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SUPORTE BÁSICO DE VIDA c A B D CHECAR SEGURANÇA Pedir para se afastarem CHECAR RESPONSIVIDADE Tocar nos ombros (tato) e chamar pela pessoa três vezes (auditivo) CHAMAR AJUDA E SOLICIATAR O DEA- Ligue para o SAMU 192 (apontando) e peça um DEA CHECAR PULSO E RESPIRAÇÃO SIMULTANEAMENTE (<10s) INICIAR COMPRESSÕES- 5 cm, metade inferior do esterno, permitir retorno do tórax, de 100 a 120 por minuto, braços retos 1 SOCORRISTA 30:2 2 SOCORRISTAS 15:2 – revezar a cada 2 minutos ABERTURA DAS VIAS AÉREAS- Inclinar a cabeça para trás, com uma mão na testa e outra na mandíbula “BREATHING” 2 VENTILAÇÕES- Verificar elevação do tórax HIPERVENTILAÇÃO DESFIBRILAÇÃO- instalação imediata e pedir para se afastarem antes de aplicar o choque CONDUTA EM ADULTOS E CRIANÇAS (>1) RECONHECER E AVALIAR SEVERIDADE OBSTRUÇÃO LEVE consegue tossir, falar e respirar Paciente responsivo OBSTRUÇÃO GRAVE Não consegue falar Respiração ausente ou ruidosa Tosse silenciosa Consciência ou inconsciência ABORDAGENS ESPECÍFICAS OBSTRUÇÃO LEVE – RESPONSIVO 1. NÃO INTERFERIR: Não fazer manobra de desobstrução, pois pode gerar obstrução 2. ACALMAR: acalmar o paciente 3. TOSSE; incentivar tosse vigorosa (força) 4. ATENÇÃO: Observar atentamente 5. se evoluir para grave, usar manobra de Heimlich OBSTRUÇÃO GRAVE – RESPONSIVO 1. Usa-se a manobra de Heimlich 2. ATRÁS DO PACIENTE: Posicione-se atrás do paciente, com seus braços na altura da crista ilíaca. Em caso de crianças, o executor deve ficar de joelhos. 3. MÃO FECHADA: Posicionar uma das mãos fechadas, com a face do polegar encostada na parede abdominal, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical 4. MÃO ESPALMADA: Com a outra mão espalmada sobre a primeira, comprimir o abdome em movimento rápidos, direcionados para dentro e para cima (em J). OBS: dosar a força em paciente pediátrico 5. REPETIR: Repetir a manobra até a desobstrução ou até o paciente tornar-se não responsivo 6. OBS; em pacientes obesos ou gestantes no ultimo trimestre, realize compressões sobre o esterno (linha intramamilar) e não sobre o abdome engasgo OBSTRUÇÃO GRAVE – IRRESPONSIVO 1. DECÚBITO DORSAL: Posicionar o paciente de decúbito dorsal em uma superfície rígida 2. COMPRESSÕES TORÁCICAS: Diante da irresponsividade e da ausência de pulso, executar compressões torácicas com objetivo de remoção do corpo estranho. 3. ABRIR VIAS AÉRES E VERIFICAR: Abrir vias aéreas, visualizar a cavidade oral e remover corpo estranho, se visível e alcançável (com dedos ou pinça) 4. INSUFLAÇÃO: Se nada encontrado, realizar 1 insuflação e se o ar ou tórax não expandir, reposicionar a cabeça e insuflar novamente 5. Em casos possíveis, considerar levá-lo de imediato ao hospital, mantendo as manobras básicas de desobstrução DEMAIS ABORDAGENS • Ficar atento a Parada respiratório (PR) e Parada Cardiopulmonar (PCR) • Ligar SAMU 192 • Aguardar transporte para a unidade de saúde CONDUTA EM BEBÊS (<1) RECONHECER E AVALIAR SEVERIDADE OBSTRUÇÃO LEVE Não consegue emitir alguns sons Não consegue tossir Não consegue respirar OBSTRUÇÃO GRAVE Não consegue emitir qualquer som com tosse e choro silencioso Lábios arroxeados ABORDAGENS ESPECÍFICAS OBSTRUÇÃO LEVE EM BEBÊ RESPONSIVO 1. NÃO INTERFERIR: Não realizar manobras de desobstrução 2. ACALMAR: Acalmar paciente 3. TOSSE: Permitir tosse vigorosa 4. ATENÇÃO: Observar atentamente e, caso evolua para obstrução grave, seguir os próximos passos OBSTRUÇÃO GRAVE EM BEBÊ RESPONSIVO 1. SENTAR: O profissional deve sentar- se 2. DECÚBITO VENTRAL: Posicionar o bebê em decúbito ventral sobre o antebraço do profissional, que deve apoiar a região mentoniana do bebê com os dedos em fúrcula 3. INCLINAR: Apoiar o antebraço que suporta o bebê sobre sua coxa, metendo a cabeça em nível discretamente inferior o tórax 4. APLICAR 5 GOLPES E CINCO COMPRESSÕES: Aplicar ciclos repetidos de cinco golpes no dorso (entre as escápulas e com o calcanhar da mão), seguidos de cinco compressões torácicas logo abaixo da linha intermamilar, até que o objeto seja expelido ou o bebê torne-se irresponsivo OSTRUÇÃO GRAVE-BEBÊ NÃO IRRESPONSIVO 1. CHAMAR AJUDA / LIGAR SAMU 192: Se o bebê tornar-se irresponsivo, um dos profissionais da equipe deve entrar em contato com a Regulação Médica e solicitar apoio do suporte avançado de vida 2. PARA OS GOLPES: Assim que o bebê tornar-se irresponsivo, o profissional que realiza as manobras deve parar de aplicar golpes no dorso e, imediatamente, iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar 3. DECÚBITO DORSAL: Posicionar o paciente em decúbito dorsal em uma superfície rígida 4. FAZER 30 COMPRESSÕES: iniciar manobras aplicando 30 compressões sobre o esterno, abaixo da linha intermamilar, para expelir o corpo estranho 5. ABRIR VIAS AÉREAS E REMOVER OBJETO; Abrir vias aéreas e, antes de ventilar, inspecionar a cavidade oral e remover com os dedos o corpo estranho, se visível e facilmente alcançável 6. INSULFAR E VERIFICAR: Caso nada seja encontrado, realizar uma insuflação