior que 
o inferior. Na adolescência, a relação SS/ SI passa a ser próxima a 0,9-1. Discrepâncias nestes valores sugerem malformações ósseas, displasias ou raqui7tismo. 
IV. MATURAÇÃO ÓSSEA 
O fechamento das epífises ósseas é quem determina a estatura final do indivíduo, independente da sua idade cronológica. A análise da maturação óssea é feita 
através do cálculo da idade óssea, obti7da através da radiografia da mão e punho esquerdos. Asfalanges e os ossos do carpo e metacarpo do paciente são 
comparados a fotos de amadurecimento ósseo em várias idades pelo método de Greulich-Pyle. 
V. MATURAÇÃO SEXUAL 
Fisiologia da Puberdade: 
A sequência de eventos biológicos da puberdade é provocada pela a7tivação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal-gônadas. Inúmeros fatores podem influenciar essa 
cadeia hormonal, a saber: 
• Genéti7ca: Parece exercer grande influência no desenvolvimento puberal do indivíduo, fato corroborado pela constatação de que gêmeas monozigó7cas e 
irmãs não univitelinas apresentam a menarca muito próxima uma da outra e de que pais e filhos têm caracterís7cas sexuais semelhantes (distribuição de 
pelos, tamanho das mamas). 
• Nutrição: A melhoria do estado nutricional ao longo dos anos foi fator fundamental para a aceleração temporal da puberdade. 
• ●Esportes: A práti7ca vigorosa de esportes retarda a puberdade. 
• Urbanização: Melhoria de habitação, segurança, saúde e higiene também se destacam como itens facilitadores do desenvolvimento. 
Os mecanismos deflagradores que dão início à puberdade não são completamente conhecidos, mas sabe-se que três eventos endócrinos são 
fundamentais: 
1. Aumento da secreção hormonal pela adrenal (Adrenarca). 
2. Aumento das gonadotrofinas hipofisárias (A7vação ou desinibição dos neurônios hipotalâmicos secretores de 
LHRH). 
3. Aumento dos esteroides sexuais (Gonadarca). 
Por volta dos 6-8 anos inicia-se a adrenarca, com a produção de andrógenos (DHEA e SDHEA) da glândula suprarrenal. Estes parecem contribuir para a desinibição do 
hipotálamo, permiti7ndo assim, pulsos noturnos cada vez mais frequentes de LHRH e posteriormente de LH. Estudos recentes revelam que a lepti7na, hormônio 
secretado pelo tecido adiposo, tem também contribuído para a diminuição da inibição do hipotálamo. Os esteroides gonadais es7timulam a secreção de GH e IGF-1, 
os quais agem sobre a car7tilagem de crescimento proporcionando o alongamento ósseo. 
As mudanças sexuais podem ser acompanhadas evolu7tivamente pelos “Estágios de Tanner”, que avaliam nas meninas a variação de mama e pelos pubianos, e nos 
meninos o tamanho de pênis e tes7culo e pelos pubianos. 
Há cinco estágios para cada um desses marcos. 
Meninas: 
O primeiro sinal de puberdade nas meninas é o aparecimento do broto mamário – telarca (Estágio M2 de Tanner). Geralmente ocorre entre oito e 12 anos e é 
dependente principalmente da secreção de estrógenos. Em seguida ocorre a pilificação pubiana – pubarca, que é dependente dos andrógenos adrenais. Por úl7timo, 
ocorre a pilificação axilar. A menarca acontece nas fases mais avançadas da maturação sexual (M3 e M4 de Tanner), cerca de 2-2 anos e 1⁄2 após a telarca. A menarca 
acontece um ano após o pico da velocidade de crescimento. A ovulação pode ocorrer desde a menarca, mas normalmente os ciclos menstruais dos dois primeiros 
anos após a menarca são anovulatórios e irregulares. 
O crescimento estatural começa a acelerar na época do aparecimento do broto mamário (M2), e a velocidade máxima do crescimento em geral ocorre no estágio M3. 
