Exame Físico Geral

Prévia do material em texto

EXAME FÍSICO GERAL
*O exame físico geral pode ser dividido em duas etapas: Exame Físico Geral (também chamado somatoscopia ou Ectoscopia) e Exame dos diferentes sistemas e aparelhos (individualmente). Na identificação do paciente já podemos observar algumas características como idade aparente, hidratação, expressão facial, fala e estado nutricional só em dar ‘’Bom Dia” ao paciente. 
*É a primeira impressão que temos do paciente
1) SINAIS VITAIS
· 1) PA – mmHg
· 2) FR – ipm
· 3) FC – bpm
· 4) Temperatura axilar -°C
2) AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL 
*É importante porque nem toda doença manifesta seus sinais e sintomas patognomônicos, ou seja, existem patologias nas quais o paciente apresenta-se com aparência boa ainda que com grave complicação de saúde.
*Estado Geral:
· Bom 
· Regular 
· Mal 
3) AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (E ESTADO MENTAL)
*Vai de um extremo a outro, passando por níveis intermediários de acordo com a escala de Glasgow. Do Estado de Vigília ao Coma Grau IV. Busca no paciente:
· 1) Perceptividade – Responder normalmente perguntas simples, lembrar de nomes e endereços dos familiares, além de obedecer a ordens, por exemplo: ‘’tire a camisa’’.
· 2) Reatividade- Reage a estímulos inespecíficos como olhar para uma caneta que caiu. Então avalia a atenção.
· 3) Deglutição- Deglutir, água por exemplo;
· 4) Reflexos-São os reflexos patelar, cutâneo, pupilar e abdominal.
*Então essa avaliação busca o que foi descrito. No entanto, existe um método rápido para avaliar esses tópicos mencionados que é a escala de Glasgow.
*Níveis de Consciência (de acordo com a soma da escala de Glasglow)
· 1) Estado de Vigília ou Plena Consciência;
· 2) Obnubilado – o estado de alerta tem um pequeno grau de comprometimento
· 3) Sonolência – desperta ao chamado, mas volta a dormir
· 4) Torporoso (Esturpor ou torpor) – desperta mediante a estímulos dolorosos
· 5) Estado de Coma – não desperta a estímulos dolorosos
GRADUAÇÕES DO COMA: Fazer a escala de Glasgow já basta para saber qual o grau de comprometimento do paciente em relação ao nível de consciência. No entanto, é relevante saber algumas características especificas que cada grau de coma apresenta:
· 1) Coma Leve ou Grau I: Leve comprometimento, obedece a ordens, responde perguntas. Reage a estímulos dolorosos no foco da dor e deglute normalmente.
· 2) Coma Médio ou Grau II: Quase total perda da consciência. Responde aos estímulos dolorosos, mas não é no foco onde está o estímulo, por exemplo, uma fricção no esterno o paciente apenas flexiona o braço. Deglutição com dificuldade. Reflexos tendinosos, cutâneo e pupilar preservados.
· 3) Coma Profundo, Carus ou Grau III: Perda da consciência, não responde a estimulo nenhum, sem reflexos, sem deglutição, musculatura sem tônus (relaxada) e esfíncteres sem controle (incontinência).
· 4) Coma Irreversível, Depassé ou Grau IV: Além do que apresenta no Grau III temos comprometimento de funções vitais, ou seja, sem atividade cardiorrespiratória nem cerebral. É quase um estado irreversível e o paciente é mantido por aparelhos.
OBS. O coma pode ter início súbito e instalação abrupta ou início lento e instalação gradativa.
OBS. O estado mental está incluído na escala, e busca avaliar orientação, memória e linguagem.
*Exercícios:
· 01) Durante atendimento paciente conversa e apresenta olhos abertos, responde que gosta de maçã quando perguntado sobre o que aconteceu e ao estimulo doloroso, retira a mão do examinador. Faça a escala de Glasgow para avaliar o nível de consciência do paciente.
· 02) Paciente durante exame não abre os olhos em nenhum momento, não tem resposta verbal a nenhuma pergunta e faz movimento de extensão quando recebe estimulo doloroso. Qual o Glasgow do paciente?
· 03) Paciente durante atendimento apresenta-se acordado, alerta, conta o que aconteceu e explica o que estava fazendo antes de ocorrer o acidente. Refere dor em MI esquerdo e grita de dor em palpação e aperta a mão do médico quando solicitado em exame. Qual o Glasgow?
4) FALA E LINGUAGEM
*A fala deve ser observada durante o exame, pois requer mecanismos dos órgãos fonadores (laringe e músculos da fonação) além da elaboração cerebral. Existem alterações da fala que recebem nomenclaturas especificas.