com dispositivo balsa-valva- máquina, se o ar não passar ou o tórax não expandir, reposicionar a cabeça e insuflar novamente 7. COMPRESSÕES E VERIFICAR: Se ainda o ar não passar/tórax não expandir, realizar 30 compressões (1 profissional) ou 15 (2 profisisonais) e inspecionar a cavidade oral 8. REPETIR COMPRESSÕES: Repetir ciclos de compressões e ventilações até que o objeto seja expelido 9. COMPRESSÕES DE REANIMAÇÃO: Considerar transporte imediato, sob orientação da Regulação médica, mantendo as compressões de reanimação – 30 compressões/2 ventilações (1 profissional)/ 15 compressões/ 2 ventilações (2 profisisonais). Ventilações após inspecionar cavidade oral 10. OFERECER OXIGÊNIO: Se o objeto for expelido e a passagem de ar reaberta, oferecer oxigênio e fazer a avaliação primária 11. PALPAR PULSO: Se isso não acontecer, palpar pulso Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO NA ANAMNESE OBRIGAÇÕES DO MÉDICO De acordo com a Sociedade Britânica: • Diagnosticar e tratar a doença • Promover a saúde e prevenir a doença • Orientar o paciente • Aliviar o sofrimento • Dar apoio ao paciente em sofrimento e a seus familiares • Aconselhar • Participar e por vezes liderar a equipe e outros profissionais de saúde • Administrar • Defender o paciente e exercer papel de guardião em relação aos serviços • Assegurar o desenvolvimento profissional continuo, de modo que seus conhecimentos e aptidões sejam atualizados • Cuidar de si próprio TIPOS DE COMUNICAÇÃO: • Verbal e não-verbal • Por telefone • Por prontuários médicos • Correspondências (APS) Na comunicação escrita, a sua melhor organização acontece quando você conversa com o paciente e só no final da consulta escreve/anota algo. Manter a postura aberta e o contato visual na consulta é importante. Para isso, deve-se saber o momento certo de escrever, evitando-se escrever a todo momento da anamnese. Na HDA os primeiros momentos devem ser abertos, não pode escrever! SUJEITOS DA COMUNICAÇÃO: • Pacientes • Familiares • Entre médicos e outros profissionais É importante saber a hora de conversar com os pacientes e a hora de conversar com os familiares. COMPONENTES ESSENCIAIS Usadas na comunicação,durante a coleta de dados • Conhecimento anatômico, fisiológico e fisiopatológico • Dominar as técnicas do exame físico • Capacidade de resolver problemas • Capacidade de comunicação: pode ser aprendida por meio de técnicas. O medico deve saber responder às emoções que o paciente traz, não é simplesmente deixa o paciente falar. EFETIVAÇÃO DA COMUNICAÇÃO COMUNICAÇÃO Expressa mensagens, é uma troca de informações. Diante disso, alguns fatores vão favorecer a comunicação, outros vai bloquear essa comunicação. POSITIVOS • Ficar no mesmo nível do paciente • Expressar atenção positiva e genuína Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 • Demonstrar interesse e curiosidade respeitosa NEGATIVOS • Impaciência • Superioridade • Julgamento ESTRATEGIAS QUE BLOQUEIAM COMUNICAÇÃO • Linguagem técnica • Olhar o relógio • Desviar a atenção do paciente para ler suas anotações • Ignorar ou cortar o paciente para fazer uma pergunta • Usar perguntas fechadas ou direcionadas: limitam a resposta do paciente Na maioria das consultas, o médico não deixa o paciente contar a sua história, o que dificulta uma abordagem centralizada no paciente. Somente 23% dos pacientes conseguem completar uma declaração. O médico costuma interromper o paciente depois de 15-18 segundos. O tempo para o paciente contar uma história é em média de 45 segundo para a maioria das consultas. Com isso, cabe ressaltar a importância de deixar o paciente falar o que ele acha que tem, pois é importante você ter essa percepção do que o paciente sabe sobre o que esta acontecendo com ele. “Me fale mais sobre isso, poque você acha que tem isso?” É muito importante você saber qual é a percepção do paciente sobre os seus sinais e sintomas, isso deve ser valorizado. Se ele estiver certo sobre a sua percepção, é um bom sinal. Porém se ele não estiver com que acha que tem e continuar com sua opinião, pode acabar não seguindo o tratamento. Dessa forma esses aspectos devem ser trabalhados na comunicação. O plano terapêutico deve ser compartilhado com o paciente para que este possa seguir a prescrição TÉNICAS DE COMUNICAÇÃO • Capacidade de ajudar • Capacidade de acompanhar • Capacidade de questionar • Capacidade de refletir • Capacidade de resposta avançada CAPACIDADE DE AJUDAR Saber reconhecer comportamentos não- verbais tem grande relevância na consulta médica. • Postura aberta • Sentar-se ao mesmo nível do paciente, não ficar em pé quando ele estiver sentado • ficar de frente ou levemente inclinado para o paciente • movimento corporal adequado • distância adequada ao paciente • Adequado contato visual (cuidado) • Expressão facial aberta, adequadamente responsiva à história do paciente • Considerações de questões do ambiente-barulho, privacidade, conforto Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 CAPACIDADE DE ACOMPANHAR • O medico deve