Recurso Revalida 2021

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37- A questão traz a história de uma criança sem queixas no momento da consulta, mas com história de infecção urinária alta de repetição (pielonefrite). Sabemos que algumas referências recomendam a realização de cintilografia renal com DMSA alguns meses após o diagnóstico de uma infecção febril do trato urinário. O exame é realizado após quatro a seis meses do episódio inicial de ITU febril e é considerado padrão-ouro na identificação de cicatriz renal. 
Pensando dessa forma, é claro que a resposta correta seria a letra A, mas a banca abre margem para dúvida quando não específica o que quer! Não dá para saber se ela quer o exame padrão-outro para a identificação da cicatriz renal ou se quer o exame para rastrear um possível fator de risco de ITU de repetição, como o refluxo vesicoureteral. Se quiséssemos rastrear um refluxo vesicoureteral (o que seria bem sensato diante de uma criança com episódios recorrentes de ITU alta), deveríamos realizar a uretocistografia miccional, por isso iremos formular um recurso para que se sentiu prejudicado.
RECURSO
Questao 37- Excelentíssima banca examinadora, relacionado a questão 37 não fica claro na questão se o candidato deveria indicar o exame padrão-ouro para diagnóstico de cicatriz renal ou se deveria marcar o exame de rastreio de um possível fator de risco de infecção urinária alta de repetição. ( refluxo vesicoureteral). Para rastreamento de refluxo vesicoureteral, o exame considerado padrão-ouro seria a uretocistografia miccional. Além disso, segundo o Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, depois da confirmação do primeiro episódio de ITU febril, uma criança com menos de 2 anos deve ser submetida a dois exames: USG de vias urinárias e uretocistografia miccional.
Segue o trecho de confirmação tirado da referência, capítulo 2, página 1138:
"Nas crianças menores de 2 anos de idade, realizam-se US do trato urinário e UCM. Na presença de alterações, procede-se a` complementação da propedêutica com exames cintilográficos (cintilografia estática e/ou dinâmica), cuja indicação dependerá da anomalia detectada..."
Por isso, diante do exposto ficando assim a alternativa A e C como corretas e devido essa inconsistência, solicito anulação da questão 37.
39- O risco de tromboembolismo venoso é maior em mulheres que usam contraceptivos orais, principalmente quando há relato de tabagismo ou obesidade! Dessa forma, não surpreende a clínica absolutamente compatível com trombose venosa profunda, composta por dor, edema, rubor e sensação de peso nas pernas, em especial nas panturrilhas. Algumas vezes identificamos um cordão venoso palpável. O famoso “empastamento de panturrilhas” corresponde ao aumento da consistência e diminuição da mobilidade da musculatura desta região, causada pelo edema muscular e intersticial local. Pulsos não são palpáveis em quadros arteriais. A dorsiflexão do pé causando dor na panturrilha – sinal de Homans - pode ajudar no diagnóstico. 
Qual seria a nossa conduta? De acordo com o Harrison, um exame de imagem deve ser solicitado mesmo em pacientes com alta probabilidade. Até podemos iniciar anticoagulação em alguns cenários de tromboembolismo venoso antes da confirmação diagnóstica, mas a banca se "enrola" ao colocar a opção de Doppler de membro inferior na letra A. Assim, entendemos haver margem para recurso.
RECURSO
Questão 39- Excelentíssima banca examinadora, na questão 39, risco de tromboembolismo venoso é maior em mulheres que usam contraceptivos orais, principalmente quando há relato de tabagismo ou obesidade. Dessa forma, não surpreende a clínica absolutamente compatível com trombose venosa profunda, composta por dor, edema, rubor e sensação de peso nas pernas, em especial nas panturrilhas. 