· 1) Disfonia – Alteração no timbre da voz (rouca, fanha ou bitonal) por problema no órgão fonador ou lesão no nervo acessório (XI par de nervo craniano)
· 2) Afonia – É um grau maior de disfonia em que ocorreu uma lesão bilateral no XI par de nervo craniano. Perda total da voz.
· 3) Disartria – É decorrente de neuropatias centrais ou periféricas que causam a dificuldade de articular palavras durante a fala. Então é uma alteração na pronuncia de fonemas, por exemplo paciente que sofreu AVC e fica com voz arrastada ou parkinsoniano com fala arrastada. Existem outras causas e outras características de fala.
· 4) Dislalia – Causada por alterações que não são do Sistema Nervoso. Dislalia fisiológica ocorre em crianças de até 4 anos de idade (falar igual cebolinha) ‘’tasa invés de casa’’. Também ocorre dislalia por lesão de palato, língua, dente, mandíbula que podem ser corrigidos por fonoaudiologista.
· 5) Disrritmolalia – Alteração no ritmo da fala. Pode ocorrer do tipo taquilalia ou gagueira. Ocorrem por fatores fisiológicos ou psíquicos e emocionais, por exemplo falar muito rápido quando em público ou gagueira em situação de estresse.
· 6) Dislexia – De natureza genética ou lesão de SNC, é a dificuldade de leitura causando incapacidade.
· 7) Alexia – Grau máximo de dislexia em que não se compreende os sinais escritos.
· 8) Disgrafia – Capacidade de escrever comprometida. Escrita ilegível, irregular ou fragmentada. Pode ser secundária a patologias como Parkinsonismo ou cerebelopatia (causam a micrografia).
· 9) Disfasia – É uma lesão de hemisfério dominante (no destro-lado esquerdo e no canhoto-lado direito) que causa alteração sensorial (não entende o que dizem a ele) ou motora (entende, mas não consegue se expressar) além de mista.
· 10) Afasia – É um grupo de distúrbios que incluem dificuldade de fala, escrita, leitura e compreensão. Ocorrem em áreas cerebrais respectivas para tais. São elas: Área de Broca, de Wernicke, além de hemiparesias e hemiplegias de hemisférios.
5) AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO 
*Deve-se considerar que ouve alterações na hidratação do paciente em caso de mudança dos parâmetros que serão citados abaixo. Pode ocorrer desidratação por diarreia, vômitos, taquipneia, sudorese. Deve-se avaliar:
· 1) Peso (queda abrupta em desidratação)
· 2) Umidade, Elasticidade e Turgor da Pele (comprometidos em desidratação)
· 3) Umidade de Mucosas (opacos, sem brilho)
· 4) Fontanelas em crianças (fundas em desidratadas) 
· 5) Alterações oculares (olhos fundos em pacientes desidratados)
· 6) Excreção (oligúria em desidratados)
*Graus de desidratação:
· 1) Leve ou grau 1 – perda de peso até 5% do peso.
· 2) Moderada ou grau 2 – perda de peso de 5 a 10 % do peso.
· 3) Grave ou grau 3 – perda de peso acima de 10 % do peso.
· A osmolaridade também pode indicar desidratação: Ao fazer um exame sanguíneo e dosar o sódio podemos encontrar:
· 1) Níveis isotônicos – Sódio dentro dos limites normais.
· 2) Níveis hipotônicos – Sódio em níveis baixos.
· 3) Níveis hipertônicos – Sódio em níveis elevados
*Características da desidratação: sede intensa, perda abrupta de peso, pele seca, com elasticidade e turgor diminuído, a mucosa seca, os olhos fundos, fontanelas deprimidas, estado geral comprometido, pode ter agitação psíquica ou letargia e diminuição do débito urinário (oligúria). 
6) MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
*1) Altura – Medida em metros e centímetros
*2) Peso – Em kg (O homem, geralmente, apresenta seu peso de acordo com a medida que ultrapassa 1 metro, por exemplo homem 1,70m - 70kg ou 1,90 - 90 kg – não é regra. Já as mulheres apresentam essa medida subtraindo 5% da medida que ultrapassa 1 metro, por exemplo, mulher com 1,60m de altura apresenta 60-5% (subtração de 5%) então 57kg, mas não é regra.
*3) IMC – obtém-se através do cálculo: IMC=P/A²(peso dividido pela altura ao quadrado):
· Baixo peso – IMC menor que 19.99
· Normal – IMC entre 20 e 24,99
· Sobrepeso-IMC entre 25 e 29,00
· Obesidade-IMC entre 30 e 39,99
OBS: - No homem, a obesidade é ANDRODE (o corpo em formato de maçã)
 - Na mulher, a obesidade é GINECÓIDE (o corpo em formato de pêra)
*4) Variações do peso:
· Eutrófico – peso normal em relação à altura
· Baixo peso – Constitucional (genético) ou patológico (desnutrição ou doença grave)
· Caquexia – Extrema magreza
· Sobrepeso – IMC entre 25 e 29,99
· Obesidade – IMC entre 30 e 39,99
 *5) Circunferência Abdominal (CA) e Relação Cintura Quadril (RCQ)
· CA Homens – até 102 cm RCQ Homens – até 0,9 cm
· CA Mulheres – até 88cm RCQ Mulheres – até 0,8 cm
*6) Estado Nutricional – Deve-se considerar peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos. O estado nutricional pode ser classificado em:
· 1) Normal – Dentro dos padrões, com musculatura apresentando tônus e panículo adiposo presente, mas não em excesso, além de pele e fâneros com características saudáveis.
