Introdução ao Exame Físico

Prévia do material em texto

Geovana Sanches, TXXIV 
INTRODUÇÃO AO EXAME FÍSICO 
O exame físico deve ser realizado sempre 
pensando-se em ajudar o paciente, colocando em 
primeiro lugar os interesses dele. 
Algumas precações devem ser tomadas 
para a realização do exame físico: 
• As mãos devem ser lavadas antes e após o 
exame físico; 
• O uso de luvas deve ser estimulado na 
maioria dos pacientes, e é obrigatório 
quando o paciente apresentar lesões 
cutâneas, assim como ao exame da 
cavidade bucal; palpações de cavidades 
(oral, exame de toque) e em pacientes 
colonizados por germes multirresistentes. 
• O uso de jaleco é indispensável. Deve-se 
ressaltar a importância o uso de calçados 
fechados, com solado antiderrapante e de 
fácil limpeza. 
• O uso de equipamentos de proteção 
individual (EPI), como luvas, máscara, goro, 
propés, avental com mangas longas e 
máscara de proteção devem ocorrer 
quando houver possibilidade de contato 
com líquidos corporais (sangue e 
secreções). 
 
Dentre os pontos-chave para a realização 
do exame físico, está a organização de um local 
confortável, como uma sala de exame com 
temperatura agradável. Deve-se respeitar a 
privacidade do paciente na hora do exame, 
evitando interrupções; deve-se, ainda, cobri-lo 
com um avental ou lençol. 
Durante o exame físico, devemos prestar 
atenção nas expressões faciais do paciente, ou 
perguntar se está tudo bem pois podem ser 
reveladas fontes de dor e preocupações. Devemos 
sempre manter o paciente informado de cada 
passo do exame, deixando-o mais tranquilo. 
“Manter o paciente informado do que pretende 
fazer é a melhor maneira de ter sua cooperação”. 
O exame físico é dividido em duas etapas, 
sendo necessário a utilização dos sentidos- visão, 
olfato, tato e audição. O exame físico geral inclui 
os dados gerais do paciente; é uma visão do 
paciente como um todo. Somatoscopia ou 
ectoscopia é a denominação que se dá a avaliação 
global do paciente; deve ser craniocaudal. A outra 
etapa consiste no exame dos diferentes sistemas 
e aparelhos (exame específico). 
Para realização do exame físico, o médico 
deve colocar-se preferencialmente a DIREITA do 
paciente. Isso pois as técnicas são descritas com o 
médico inicialmente nessa posição. O paciente, 
por sua vez, pode estar em: 
• Decúbito dorsal (costas encostadas na 
maca) 
• Decúbito lateral (braço encostado na 
maca) 
• Decúbito ventral (tórax encostado na 
maca) 
As semiotécnicas no exame físico são 
inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
Inspeção 
Utiliza-se o sentido da visão. Tem início 
quando o paciente entra no consultório ou 
quando entramos no quarto de hospital. Pode ser 
estática ou dinâmica. 
Devemos notar questões de higiene e 
aparência, como em pacientes com aparência de 
envelhecimento precoce. 
“Cometem-se mais erros por não olhar do 
que por não saber.” 
Palpação 
Utilizamos o tato. Pode-se utilizar uma das 
mãos, as duas mãos, polpas digitais, dorso da mão 
e dorso dos dedos, bi manual (uma mão auxiliando 
a outra). 
 
Percussão 
Utilizamos a audição e o tato. O dedo que 
golpeia é denominado plexor e o que é golpeado, 
plexímetro. 
 
Ausculta 
Faz-se ausculta dos pulmões, coração, 
vasos e abdome. 
 
 O exame físico geral deve ser realizado em 
local adequado, com iluminação correta. Deve ser 
realizado pela INSPEÇÃO e PALPAÇÃO. O paciente 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
deve ser examinado nas posições de decúbito, 
sentada, em pé e andando. Ele é realizado 
seguindo as seguintes etapas: 
1) Avaliação do Estado Geral: 
É uma avaliação subjetiva, levando em 
consideração os dados exibidos pelo paciente, em 
conjunto com a experiência médica. “É o que 
aparenta o doente”. Classificação em: 
• Bom estado geral (BEG) 
• Regular estado geral (REG) 
• Mau estado geral (MEG) 
2) Fácies 
É o conjunto de dados exibidos na face do 
paciente, incluindo os traços anatômicos e a 
expressão fisionômica. Classificação em: 
a. Atípica: não apresenta características 
peculiares de alguma doença. 
b. Típica: permite a suspeita ou diagnóstico de 
algumas entidades nosológicas. 
• Mixedematosa: rosto arredondado; nariz e 
lábios grossos; pele seca, espessada e com 
acentuação de seus sulcos; pálpebras 
infiltradas e enrugadas; supercílios 
escassos, cabelos secos e sem brilho; 
expressão de desanimo e apatia à 
HIPOTIREOIDISMO 
 
• Hipocrática: olhos fundos, parados, 
inexpressivos; nariz afilado, lábios 
adelgaçados; palidez cutânea e discreta 
cianose labial; batimentos de asa de nariz 
à AFECÇÕES GRAVES E ESTADOS 
AGÔNICOS 
 
• Renal: edema bilateral ao redor dos olhos 
(peripalpebral), principalmente matinal; 
palidez cutânea à DOENÇAS RENAIS 
DIFUSAS (SÍNDROME NEFRÓTICA) 
 
• Basedowiana: olhos salientes (exoftalmia) 
e brilhantes; expressão de vivacidade, 
espanto/ ansiedade; rosto magro; bócio 
àHIPERTIREOIDISMO 
 
• Acromegálica: saliência das arcadas 
supraorbitárias, maçãs do rosto, maxilar 
inferior, nariz, lábios e orelhas; os olhos 
permanecem pequenos à ACROMEGALIA 
(hiperprodução do GH) 
 
• Cushingóide: rosto arredondado; 
atenuação dos traços faciais; bochechas 
avermelhadas; acne à SÍNDROME DE 
CUSHING (causada pelo uso excessivo de 
corticoides ou hiperprodução do mesmo) 
 
• Miastênica: ptose palpebral bilateral; testa 
franzida e elevação cabeça -> MIOPATIAS / 
ACIDENTE CROTÁLICO (acidente com 
cascavéis) 
 
• Esclerodérmica: imobilidade facial; pele 
endurecida, adente aos planos profundos; 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
repuxamento dos lábios; afinamento do 
nariz -> ESCLERODERMIA (doença 
reumatológica, de tecido conjuntivo) 
 
3) Atitude e decúbito preferido 
Atitude é a posição atotada pelo paciente 
no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou 
com o objetivo de conseguir alívio para algum 
padecimento. Pode ser voluntária ou involuntária, 
sendo que a primeira preocupação do médico 
deve ser distinguir essas duas condições. 
a. Voluntárias: adotada por sua vontade. Inclui: 
• Ortopneica: sentado apoiando pés e mãos; 
caso esteja em decúbito, pede-se para 
levantar a maca e apoiar um travesseiro na 
região posterior do corpo. É típica da 
dispneia 
 
• Genupeitoral ou prece maometana: 
derrame pericárdico (causado, por 
exemplo, devido a pericardite, câncer de 
pulmão, doenças infecciosas, doenças 
metabólicas). 
 
• Cócoras: normalmente vista em crianças 
com cardiopatia congênita cianótica. 
Exemplo: Tetralogia de Fallout. Nessa 
posição, diminui-se o retorno venoso, 
melhorando a dispneia do paciente. 
 
 
• Parkinsonianas: doença de Parkinson. 
Posição assumida em busca do próprio 
eixo gravitacional para ter mobilidade 
menos desagradável. 
 
• Diferentes decúbitos 
b. Involuntárias: independem da vontade do 
paciente. 
• Atitude passiva: pacientes graves, que 
ficam na posição em que é colocado no 
leito. Geralmente associado à pacientes 
neurologicamente comprometidos. 
• Opistótono (opisthen= para trás; tônus= 
tensão): contratura lombar; apoia cabeça e 
calcanhares. Comum em casos de tétano e 
meningite. 
 
• Emprostótono: paciente forma uma 
concavidade voltada para diante. 
• Pleurotótono (pleurothen= de lado; tônus= 
tensão): curva lateralmente. Também 
encontrada no tétano, meningite grave, 
além da raiva. 
 
• Posição em gatilho: contratura dos 
músculos da nuca, tronco ligeiramente 
arqueado e perna fletida 
• Torcicolo 
• Mão pendula: descrita comumente nos 
casos de paralisia radial, por diversos 
motivos. 
 