De acordo com o Harrison de Medicina Interna, vigésima edição, capítulo 273 (Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism), página 4861 da versão digitalizada:
"A ultrassonografia do sistema venoso profundo depende da perda de compressibilidade da veia como o principal critério de diagnóstico para TVP. Quando uma veia normal é fotografada em corte transversal, ela entra em colapso com pressão manual suave no transdutor de ultrassom. Isso cria a ilusão de uma piscada." Na TVP aguda, a veia perde sua compressibilidade devido à distensão passiva por trombo agudo. O diagnóstico de TVP aguda é ainda mais seguro quando o trombo é visualizado diretamente. Parece homogêneo e tem baixa ecogenicidade "
Subscript: 
"Ultrasonography of the deep-venous system relies on loss of vein compressibility as the primary diagnostic criterion for DVT. When a normal vein is imaged in cross-section, it readily collapses with gentle manual pressure on the ultrasound transducer. This creates the illusion of a “wink.” With acute DVT, the vein loses its compressibility because of passive distention by acute thrombus. The diagnosis of acute DVT is even more secure when thrombus is directly visualized. It appears homogeneous and has low echogenicity"
Segundo essa mesma fonte, um algoritmo diagnóstico é proposto no qual pacientes com risco moderado/alto devem ser submetidos a algum método de imagem se disponível antes do início do tratamento.
Por isso, diante do exposto ficando assim a alternativa A como correta e devido essa inconsistência, solicito anulação da questão 39.
44- A distócia de espáduas ou de ombros consiste na impactação do ombro fetal anterior na sínfise púbica, impedindo sua saída após a exteriorização da cabeça fetal. 
As manobras iniciais para correção da distócia de espáduas devem ser as atraumáticas, seguidas de manobras com maior risco de lesões fetais. A primeira manobra a ser realizada é a de McRoberts, que consiste na abdução e hiperflexão das coxas , promovendo a rotação da sínfise púbica e retificando a lordose lombar; associado a pressão suprapúbica com o objetivo de comprimir o ombro fetal, diminuindo o diâmetro biacromial.
Agora, volte na afirmativa A e leia o que está escrito: "hiperextensão das coxas sobre o abdome associada à pressão suprapúbica". Percebeu? A manobra de McRoberts consiste na hiperflexão, e não na hiperextensão das coxas sobre o abdome. Por um descuido de escrita, a questão se torna sem resposta correta e, assim, cabe recurso... 
SUGESTÃO DE RECURSO
Questão 44- Excelentíssima banca examindora, na Questao 44, trata-se de uma distócia de espáduas ou de ombros, que consiste na impactação do ombro fetal anterior na sínfise púbica, impedindo sua saída após a exteriorização da cabeça fetal. segundo o Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO, 1a edição, página 890, lê-se: "Manobra de McRoberts: o tronco fetal é verticalizado e as coxas bem fletidas sobre o ventre". Portanto, na manobra de McRoberts há hiperflexão das coxas sobre o abdome, não hiperextensão.
Por isso, diante do exposto ficando assim nenhuma das alternativa como correta e devido essa inconsistência, solicito anulação da questão 44.
50- A questão se inicia descrevendo uma paciente que procura atendimento por infertilidade. Repare que logo em seguida: dismenorreia secundária progressiva de intensidade moderada há 03 anos. Ao exame físico ginecológico: útero doloroso à mobilização , nódulo endurecido em região retrocervical e massa em região anexial direita de 5 cm. 
A descrição de nódulo em região retrocervical em uma paciente com dismenorreia secundária e infertilidade é muito sugestivo de endometriose. Já o achado de massa em anexo em uma paciente com endometriose nos faz pensar em endometrioma.
Agora temos um problema, porque a questão pergunta qual exame devemos solicitar antes de encaminhar para o serviço especializado. Devemos solicitar ultrassonografia, para avaliar os focos de endometriose e o endometrioma em anexo direito? Sim! Porém, a histerossalpingografia também faz parte da investigação do casal infértil, na investigação do fator tuboperitoneal. Podemos tentar um recurso!