acompanhar ao invés de dirigir a história do paciente e sempre esclarece e reiterar quando necessário. • deve também interpretar e acompanhar as dicas não verbais • deve-se usar estímulos verbais e não-verbais mínimos: balançar a cabeça, expressões faciais, prompts verbais (aham, sei, ahh, sim) que devem ser usados nos primeiros 90 segundos e sempre com o contato visual, nunca sem o contato visual • Fazer sempre uma sondagem: “me conte mais sobre essa dor de cabeça”, “você mencionou seu marido, como estão as coisas em casa?” • interpretar as dicas não verbais do paciente • esclarecer respostas: “veja se eu entendi corretamente o que você me disse” • confirmação: “É claro que esses sintomas estão te preocupando” ”estou feliz por você estar aqui hoje” • Silencio atento: quando o paciente esta pensando e tentando decidir como responder ou continuar. Quando esta agitado ou chorando. CAPACIDADE DE QUESTIONAR • Perguntas abertas: o que posso fazer por você hoje? Me conte mais sobre você? • Perguntas com focos específicos: você pode dizer mais sobre essa dor? O que é uma dieta normal na sua opinião? Por que você acha que esta com pedras nos rins? • Perguntas fechadas: sim ou não - A dor caminha no seu braço? Você sente náusea? Alguma falta de ar? só pode ser feitas as perguntas fechadas após as perguntas abertas serem feitas. Nunca iniciar pelas perguntas fechadas. • Perguntas que devem ser evitadas: perguntas direcionas (a dor não muda de lugar no seu braço, muda?) e as perguntas compostas (você se sentiu nauseado, com ânsia de vomito, diarreia ou constipação?). Essas perguntas induzem respostas ao paciente. CAPACIDADE DE REFLETIR: capacidade de induzir o paciente a refletir sobre o que aconteceu com ele, parafraseando-o. Permite ao médico expressar o que ele não somente esta ouvindo, mas entende a perspectiva do paciente . • Parafrasear. Médico: “Dona Ana você disse que esta sentindo que seu corpo esta se desfazendo, não é isso?” Paciente ”eu sinto que meu corpo esta se desfazendo desde que completei 50 anos. Eu engordei, minha pressão subiu e agora você me diz que meu colesterol esta alto demais” • Empatia: se coloca no lugar do paciente e estar atento aos sinais do paciente “vejo que a senhora esta com a mão na cabeça, o que Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 esta acontecendo?” Nunca usar a frase “eu entendo o que a senhora esta passando” • Reiteração: repetir o que o paciente esta falando CAPACIDADE DE REPSOSTA AVANÇADA Aprofundar algumas informações que o paciente trouxe superficialmente através de perguntas. “O foi que aconteceu para que você pensasse isso?” ANAMNESE 1. Identificação 2. Queixa principal 3. História da doença atual 4. Interrogatório sintomatológico 5. Antecedentes pessoais e familiares 6. Hábitos de vida 7. Condições socioeconômicas e culturais IDENTIFICAÇÃO • Data e hora • Nome • Idade • Sexo/gênero • Cor/etnia: branca, parda, preta • Estado civil • Profissão • Local de trabalho • Naturalidade • Procedência: residência anterior • Residência • Nome da mãe • Nome do responsável, cuidador ou acompanhante • Religião • Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde: cuidado do médico para não onerar o paciente e dificultar a adesão ao tratamento. QUEIXA PRINCIPAL MOTIVO PRINCIPAL: É o motivo principal que levou o paciente a procurar o médico. Inicia-se perguntando: “O que o senhor esta sentindo que mais o incomoda no momento?”. REPETIÇÃO: Repetir, se possível, as expressões utilizadas por ele ANOTAR ENTRE ASPAS: É um sinal ou sintoma breve que deve ser anotada entre aspas para indicar que se trata das palavras do paciente NÃO ACEITAR DIAGNÓSTICOS PRÉ-DEFINIDOS: Não deve-se aceitar rótulos diagnósticos, deve-se, em geral, solicitar que o paciente traduza em linguagem corriqueira o que sente. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL DETALHAR: A HDA é o registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, definindo um sintoma guia, que vai geralmente existe desde quando começou a sentir sintomas até o momento. “Quando o senhor começou a sentir isso?” SINTOMA GUIA: O sintoma guia geralmente é o demais longa duração, o sintoma Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 mais salientado desde a queixa principal. A partir de sua delimitação, inicia-se a pergunta de quando tudo começou RECORDANDO HISTÓRICO: Em casos de sintomas que começaram a muito tempo e o paciente tem dificuldade de recordar os detalhes necessários, utiliza-se de artifícios; procura-se relacionar o sintoma com acontecimentos marcantes, como casamentos, aniversários, acidentes.. ANÁLISE DO SINTOMA: • Inicio: Início súbito ou gradativo, se teve fator desencadeante ou não Quando começou? Como começou? • Características do sintoma: localização, duração, intensidade, frequência, tipo. Onde dói? A dor irradia? Ela anda? Quanto tempodura? Como é essa dor? • Fatores de melhora ou piora: fatores ambientais, posição, atividade física, repouso, alimentos, medicamentos O que melhora a dor? O que piora a dor? • Relação com outras queixas: Verifica-se se há manifestação de outros sintomas relacionados com o segmento anatômico ou funcional acometido. Você esta tossindo? Você tem falta de ar? • Evolução: Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações e influência dos tratamentos efetuados Essa dor se modificou nesses três dias? • Situação atual: sintoma no momento da anamnese Como esta a dor agora? SEMIOTÉCNICA Após as apresentações iniciais, a anamnese inicia-se com perguntas do tipo: “O que o senhor esta sentindo?”