4. Biótipo 
É o conjunto de características 
morfológicas do paciente, com a observação do 
panículo adiposo, tamanhos dos membros e sua 
relação proporcional, estatura e ângulo de Charpy. 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
 
Devemos conhecer os biótipos devido as 
variações anatômicas e não confundir biótipo com 
altura. Classificação: 
a. Brevilíneo: 
• Pescoço curto e grosso 
• Tórax alargado e volumoso 
• Membros curtos, musculatura 
desenvolvida e panículo adiposo espesso 
• Tendência para baixa estatura 
• Ângulode Charpy > 90° 
• Exemplo: Sancho pança 
b. Longilíneo: 
• Pescoço longo e delgado 
• Tórax afilado e chato 
• Membros alongados com predomínio 
sobre o tronco 
• Ângulo de Charpy < 90° 
• Musculatura delgada e panículo adiposo 
pouco desenvolvido 
• Tendência a estatura elevada 
• Exemplo: Dom quixote 
c. Mediolíneo (Normolíneo) 
• Intermediário 
• Equilíbrio entre os membros e o corpo 
• Harmonia da musculatura e do panículo 
adiposo 
• Ângulo de Charpy de aproximadamente 
90° 
5. Sinais Vitais 
a. Temperatura: 
A temperatura do interior do corpo 
permanece quase constante, com uma variação de 
no máximo 0,6°C. Pequenas variações na 
temperatura normal são observadas de pessoa 
para pessoa e em uma mesma pessoa, em 
diferentes regiões do corpo. Os valores térmicos 
estão aumentados após refeições, exercícios 
físicos intensos, estados emocionais intensos, 
gravidez ou ovulação. 
A temperatura corporal é verificada por 
meio do termômetro clínico de mercúrio 
graduado em graus Celsius (°C), ou termômetro 
eletrônico. A mensuração da temperatura 
corporal pode apresentar variações de acordo 
com o local em que é registrada: axilar, oral, retal, 
timpânico, arterial pulmonar, esofágico, 
nasofaringiano e vesical. 
O local tradicional é o oco axilar. Para 
utilização correta é necessária a higiene da axila e 
do termômetro, evitando-se umidade no local. O 
termômetro deve ser conversado em álcool 
absoluto ou álcool iodado. 
• Temperatura axilar: 35,5 a 37°C, com 
média de 36 a 36,5°C. 
• Temperatura bucal: 36 a 37,4°C 
• Temperatura retal: 36 a 37,5°C 
Febre: temperatura corporal acima da faixa 
da normalidade. Pode ser causada por 
microrganismos, drogas, reações imunológicas, 
incapacidade de perda de calor, malignidade. 
Devem ser analisadas as seguintes características 
semiológicas da febre: início, intensidade (qual a 
temperatura máxima aferida), duração (paciente 
ingeriu medicamentos? Quantas vezes?), modo de 
evolução e término. 
Calafrios e rigidez: sensação subjetiva de 
calafrios, associados a tremores e batimento de 
dentes. Geralmente associada a febre alta. 
Hipotermia: mais incomum no Brasil pois 
não há um clima muito gelado; mais comum nos 
pacientes em condição em rua. O paciente 
apresenta-se pálido, com a pele fria e músculos 
rígidos. Com temperaturas abaixo de 27°C, há 
perda de consciência. 
b. Pressão arterial: 
Preparo do paciente 
1. Explicar o procedimento ao paciente e 
deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em 
ambiente calmo. Deve ser instruído a não 
conversar durante a medição. Possíveis dúvidas 
devem ser esclarecidas antes ou depois do 
procedimento. 
2. Certificar-se de que o paciente NÃO: 
- Está com a bexiga cheia; 
- Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 
minutos; 
- Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; 
- Fumou nos 30 minutos anteriores. 
3. Posicionamento: 
- O paciente deve estar sentado, com pernas 
descruzadas, pés apoiados no chão, dorso 
recostado na cadeira e relaxado. 
- O braço deve estar na altura do coração, apoiado, 
com a palma da mão voltada para cima e as roupas 
não devem garrotear o membro. 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
 4. Mediar a PA na posição de pé, após 3 
minutos, nos diabéticos, idosos e em outras 
situações em que a hipotensão ortostática possa 
ser frequente ou suspeitada. 
Etapas para a realização da medição 
1. Determinar a circunferência do braço no 
ponto médio entre acrômio e olécrano. 
2. Selecionar o manguito do tamanho 
adequado ao braço. 
Circunferê
ncia do 
braço (cm) 
Denomina
ção do 
manguito 
Largur
a do 
mangu
ito 
(cm) 
Comprime
nto da 
bolsa (cm) 
≤ 6 Recém-
nascido 
3 6 
6-15 Criança 5 15 
16-21 Infantil 8 21 
22-26 Adulto 
pequeno 
10 24 
27-34 Adulto 13 30 
35-44 Adulto 
Grande 
16 38 
45-52 Coxa 20 42 
 3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 
a 3 cm acima da fossa cubital. 
 4. Centralizar o meio da parte compressiva 
do manguito sobre a artéria braquial. 
 5. Estimar o nível da PAS pela palpação do 
pulso radial. 
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital 
e colocar a câmpanula ou o diafragma do 
estetoscópio sem compressão excessiva. 
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 
30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela 
palpação; 
8. Proceder à deflação lentamente 
(velocidade de 2 mmHg por segundo). 
9. Determinar a PAS pela ausculta do 
primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, 
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 
10. Determinar a PAD no desaparecimento 
dos sons (fase V de Korotkoff). 
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg 
abaixo do último som para confirmar seu 
desaparecimento e depois proceder à deflação 
rápida e completa. 
12. Se os batimentos persistirem até o nível 
zero, determinar a PAD no abafamento dos sons 
(fase IV de Korotkoff) e anotar os valores da 
PAS/PAD/zero. 
13. Realizar pelo menos duas medições, 
com intervalo em torno de um minuto. Medições 
adicionais deverão ser realizadas se as duas 
primeiras forem muito diferentes. Caso julgue 
adequado, considere a média das medidas. 
14. Medir a pressão em ambos os braços na 
primeira consulta e usar o valor do braço onde foi 
obtida a maior pressão como referência. 
15. Informar o valor de PA obtido para o 
paciente. 
16. Anotar os valores exatos sem 
“arredondamentos” e o braço em que a PA foi 
medida. 
Após a aferição da pressão arterial, 
classificaremos o paciente seguindo a tabela: 
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHG) 
Normal ≤ 120 ≤ 80 
Pré-
hipertenso 
121-139 81-89 
HA estágio 1 140-159 90-99 
HA estágio 2 160-179 100-109 
HA estágio 3 ≥ 180 
 
≥ 110 
Quando a PAS e a PAD situam-se em 
categorias diferentes, a maior deve ser utilizada 
para a classificação da pressão arterial. 
Considera-se hipertensão sistólica isolada 
se PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, devendo a 
mesma ser classificada nos estágios 1,2 e 3. 
Hipotensão postural: queda de 20mmHg 
na pressão sistólica e/ou 10mmHg na diastólica 
quando há mudança de postura. Deve-se aferir o 
paciente deitado, sentado e em pé. Podemos 
suspeitar de hipotensão postural, por exemplo, 
quando o paciente apresenta histórico de síncope 
e queda. 
c. Frequência cardíaca: 
Para determinar a FC, utiliza-se o pulso 
radial e conta-se 1 minuto inteiro (caso o pulso 
seja regular, podemos contar 20 segundos e 
multiplicar por três). Em adultos, o número de 
batimentos por minuto varia de 60 a 100bpm, 
sendo que menos de 60 é denominado bradicardia 
e mais que 100, taquicardia 
d. Frequência respiratória: 
Para determinar a FR, também contamos 1 
minuto, observando-se os movimentos 
inspiratórios. Não informamos o paciente que 
determinaremos a FR, pois isso o induz a controlar 
voluntariamente a respiração. Dica: após 
determinação da FC, ficamos mais 1 minuto em 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
seu punho, mas focando o olhar no tórax, a fim de 
determinar a FR. 
• Taquipneia: FR ≥ 25 irm 
• Bradipneia: FR < 8 irm 
OBS: abaixo de 12 incursões respiratórias por 
minuto, dependendo da referência, já se 
considera bradipneia. 
 