RECURSO:
Questao 50- Prezada banca examinadora, segundo o Tratado de Ginecologia FEBRASGO 1a edição, capítulo 46, página 1488, lê-se: "As técnicas paraavaliação tubária são (Mahany e Randolph Jr, 2017; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2015a; Wikes et al, 2009; International Federation of Fertility Societies, 2011): - Histerossalpingografia: é o método-padrão para avaliação da permeabilidade tubária, sendo considerada como primeira linha de investigação feminina". Assim, diante de uma paciente com provável diagnóstico de endometriose e infertilidade, antes de encaminhá-la a um serviço especializado, além de solicitar ultrassonografia transvaginal/pélvica devemos realizar histerossalpingografia para investigação do fator tuboperitoneal de infertilidade. 
Por devido exposto, solicito anulação da questão por que a questão possui duas alternativas corretas na letra B e D, devido essa inconsistência.
57- Questão difícil e mal feita. Para responder, seria, em primeiro lugar, necessário conhecer o efeito específico desse composto, o metabissulfito de sódio. Essa substância é usada como um aditivo alimentar, principalmente como conservante, e pode causar reações alérgicas, particularmente eczema cutâneo, irritação gástrica e asma.
Mas não acaba por aí. E quanto às longas horas de trabalho diurno? Podemos imaginar que, ao trabalhar sob o sol, estes trabalhadores estarão sempre sob risco aumentado de neoplasias cutâneas. Mas também não é exagero considerar que o trabalho descrito parece requerer esforço braçal considerável. Lesões osteomusculares e até mesmo por esforço repetitivo provavelmente não serão raras entre estes trabalhadores. Ora, então temos mais de uma possível resposta! 
RECURSO
Questão 57- Excelentíssima banca examinadora, o metabissulfito de sódio. Essa substância é usada como um aditivo alimentar, principalmente como conservante, e pode causar reações alérgicas, particularmente eczema cutâneo, irritação gástrica e asma.
E quanto às longas horas de trabalho diurno? Podemos imaginar que, ao trabalhar sob o sol, estes trabalhadores estarão sempre sob risco aumentado de neoplasias cutâneas. Mas também não é exagero considerar que o trabalho descrito parece requerer esforço braçal considerável. Lesões osteomusculares e até mesmo por esforço repetitivo provavelmente não serão raras entre estes trabalhadores.
 Segundo o artigo “O agronegócio do camarão: processo de trabalho e riscos à saúde dos trabalhadores no município de Aracati/Ceará”, publicado em junho de 2009 na Revista Brasileira de Saúde ocupacional 34 (119):
“O processo de trabalho geralmente, expõe os trabalhadores a longas jornadas, a intenso esforço físico e posturas inadequadas, à radiação infravermelha e ultravioleta, à inalação de metabissulfito de sódio e gases resultantes de sua diluição em água”
“Em cada uma destas funções, o trabalhador poderá ser exposto à situação de risco como exposição ao sol e calor intensos, afogamento, esforço repetitivo, principalmente na atividade do caiaqueiro, contaminação por vírus, fungos, parasitos e bactérias pelo contato permanente com a água.”
Pela fonte citada, deixa claro que além da exposição ao sol e ao metabissulfito de sódio, risco de lesões osteomusculares, lesões por esforço repetitivo também é extremamente presente nesses trabalhadores, tornando assim as alternativas A, B e C corretas. 
Sendo assim, venho solicitar anulação da questão 57, por apresentar mais de uma alternativa correta para resposta.
Fonte: https://www.scielo.br/j/rbso/a/yjp8dwZSfSktvSQvhX9y57D/?lang=pt
63- Não nos resta dúvida que o quadro clínico é compatível por pneumonia por COVID-19 – dispneia há quatro dias, além de tosse, febre, anosmia, ageusia e TC de tórax com imagem sugestiva do acometimento por este vírus, com padrão “em vidro fosco” bilateral. O paciente evolui com insuficiência respiratória e necessidade de intubação orotraqueal e são realizadas duas tentativas de extubação sem sucesso.