Já a menarca marca o início da fase de desaceleração do crescimento estatural. A menarca ocorre em fases mais tardias da maturação sexual, comumente estágio M4 
de Tanner. 
Meninos: 
Nos meninos o primeiro sinal de puberdade é o aumento tes7ticular aos 91⁄2 anos, definindo assim o estágio G2 de Tanner. Este fenômeno é resultado do aumento 
de tamanho dos túbulos seminíferos. O crescimento tes7cular é importante na puberdade. Antes de seu início o volume encontra-se em torno de 1 a 3 ml. Um 
volume de 4 ml ou mais é indica7tivo de puberdade. Os volumes encontrados no adulto variam de 12,5 a 25 ml. Segue-se, posteriormente, o aparecimento dos pelos 
pubianos e o aumento do pênis. 
Após o desenvolvimento dos túbulos seminíferos, ocorre a maturação das células de Leydig e a produção de andrógenos tes7ticulares. Esta é a razão dos pelos 
pubianos (ação dos androgênios) aparecerem depois do crescimento dos tes7ticulos. Os pelos axilares usualmente surgem após dois anos da pubarca. Acompanham 
o seu aparecimento o desenvolvimento das glândulas sudoríparas. A pilosidade facial desenvolve-se depois da axilar. 
O es7tirão puberal ocorre quando o volume tes7ticular alcança o volume de 9-10 cm3 no estágio 4 de Tanner. Em média o pico ocorre aos 13 1⁄2 anos e alcança uma 
velocidade de 9,5 cm/ano, terminando por volta dos 18 anos. Os meninos tipicamente iniciam o pico de crescimento 2-3 anos mais tarde que as meninas, mas este 
crescimento é prolongado por mais 2-3 anos depois que as mesmas pararam de crescer. O esti7rão acontece de modo assimétrico, ou seja, as extremidades (mãos e 
pés, depois braços e pernas) crescem primeiro e o tronco se alonga no final. Esta caracterís7tica confere ao adolescente uma aparência “desengonçada” bastante 
peculiar. 
A massa muscular aumenta seis meses após o aumento do comprimento, e o sexo masculino exibe um aumento proporcionalmente maior quando comparado ao 
sexo feminino. A massa magra, que correspondia a 80% no período pré-puberal para ambos os sexos, aumenta para 90% nos meninos e diminui para 75% nas 
meninas pelo acúmulo de tecido adiposo. Um aumento no tamanho da faringe, laringe e pulmões é o responsável pela modificação na qualidade da voz. 
A ginecomasti7a ou aumento das mamas no sexo masculino é fenômeno normal na puberdade, acometendo cerca de 40-65% dos meninos devido a um excesso de 
es7timulação estrogênica durante os estágios 2-3 de Tanner. Geralmente é bilateral e se menor que 4 cm de diâmetro tem 90% de chance de resolução espontânea 
em três anos. Entretanto, deve sempre chamar atenção quanto à possibilidade de doença subjacente àquela ginecomas7tia que se inicia antes ou depois da 
puberdade e aquela que aparece na ausência de caracteres sexuais secundários. Devem ser pesquisados dados como o uso de drogas (esteroides anabolizantes), 
medicações (bloqueadores H2, psicotrópicos), síndrome de Klinnefelter, doença reoidiana e tumor. Caso não haja involução da mama e isto traga problemas de 
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ordem esté8tica e psicossocial para o adolescente, a ginecomasti8a deve ser tratada cirurgicamente. Aumentos mamários maiores que 4 cm podem necessitar de 
tratamento hormonal ou cirúrgico. 