· 2) Hiponutrição ou Desnutrição – peso abaixo do limite mínimo, musculatura hipotônica e panículo adiposo quase ou totalmente ausente, pele e fâneros ressecados, quebradiços e opacos (cabelos caem com facilidade)
· 1) Desnutrição grau 1 – déficit de peso superior a 10% do mínimo normal
· 2) Desnutrição grau 2—déficit de peso superior a 25% do mínimo normal
· 3) Desnutrição grau 3—déficit de peso superior a 40 % do mínimo normal
· 3) Obesidade- IMC acima do máximo normal 
7) DESENVOLVIMENTO FÍSICO E BIOTIPO
*Tipos de desenvolvimento físico:
· 1) Normal
· 2) Hábito Grácil – Constituição corporal frágil caracterizando hipodesenvolvimento; tem pouco desenvolvimento de musculatura, tem pequenas dimensões.
· 3) Infantilismo – Persistência anormal de características da infância mesmo em idade adulta, é um tipo de hipodesenvolvimento
· 4) Gigantismo Acromegálico – Hiperfunção da adeno-hipófise (muito GH), caracteriza hiperdesenvolvimento. As características são extremidades aumentadas (nariz, dedos, orelha); gigantes pela hipersecreção de hormônio de crescimento, ainda no fechamento das epífises (depois que tem o fechamento, aí só tem o crescimento das extremidades, que é acromegalia)
· 5) Gigantes infantis – É a hiperfunção da adeno-hipofise também, mas neste caso acontece antes do fechamento das placas epifisárias, ou seja, ocorre em criança ou adolescente; que cresce e está na fase adulta, mas tem características infantis (quase não tem seios, tem pequena plantação de pelos, aí você olha e ainda está em uma fase de pré-puberdade sendo que seria o momento de estar com característica de uma fase mais evoluída);
· 6) Anão acondroplásico – Cabeça e tronco normais e membros diminuídos; (genético) que é aquele “ anãozinho do circo” (cabeça e troncos normais e extremidade pequenas).
· 7) Cretinismo ou Nanismo Raquítico – Nanismo por hipofunção congênita da tireoide; hipotireoidismo congênito (característica de criança-cabeça maior em relação ao corpo), apresentam desenvolvimento mental diminuído.
· 8) Anão hipofisário – Hipofunção da adeno-hipófise (é proporcionalmente todo pequeno); todo pequeno, mas os membros são maiores
· OBS: 
· Hipodesenvolvimento: É aquele paciente que não cresce, ou seja, ele tem um nanismo. E existe vários tipos de nanismo. 
· Hiperdesenvolvimento: gigantes
*OBS: Rosário raquítico é a protusão dos arcos costais (deficiência de vitamina B)
*Tipos de biótipo:
· Normolíneo (normal) ou Mediolíneo – é um indivíduo com equilíbrio e entre os membros e tronco. Desenvolvimento harmônico da musculatura e distribuição adiposa. E assim, o ângulo de Charpy em torno de 90° (maioria)
· Brevelíneo – Quando o ângulo de Charpy (que fica entre as costelas e o processo xifoide do esterno) for maior que 90°. Tem pescoço curto e grosso, tórax alongado e volumoso. Membros curtos em relação ao tronco. Musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso. Tendência a baixa estatura (baixinho’’ entroncado’’).
· Longelíneo (Pessoa alta) – pescoço longo delgado, tórax afiliado. Membros alongados com franco predomínio sobre o tronco. Musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido. Tendência para estatura elevada. O ângulo de Charpy menor que 90°.
*Panículo Adiposo e tecido subcutâneo: 
· Dependem do biótipo de cada pessoa:
· o brevelíneo tem o tecido celular subcutâneo e o panículo adiposo maior do que o longilíneo e o normolíneo é uniformemente distribuído. Essa quantidade de tecido subcutâneo pode estar aumentada ou diminuída, por patologias, por exercício ou por excesso de comida.
*Massa Muscular: 
· Na ectoscopia, veremos a massa muscular apertando com o polegar, sendo ela aumentada, dentro do normal ou se é hipotrófico ou atrofia muscular. 