Em pacientes com desmames ventilatórios prolongados, a traqueostomia (TQT) passa a ser um procedimento válido. Entre as suas vantagens podemos citar: mais conforto para o paciente; redução do trabalho respiratório; menor uso de sedação e analgesia; facilitação da higiene tanto oral quanto dentária; e possibilidade de dieta por via oral.
Mas enfim, a partir de quando devemos indicar uma traqueostomia para este paciente?
De acordo com referências de COVID-19 do Ministério Saúde, esse procedimento deve ser considerado a partir do 14o dia de internação. É importante observar que esse tempo NÃO É BEM DEFINIDO NA LITERATURA, mas a maioria adota um tempo > 14 dias.
Sendo assim, analisando as alternativas, concluímos que indicar TQT após dois ou sete dias de internação seria muito precoce (LETRAS D e C INCORRETA) e, da mesma maneira, não é correto utilizar o critério de duas tentativas falhas de extubação para tal (LETRA A INCORRETA).
Sendo assim, podemos tentar uma anulação da questão aqui, visto que a questão não possui uma resposta totalmente adequada. 
RECURSO
Questão 63- Excelentíssima banca examinadora, na questão 63, refe-se paciente onde seu quadro clínico é compatível por pneumonia por COVID-19 – dispneia há quatro dias, além de tosse, febre, anosmia, ageusia e TC de tórax com imagem sugestiva do acometimento por este vírus, com padrão “em vidro fosco” bilateral. O paciente evolui com insuficiência respiratória e necessidade de intubação orotraqueal e são realizadas duas tentativas de extubação sem sucesso com desmame ventilatório prolongado, a traqueostomia (TQT) passa a ser um procedimento válido. Entre as suas vantagens podemos citar: mais conforto para o paciente; redução do trabalho respiratório; menor uso de sedação e analgesia; facilitação da higiene tanto oral quanto dentária; e possibilidade de dieta por via oral. 
De acordo com as “Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19”, podemos ler que “As indicações de traqueostomia são similares àquelas em pacientes que não tenham COVID-19. 
Como pacientes com COVID-19 frequentemente permanecem em VM por períodos mais prolongados, a traqueostomia pode ser considerada a partir da terceira semana (a partir do 14o dia). 
Por isso, diante do exposto ficando assim nenhuma das alternativa como correta e devido essa inconsistência, solicito anulação da questão 44, uma vez que as referências nacionais citam a indicação de traqueostomia após 14 dias de internação.
FONTE - Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19 – Capítulo 1: Uso de oxigênio, intubação orotraqueal e ventilação mecânica - 
Conitec – Ministério da Saúde – página 46 – 2021.
80- De acordo com o Ministério da Saúde, a sorologia para sífilis e HIV devem ser solicitadas na primeira consulta de pré-natal e repetidas no terceiro trimestre ou em caso de exposição. No entanto, a sorologia para hepatite B também deve ser solicitada novamente nestas condições, o que torna a letra A, gabarito da banca, incorreta. Apesar de o PCDT de transmissão vertical do Ministério da Saúde (2020) recomendar o rastreamento para hepatite C na primeira consulta, não há recomendação de repetição no terceiro trimestre. Cabe recurso. 
RECURSO 
Questões 80- Excelentíssima banca examinadora, a sorologia para sífilis e HIV devem ser solicitadas na primeira consulta de pré-natal e repetidas no terceiro trimestre ou em caso de exposição. No entanto, a sorologia para hepatite B também deve ser solicitada novamente nestas condições, o que torna a letra A, gabarito da banca, incorreta. Apesar de o PCDT de transmissão vertical do Ministério da Saúde (2020) recomendar o rastreamento para hepatite C na primeira consulta, não há recomendação de repetição no terceiro trimestre. 
De acordo com o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde, tópico Exames complementares de rotina e condutas, página 110, deve-se repetir no terceiro trimestre a sorologia para hepatite B assim como o VDRL e o anti-HIV. 