Resumo da ordem ou sequência temporal dos eventos puberais femininos: 
1. Telarca (M2) 
2. Pubarca (P2) 
3. Pico da velocidade de crescimento 
4. Mama estágio 3 (M3) 
5. Pelos pubianos estágio 3 (P3) 
6. Pelos pubianos estágio 4 (P4) 
7. Mama estágio 4 (M4) 
8. Menarca 
9. Pelos pubianos estágio 5 (P5) 
10. Mama estágio 5 (M5) 
Resumo da ordem ou sequência temporal dos eventos puberais masculinos: 
1. Aumento do volume tes8cular (G2) 
2. Aumento do pênis em comprimento (G3) 
3. Pelos pubianos estágio 2 (P2) 
4. Aumento do pênis em diâmetro (G4) 
5. Pelos pubianos estágio 3 (P3) 
6. Pico da velocidade de crescimento 
7. Pelos pubianos estágio 4 (P4) 
8. Aumento do pênis estágio 5 (G5) 
9. Pelos pubianos estágio 4 (P5) 
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 
A adolescência representa também um período de modificações psicossociais que transformam crianças em homens e mulheres. Todas estas caracterís8cas do 
desenvolvimento psíquico-emocional foram agrupadas por Alberastury e Knobel na “Síndrome da Adolescência Normal (SAN)”. É importante destacar que não existe 
nada de patológico nesta síndrome, sendo previsível e necessário este conjunto de caracterís8ticas para construção da iden8tidade (conhecimento de si mesmo), 
in8timidade (capacidade de relacionar-se de forma madura), integridade (capacidade de assumir os próprios atos com responsabilidade) e independência do 
adolescente. Na busca pela iden8tidade adulta, existem três grandes perdas pelasquais o adolescente tem de passar: perda do corpo infan8l, perda da personalidade 
infan8til e separação dos pais. A SAN é formada por 10 itens: 
1. Busca de si mesmo e da iden8dade adulta: É a caracterís8ca mais relevante e resumi8tiva deste período, através da qual o adolescente busca respostas 
sobre quem é e aonde quer chegar. No processo de autoconhecimento, o jovem se u8tiliza de ferramentas como contestação dos padrões vigentes e 
busca por novos modelos. É frequente, por exemplo, que assuma personalidades “transitórias” influenciadas pela figura de um arti8sta, professor, 
espor8tista ou líderes do grupo. São também iden8tidades de caráter “ocasional”, ou seja, adotadas em situações novas (1o beijo, primeiro baile, primeira 
dança) e “circunstancial”, que depende do local onde esteja o adolescente (sala de aula, academia) e muitas vezes surpreendem os pais pelas diferenças 
com a personalidade habitual vivenciada em casa. 
2. Separação dos pais: Na infância o núcleo social mais importante é a família e os referenciais são os pais. Na adolescência ocorre um progressivo 
distanciamento dos pais, e a formação do grupo, com indivíduos de mesmo interesse e caracterís8ticas semelhantes, é uma tendência muito forte e 
marcante. Esta separação é muitas vezes interpretada pelos pais como uma manifestação de desacato e perda de importância na vida dos filhos, o que 
pode gerar conflitos internos graves. 
3. Formação de grupos: Os grupos se formam nas escolas, nos bairros, nos cursinhos, nos clubes, e têm papel fundamental ao dar suporte emocional e 
tornar cada um dos componentes mais forte. Passam também a ditar comportamentos, regras de conduta, modo de se ves8tir e o que consumir muito 
próprios e par8ticulares. Nem sempre os “grupos” têm uma influência nega8va na formação do indivíduo, ra8tificando três comportamentos anti8ssociais 
e de risco. Muitas vezes, fortalece o espírito de equipe, solidariedade e proporciona o aparecimento de lideranças constru8tivas. 
4. Desenvolvimento do pensamento abstrato, necessidade de intelectualizar e fantasiar: Segundo Piaget, o indivíduo passa por 4 estágios de 
desenvolvimento cogniti8vo: sensório-motor (nascimento até os 3 anos), pré-operacional (3 aos 6 anos), operacional concreto (6 aos 12 anos) e 
operacional formal (12 aos 20 anos). 
5. Contradições de conduta: As contradições de conduta também fazem parte desse desenvolvimento e são necessárias para que o indivíduo possa 
experimentar e decidir suas preferências. Por outro lado, adolescentes com comportamentos muito rígidos e inflexíveis devem preocupar pais e médicos, 
pois não terão espaço para amadurecer. 