*Tônus Muscular:
· Realização de movimentos passivos, movimentos aleatórios, como, por exemplo, estender o braço para ver se há hipertonia. Se há o aumento do tônus, não é possível fazer a extensão do membro (espasticidade) 
8) FÁCIES
*Fáscies consistem na expressão do paciente; existem fáscies do tipo atípica (normal) e típicas (referentes a patologias)
*1) Fácie Atípica – Normal
*2) Fácies Típicas:
· 01) Hipocrática- Caracteriza uma doença grave- lábios finos, nariz afilado, olhos fundos, palidez
· 02) Renal – Edema ao redor dos olhos (periorbital) – pode sugerir doença renal
· 03) Leonina – Lesões do mal de Hansen (hanseníase) - supercílio caído, nariz alargado, lábios grossos.
· 04) Adenoideana – Nariz pequeno e afilado, a boca sempre, lábio superior mais elevado, hipotonia da musculatura superior da maxila; são pacientes que respiram pela boca (obstrução nasal) → por esse motivo, ficam com a maxila superior mais protusa.
· 05) Parkinsoniana – Expressão de espanto; é um paciente que não tem alteração na sua feição (alegria e tristeza com a mesma feição); tem déficit cognitivo e alteração de marcha → Parkinson.
· 06) Basedowiana – Característica do hipertireoidismo – exoftalmia, rosto magro; paciente “assustado, movimento ocular muito rápido, taquicárdico, reflexos mais aguçados → metabolismo dos hormônios T3 e T4 (em excesso)
· 07) Acromegálica – Característica da acromegalia - grosseira, queixo grande.
· 08) Mixedematosa – Hipotireoidismo – Rosto arrendodado, nariz e lábios grossos, pele seca, acentuação dos sulcos, pálpebras enrugadas; paciente ganha peso com facilidade, tem sensibilidade extrema ao frio, geralmente bradicárdica. 
· 09) Cushingóide ou Lua Cheia- Caracteriza síndrome de Cushing ou uso prolongado de corticoides – paciente com rosto arredondado, inchado. É comum em pacientes que tem doenças na suprarrenal, ou paciente que utilizam corticoterapia, são crianças que tem síndrome nefrítica ou síndrome nefrótica que são glomerulopatias que precisam ser tratadas com corticoides, pacientes com asma, lúpus, alguma colagenose, artrite reumatoide ou depois de muito tempo usando corticoide acaba adquirindo fáscies em lua cheia.
· 10) Mongolóide – Característica da Síndrome de Down; baixa implantação de orelha, ausência da fenda, a prega mongólica, a macroglossia.
· 11) Depressão – É aquela face cabisbaixa, olhar fixo em ponto distante; paciente com fáscie extremamente chorosa 
· 12) Pseudobulbar – Crise de choro ou riso aparentando espasmo.
· 13) Paralisia facial periférica – Assimetria da face; a hemiface que está paralisada, o sulco nasolabial some, há queda da rima labial, o olho não consegue fechar de forma adequada e o paciente só consegue franzir a testa de um lado. Obs: paralisia facial central → acomete só um quarto inferior da face.
· 14) Miastênica ou Hutchison – Da miastenia grave → é uma doença muscular que acomete a placa motora, mas essa fáscie pode ocorrer em situações de picada de cobra (cascavel ou coral); o paciente tem uma ptose palpebral bilateral
· 15) Etílica – Do bêbado – parecida com a mistênica; os avermelhados, ruborização da face, hálito etílico.
· 16) Esclerodérmica – Aparenta uma múmia, imobilidade, repuxada, mão em garra e o tecido subcutâneoé bem adelgaçado A pele quase não se move (colagenosa → alteração do colágeno)
· OBS1: uma criança com a síndrome da sífilis congênita → nariz em sela e olímpica.
· OBS2: Considerações sobre a Hanseníase - Na imunologia, há um polo hiperérgico → libera muita citocina pró-inflamatória → muita inflamação e dano. E o polo anérgico → efeito anti-inflamatório → o padrão anti-inflamatório de citocinas é mais elevado (não tem o caso de infecção e a doença se dissemina). A hanseníase é o melhor modelo para se explicar a imunologia. Há polo que tem muita lesão e o que tem muita agressão contra o patógeno (formas bem localizadas, bem determinadas). E tem o polo da hanseníase que quase não existe a produção de citocinas pró-inflamatórias e sim das anti-inflamatórias (patógeno ganha a “briga”).
· OBS3: Gigantismo X Acromegalia: Gigantismo (antes do fechamento das epífises; crescimento de todas as extremidades) e Acromegalia (após o fechamento das epífises ósseas; não cresce mais as extremidades, mas a mandíbula cresce, o dente fica espessado e alargado, língua fica com macroglossia, a voz fica mais enrouquecida, as mãos e os pé crescem, os arcos costais crescem).