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 
 A avaliação dos movimentos involuntários 
se dá desde o momento em que você encontra o 
paciente. É importante que o médico saiba 
diferenciar se aquele movimento é ou não 
involuntário. 
 Os movimentos involuntários podem ser 
constantes ou esporádicos/crise. Deve-se avaliar: 
ritmo (ritmico ou arrítmico), manutenção 
(movimento é sustentado ou não?), duração 
(paroxístico ou não), atitude (em que momento 
ele aparece), velocidade (lento ou rápido), 
amplitude (amplo ou curto), momento (quando 
ele ocorre), força (intenso, brusco, suave) e 
supressibilidade (o quanto eu consigo suprimir 
voluntariamente esse movimento). São divididos 
em hipo e hipercinéticos. 
Movimentos hipocinéticos 
Caracterizados por uma quantidade 
reduzida de movimentos; presença de tremor de 
repouso, bradicinesia, rigidez plástica, 
anormalidade postural. Há diferenciação de sinais 
acessórios na DPI. 
• Parkinsonismo: ocorre normalmentede 
forma secundária, ao uso de alguma 
medicação, caráter hereditário, etc. 
• Doença de Parkinson Idiopática (DPI): face 
em máscara (inexpressiva), fala monótona 
e hipofônica (voz baixinha); marcha em 
bloco (petit-pass; paços curtos); 
congelamento da marcha (freezing; 
geralmente ocorre quando os pacientes 
veem algum obstáculo, o paciente trava e 
tem dificuldades em se movimentar 
novamente); festinação (aceleramento da 
marcha para frente); disfagia; braços 
sempre colados no corpo; tremor em 
“contar moedas”. 
Movimentos hipercinéticos 
Quando há quantidade maior de 
movimentos. Podem ser característicos de uma 
síndrome ou doença específica, auxiliando muito 
no diagnóstico. 
Tremores: movimentos alternantes, mais 
ou menos rápidos, rítmicos, regulares de pequena 
ou média amplitude. Normalmente acomete 
membros, principalmente superiores. Entre os 
movimentos involuntários, são os mais 
prevalentes. 
• Tremor de repouso: presentes no repouso 
e desaparecem com movimentos e com o 
sono. Mais evidente nas mãos, como no 
Parkinsonismo. Técnica: pedir para o 
paciente estender os braços, analisando-se 
suas mãos. 
• Tremor de atitude ou postura: regular, não 
muito grosseiro. Ocorre quando 
colocamos o paciente em determinadas 
posturas. Pode ser acentuado pelas 
emoções à Tremor familiar (tremor 
essencial). 
• Tremor de ação ou intenção: surge ou 
agrava no movimento. Comum em 
Doenças cerebelares e na esclerose 
múltipla. Técnica: pedir que o paciente 
pegue um copo de água da mesa e leve à 
boca. 
Movimentos coreicos: movimentos breves, 
rápidos, desordenados, de ocorrência inesperada, 
irregulares e arrítmicos, multiformes e sem 
finalidade. É como se fosse uma dança. A Coreia 
de Sydenham é adquirida e característica de 
pacientes com febre reumática, estando associada 
a um prognóstico pior; Coreia de Huntington têm 
caráter hereditário. 
Movimentos atetósicos (Atetose): são 
lentos e estereotipados, lembrando os 
movimentos reptiformes ou os movimentos dos 
tentáculos do polvo. Está associado às 
extremidades (membros). Comum em Lesões de 
núcleos da base- Kernicterus (ocorre quando há 
acúmulo de bilirrubina no recém-nascido, a qual 
passa pela BBB e se acumula nos núcleos da base). 
Balismo: abruptos, violentos, de grande 
amplitude, rápidos. Assemelham-se a arremessos 
ou chutes, e geralmente são limitados a uma 
metade do corpo (hemibalismo). Comum em 
Lesões extrapiramidais. 
Mioclonias: contrações musculares breves, 
bruscos, rítmicos ou arrítmicos, localizadas ou 
difusas que acometem um músculo ou grupo 
muscular, semelhante a “sacudidas”, “choque”, 
“abalos”. Trata-se de uma descarga neuronal. 
Ocorre em diversas situações, como na epilepsia 
de pequeno mal. 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
Asterix (flapping): movimentos rápidos, 
amplitude variada, que ocorrem principalmente 
nos segmentos distais (mãos e pés). Pode ocorrer 
normalmente ou a partir de uma manobra: 
paciente estende os braços e superestende as 
mãos, formando um ângulo de 90° com o 
antebraço. Assemelha-se ao bater de asas ou 
movimento de tocar piano. Comum na 
Encefalopatia hepática ou urêmica. 
Tiques: movimentos breves, repetitivos, 
irregulares, estereotipados, relacionados a 
determinados grupos musculares. São suprimidos 
pela vontade e podem piorar com estresse e 
ansiedade. Em crianças, denomina-se Síndrome 
de Tourette. Podem ser motores, como 
piscadelas, caretas ou vocais, como limpar a 
garganta ou repetir a última palavra do 
interlocutor. 
Convulsões: movimentos musculares 
súbitos e incoordenados, involuntários e 
paroxísticos. São generalizadas ou em segmentos 
do corpo. As convulsões podendo ser tônicas (há 
um enrijecimento da região em que ocorre a 
convulsão, estando relacionado as articulações); 
clônicas (ocorre em movimentos de contração e 
relaxamento muscular) ou tônico-clônicas (tem 
enrijecimento da articulação, com contração e 
relaxamento muscular). Ocorrem na Epilepsia, 
tétano, hipoglicemia, meningites, episódios febris 
em crianças. 
Tetania: crises exclusivamente tônicas, 
quase sempre localizadas nas mãos e pés. 
Aparecem com ou sem manobras. Manobra: aferir 
a PA do paciente; faz-se uma média da PAS e PAD; 
infla-se o manguito novamente no valor da média, 
deixando inflamo por 10 minutos, analisando a 
seguir o movimento. Paciente tende a contrair a 
mão, o que é denominado Sinal de Trousseau. 
Ocorre normalmente em Hipocalcemias (como na 
retirada total de tireoide e paratireoides) e 
alcalose respiratória. 
Fasciculações: contrações breves, 
arrítmicas, limitadas a um feixe muscular. Comum 
em Neuropatias periféricas. 
 
CONSCIÊNCIA 
 Segundo Rosenfeld (1929), a consciência “É 
uma atividade integradora dos fenômenos 
psíquicos, é o todo momentâneo que possibilita 
que se torne conhecimento da realidade naquele 
instante”. 
 Trata-se da capacidade neurológica de 
captar o ambiente e se orientar de forma 
adequada. É o processo de coordenação e síntese 
da atividade psíquica. 
 O nível de consciência refere-se a 
percepção do individuo consigo mesmo e com o 
meio ambiente em que vive, como ele se 
relaciona. Expressa o grau de alerta 
comportamental do indivíduo, ou seja, o quão 
lucido o paciente se apresenta. 
 A consciência pode ter variações 
qualitativas ou quantitativas. 
Variações qualitativas 
Variação do campo de consciência. 
Implicam em uma modificação da qualidade 
(propriedade) do conteúdo da consciência. Uma 
parte do campo da consciência é preservada. 
Característico de Síndromes confusionais. 
Estados crepusculares: conservação da 
atividade motora coordenada. Podem surgir de 
modo súbito e, da mesma forma, desaparecer. 
Ocorrem atos explosivos violentos e episódios de 
descontrole emocionais. Ocorrência em: 
enfermidades tóxicas e infecciosas (por exemplo, 
encefalite); esquizofrenia; quadros de 
embriaguez, focando-se na síndrome de Korsakoff 
(baseada em característica neurológicas e no 
exame laboratorial, com deficiência de tiamina). 
Confusão mental: percepções reais e 
irreais da consciência; aparecem as alucinações ou 
ilusões. 
Delirium: desorientação espaço-temporal, 
dificuldade de concentração, perplexidade, 
ansiedade, distúrbios psicomotores e, em alguns 
casos, alucinações (preponderantemente visuais). 
É muito comum, principalmente em paciente 
idoso ou em sepse (em decorrência do quadro 
infeccioso). Não confundir com delírio. 
Variações quantitativas 
Variação do nível de consciência. 
 
Lucidez ou Vigil: paciente lucido, sabe onde 
ele está e quem ele é. 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
Sonolência: paciente se apresenta 
sonolento em relação ao meio ambiente, porém 
tem conteúdo organizado. Paciente dá respostas 
coerentes, mas caso parem se de fazer 
indagações, o paciente dorme. 
Obnubilação ou Turvação da Consciência : 
além de sonolento, o paciente também se 
apresenta desorientado. Ao fazermos perguntas, 
paciente não sabe onde está. 
Torpor: há diminuição da lucidez associado 
a conteúdo anormal. Paciente não responde nada 
com coerência. 
Coma: ausência de qualquer indício de 
consciência. 
Escala de Glasgow 
A escala de coma de Glasgow (ECG) é 
utilizada como medida clínica objetiva da 
gravidade da lesão cerebral em pacientes, 
incluindo os poli traumatizados. São avaliados três 
quesitos: 
1) Abertura ocular: 
- Espontâneo= 4 
- Com estímulo verbal= 3 
- Com estímulo doloroso= 2 
• Pressão no supercílio por exemplo 
- Sem resposta= 1 
2) Resposta Motora: 
- Obedece= 6 
- Localiza= 5 
- Retirada= 4 
- Resposta flexora- sinal de decorticação = 3 
- Resposta extensora- sinal de descerebração = 2 
- Sem resposta= 1 
3) Resposta verbal: 
- Orientado=5 
- Confuso= 4 
- Palavras inapropriadas= 3 
- Sons incompreensíveis= 2 
- Sem resposta = 1 
São somadas as pontuações de cada 
escala. Em caso de traumatismo cranioencefálico 
(TCE), temos que: se a soma dos resultados ficar 
entre 13 e 15, o trauma é considerado leve; entre 
9 e 12, moderado e entre 3 e 8,é grave. 
Em escalas a partir de 7, o paciente tem 
uma deterioração do risco de consciência, 
podendo inclusive correr risco de bronco-
aspiração. A partir desse valor, então, os pacientes 
devem ser entubados para proteção de via aérea. 
 
 
 
ATENÇÃO 
 Refere-se a capacidade de concentrar 
atividade psíquica sobre o estímulo solicitado. Está 
associada a consciência. Classificação: 
1. Atenção espontânea (involuntária): 
estado vigilância. Há graus de hiper ou 
hipovigilância. Exemplo: resposta a um estímulo 
sonoro. Em hipovigilância, o paciente não se vira 
ao estímulo; já em hipervigilância, um pequeno 
estímulo gera uma resposta exacerbada. 
2. Atenção voluntária (ativa): tenacidade. É 
a capacidade de se realizar uma atividade 
proposta. O paciente tenaz consegue realizar 
atividade proposta. Em estado de hipotenacidade, 
o paciente perde a atenção ao realizar a atividade. 
Já na hipertenacidade, faz movimentos bruscos, 
com traços de ansiedade para realização da 
atividade. 
3. Atividade mental/ pensamentos: avalia 
a concentração do paciente, podendo estar 
prejudicada, presente ou ausente. 
 