. A partir daí, cabe ao médico esta imbuído de ajudar o paciente a relatar seus padecimentos, pois não é obrigação dele saber fazer isso. Para que isso seja alcançado é necessária as seguintes técnicas: APOIO: “Eu compreendo” despertam segurança e pode encorajá-lo nos relatos FACILITAÇÃO: ações ou palavras que encorajem- o gesto de balançar a cabeça pode indicar compreensão Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 REFLEXÃO: repetição das palavras que o médico considerar mais importantes EXCLARESCIMENTO: procura-se definir o que o paciente esta relatando, de modo mais claro possível, uma vez que uma expressão pode ter vários significados: “Essa tontura significa vertigem ou sensação desagradável na cabeça?” CONFRONTAÇÃO: mostrar ao paciente algo a cerca de suas próprias palavras. “Você diz que esta tudo bem, mas porque esta com lágrimas no olhos? Isso modificar o relato do paciente INTERPRETAÇÃO: observação feita a partir do que se nota do relato ou comportamento do paciente “Você parece preocupado com os laudos das radiografias que trouxe” RESPOSTAS EMPÁTICAS: gestos, palavras e atitudes que demonstrem compreensão e aceitação sobre algo relatado. Oferecer um lenço em caso de choro. SILÊNCIO: há momentos que deve-se permanecer calado, especialmente em casos que o paciente chora e se emociona. CONFIRMAÇÃO EMPATIA E COMPAIXÃO SUMÁRIO PARAFRASEAMENTO TIPOS DE PERGUNTA • ABERTAS • FOCADAS • FECHADAS • DIRIGIDAS • COMPOSTAS REFERÊNCIAS Bates - Propedêutica Médica - Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015 PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009 Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. EXAME CLÍNICO NERVOS CRANIANOS Os 12 pares de nervos cranianos têm origem no tronco encefálico ou se dirigem para ele. OLFATÓRIO As impressões olfatórias são recolhidas pelos receptores da mucosa nasal e conduzidas aos centros corticais da olfação, situados nos hipocampos. →De olhos fechados, o paciente deve tampar uma das narinas e tentar reconhecer o aroma que o examinador colocar diante delas. Cada uma das narinas é examinada separadamente. ODORES CONHECIDOS: café, canela, cravo, tabaco, entre outros. ÓPTICO As imagens são recolhidas na retina por meio dos cones e bastonetes e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital. É examinado do seguinte modo: ACUIDADE VISUAL: refere-se a clareza de visão. Usa-se a tabela de Snellen. Pede- se ao paciente que diga o que vê na sala de exame (parede ou mesa). Examina- se cada olho separadamente. →Ambliopia: diminuição da acuidade →Amaurose: abolição da acuidade Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. CAMPO VISUAL: Quantificação da área espacial percebida pelos olhos. Sentado, o paciente fixa um dos olhos num ponto na face do examinador, postado a sua frente e tapa o outro olho com a mão. O examinador desloca o objeto ou o próprio dedo nos sentidos horizontal e vertical e o paciente dirá até que ponto está “percebendo” o objeto nas várias posições. Cada olho é examinado separadamente. FUNDOSCOPIA: É realizada com um oftalmoscópio e consiste em examinar, no fundo do olho o tecido nervoso (retina e pupila óptica) e os vasos (artérias, veias e capilares). OCULOMOTOR, TROCLEAR, ABDUCENTE Esses três nervos são examinados em conjunto, pois inervam vários músculos que têm por função a motilidade dos globos oculares. Tais músculos compreendem: o reto medial, o reto superior, o reto inferior, o oblíquo inferior/superior e o reto lateral. A investigação acontece da seguinte maneira: Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. INSPEÇÃO: inspeciona-se a posição do globo ocular no olhar fixo MOVIMENTOS GLOBO OCULAR: Primeiro separadamente e depois simultaneamente. É importante reconhecer os músculos responsáveis por cada movimento: • Reto superior: p/ cima (fora) • Reto inferior: p/ baixo (fora) • Reto lateral: p/ meio (fora) • Reto medial: p/ meio (dentro) • Oblíquo superior: p/ baixo (dentro) • Oblíquo inferior: p/ cima (dentro) PROVA DA CONVERGÊNCIA OCULAR: No exame simultâneo dos globos oculares, é realizada a prova da convergência ocular, que é feita aproximando-se gradativamente um objeto ou o próprio dedo dos olhos do paciente, observando o movimento dos globos oculares EXAME DA PUPILA: Logo em seguida faz- se o exame da pupila, observando-se seu diâmetro e contorno e comparando com o lado contralateral. A pupila é uma estrutura localizada no globo ocular que tem a função de controlar a quantidade de luz que atinge