· OBS4: Uso do análogo do Gh na academia → aumenta o metabolismo → T3 e T4 em excesso, catabolismo de gordura.
· OBS5: O uso do Gh nas mulheres estimula a suprarrenal (produção de testosterona nas mulheres).
09) ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO
*Atitude Indiferente: Pode colocar-se de pé, pode colocar-se sentado, deitado; indefere para o paciente a atitude dele, ele tem uma atitude ativa. As atitudes podem ser classificadas como voluntárias e involuntárias. 
*1) Atitudes Voluntárias – paciente muda de posição voluntariamente:
· 1) Ortopnéica – Senta à beira do leito com os pés no chão ou deita com travesseiros inclinando o tronco para respirar melhor. Paciente com falta de ar em decorrência de asma, insuficiência cardíaca ou ascites volumosas adota essa posição; muda de posição para respirar melhor
· 2) Genupeitural ou Prece Maometana – De joelhos e tocar encostando o solo. Essa atitude é adotada para melhor enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico ou em consequência de uma dor; adota essa posição para aliviar
· 3) Cócoras – Adotada em caso de cardiopatia congênita cianótica, traz alívio para hipóxia generalizada. Outro exemplo é o caso de crianças com cardiopatia congênita, assim, vai assumir essa posição para melhor a oxigenação (sua dispneia, consequentemente) 
· 4) Parkinsoniana – Parece que vai cair para frente. Cabeça e membros semi-flexionados.
· 5) Decúbito Lateral – Adotado por paciente com dor na pleura. Deita sobre o lado da dor para aliviar.
· 6) Decúbito Dorsal – Deitado.
· 7) Decúbito Ventral – De bruços – comum em cólica intestinal.
*Atitutes Involuntárias – Paciente assume a postura por conta da uma patologia
· 1) Atitude passiva – Do jeito que colocamos ele fica – paciente inconsciente na maioria dos casos
· 2) Ortótono – Todo reto – tronco e membros rígidos.
· 3) Opistótono – Contração lombar formando um arco. Geralmente pessoa com tétano ou meningite. O paciente só toca na cama a cabeça e o calcanhar. Se você estimular esse paciente, ascendendo a luz, batendo a porta, ele pode quebrar as costelas ou então pode entrar em insuficiência respiratória.
· 4) Emprostótono – Contração abdominal formando um arco para dentro. Tétano, meningite e raiva. “Opistótono lateralizado”
· 5) Pleurostótono – Contração lateral formando um arco. Tétano, meningite e raiva ou, por exemplo, o paciente com derrame pleural volumoso, acometendo o lado direito. Se ele deitar do lado sadio dele, que é o lado esquerdo, ele terá dispneia. Logo, ele precisa deitar do lado que está cheio de liquido, o lado direito. Já se for um derrame bilateral, normalmente esse paciente ficara em decúbito dorsal.
· 6) Posição em gatilho – Tipo abraçando as pernas. Geralmente crianças com irritação meníngea.
· 7) Torcicolo de mão pendula e paralisia radial – Paciente não consegue deixar os dois braços estendidos porque a mão não consegue ficar reta.
*Atitude na posição de pé ou postura:
· Boa postura: normal
· Postura sofrível: exemplo é pós o parto cesariano.
· Má postura: cifose/escoliose/lordose.
10) EDEMA E VEIAS SUPERFICIAIS:
* Veias superficiais: na pele, temos a presença de veias superficiais, tanto na região braquial, tórax e abdominal. Quando eu vejo essas veias túrgidas (o que não é normal na região do abdome), é a presença de uma circulação colateral e ela deve ser avaliada dentro desses aspectos: 1) Localização, 2) direção do fluxo sanguíneo (vendo através da manobra digital bilateral). 
*Cabeça de Medusa: emaranhado de circulação colateral no abdome:
· Realizar a ausculta → ver se tem sopro presença de sopro
· Realizar a palpação → verificar se há “frêmito” (percepção tátil do turbilhonamento do sangue).
· Manobra de Dieaufolaux:
· Para saber a direção do fluxo sanguíneo na circulação colateral,
· Um dedo é pressionado uma ponta da circulação colateral e com o outro dedo “arrastando pela veia” causando uma isquemia no local. Após, solta-se um dos dedos e vê para qual lado o sangue corre. 
*Edema: teoria underfield e overfield (pressão hidrostática maior e pressão coloidosmótica maior, respectivamente), duas teorias para gênese de edema. 
· Teoria Underfield (pressão hidrostática maior): Um paciente muito magro e que precisa tomar muito soro e um edema pela diminuição da pressão coloidosmótica (ex. insuficiência renal). 
· OBS: na insuficiência hepática há duas vias de edema diferente. 
· Edema é um excesso de líquido acumulado no espaço intersticial, pode ser no interior das próprias células, pode ser cutâneo (infiltração de líquido intersticial nos tecidos que constituem a pele e o tecido celular subcutâneo).