ORIENTAÇÃO 
 Refere-se a como o paciente se vê no 
ambiente e o que está ao seu redor. Classificada 
em: 
1. Autopsíquica: A si próprio 
2. Alopsíquica: tempo e espaço. Dentro disso, 
pode ocorrer uma dissociação, quando o 
paciente está orientado apenas no tempo 
ou espaço. 
O paciente pode apresentar-se 
completamente desorientado ou apenas em uma 
das duas formas. 
 
MEMÓRIA 
 Característica em que conseguimos 
reter/guardar fatos. Para tal, as funções cognitivas 
precisam estar preservadas. Geralmente avaliada 
quando há suspeita de algum componente 
demencial. É dividida em: 
1. Memória imediata: que cobre os últimos 5 
minutos. 
2. Memória recente: engloba os últimos dias 
e horas. 
3. Memória remota: desde os primeiros anos 
de vida. 
Em casos de demência, normalmente 
inicia-se pela perda de memória imediata, 
progredimento para perda de memória recente e, 
nos casos mais graves, perda da memória remota. 
 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
FALA E LINGUAGEM 
 É a maneira como a pessoa se comunica, 
verbal ou não verbal. 
A função da linguagem está localizada no 
hemisfério cerebral dominante, sendo que na 
imensa maioria dos indivíduos (mais de 90%) é o 
hemisfério cerebral esquerdo. 
 A elaboração da palavra falada tem sua 
origem na área do hemisfério dominante que se 
encontra no extremo posterior da circunvolução 
frontal inferior, também conhecida como área de 
Broca. A área responsável pela compreensão e 
interpretação simbólica da linguagem é a área de 
Wernicke. 
Quando alguma dessas áreas sofre lesão, 
há manifestação de distúrbios de fala. 
Disfasia 
Perturbação na elaboração cortical da fala, 
que pode ser sensorial ou de expressão motora. 
> Afasia motora ou de expressão / Broca: 
Há dificuldade de variável intensidade para 
expressar-se pela fala ou escrita e, habitualmente, 
associa-se hemiparesia ou hemiplegia direita (é 
contralateral). Possui perfeito entendimento da 
palavra, porém paciente tende a usar um número 
restrito de palavras e, nessa situação, tende a 
pronunciá-las de maneira titubeante e às vezes 
repetitivamente (perseveração). Existem formas 
menos severas de disfasia, intitulada afasia 
nominal ou amnésica, onde o paciente apesar de 
incapaz para identificar as pessoas ou objetos a 
sua volta, demonstra estar plenamente consciente 
da sua natureza e significado. 
> Afasia sensorial ou receptiva / Wernicke: 
Dificuldade para apreciar o significado simbólico 
das palavras, sejam elas faladas ou escritas. É o 
paciente, por exemplo, que não entende uma 
música ou um poema, pois não compreendem o 
significado simbólico das palavras utilizadas. 
Podem apresentar Amusia (falta de sensibilidade 
às artes, de qualidades ou aptidões artísticas) e 
Jargonofasia (paciente cria palavras novas para 
tentar expressar o que quer). 
> Afasia de condução ou de sintaxe 
(Goldstein): Trata-se de um tipo de afasia em que 
a maior dificuldade é a repetição de palavras. 
Embora consiga ler e falar razoavelmente, o 
paciente não é capaz de repetir frases que lhe são 
ditas. 
> Afasia global / mista: Nesta situação, 
tanto a produção da fala quanto a compreensão 
das palavras escritas ou faladas encontram-se 
seriamente comprometidas. Há lesão tanto na 
área de Wernicke como na de Broca. Pacientes 
com este tipo de disfasia são os únicos que 
poderiam ser definidos como realmente afásicos. 
Sintomas que poderão estar associados às 
disfasias 
• Disgrafia/Agrafia: perda da capacidade de 
escrever, pode estar relacionado a afasia 
de Broca; 
• Acalculia: incapacidade para realizar 
cálculos básicos, podendo estar 
relacionada a afasia de Wernicke; 
• Dislexia/Alexia: dificuldade na aquisição da 
leitura; 
• Desorientação direita-esquerda: não 
conseguem discernir lados do corpo. 
Distúrbios de linguagem não disfásicos 
> Ecolalia: Repetição do que as pessoas 
dizem, sem evidência de entendimento do que foi 
mencionado e com perda da fala espontânea. 
> Dislalia: Omissões ou substituições 
errôneas de consoantes. É a típica conversa do 
personagem Cebolinha. 
> Disartria: Articulação inapropriada das 
palavras, podendo decorrer de alterações dos 
músculos da fonação, incoordenação cerebral, 
hipertonia ou perda de controle piramidal 
(paralisia pseudobulbar). Caracterizado pela fala 
do bêbado. Dependendo da razão, pode-se 
resolver com fonoaudiologia. 
> Disfonia ou afonia: alteração do timbre 
da voz, podendo haver a perda total. 
Principalmente nos distúrbios dos órgãos 
responsáveis pela fonação. 
> Anartria: Total incapacidade de 
pronunciar as palavras. 
 
HIDRATAÇÃO 
 Hidratação é o equilíbrio entre a ingesta e 
perda de líquidos. Qualquer alteração nesses dois 
aspectos, ou seja, quando há um 
desbalanceamento entre a oferta e a perda, 
desencadeia-se a desidratação. 
• Oferta: baixa ingesta ou acesso a água. A 
falta de oferta é importante em recém-
nascidos cujas mães não são devidamente 
orientadas, crianças e para idosos, os quais 
geralmente não ingerem água em 
quantidade suficiente. 
• Perdas: TGI (vômitos e diarreia); urinárias 
(poliúria); infecciosas (febre); pele 
(sudorese). Essas causas são mais 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
comumente relacionadas aos quadros de 
desidratação. 
O paciente encontra-se normalmente 
hidratado quando a oferta de líquidos e eletrólitos 
está de acordo com as necessidades do organismo 
e não há perdas extras (sem reposição adequada). 
No estado de hidratação normal, para 
pessoas de cor branca, a pele é rósea com boa 
elasticidade, as mucosas são úmidas, não há 
comprometimento do estado geral e o 
enchimento capilar é normal (até 2s ou, no idoso, 
até no máximo 3s). 
A desidratação é a diminuição de água e 
eletrólitos totais do organismo. Na anamnese, é 
importante que se investigue a causa da 
desidratação, relacionando-a a oferta ou a perda. 
O paciente normalmente relata: sensação de sede, 
olíguria ou anúria e boca seca (xerostomia). 
Ao exame físico, observam-se: 
• Taquicardia: aumento da frequência cardíaca. 
O paciente desidratado perde líquido e a 
pressão intravascular diminui. Ativa-se um 
mecanismo de defesa do organismo, com 
aumento de FC para manter a volemia 
adequada para os órgãos. 
• Sinais de hipotensão postural à sinal inicial. 
• Tempo de enchimento capilar: aumentado nos 
estados de depleção volumétrica 
• Pressão arterial: queda nos estados 
hipovolêmicos acentuados 
• Oligúria 
• Estado geral comprometido: quando o 
paciente está desidratado, o estado geral pele 
é pelo menos REG. Em desidratações graves, é 
possível que ele esteja MEG. 
• Pele seca 
• Alteração abrupta de peso (muito importante 
para crianças) 
 Todas essas alterações são possíveis sinais 
de desidratação, mas não significa que esse seja o 
único quadro possível. 
Avaliação da hidratação 
1. Mucosa ocular: 
Avaliação da umidade ocular (quando estáúmido, observa-se o brilho), presença de lágrima 
(muito importante na criança, pois mesmo 
chorando pode não produzir lágrimas) e a 
presença de líquido na parte interna da pálpebra 
inferior. 
Em desidratações de moderada a grave, as 
células ficam desidratadas e o olho fica encovado, 
o que é denominado Encolhimento ocular. Caso 
não haja uma reposição volêmica rápida na 
criança, ela pode vir a óbito. 
2. Mucosa oral: 
Quando úmida, aparenta estar brilhante, 
característica essa que deve ser observada. Além 
disso, analisa-se a presença de saliva 
Para examinar a mucosa oral, devemos 
pedir que o paciente abra a boca, para que 
observemos se há produção de saliva. 
Quando a língua se apresenta rugosa, é 
sinal de desidratação 
3. Turgor cutâneo: 
O turgor refere-se a elasticidade da pele. 
Para sua análise, utilizamos a manobra da pinça: 
puxa-se a pele e o subcutâneo do paciente e, em 
seguida, a solta. Em peles hidratadas, quando 
soltamos, ela volta ao normal rapidamente. Já 
numa pele desidratada, o turgor é perdido e a pele 
apresenta uma pequena elevação, demorando 
para retornar ao estado normal. 
Para pacientes idosos, devemos lembrar 
que há perda de turgor cutâneo normalmente, 
apresentando-se como uma pele ressecada e com 
hidratação diminuída. Nessa faixa etária, não 
devemos avaliar as áreas expostas ao sol (mão, 
braço, perna), sendo algumas opções para 
avaliação a pele da região peitoral ou a face na 
região frontal. 
4. Alteração das fontanelas: especialmente para 
lactentes nos quais, além da perda de peso 
acentuada, há abaulamento da fontanela (mais 
afundada). 
Desidratação 
Os sinais físicos aparecem geralmente em 
casos de desidratação moderada a grave. 
• Pele seca, com elasticidade e turgor 
diminuídos 
• Mucosas secas 
• Olhos afundados (enoftalmia) e 
hipotônicos 
• Fontanelas deprimidas no caso de crianças 
• Estado geral comprometido 
• Excitação psíquica ou abatimento (devido 
a diminuição da hidratação nos neurônios 
e liberação excessiva de NT) 
• Oligúria 
Não devemos esperar que esses sinais se 
apresentem em pacientes com casos mais leves. 
Neles, é mais comum vermos a diminuição da 
saliva, brilho diminuído dos olhos e diminuição de 
líquido na pálpebra inferior. 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
Um outro fator importante para se 
observar é quanto a coloração da urina. A urina 
com coloração amarelada a laranja (urina 
concentrada, com pouca água) é um sinal de 
desidratação. Nesses casos, o paciente pode 
sentir um odor característico, o qual é normal da 
urina, mas que quando ela está diluída em água, 
torna-se mais leve. 
 