a retina. Quanto à irregularidades, temos os seguintes termos: →Discoria: irregularidade no contorno →Midríase: diâmetro aumentado →Miose: diâmetro diminuído →Isocoria: igualdade de diâmetros →Anisocoria: desigualdade de diâmetros REFLEXOS: Dinamicamente, a pupila é examinada por meio de um feixe luminoso e pela convergência ocular. Em ambiente com pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um ponto mais distante. O examinador incide um feixe de luz em uma pupila e: • FOTOMOTOR DIRETO: observa a contração da pupila na qual fez o estímulo • FOTOMOTOR INDIRETO OU CONSENSUAL: observa o reflexo fotomotor consensual com a contração da pupila oposta Em seguida aproxima-se dos dois olhos um objeto e as pupilas se contrairão normalmente (reflexo de acomodação) Frase para exame normal: →Ortoforia (alinhamento dos dois olhos) no olhar fixo Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. →Movimentos dos olhos intactos →Pupilas isocóricas e reativas à luz TRIGÊMEO O nervo trigêmeo é um nervo misto, constituído de raízes motoras e sensitivas, as quais devem ser testadas: TESTE DA FUNÇÃO SENSITIVA: testa-se a sensibilidade com pincel e com o objeto de ponta romba, tocando as regiões frontais da face: região oftálmica, maxilar, mandibular. Lembrar de sempre compara os dois lados. REFLEXO CORNEO-PALPEBRAR: é feito com uma mecha de algodão que toca suavemente entre a esclerótica e a córnea. O paciente deve estar com os olhos virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possível a prova. A resposta normal é a contração do orbicular das pálpebras, daí a denominação de reflexo córneo- palpebral. Quem capta essa sensibilidade tátil foi o nervo trigêmeo. Porém, o movimento de piscar é realizado pelo músculo orbicular (ao redor do olho) que é inervado pelo facial. Portanto, esse reflexo testa tanto o 5° par, como o 7° par de nervos cranianos TESTE DA FUNÇÃO MOTORA: inspeciona- se as regiões temporais e masseterinas, avaliando-se os seguintes aspectos • Atrofias nas regiões temporais e masseterinas. • A abertura da boca e o movimento da mandíbula para os lados • Pede-se para o paciente trincar os dentes e verifica se há debilidade de algum lado. Pode inclusive palpar a região Frase para exame normal: →Sensibilidade tátil e álgica na face intacta e simétrica →Reflexo córneo-palpebral preservado →Contrações dos músculos temporal e masseter iguais e simétricas FACIAL Do ponto de vista semiológico, interessa a parte motora donervo facial, a qual se divide anatomoclinicamente em: temporofacial e cervicofacial, os quais se Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. distribuem para a musculatura da mímica facial AVALIAÇÃO FUNÇÃO MOTORA: Examina- se a mímica fácil. Para isso, pede-se ao paciente para enrugar a testa, franzir os supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma ou músculo cutilar do pescoço REFLEXO CORNEOPALPEBRAR: o movimento de piscar ocorre graças ao nervo facial. AVALIAÇÃO FUNÇÃO SENSITIVA: paladar dos 2/3 anteriores da língua. Essa parte do exame não é realizado rotineiramente nos exames. Frase para exame normal: →Mímica facial preservada VESTIBULO COCLEAR Avaliação raiz vestibular: equilíbrio. O acometimento na raiz vestibular é reconhecível pela anamnese, quando as queixas do paciente incluem estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio. A investigação da raiz vestibular compreende a pesquisa de nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de Romberg, sinal de Babinsk-Weil e manobra de Dix-Hallpike. • AVALIAÇÃO DA POSTURA E MARCHA: para avaliar o equilíbrio. • PROVA DE ROMBERG: paciente deve ficar na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente. Nessa postura, deve permanecer 30 segundos. Em seguida, ordena-se que ele feche os olhos e conta-se mais 30s. é negativo para ligeiras oscilações do corpo. Positivo se houver oscilações, com desequilíbrio e forte tendência à queda. O teste de Romberg avalia principalmente de propriocepção ou labirinto • MANOBRA DE BABINS-WEIL: paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para trás num percurso de aproximadamente 1,5 m. (mais ou menos 5 passos para frente) Positivo para acentuados desvios da marcha. • MANOBRA DE DIX-HALLPIKE: Com paciente sentado na cama, este gira a cabeça 45° para o lado a ser avaliado. Após isso, com a ajuda do examinador, o paciente assume rapidamente a posição de decúbito dorsal e cabeça pendente, mantendo a posição da cabeça 45° para o lado. O examinador observa os olhos do paciente à procura de nistagmo de posicionamento. Se a paciente não tiver sentido nada de um lado, repete-se a manobra do outro lado para verificar a habituação e a fatigabilidade. É usado para identificar a raiz vestibular Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. Avaliação raiz coclear; audição. Avalia- se a hipoacusia (perda auditiva) e tenta- se diferenciar a surdez de condução da surdez neurossensorial – busca determinar se a perda auditiva tem origem neural ou condutiva. • AUDIOMETRIA: pode ser