· Na anamnese deve-se interrogar como que começou, localização, duração e evolução e se é generalizado ou localizado.
· A intensidade é medido pelo sinal de Godet ou de cacifo. 
	+
	2mm
	++
	4mm
	+++
	6mm
	++++
	8mm
· Consistência: pode ser duro ou mole. O mole é o que conseguimos avaliar com o sinal de Godet ou cacifo. mole geralmente é por retenção hídrica e o duro é linfedema, por obstrução de linfáticos (Ex.: Elefantíase)
· A elasticidade: inelástico ou elástico, capacidade da pele voltar ao normal após a depressão. 
· Avaliar a temperatura da pele e sensibilidade, pois eu posso ter um edema que é inflamatório (calor, rubor e aumento da temperatura que não é febre). Se a pele estiver edemaciada, fica mais brilhosa e esticada
· Esses parâmetros definem os tipos de edema: origem vascular, inflamatória ou se é de uma diarreia em que o médico hiperhidratou o paciente e houve extravasamento. 
· Edema visível por reação inflamatória → angioedema. 
· Síndrome nefrótica, nefrítica e doenças renais que causam edema periorbital.
*Enfisema celular subcutâneo (difícil de ser avaliado) → paciente com lesão pulmonar → Coloca um dreno de tórax → esse dreno tem um escape de ar pro pulmão e pro tecido celular subcutâneo; na palpação aparece como um papel bolha (na parte mais lisinha e não da bolha em si) → ar no tecido subcutâneo (tratamento: vários furinhos feito com uma agulha) 
11) PELE E MUCOSAS
*1) Coloração – Normal ou suas variações:
· 1) Palidez
· 2) Vermelhidão ou eritrose (pode ser por febre, exposição ao sol ou outra causa)
· 3) Cianose (pele azulada por hemoglobina desaturada acima de 5g/100ml) pode ser: 
· 1) Leve
· 2) Moderada
· 3) Grave. 
· Causas:
· Central (quando não ocorre troca gasosa adequadamente, tipo em grandes altitudes); déficit no centro regulador da respiração fazendo um bloqueio dessa respiração
· Periférica (por diminuição do calibre de algum vaso), geralmente são pontas de extremidade, pele labial e até o frio pode causa isso.
· Mista (ocorre as duas cianoses). Ocorre geralmente em insuficiências cardíacas congestivas ou por alteração na hemoglobina, por exemplo na inalação de monóxido de carbono → a hemoglobina se liga ao CO e vira carbo-hemoglobina, com isso, não se liga mais ao oxigênio e não faz mais a troca gasosa adequada)· OBS: fenômeno de Raynaud é condição em que algumas áreas do corpo ficam dormentes e frias em determinada circunstâncias. Ao tirar a mão do congelador, por exemplo, vai primeiro aparecer um rubor, depois uma palidez, e depois ficar cianótico. 
· OBS 2: Cianose da hemoglobina: secundaria ao transporte de oxigênio do sangue.
· 4) Icterícia (coloração amarelada da pele, qualitativamente avaliada em cruzes, de + a ++++; mais de 2mg de bilirrubina indireta no sangue periférico)
· 5) Albinismo (falta congênita de melanina, na pele, pêlos, olhos)
· 6) Bronzeamento da pele (deve ser observado porque algumas doenças metabolizam a melanina de forma inadequada. Doença de Addison e hemocromatose)
· 7) Dermatografismo – reação vasomotora da pele normal que se eleva quando arranhada com um lápis ou unha por exemplo formando um relevo.
*2) Integridade
· Íntegra → contínua, sem solução de continuidade (cortes, por exemplo)
· Não Íntegra → presença de lesões elementares
*3) Umidade:
· 1) Normal
· 2) Seca
· 3) Sudoreica
*4) Textura:
· 1) Normal
· 2) Fina (idosos e edemas)
· 3) Áspera(trabalhador rural)
· 4) Enrugada(idoso)
*5) Espessura – Faz -se o pinçamento da pele usando indicador e polegar (dedão e primeiro dedo) sem englobar o tecido subcutâneo. A espessura pode ser classificada como:
· 1) Normal
· 2) Atrófica (idosos)
· 3) Espessa (trabalhador rural ou esclerodermia)
*6) Temperatura – Avaliar com o dorso da mão e contralateral. A temperatura pode estar:
· 1) Aumentada
· 2) Diminuída.
 *7) Elasticidade– Quando pinçamos a pele, ela tem um tempo de retração que pode estar:
· 1) Normal
· 2) Hiperelastica (síndrome de Ehlers-Danlos)
· 3) Hipoelastica (idosos, barriga de mulher que engravidou várias vezes).