Por isso, diante do exposto ficando assim nenhuma das alternativa como correta e devido essa inconsistência, solicito anulação da questão 80.
82- RECURSO
Questão 82- Excelentíssimabanca examinadora, a questão deseja saber qual é a Superfície Corporal Queimada (SCQ) e a reposição hídrica em um paciente vítima de queimadura grave.
Antes de mais nada, vamos calcular a SCQ através da "regra dos nove": temos 9% para o membro superior direito mais 18% para o membro inferior esquerdo, totalizando uma SCQ de 27%.
A reposição hídrica nas primeiras 24 horas. É importante frisar o seguinte: a fórmula que calcula o volume a ser infundido em 24 horas. Metade dele será infundido nas primeiras oito horas e a outra metade nas 16 horas subsequentes. A questão nos solicitou: de acordo com a fórmula de Parkland 4 x SCQ (em %) x peso (em kg). 
Porém, algumas referências citam de 2-4 como constante e o Schwartz, em sua 11a edição, cita 3-4 como constante.
No caso em questão temos:
4 (ou 2) x 27 x 50 = 5.400 mL. Nas primeiras oito horas faremos 2.700 ml (ou 1.350 ml) e nas próximas 16 horas faremos mais 2.700 ml (ou 1.350 ml).
Por isso, diante do exposto ficando assim nenhuma das alternativas como correta e devido essa inconsistência, solicito anulação da questão 82.
RECURSO
QUESTAO 100- Excelentíssima banca examinadora, na questão 100 refe-se sobre uma paciente com quadro clínico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST com 12 horas de evolução e pergunta sobre o diagnóstico e o tratamento adequados.
No entanto, há uma nítida contradição entre o tempo de evolução do quadro (12 horas) e o eletrocardiograma (ECG), fato que torna confusa a interpretação e, portanto, prejudica o candidato para que assinale a alternativa adequada.
O eletrocardiograma da questão é compatível com um supra do segmento ST de aproximadamente 6 horas de evolução e, portanto, agudo, como sugerido na alternativa A. Em um infarto com 12 horas de evolução, o ECG apresentaria caraterísticas diferentes, como supradesnivelamento do segmento ST com concavidade para baixo, ondas T invertidas e ondas Q, geralmente, na ausência de ondas R (complexos QS).
Além disso, o termo “infarto evoluído”, utilizado na alternativa considerada correta, não consta nas principais referências bibliográficas de cardiologia e clínica médica, sendo, portanto, obsoleto.
O melhor tratamento para o caso é a angioplastia percutânea (cateterismo), visto que a paciente se encontra com sinais clínicos de descompensação cardíaca (tendência à hipotensão arterial, pulsos periféricos diminuídos e congestão pulmonar). No entanto, a fibrinólise não é inviável, e poderia fazer parte das opções de tratamento, visto que o tempo de início dos sintomas está dentro do tolerado para a reperfusão coronariana.
Alternativa A- Logo, por não existir uma única alternativa que contemple o enunciado, especialmente em virtude do termo “infarto evoluído” e da contradição entre o caso clínico e o eletrocardiograma, solicito gentilmente a anulação da questão.
Alternativa B- Logo, as duas alternativas podem contemplar o caso apresentado, especialmente em virtude da contradição entre o caso clínico e o eletrocardiograma, que deixa margem para dupla interpretação. 
Por isso, diante do exposto ficando assim alternativas A e B como corretas e devido essa inconsistência, solicito anulação da questão 100.
Referências bibliográficas: 
1. PIEGAS, L. S. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Observatório da Produção Intelectual, vol. 105, n. 2, p.1-105, 2015.
1. PAOLA, Angelo Amato V.; MOREIRA, Maria da Consolação Vieira; MONTENEGRO, Sérgio Tavares (ed.). Livro-texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2. ed. São Paulo: Ed. Manole, 2015.