Classificação da desidratação 
 A desidratação pode ser classificada 
segundo dois aspectos: intensidade e 
osmolaridade. 
 A classificação de acordo com a 
intensidade se baseia na perda de peso e é 
normalmente utilizada para crianças: 
• Leve ou de 1º grau: perda de peso de até 
5% 
• Moderada ou de 2º grau: perda de peso de 
5 a 10% 
• Grave ou de 3º grau: perda de peso acima 
de 10% 
De acordo com essa classificação, é 
possível que se calcule o quanto de reposição 
volêmica deverá ser feita. 
No adulto, a perda de peso é um sinal 
indireto pois ele só perde peso quando a 
desidratação já está de moderada a grave. 
Para se classificar a desidratação quanto à 
osmolaridade, torna-se como elemento-guia o 
nível sanguíneo de sódio: 
• Isotônica: quando o sódio está nos limites 
normais (130-150 mEq/l) 
• Hipotônica: quando o sódio está baixo (< 
130 mEq/l) 
• Hipertônica: quando o sódio está acima 
dos limites normais (> 150 mEq/l). 
 
Quanto a boca seca, devemos ter cuidado. 
Pacientes internados as vezes respiram pela boca 
e o ar faz com que haja um certo ressecamento. 
Por isso, sempre devemos avaliar a mucosa oral, 
embaixo da língua, etc. 
A intensidade de desidratação pode ser 
registrada utilizando-se cruzes, sendo que uma 
significa levemente desidratado e quatro, 
gravemente desidratado: +, ++, +++, ++++. 
 
COLORAÇÃO 
 A avaliação da coloração se dá a partir das 
colorações da pele e da mucosa dos pacientes. As 
alterações mais frequentes são: palidez, pletora 
(eritrose), cianose periférica, cianose central, 
icterícia e pigmentação. 
PALIDEZ 
 É o desaparecimento da cor rósea da pele 
à pele pálida. Para essa avaliação, devemos 
tomar cuidado com a etnia do paciente (pardos e 
negros), tendo em vista essa alteração é mais 
visível em pacientes brancos. Outro cuidado é 
quanto ao local de avaliação, pois é necessária 
uma iluminação adequada para análise da 
coloração da pele do paciente. 
A palidez é comum nos casos de anemia, 
com perda da coloração rósea da pele. 
Esse sinal não é confiável em casos de frio 
ou choque, pois em ambos os casos há 
vasoconstrição, podendo ocasionar a palidez. 
Classificação 
A palidez pode ser classificada como 
corado ou descorado e em cruzes: +, ++, +++ ou 
++++. 
Palidez generalizada: é observada em toda 
a pele do corpo. Pode indicar: 
1. Vasoconstrição generalizada: por estímulos 
neurogênicos ou hormonais, como emoções 
fortes, choque, lipotímia. 
2. Diminuição das hemácias, em casos de anemia 
Palidez localizada ou segmentar: ocorre em 
áreas restritas ao segmento e indica o 
comprometimento da vascularização à isquemia. 
Deve-se fazer comparação de ambos os lados. 
Avaliação da palidez 
Conjuntiva palpebral 
 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
 Atenção para pacientes negros e pardos, 
pois não é tão evidente. Deve-se olhar a palma 
das mãos. 
Cavidade oral e lábios 
Avaliada na inspeção, há descoloração de 
mucosa e pele, sendo a pele menos rósea e lábio 
descorado. 
Palma das mãos e pés 
 Pode-se fazer uma comparação com a 
palma da mão do avaliador. 
Tempo de enchimento capilar 
Faz-se uma pressão na ponta do dedo do 
paciente por alguns segundos (Digitopressão por 4 
segundos). 
 No enchimento capilar normal, a 
vascularização preenche o dedo rapidamente (até 
2 segundos). 
Quando o tempo de enchimento capilar é 
aumentado, pode indicar depleção de volume, 
podendo ser proveniente da desidratação. 
PLETORA (ERITROSE) 
Trata-se de um exagero na coloração rósea 
da pele: face corada de aspecto vermelho ou 
azulado. 
 É proveniente de um aumento na 
quantidade de sangue na rede venosa cutânea (ou 
por vasodilatação ou por aumento naquele local) 
que desaparece com a vitropressão. 
 Pode ser: 
1. Generalizada ou localizada (facial, palmar) 
2. Permanente ou passageira 
CIANOSE 
É a coloração azulada ou purpúrica da pele 
ou mucosas em consequência do aumento de 
hemoglobina desoxigenada (insaturada -> HB + 
CO2). A hemoglobina desoxigenada atinge valores 
maiores que 4 g/ dl e cai hemoglobina oxigenada 
(< 5 g/dl). 
 Há aumento da redução de hemoglobina 
(desoxigenação) do sangue arterial nos capilares. 
Ou que impede a oxigenação do sangue venoso. 
 Comum em doenças cardíacas (shunts 
direita e esquerda), pulmonares e hematológicas. 
Tipos de cianose 
Periférica 
 Extremidades cianosadas com coloração 
da língua normal. 
 Relacionada a estase sanguínea (extração 
mais acentuada de O2 pelo sangue periférico). 
 Pode ocorrer Síndrome de Raynaud. 
 
 
Central 
 Queda da saturação de O2 excessivamente 
na hemoglobina (hipoxemia arterial → pode se 
refletir nas extremidades). 
 É avaliada pela cavidade oral: lábios, língua 
e mucosas com alteração de coloração. 
 Comum pelo comprometimento da função 
respiratória (doenças pulmonares) ou shunt entre 
câmaras direita e esquerda do coração. 
 Sempre que há cianose central, há cianose 
periférica. 
 
Classificação 
• Intensidade: +/ +4 (leve, moderada e 
intensa). 
• Generalizada (doença sistêmica) ou 
localizada 
ICTERÍCIA 
É a coloração amarelada da pele e 
mucosas, devido ao acúmulo de bilirrubina. Varia 
de amarelo claro a esverdeado. 
 O fígado ocupa um papel central no 
metabolismo da bilirrubina, sendo responsável 
por sua captação, conjugação e excreção. 
 Também pode ser causada por doenças 
hematológicas. 
Classificação• +/ +4 
• Geralmente, se o paciente percebe, a 
classificação já é ++ 
Avaliação 
A esclera é área mais sensível para a 
pesquisa da icterícia. Progride para a face, 
pescoço, tronco e membros (sequência para 
avaliação); da mesma forma, desaparece primeiro 
nas extremidades, tronco, pescoço, face, e por 
fim, esclera. 
Deve ser diferenciado de carotenemia 
(coloração amarelo-alaranjada devido ao acúmulo 
de β-caroteno), a qual poupa as escleras. 
As principais causas de icterícia são: 
hepatite infecciosa; hepatopatia alcoólica ou por 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
medicamentos; doenças hematológicas que levam 
a hemólise intensa; leptospirose. 
PIGMENTAÇÃO 
• Queimadura do sol; 
• Acúmulo de chumbo: cinza-chumbo; 
• Argiría: cinza-prateada; 
• Colestase crônica - pontos de pressão; 
• Síndrome de Nelson; 
• Doença de Addison (Insuficiência adrenal); 
• Albinismo 
 
LESÕES ELEMENTARES E DO TECIDO 
SUBCUTÂNEO 
Anatomia da pele 
A pele representa 15% do peso corpóreo e 
é dividida em camadas: 
1. Epiderme ou camada externa: camada de 
proteção e que auxilia ao mantimento da 
temperatura. As células da epiderme descamam 
com o tempo, sendo substituídas por células 
novas. 
2. Derme ou córion: presença de glândulas e 
pilificação. 
3. Hipoderme (tecido celular subcutâneo). 
Exame físico dermatológico 
Para realizar o exame físico dermatológico, 
é essencial que estejamos em um local bem 
iluminado. É necessário que expliquemos ao 
paciente a necessidade da retirada de toda a 
roupa, tendo em vista que todo o corpo deve ser 
analisado. 
Esse exame relaciona-se a identificação do 
paciente, tendo em vista que certas patologias são 
mais frequentes em determinadas etnias, sexo, 
profissões e exposições. 
Inspeção: deve abranger todo o 
tegumento, inclusive cabelos, unhas e mucosas. A 
localização, topografia e distribuição da lesão são 
essenciais para o seu diagnóstico. 
 Palpação: verificar se há lesões sólidas, 
alteração de espessura, umidade, volume ou 
consistência da pele. Observar a elasticidade, 
mobilidade e turgor da pele. 
 Digitopressão ou Vitopressão: pressiona-se 
a lesão com os dedos ou com vidro (específico 
para o exame), provocando isquemia local. Isso 
permite distinguir o eritema da púrpura ou de 
outras manchas vermelhas. 
 Compressão: avalia a presença de edemas. 
 