*8) Mobilidade – A mobilidade é o deslizamento da pele sobre estruturas profundas. Pode estar:
· 1) Normal
· 2) Diminuída (cicatriz, elefantíase, edema)
· 3) Aumentada (síndrome de Ehlers-Danlos – aquela doença do ‘’home borracha’’)
*9) Turgor – Pinçar a pele e englobar tecido subcutâneo formando uma prega.
· Normal (a prega se desfaz rapidamente)
· Diminuído (pele murcha, prega se desfaz lentamente → paciente desidratado)
*10) Sensibilidade:
· 1) Dolorosa – medida com objeto fino de ponta romba;
· 2) Tátil – medida com mecha de algodão para ver se o paciente sente;
· 3) Térmica (medida com tubos de ensaio → água quente e fria)
*11) Lesões Elementares - É necessário avaliar: 1) localização, 2) tamanho, 3) tipo, 4) consistência, 5) coloração, 6) forma, 7) borda, 8) contorno e 9) aspecto da pele adjacente. 
*Alteração de cor: 1) Mácula → até 1 cm; 2) Mancha → maior que 1 cm;
*Alteração de relevo (com ou sem alteração de cor): 1) Pápula → até 1cm; 2) Placa → maior que 1cm
· Alterações da cor:
· 1 )Leucodermia – mancha branca; pano branco, por exemplo
· 2) Hipocromia – coloração mais clara que a cor normal da pele
· 3) Hipercromia – coloração mais escura que a cor normal da pele
· 4) Acromia – colocação sem pigmentação; vitiligo, por exemplo
· Alterações Vasculares
· 1) Eritema – É avermelhado, ocorre devido à vasodilatação e desaparece à vitropressão.
· 2) Rubor – É rubro, ocorre por congestão de vasos ou aumento de temperatura.
· 3) Cianose – Arroxeado devido a congestão de vasos ou diminuição da temperatura.
· 4) Enantema – É o eritema em mucosas.
· 5) Exantema – Eritema generalizado
· 6) Lividez – Uma palidez azulada “livor cadavérico”
· 7) Telangectasia – Neoformação capilar, são ‘’spiders’’ geralmente próximo ao nariz
· 8)Hemangioma – Mancha vermelha plana, não desaparece à vitropressão.
· 9)Mancha Anêmica – cor clara, ausência localizada de vasos.
· Alterações Hemorrágicas – Recebem o nome de púrpuras, apresentam colocação vermelho violácea por extravasamento de hemácias na derme. Não desaparece à vitropressão. Podem ser:
· 1) Petéquias – formato puntiformes
· 2) Equimoses – maior que 1cm
· 3) Víbices – formato linear
· 4)Hematoma – maior que 1cm; é uma equimose palpável.
OBS: 
· Mancha anêmica – Não possui vasos (sem vasodilatação); é um problema embrionário (sem vasos)
· Mancha acrômica – Possui vasos (apresenta vasodilatação)
· Lividez ocorre frequente nas extremidades por isquemia.
· Lesões primárias – são lesões em que a pele estava sadia:
· Mácula/Mancha
· Pápula/Placa 
· Pústula/Abscesso
· Nódulo/Nodosidade 
· Nódulo/Nodosidade 
· Vesícula/Bolha
· Lesões Hemorrágicas
· Lesões Vasculares
· Lesões secundárias – a pele sofreu trauma (uma cicatriz é secundária):
· Crosta
· Escara
· Escoriação/Exulceração
· Fissura/Rágade
· Úlcera
· Cicatriz/Quelóide
· Pigmentação secundária (tatuagem)
· Liquenificação
· Atrofia (cicatriz atrófica, como marcas de acne)
· Formações Sólidas:
· 1) Pápula – lesão sólida elevada de até 1 cm de diâmetro
· 2) Placa – junção de pápulas, maior que 1cm de diâmetro
· 3) Nódulo – sólido, palpável, circunscrita de 0,5 até 3cm.Um tumor é um nódulo neoplásico.
· 4) Nodosidade – nódulo maior que 3 cm
· 5) Goma – nódulo com conteúdo liquido.
· 6) Vegetação – lesão sólida em ‘’couve-flor’’ → condiloma acuminado
· 7) Verrucosidade – vegetação + queratose → Verruga
· Formações Líquidas:
· 1) Vesícula – coleção elevada, circunscrita até 1 cm
· 2) Bolha – coleção elevada maior que 1cm
· 3) Pústula – coleção superficial de pus até 1 cm – acne vulgar ‘’espinhas’’
· 4) Abcesso – coleção purulenta na derme ou hipoderme, apresenta sinais de inflamação, é maior que 1 cm
· Perda e Reparação Tecidual
· 1) Escama – massa epidérmica que se desprende da superfície cutânea
· 2) Crosta – casca de ferida.