6. Crises religiosas: O confronto religioso com as crenças paternas é outra característi8ca do período. Movimentos radicais desde a fé inabalável até o 
niilismo são vistos, e suas posições defendidas com veemência. Ao final da adolescência, o período de críti8cas e questi8onamentos dá lugar a uma 
reformulação mais estável das crenças religiosas. 
7. Vivência temporal singular: O adolescente tem uma interpretação do tempo distorcida, ora parecendo o momento próximo, distante, ora parecendo o 
distante muito perto. Por exemplo, o jovem pode acreditar que uma tarde é um período muito longo para estudar para uma prova no dia seguinte. A 
menina mostra urgência para adquirir um sapato ou uma roupa para um baile a realizar-se meses adiante. 
8. A8titude social reivindicatória: Expressa através de contestações, agressividade, impetuosidade, argumentações sobre várias questões da vida. Deve ser 
conduzida pelos pais com diálogo e propostas. 
9. Flutuações de humor e ânimo: As variações constantes e voláteis de tristeza versus alegria, energia versus desânimo são provocadas pela dificuldade em 
lidar com os sen8timentos trazidos pela experiência adulta. Com o tempo, o amadurecimento emocional permite que estes arrebates deem lugar a um 
humor mais estável. Um ícone representa8tivo desta situação é a menina que por horas chora pelo namorado perdido e no dia seguinte está inundada de 
entusiasmo frente a novas oportunidades. 
10. Evolução sexual: No início da adolescência existe grande interesse pelas transformações nos órgãos sexuais, e a8tividades masturbatórias e de 
autoero8tismo são a marca. Outro aspecto que chama a atenção é a falta de separação do homo e heterossexualismo. É frequente a prá8tica de 
manipulação do corpo de outro indivíduo do mesmo sexo sem que isto signifique inclinação homossexual. Esta pode ser apenas uma prá8ca transitória, 
desti8tuída de maior importância na definição sexual. A demarcação das fronteiras entre as modificações comportamentais “normais” e as “patológicas” 
nem sempre são fáceis de discernir na práti8ca, e o pediatra deve interpretar o adolescente e sua família dentro de um contexto mais amplo, e não tratar 
apenas a queixa de modo único e isolado. Todas essas característi8cas podem assumir uma conotação de “doença” quando se tornam desproporcionais 
em tamanho e intensidade, produzindo repercussões negati8vas e prejudiciais no co8diano social e familiar. 
 
SEXUALIDADE E ANTICONCEPÇÃO 
 D i b e 
Na 1a etapa da adolescência (10-13 anos) ocorrem as modificações no próprio corpo e grande curiosidade sexual. A a9tividade masturbatória e as fantasias são 
comuns, e podem produzir senti9mento de culpa. A automanipulação é uma prá9ca de conhecimento dos órgãos genitais e das sensações físicas. As relações 
sen9timentais dessa fase são platônicas (conversas intermináveis ao telefone, admirações veladas e à distância) ou monossexuais (somente entre meninos; somente 
entre meninas). Na segunda etapa (14-16 anos) o desenvolvimento dos caracteres sexuais é profundo e a energia sexual está no auge. Surgem os primeiros contatos 
físicos homo ou heterossexuais e experimentam-se as primeiras relações sexuais. Portanto, é um momento vulnerável em relação à adoção de comportamentos de 
risco. Na etapa tardia (17 aos 20 anos) as relações são menos exploratórias e mais fundamentadas no afeto pelo outro. Fase em que se delimitam as preferências 
hetero ou homossexuais. Há maior consciência sobre os riscos de doenças sexualmente transmissíveis e gravidez, com adoção de prá9ticas de proteção. A escolha de 
um método an9ticoncepcional deve respeitar algumas considerações como: maturidade psicológica do adolescente, capacidade de compreensão, moti9vação para 
seu uso, frequência das relações sexuais, adesão do parceiro, conceitos éti9cos, morais e religiosos, além é claro do custo e eficácia. A dupla-proteção pode ser 
realizada com o uso único e correto do preservativo, ou a associação de um método de barreira mais outro método anti9concepcional. 
 
 
 
Atualizado SBP 2022 
 
 
VACINAÇÃO