 
 
Pele 
Umidade 
É avaliada através da inspeção e da 
palpação. Pode estar normal, seca, sudoreica. 
Algumas situações em que há alterações 
do tipo pele seca são em idosos, nos quais a pele 
mais seca é decorrente da diminuição da 
hidratação. Na esclerodermia, há um 
espessamento da pele, acompanhado de secura e 
alteração da textura (apresenta-se mais grossa). 
No câncer de mama, pode-se encontrar pele com 
característica de casca de laranja. Outras 
situações: mixedema, avitaminose A, DRC e 
desidratação. 
As peles sudoreicas, por sua vez, podem 
ser encontradas em situações de febre, ansiedade, 
hipertireoidismo e neoplasia. Na menopausa, são 
decorrentes das ondas de calor. 
Textura 
Quanto a textura, a pele pode se apresentar: 
1. Normal 
2. Fina ou lisa: encontrada principalmente 
em bebês e idosos. Apresenta-se também no 
hipertireoidismo e em áreas recentemente 
edemaciadas. 
3. Áspera: comum em pacientes que 
trabalham em atividades rudes e em afecções 
como mixedema e dermatopatias crônicas. 
4. Enrugada: geralmente relacionada a 
idade avançada, mas pode estar relacionada a 
algumas doenças. Comum, ainda, após 
emagrecimento rápido, ou quando se elimina o 
edema. 
Espessura 
 A espessura da pele é analisada através do 
pinçamento de dobra cutânea, usando-se o 
polegar e o indicador. Deve-se analisar apenas 
epiderme + derme, tendo cuidado para não 
alcançar o tecido celular subcutâneo. Costuma-se 
utilizar para o exame o dorso da mão ou porção 
ínfero-posterior da perna. 
 O reconhecimento de alterações da 
espessura depende do aprendizado prático e 
componente subjetivo. A pele pode estar normal 
ou: 
1. Atrófica: translucidez que possibilita a 
visualização da rede venosa superficial. Comum 
em idosos, prematuros e algumas dermatoses. 
2. Hipertrófica ou espessa: comum em 
indivíduos que trabalham expostos ao sol e na 
esclerodermia. 
 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
Elasticidade e Mobilidade 
 A elasticidade é a propriedade do 
tegumento cutâneo de se estender quando 
tracionado. Para sua avaliação, pinça-se a prega 
cutânea e, em seguida a tração, solta-a. 
 A pele pode-se apresentar normal ou: 
1. Hiperelástica: pele semelhante à 
borracha. Um exemplo é a Síndrome de Ehlers-
Danlos, a qual é uma doença autoimune, com 
excesso de colágeno IV; a pele se estica muito 
além do normal. 
2. Hipoelástica: pele, ao ser tracionada, 
volta vagarosamente à posição primitiva. 
 A mobilidade, por sua vez, é a capacidade 
da pele de se movimentar sobre planos profundos 
subjacentes. Para pesquisa da mobilidade, pousa-
se a palma da mão sobre uma superfície e 
movimenta a mão para os lados, fazendo-a 
deslizar sobre estruturas subjacentes (ossos, 
articulações, tendões). A mobilidade se encontra 
reduzida ou ausenta em: processo cicatricial, 
esclerodermia, elefantíase e infiltrações 
neoplásicas. 
Sensibilidade: 
1. Dolorosa: hipoalgia ou analgesia x 
hiperestesia. Pesquisa através do toque à pele 
com a ponta de uma agulha, de preferência em um 
local onde o paciente não veja o estímulo. A 
analgesia é comum em pacientes com hanseníase. 
2. Tátil: fricciona-se o local com algodão. O 
paciente pode apresentar anestesia ou 
hipoestesia. 
3. Térmica: pesquisa através de dois tubos 
de ensaio, um com água quente e outro com água 
fria. 
LESÕES ELEMENTARES 
 As modificações do tegumento cutâneo 
podem ocorrer por diversos motivos, como em 
processos inflamatórios, degenerativos, 
circulatórios, metabólicos, neoplásicos ou por 
defeito de formação. 
Alteração da cor 
 Mácula ou mancha são lesões circunscritas 
de coloração diferente da pele, no mesmo plano e 
sem alteração de superfície. Identificamos isso 
através da inspeção e palpação: deslizamento das 
polpas digitais dos dedos indicador, médio e 
anular sobre a área alterada e suas adjacências – 
verificar elevação da pele e eventuais alterações 
da superfície. 
 
 
Manchas pigmentares 
Lesão hipocrômica ou acrômica: 
alterações do pigmento melânico, com diminuição 
ou ausência de melanina. Comum no vitiligo, 
pitiríase alba, hanseníase ou congênitas, como 
albinismo. 
 Lesão hipercrômica: há aumento do 
pigmento melânico. Comum no melasma (visto 
principalmente em gestantes, relacionado a 
questão hormonal), pelagra (doença nutricional, 
devido a deficiência de niacina), eritema fixo 
medicamentoso (em geral, não desaparecem) e 
melanose senil. 
 Pigmentação externa: ocorre devido a 
substâncias aplicadas topicamente, que produzem 
manchas do cinza ao preto. Exemplos: alcatrões, 
antralina, nitrato de prata e permanganato de 
potássio. 
Manchas vasculares 
 Decorrentes de transtornos na 
microcirculação. São diferentes das manchas 
hemorrágicas, pois desaparecem após 
compressão (digitopressão, vitropressão ou 
puntipressão). Dividem-se em: 
1. Telangiectasias: dilatações dos vasos 
terminais (arteríolas, vênulas e capilares). Comuns 
nas pernas das mulheres, onde se denominam 
varículas ou microvarizes. Apresentam-se também 
no tórax de idosos. 
2. Manchas eritematosa: decorre da 
vasodilatação e tem coloração rósea ou vermelho. 
Apresenta tamanhos variados, podendo ser 
esparsa ou confluente. É difusa, mas geralmente 
observamos no dorso e nos membros. Exemplos: 
sarampo, rubéola, varicela, escarlatina, alergias ou 
septicemias. 
 
Manchas hemorrágicas 
 Não desaparecem pela compressão, pois 
há sangue extravasado. Causados por 
traumatismos, alterações capilares e discrasias 
sanguíneas (quadros nos quais o sangue não se 
coagula de maneira adequada). As manchas 
hemorrágicas são divididas de acordo com as 
formas e tamanhos: 
1. Petéquias: lesões puntiformes,com até 
1cm de diâmetro. 
2. Víbices: são como petéquias alinhadas; 
formam linhas. 
3. Equimoses: lesões maiores, que se 
apresentam como placas com mais que 1cm de 
diâmetro. Essas lesões têm alteração de coloração 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
de acordo com o tempo: até 48h é avermelhada, 
como machas eritematosas; de 48h a 96h, 
arroxeadas; do 5º ao 6º dia, azuladas; do 7º ao 8º 
dia, amareladas; e após o 9º a 11º dias, a pele volta 
à coloração normal. 
 