· 3) Escara – área de pele necrosada
· 4) Fissura ou Rágade – são rachaduras, comuns no calcanhar ‘’sola do pé’’
· 5) Fístula – é um canal que drena material profundo.
· 6) Erosão ou Exulceração – é uma escoriação, um ‘’ralado’’ que só acomete a epiderme.
· 7) Ulceração – perda de pele incluindo derme e epiderme.
· Morfologia e Distribuição das Lesões Elementares
· Morfologia:
· 01) Anular – Forma de anel;
· 02) Arcada – Forma de arco
· 03) Circinada – Círculos de diferentes tamanhos
· 04) Corimbiforme - Lesões satélites à uma lesão principal
· 05) Discóide – Formato de disco
· 06) Figurada – Forma figuras
· 07) Geográfica – Formas que lembram mapa
· 08) Girata – Giros ou espirais
· 09) Gotada – Em gotas
· 10) Irida – Lesão central com um círculo em volta
· 11) Lenticular – Forma de lentilha (tem relevo)
· 12) Linear – Em linha (exemplo: uma víbice)
· 13) Miliar - Puntiforme disseminado – apresenta relevo
· 14) Numular – Forma e tamanho de moeda
· 15) Pontuada – Forma de ponto
· 16) Serpiginosa – Faz trajeto sinuoso com uma serpente
· Zosteriforme – Em faixa
· Distribuição:
· Localizada – apresenta-se em áreas restritas do corpo
· Generalizada – disseminada pelo corpo
· Universal – acomete o corpo todo e inclui couro cabeludo.
12) PÊLOS
*Na avaliação dos pêlos e cabelos deve-se levar em consideração: 1) distribuição, 2) coloração, 3) espessura, 4) brilho, 5) comprimento e 6) aparecimento (as vezes anormal);
*Velus ou Lanugo- é um pelo delicado, macio, fino, pigmentado ou não e seu comprimento raramente atinge 2 cm. Na puberdade os velus sofrem influência hormonal, transformando-se em pêlos terminais.
*Pêlo terminal- é o pêlo ‘’maduro’’, ele é mais grosso, longo e pigmentado.
*Alterações de pêlos e cabelos:
· Hirsutismo- é o crescimento de pêlos em locais que não deveriam aparecer. Geralmente ocorre em mulheres e pode estar relacionado à Sindrome de Cushing (patologia decorrente do aumento da produção de hormônios andrógenos pela glândula suprarrenal → nas mulheres a testosterona é produzida aqui)
· Hipertricose- crescimento de pêlos na região da orelha.
· Alopécia- é a calvície
· Madarose- queda dos cabelos do supercílio (sobrancelha). Pode ocorrer devido à sífilis, hanseníase ou secundária ao uso de medicação quimioterápica.
· Pêlos em tonsura- é o cabelo quebradiço, parece que alguém cortou ele porque ele fica curto.
*Sinal de SAMPAIO: Ocorre em patologias como Pseudo Pelada de Brocq e Lupus Eritematoso Sistêmico (na forma ativa). Consiste no seguinte: Em áreas de ALOPÉCIA,retirar (arrancar) um cabelo e verificar o bulbo capilar (a raiz) que, neste caso, apresentará uma substância gelatinosa. Então, sinal de Sampaio é uma gelatina no Bulbo do cabelo retirado de áreas de alopecia em caso dessas doenças.
*Sinal de BOUDINE: É aquele cabelo que em um mesmo fio apresenta áreas mais claras e mais escuras.
*Sinal de CHVOSTEK: É a perda de pêlos pubianos e axilares em pacientes com cirrose.
13) UNHAS
*Para avaliar as unhas devemos considerar: 1) forma, 2) implantação, 3) espessura, 4) superfície, 5) consistência e 6) brilho.
· Onicodistrofia – unha espessa, opaca e deformada. Presente na psoríase, onicomicose (micose de unha) ou pode ser por trauma.
· Onicólise – unha descolada-ocorre por trauma ou infecção.
· Onicorrexe – fissuras longitudinais na unha que a deixam quebradiças. Ocorre em idosos ou em desnutrição proteico-calórica.
· Onicrogrifose – é o aumento do espessamento e comprimento da unha, fazendo-a parecer ‘’unha de gavião’’
· Hiperqueratose Ungueal – espessamento da unha. Geralmente na unha do “dedão do pé” a unha fica elevada por seu espessamento.
· Unha em Telha – aumento da curvatura transversal da unha. Ela fica parecendo uma telha de barro, unha estreita e as laterais encurvadas para dentro.
· Estrias Longitudinais – unha com linhas paralelas no decorrer do comprimento da unha.
· Unha em Dedal – Parece um dedal, é cheia de furinhos
· Unha Melanoníqua – unha com faixas escuras no decorrer de seu comprimento.
· Unha em vidro de relógio – Unha presente no baqueteamento dos dedos.