realizada por meio do atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido. • PROVA DE RINNI: consiste em aplicar o diapasão na região mastoide, quando o paciente deixar de sentir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo). A transmissão óssea mais prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução • PROVA DE WEBER: semelhante ao teste de Rinne, porém o diapasão é colocado na região medial do crânio, no meio da fronte/testa ou acima do lábio superior, ficando equidistante das orelhas. Normalmente o som é escutado igualmente de ambos os lados. Positiva para som lateralizado para um dos lados Na surdez condutiva→o problema esta na condução do som e o ouvido afetado será o mais perceptível. Na surdez neurossensorial unilateral→o som não é captado no ouvido afetado, estando lateralizado para a orelha não afetada Na surdez neurossensorial bilateral→ o som não será ouvido Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. GLOSSOFARÍNGEO E VAGO Pelas estreitas ligações quanto á origem, ao trajeto e à distribuição, esses nervos são examinados em conjunto. Algumas funções estão imbricadas entre si, outras, porém, correspondem a um ou outro nervo especificamente. O exame do nervo X inclui o ramo interno do XI, que é motor, tem origem bulbar e se une em curto trajeto ao nervo vago. TESTE DO PALADAR: testa-se o paladar do terço posterior da língua para verificar lesão unilateral do glossofaríngeo (hipogeusia e ageusia). No entanto esse exame não é habitualmente realizado TESTE DO REFLEXO DO ENGASGO OU DO VÔMITO: usa-se um abaixador de língua e coloca-o no terço distal da língua, para provocar o reflexo do engasgo, enquanto o examinador observa os movimentos do palato mole, da úvula e até da orofaringe. TESTE DA CONTRAÇÃO DO PLALATO MOLE (VEU PALATINO): Examina-se a orofaringe do paciente – buscando a úvula e o palato, pedindo para o paciente falar “Ahhh" e “Ehhh” e observar a elevação do palato e da úvula. Essa elevação do palato deve ser simétrica. Positiva para não elevação do palato. ACESSÓRIO O nervo acessório, por ser essencialmente motor, interessa aqui o exame do ramo externo, de origem medular cervical, de trajeto ascendente, que penetra na cavidade craniana pelo forame occipital e dela sai pelo forame jugular, juntamente com os nervos IX e X. Inerva os músculos esternocleido- mastóideo e a porção superior do trapézio. TESTE DE FORÇA; contra a resistência do examinador • Abdução dos ombros (trapézio) • Rotação da cabeça para os dois lados (testando o esternocleidomastóideo) HIPOGLOSSO Trata-se de um nervo exclusivamente motor, o qual se origina no bulbo e se dirige para os músculos da língua, inervando-os. INSPEÇÃO DA LÍNGUA: dentro da boca e exteriorizada. MOVIMENTOS DA LÍNGUA: para todos os lados, forçando-a de modo que vá de encontro à bochecha. PALPAÇÃO DA LÍNGUA: avaliação de sua consistência. FISIOLOGIA DOS NERVOS OLFATÓRIO (I) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO Bulbo olfatório, saindo da lâmina cribiforme do osso etmoide (cavidade nasal). Seu núcleo fica localizado no corpo amigdaloide e no bulbo olfatório acessório (ou seja, núcleo no telencéfalo) Localiza-se na cavidade nasal, mais especificamente na lâmina cribiforme do osso etmoide, que é crivada e cheia de buracos, para permitir a passagem das terminações nervosas do 1° par craniano. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. Essas terminações se interligam com as células olfatórias que estão na mucosa olfatória do teto da cavidade nasal. O conjunto das fibras aferentes do 1° par craniano formam o trato olfatório. Além disso, a lâmina cribiforme é subdividida em bulbo olfatório (1° parte) e trato olfatório (2° parte), este que possui comunicações superiores com a comissura anterior e comunicações inferiores com o corpo amidaloide. EMERGÊNCIA: telencéfalo PERCURSO: O odor passa pelo vestíbulo, pelos meatos, pelas conchas, chega nas terminações nervosas do 1° par craniano, vai para o bulbo, para o trato olfatório, onde se comunica tanto com a comissura anterior, como com o corpo amigdaloide, e chega ao encéfalo, onde haverá interpretação desse odor. Portanto, se eu tenho um problema na percepção do cheiro (anosmia), pode ser um problema em qualquer um desses locais, como também pode ser um problema no par craniano como em qualquer lugar desse percurso, inclusive no encéfalo. 1. VESTIBULO 2. MEATOS 3. CONCHAS 4. BULBO OLFATÓRIO 5. TRATO OLFATÓRIO 6. COMISSURA ANTERIOR 7. CORPO AMIGDALOIDE ÓPTICO (II) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO Quiasma óptico, saindo pelo canal óptico do crânio. Seu núcleo fica no sulco calcarino (ou seja, núcleo no diencéfalo) EMERGÊNCIA: diencéfalo PERCURSO: No olho você tem as estruturas: a córnea, a comissura anterior do olho, a pupila, o cristalino, humor vítreo e a retina. A luz penetra por tudo isso e chega na retina, onde há o disco óptico, pelo qual é a avaliado na fundoscopia, ele consiste no começo do nervo óptico. Esse nervo óptico vai para uma região chamada de quiasma óptico. No quiasma óptico, as fibrasesquerdas do nervo óptico se dividem em uma metade que cruza para o outro lado e em outra metade que fica do mesmo lado. Isso acontece da mesma forma com as fibras do nervo óptico do lado direito, em que metade cruza o quiasma óptico e a outra permanece do mesmo lado. Depois do quiasma óptico, as fibras formam os tratos ópticos. Do trato óptico, as fibras vão até o corpo geniculado lateral, que vai emitir as radiações ópticas e vai seguir até o encéfalo, para uma região do lobo occipital chamada sulco calcarino, onde vai ocorrer a interpretação e a formação da imagem. 