Caso o extravasamento sanguíneo for 
suficiente para produzir elevação da pele, é 
designado hematoma. 
Elevações edematosas 
 São edemas na derme ou hipoderme . 
Enquadra-se a lesão urticária ou tipo urticária, que 
corresponde a formações sólidas, uniformes, com 
formato variável (arredondados, ovalares ou 
irregulares). 
 Em geral são eritematosas, quase sempre 
pruriginosas, resultando de edema dérmico 
circunscrito. Devido ao prurido, podem-se causar 
escoriações. 
Formações sólidas 
Pápulas: elevação sólida da pele, pequena 
(até 1cm), superficial e bem delimitada. Podem ser 
puntiformes, maiores, planas ou acuminadas, 
isoladas ou coalescentes, cor normal da pele, 
rósea, castanha ou arroxeada. Exemplos: picadas 
de insetos, verruga, acne, hanseníase 
Esclerose tuberosa ou complexo esclerose 
tuberosa (TSC): doença genética rara, multi-
sistêmica, que causa tumores benignos que 
crescem no cérebro e em outros órgãos vitais, 
como rins, coração, olhos, pulmões e pele. 
Tubérculos: apresentam-se como 
elevações sólidas, circunscritas, maiores que 1cm, 
situadas na derme. A consistência pode ser mole 
ou firme. A pele circunjacente tem coloração 
normal, ou pode estar eritematosa, acastanhada 
ou amarelada. Geralmente, desenvolvem 
cicatrizes. Exemplos: sífilis, tuberculose, 
hanseníase, sarcoidose, tumores. 
Nódulos, nodosidade e goma: localizados 
na hipoderme, mais perceptíveis na palpação e 
com limites geralmente imprecisos. Podem ser 
isoladas, agrupadas ou coalescentes; dolorosas ou 
não. A diferenciação entre nódulos e nodosidade 
é geralmente difícil, mas há grandes diferenças 
com a goma. 
1. Nódulos: pequeno tamanho (ervilha) 
2. Nodosidades: são nódulos maiores ou 
agrupados. 
Exemplos de nódulos ou nodosidades: 
furúnculo, eritema nodoso, hanseníase, 
sífilis (nódulos que geralmente viram 
gomas), cisticercose. 
3. Gomas: nodosidades que tendem ao 
amolecimento e ulceração, com eliminação de 
substância semissólida. Exemplos: furúnculo, 
eritema nodoso, hanseníase, sífilis (não há dor) e 
cisticercose. 
Vegetações: lesão sólida, saliente, 
lobulares, filiformes ou em couve-flor, com 
consistência amolecida e agrupadas em maior ou 
menos quantidade. Exemplos: verrugas, sífilis, 
leishmaniose, blastomicose, tuberculse, 
granuloma venéreo, neoplasias e condiloma 
acuminado (visto em casos de HPV). 
Quando a camada córnea é mais espessa, a 
lesão apresenta consistência endurecida à 
verrucosidade. Exemplos: verrugas vulgares e 
cromomicose. 
Coleções líquidas 
Vesícula: elevação circunscrita da pele, 
contendo líquido em seu interior. Tem até 1cm. 
Exemplos: varicela, herpes zoster (é 
transmissível), queimaduras (de 2º grau), eczema. 
A diferença fundamental entre pápula e 
vesícula é que a primeira é uma lesão sólida, 
enquanto essa é constituída por coleção líquida. 
Bolha: elevação da pele, contendo 
substância líquida em seu interior. Diferencia-se 
da vesícula pelo tamanho, sendo que a bolha tem 
diâmetro superior a 1cm. As bolhas podem ter 
conteúdo claro, turvo amarelado (purulento) ou 
vermelho-escuro (hemorrágica). Exemplos: 
queimaduras, pênfigo, piodermites, alergias 
medicamentosas. 
Pústula: vesícula ou bolha com conteúdo 
purulento. Exemplos: varicela (geralmente com 
infecção secundária), herpes zóster, queimaduras, 
piodermites, acne pustulosa. 
Abcessos: coleções purulentas 
proeminentes e de proporções variáveis. Os 
abcessos podem ser palpados e apresentam sinais 
flogísticos. Quando flutuantes (superfície 
gelatinosa), estão em ponto de drenagem. Comum 
em: furunculose, hidradenite, blastomicose e 
abcesso tuberculoso. 
Alterações da espessura 
Queratose (ou ceratose): modificação da 
espessura da pele em consequência do 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
espessamento da camada córnea. A pele se torna 
mais consistente e inelástica. Exemplo mais 
comum é o calo, queratodermia palmoplantar, 
ictiose e a queratose senil, a qual aparece com a 
idade. 
Espessamento ou infiltração: aumento da 
consistência e da espessura da pele que se 
mantém depressível, com menor evidência de 
sulcos. O exemplo mais sugestivo é a hanseníase 
virchowiana. 
Liquenificação: espessamento da pele com 
acentuação de estrias (sulcos cutâneos). A pele 
circulante, em geral, tem cor castanho-escuro. 
Resultante em um quadriculado em rede como se 
a pele estivesse sendo vista através de uma lupa. 
É encontrado nos eczemas liquenificados ou área 
sujeita a coçaduras constantes. 
Atrofias: adelgaçamento da pele, fina, lisa, 
translúcida e pregueada. Podem ser fisiológicas, 
atrofia senil ou provocadas por agentes físicos ou 
mecânicos (estrias atróficas, radiodermite). 
Outras coleções líquidas são a esclerose e 
os edemas. 
Perdas e reparações teciduais 
Lesões provocadas por eliminação ou 
destruição patológicas e de reparações dos 
tecidos cutâneos. 
Escama: lâminas epidérmicas secas que 
tendem a se desprender. Se apresentarem o 
aspecto de farelo, são denominadas furfuráceas e, 
quando em tiras, laminares ou foliáceas. 
Exemplos: caspa, pitiríase versicolor, psoríase e 
queimadura solar. 
Erosão ou exulceracão: desaparecimento 
da parte superficial da pele e que atinge apenas a 
epiderme; ao se regenerarem, não deixam 
cicatrizes. Pode ser traumática ou não traumática, 
secundárias à ruptura de vesículas, bolhas e 
pústulas. Exemplos: bolhas que se rompem, 
algumas queimaduras. 
Úlcera: perda delimitada das estruturas 
que constituem a pele, atingindo a derme. Sempre 
há uma cicatriz após a resolução da lesão. 
Exemplos: lesões após remoção de cânceres de 
pele, úlcera crônica, lesões malignas de pele. 
Fissuras ou rágades: perda de substância 
linear, superficial ou profunda. Comprometem a 
epiderme e a derme, e situam-se mais 
frequentemente no fundo de dobras cutâneas ou 
ao redor de orifícios naturais. 
Escara: porção do tecido cutâneo 
necrosado, resultante de pressão isolada ou 
combinada com fricção e/ou cisalhamento. A área 
modificada torna-se insensível e de cor escura. O 
tamanho é variável e ocorre principalmente em 
idosos e imobilizados. 
Em pacientes imonibilizados, não há 
irrigação adequada, com necrose no local. Para 
prevenir, a principal ação é a mobilidade: não 
deixar que o paciente fique mais que 2h na mesma 
posição. 
Cicatriz: resultam de traumatismos ou 
lesão cutânea, que evolui para a cura. É uma 
formação fibrosa, rica em colágeno, saliente, de 
consistência firme. Podem ser róseo-claras, 
avermelhadas ou mais escura que a pele ao redor. 
A cicatriz pode ser hipertrófica ou em 
queloide, as quais são cicatrizações inadequadas. 
A hipertrófica, apesar de ter saliência, não 
ultrapassa os limites da lesão. Já o queloide, pode 
doer e não respeita os limites da lesão. 
FÂNEROS 
Cabelos e pelos 
Ao analisar os cabelos e pelos, devemos 
observar: 
1. Alterações de distribuição e quantidade: a 
distribuição deve ser uniforme e a quantidade 
varia de um indivíduo para o outro; com o avançar 
da idade, os cabelos tornam-se mais escassos. 
 Caso haja áreas sem pelos, denomina-se 
alopecia, a qual pode ser constitucional ou estar 
relacionada à doenças: lúpus; queimadura; 
quimioterapia; radioterapia; depilação à laser. 
 Outra alteração comum é a calvície, a qual 
pode ser parcial ou total. 
 Verificar a presença de hipertricose 
(aumento exagerado de pelos terminais, sexuais 
ou não; pode ser congênita ou adquirida, difusa ou 
localizada) ou hirsutismo (aumento exagerado de 
pelos sexuais masculinas na mulher; pode ser 
constitucional,idiopático ou androgênico). 
2. Tipo de implantação: varia de acordo com o 
sexo. Nas mulheres, há implantação mais baixa, 
com a linha de implantação característica. Já nos 
homens, é mais alta e existem “entradas” laterais, 
as quais se acentuam com a idade. 
3. Espessura, coloração, brilho e consistência 
 A coloração varia com etnia e fatores 
genéticos. As modificações podem ser artificias ou 
por enfermidades, como por desnutrição proteica 
grave (cabelos se tornam ruivos). 
 Os cabelos podem perder o brilho e se 
tornar quebradiços e secos em casos de mixedema 
e estados carenciais. 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
4. Queda: axilares e pubianos. 
 As condições mais frequentemente 
causadoras da queda de pelos são desnutrição, 
hepatopatias crônicas, colagenoses, 
quimioterapia e certas dermatoses. 
Unhas 
 Quando ao exame das unhas, deve-se 
observar: Forma ou configuração; Tipo de 
implantação; Espessura e superfície; Consistência; 
Brilho; Coloração. 
A unha normal apresenta ângulo menor 
que 160º, superfície lisa, brilhante, róseo-
avermelhada, com espessura e consistência 
firmes. 
 As alterações de forma estão 
principalmente relacionadas à estados carenciais, 
onicomicoses, nefropatias crônicas, psoríase e em 
pessoas que lidam com substâncias cáusticas 
(pedreiros, lavadeiras). 
Unhas distróficas: unha espessada, rugosas 
e formado irregular. Frequentes em pessoas que 
trabalham descalças, sujeitas a repetidos 
traumatismos, em portadores de isquemia crônica 
dos membros inferiores ou onicomicose. 
Leuconíquias: manchas brancas na unha, 
não necessariamente relacionadas à doenças. 
Coloníquia ou unha em colher: estado 
distrófico no qual a placa ungueal se torna fina e 
desenvolve depressão. Associada a anemia 
ferropriva grave. 
Tipos especiais de unhas 
1. Unha em “vidro de relógio”: a 
implantação da unha forma angulação maior que 
160º e a unha se torna convexa em todos os 
sentidos, lembrando o vidro de um relógio. Pode 
ser observada em pessoas hígidas da raça negra. 
Fazem parte do hipocratismo digital. Causas: 
cardiopatias congênitas, bronquiectasia. 
2. Linhas de Beau: são sulcos transversais à 
lúnula. Causadas por doenças renais e hepáticas. 
3. Faixas de Mee: faixas transversais 
brancas. Causadas por doença sistêmica aguda e 
intoxicação por arsênico. 
4. Unhas de Plummer: unhas parcialmente 
descoladas do leito ungueal. Causada pelo 
hipertireoidismo. 
5. Unhas de Lindsay: a porção proximal da 
unha é esbranquiçada e a distal, avermelhada ou 
rósea. Causa: insuficiência renal crônica com 
uremia. 
6. Unhas de Terry: faixa esbranquiçada a 1 
a 2mm da borda distal da unha. Causada por 
hipoalbuminemia. 
 
EDEMA 
 Edema é quando há excesso de líquido no 
3° espaço ou espaço intersticial ou células. 
Distribuição de água corporal: intracelular; 
intravascular; espaço intersticial e 
extracelular. A maior parte da água 
corporal está no espaço intracelular, mas 
qualquer alteração nas pressões desses 
compartimentos pode gerar o edema. 
O edema pode ocorrer em qualquer sítio 
do organismo, de maneira localizada ou 
generalizada (anasarca). Dependendo do lugar do 
edema é possível inferir uma possível patologia 
que está levando ao quadro. 
FISIOLOGIA: DINÂMICA CAPILAR 
Os capilares são os vasos onde ocorrem as 
trocas gasosas. Eles são constituídos por 
endotélio, sobre a membrana basal e não 
possuem camada de músculo liso; não há 
inervação simpática. A dinâmica capilar consiste 
na permuta de fluidos entre o plasma sanguíneo e 
o líquido intersticial, o que é controlado a partir 
das forças de Starling. 
 
 A pressão hidrostática do plasma (pressão 
capilar) é a força que o sangue exerce sobre a 
parede do vaso. Trata-se de uma força para fora e 
é representada por PC. 
 A pressão coloidosmótica do plasma é a 
força de atração da água dada pelas proteínas 
plasmáticas que não conseguem extravasar do 
capilar. É uma força para dentro, representada por 
Pp. 
 A pressão coloidosmótica do líquido 
intersticial é a força de atração da água dada pelas 
proteínas plasmáticas que acidentalmente 
extravasaram do capilar. É uma força para fora, 
representada por Pli. Essas proteínas que 
extravasaram são posteriormente retiradas do 
líquido intersticial através do sistema linfático. 
 A pressão do líquido intersticial é a 
pressão negativa causada a partir da sucção pelos 
vasos linfáticos. 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
 Assim, temos três forças para fora e apenas 
uma para dentro. Caso essa única força diminua, 
teremos extravasamento de plasma para o líquido 
intersticial, caracterizando o edema. 
PRINCIPAIS FATORES QUE PARTICIPAM DA 
FISIOPATOLOGIA DO EDEMA 
 As causas do edema, geralmente, são 
multifatoriais, ou seja, mais de um desses fatores 
está interferindo na formação do edema. 
 
• Diminuição da pressão osmótica das 
proteínas: pode ocorrer quando o paciente 
apresenta hipoproteinemia, como em 
pacientes com desnutrição crônica. 
• Obstrução dos vasos linfáticos: dificuldade 
da vascularização do vaso linfático, 
levando ao edema localizado. 
• Retenção de sódio: o sódio atrai a água 
para o local onde ele se encontra. 
• Alteração da permeabilidade capilar: a 
água escapa para o espaço extravascular, 
com acúmulo de líquido no interstício. 
INVESTIGAÇÃO 
Anamnese 
Paciente relata um “inchaço”. Devemos 
questionar a localização, duração e evolução do 
edema. A associação com outros sintomas pode 
nos direcionar para as possíveis causas do edema. 
Exame Físico 
Avaliação do edema, com a localização, 
intensidade, extensão, consistência, temperatura 
da pele (comparado ao outro lado), sensibilidade 
(dor, hiperalgesia, analgesia), alterações 
adjacentes ao edema (em edemas localizados) e 
elasticidade. 
CAUSAS 
• Síndrome nefrótica: perda crônica de 
proteína (baixa proteína intravascular, com 
diminuição da pressão intravascular); 
• Insuficiência Cardíaca; 
• Cirrose hepática; 
• Desnutrição proteica; 
• Obesidade; 
• Hipotiroidismo; 
• Edema alérgico ou edema vasogênico: 
ocorre devido a alteração da 
permeabilidade capilar; geralmente pode 
ser localizado, pois atinge algum membro. 
AVALIAÇÃO DO EDEMA 
 Os dados semiológicos do edema são 
constituídos pelos objetivos na anamnese, em 
conjunto com os analisados no exame físico. Todos 
devem estar descritos no prontuário. 
 
Localização 
O edema pode ser localizado ou 
generalizado/ sistêmico (anasarca). 
Quando localizado, pode estar, por 
exemplo em: membros inferiores, face, região pré-
sacral e sacral (comum em pacientes acamados, 
devido a localização do paciente ou desnutridos 
crônicos). 
Um sinal muito importante do edema é a 
pele brilhante (ocorre devido ao afinamento da 
pele, ocasionado pelo acúmulo de líquido) ou a 
vermelhidão. 
Intensidade 
A intensidade do edema é analisada 
através da digitopressão na área edemaciada, ou 
seja, compressão firme e sustentada com a polpa 
digital, por alguns segundos. Ao retirar o dedo, 
avaliar a depressão no local, a qual é denominada 
fóvea. 
De acordo com a avaliação da 
profundidade da fóvea ou cacifo, o edema pode 
ser graduado em + até ++++ (Sinal de Godet). 
Deve-se descrever, concomitantemente, a 
extensão desse edema. 
Em caso de anasarca, caso haja regiões 
com edema de maior intensidade, esta deverá ser 
levada em consideração. Caso contrário, podemos 
avaliar algumas regiões do paciente, como 
membros superiores ou inferiores e abdome. 
 
 Geovana Sanches, TXXIV 
Outras maneiras de avaliar o edema são o 
peso do paciente, que é importante para edemas 
generalizados, de forma que a perda de peso 
diária/progressiva pode significar melhora no 
edema. Para edemas localizados, podemos 
analisar o perímetro da região edemaciada e fazer 
a comparação com outro membro. 
Consistência 
 A consistência é o grau de resistência 
verificada na pele contra o dedo durante a 
digitopressão. É avaliada a partir da compressão 
digital: 
• Edema mole: facilmente depressível(pouca ou sem resistência). Geralmente 
trata-se de um edema com evolução não 
muito longa (agudo), com infiltrado de 
água no tecido subcutâneo. 
• Edema duro: apresenta certa resistência a 
digitopressão. Edema mais crônico à 
quando o líquido permanece durante um 
longo período, desenvolve-se uma 
resposta inflamatória no organismo, com 
proliferação de fibroblastos. 
Elasticidade 
A elasticidade é analisada observando-se a 
volta da pele à posição primitiva após a 
digitopressão (retorno da fóvea após a 
compressão). O edema pode ser classificado em: 
• Edema elástico: a pele retorna 
rapidamente àedemas inflamatórios. 
• Edema inelástico: a fóvea persiste por um 
certo tempo (alguns minutos). Comum na 
Insuficiência cardíaca e Síndrome 
nefrótica. 
Temperatura 
 Deve-se avaliar a temperatura do edema, 
comparando aos tecidos adjacentes não 
edemaciados. 
• Pele quente: a presença de hipertermia 
local indica que provavelmente o edema 
tem origem inflamatória (devem-se 
procurar outros sinais flogísticos). 
• Pele fria: a perfusão está alterada e 
provavelmente há comprometimento 
vascular. 
• Pele normal: provavelmente é um edema 
que irá aparecer em outras regiões ou 
causado por doenças sistêmicas. 
Sensibilidade 
 Avalia-se apenas a presença ou não de 
dor. Pode ser analisada no momento da 
digitopressão, quando o paciente reclama de 
sensação dolorosa. 
Coloração 
• Palidez: diminuição das hemácias na 
circulação ou alteração da vascularização 
no local (perfusão comprometida). 
• Cianose: alteração venosa com depósito de 
hemoglobina desoxigenada (normalmente 
indica comprometimento no retorno 
venoso). 
• Vermelhidão ou eritema: provavelmente é 
um edema inflamatório. 
• Normal 
SUBTIPOS DE EDEMA 
Linfedema 
 Causado pela obstrução dos canais 
linfáticos, como por exemplo no pós- erisipela e na 
filariose (casos mais avançados à elefantíase). 
Características: localizado, duro (processo 
mais longo), inelástico, indolor, com alterações da 
textura e espessura da pele (pele grossa e áspera 
devido a produção de fibroblastos). 
Mixedema 
Edema crônico e generalizado, secundário 
à hipofunção tireoidiana. Há deposição de 
glicoproteínas no espaço intersticial e 
secundariamente retenção de água. 
Características: pouco depressível, 
inelástico, pele apresenta alterações do 
hipotireoidismo. 
Postural 
Edema localizado de acordo com a postura 
do paciente à longo período na posição de pé ou 
com as pernas pendentes, como por exemplo em 
pacientes acamados. Isso é decorrente do 
aumento da pressão hidrostática no local. 
Características: localizado, mole, indolor e 
desaparece rapidamente na posição deitada.