1. DISCO ÓPTICO DA RETINA 2. QUIASMA ÓPTICO 3. TRATO ÓPTICO 4. CORPO GENICULADO LATERAL 5. RADIAÇÕES ÓPTICAS 6. SULCO CALCARINO 7. ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO DO CÓRTEX (17) Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. ACUIDADE VISUAL; O teste de acuidade visual pode ser feito por um oftalmologista, optometrista, um técnico em óptica ou um enfermeiro. No teste padrão, é usada a Tabela de Snellen. A tabela é formada por diversas linhas com letras que vão reduzindo de tamanho. A pessoa deve conseguir ler a certa distância, o que determinará a sua acuidade visual. CAMPO VISUAL: teste de Campimetria. A campimetria visual é feita com o paciente sentado e com o rosto colado ao aparelho medidor, chamado campímetro, que emite pontos de luz em diferentes lugares e com diferentes intensidades no campo de visão do paciente. Durante o teste, uma luz no fundo do aparelho é emitida para que o paciente mantenha a visão focada nela. Assim, ele terá que acionar uma campainha em sua mão à medida que conseguir identificar os novos pontos de luz que surgem, mas sem movimentar os olhos para os lados, encontrando as luzes apenas com a visão periférica. TESTE DE VISÃO: Teste de Ishiahra: Durante o exame, o oftalmologista exibe para o paciente uma série de 32 cartões coloridos, cada um deles com preenchidos por círculos de tonalidades levemente variadas. Seguindo esse padrão, no centro dos cartões ficam agrupados círculos de outra cor que formam determinados números. Esses números podem ser facilmente percebidos por pessoas com a visão normal. O diagnóstico do tipo, grau e existência de daltonismo é, portanto, definido pela quantidade de acertos do paciente. OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV), ABDUCENTE (VI) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. III: Sulco medial do pedúnculo cerebral, saindo pela fissura orbital superior do crânio (núcleo do mesencéfalo) IV: Véu medular superior, saindo também pela fissura orbital superior do crânio (núcleo no mesencéfalo) VI: Sulco do bulbo pontino, saindo também da fissura orbital do sulco superior do crânio (núcleo na ponte) EMERGÊNCIA: III: mesencéfalo IV: mesencéfalo VI: ponte MOTRICIDADE OCULAR: O 3°, 4° e 6° par craniano são avaliados em conjunto. Esses nervos são responsáveis pela inervação dos músculos extrínsecos do olho (externos ao olho), responsáveis pela movimentação dele. • VI ABDUCENTE ➔ Músculo reto lateral (abdução) • IV TROCLEAR ➔ Músculo oblíquo superior • III OCULOMOTOR ➔ Músculo reto superior ➔ Músculo reto inferior ➔ Músculo reto medial ➔ Músculo oblíquo inferior ➔ Músculo elevador da pálpebra ➔ Músculo esfíncters da pupila ➔ Músculo ciliar MÚSCULO ELEVADOR DA PÁLPEBRA: O 3° par craniano também inerva o músculo da pálpebra que é responsável pela sua elevação, denominado musculo elevador da pálpebra. Portanto, se a pálpebra esta caída, ou seja, se há uma ptose palpebral, o problema pode estar relacionado com o 3° par craniano ou com o músculo elevador da pálpebra. Essa musculatura é extrínseca e do tipo esquelética (voluntária) MÚSCULOS ESFÍNCTERS DA PUPILA: Ao redor da pupila também há músculos circulares, responsáveis pela regulação do seu diâmetro, chamados de músculos esfíncteres da pupila. Essa musculatura é lisa (involuntária, SNA, ação parassimpática) e do tipo intrínseca (dentro do olho). NÚCLEOS DO OCULOMOTOR: Todos os pares cranianos podem ter diferentes núcleos, o que os permite possuírem diferentes funções, como no caso do 3° par craniano. O 3° par craniano é responsável por dois tipos de sistemas/musculaturas diferentes: →Musculatura lisa: sistema autônomo parassimpático, involuntário, esfíncteres da pupila. →Musculatura esquelética: sistema somático, voluntário (sistema Piramidal), demais músculos dos olhos e da pupila. Isso só é possível porque ele possui dois núcleos (corpos celulares) diferentes. Estes dois núcleos estão localizados no mesencéfalo, porém em regiões distintas • NÚCLEO MOTOR: responsável pela motricidade extrínseca do olho. • NÚCLEO ACESSÓRIO PARASSIMPÁTICO: denominado de Edinger Westphal. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. Os núcleos do 1° e do 2° par craniano, por estarem localizados no telencéfalo e no diencéfalo, fazem sinapse diretamente com o encéfalo. os demais núcleos, dos outros nervos cranianos, primeiro comunicam-se com o tronco encefálico. REFLEXOS PALPEBRAIS Quando é incidido um foco luminoso sobre o olho no exame, a luz penetra por todo o globo ocular até chegar na retina. Quando atinge a retina, o feixe de luz é captado pelo nervo óptico e chega no quiasma óptico. A partir daí, metade das fibras cruzam e a outra metade permanece no mesmo lado da fibra. Como é um reflexo, a fibra aferente precisa se comunicar com a fibra eferente, com isso, no encéfalo a fibra aferente se comunica com o núcleo parassimpático (Edinger) do 3° par craniano (oculomotor), tanto do lado direito como do lado esquerdo. Em seguida, o nervo oculomotor leva informações/eferências até o músculo esfíncter da pupila, que promove a contração da pupila, tanto do lado esquerdo (REFLEXO DIRETO) como do lado direito (REFLEXO INDIRETO). 1 CASO CLÍNICO Problema: nervo abducente (VI par) DESCRIÇÃO CLÍNICA: Na inspeção dos olhos, com o paciente em repouso, percebe-se um desvio medial do globo ocular esquerdo. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: (diagnóstico topográfico ou anatômico) pode haver problema no músculo reto lateral esquerdo ou no nervo abducente esquerdo (6° par craniano) ANÁLISE DE CASO: O olho esquerdo do paciente esta sofrendo ação do músculo reto medial, que provoca um desvio para a região medial. No entanto, o olhar deveria estar voltado para frente. Para isso, de acordo com as regras de soma vetorial, deveria estar agindo no olho o musculo reto lateral em conjunto com o musculo reto medial. Se o olho esta desviado medialmente, significa que o musculo reto medial esta com seu funcionamento normal. Portanto, o problema estaria no musculo reto lateral (abdução do olho), que deveria esta anulando (vetorialmente) o movimento provocado pelo músculo medial. O reto lateral é inervado pelo nervo abducente (6° par), portanto, a situação pode indicar um problema nesse nervo ou no próprio músculo reto lateral. Esse exemplo é de um estrabismo. 2 CASO CLÍNICO Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. Problema: nervo troclear (IV par) DESCRIÇÃO CLÍNICA: Na mirada lateral direita, com o paciente em repouso, nota-se um desvio supero-medial do olho esquerdo. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: o problema pode estar no músculo oblíquo superior esquerdo ou no nervo troclear esquerdo ANÁLISE DE CASO: O músculo que está agindo é o reto medial. Porém, o olho esta desviando para no sentido supero- lateral. Para que isso não acontecesse, deveria estar agindo o músculo obliquo superior, que o puxaria o olho no sentido ínfero-medial (para baixo). Portanto, ele pode estar com alguma paresia ou deficiência na sua força. O obliquo superior é inervado pelo nervo troclear (4° par), 3 CASO CLÍNICO Problema: nervo oculomotor (III par) DESCRIÇÃO CLÍNICA: Nota-se na inspeção dos olhos, com o paciente em repouso, desvioinfero-lateral do globo ocular esquerdo, ptose da pálpebra esquerda e anisocoria, com midríase da pupila esquerda. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: O problema do desvio ocular pode estar no músculo oblíquo inferior ou no nervo oculomotor (III par). O problema da ptose palpebral pode estar relacionado a falhas do músculo elevador da pálpebra ou no III par, que o inerva. O problema da midríase pode estar associado a falhas no músculo esfíncter da pupila ou no III par, que o inerva ANÁLISE DE CASO: O olhar no sentido ínfero-lateral ocorre por ação do músculo reto inferior. Porém, o desvio ínfero-lateral pode ocorrer por uma falha no músculo obliquo inferior, que devia puxá-lo no sentido supero-medial, para centralizar o olhar. O músculo oblíquo inferior é inervado pelo nervo oculomotor (3° par), o que pode indicar problemas em um dos dois. Além disso, o músculo elevador da pálpebra também é inervado pelo 3° par, com isso, o problema de ptose palpebral pode envolver um dos dois. O músculo obliquo inferior e o músculo elevador da pálpebra estão relacionados ao núcleo motor do 3° par – que inerva músculos extrínsecos/esqueléticos do olho (musculatura voluntária – sistema piramidal). Porém, o 3° par, como já visto anteriormente, também possui um núcleo parassimpático (Edinger Westphal), que inerva os músculos intrínsecos do olho, entre eles o musculo esfíncter da pupila, e quando este tem sua ação reduzida, o paciente terá uma midríase (aumento da pupila). Assim, o problema da midríase Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. pode ser causado tanto por um problema no músculo como no nervo. 4 CASO CLÍNICO Problema: convergência ocular DESCRIÇÃO CLÍNICA: →Imagem A: Ortoforia (alinhamento dos dois olhos) no olhar fixo →Imagem B: Movimento conjugado dos olhos intacto →Imagem C: Na mirada lateral direita, observa-se nistagmo no olho direito e ausência do movimento conjugado dos olhos HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: O problema pode estar no fascículo longitudinal medial, responsável pela intercomunicação do mesencéfalo, ponte e bulbo e, por isso, importante para a realização do movimento conjugado dos olhos, o que não ocorre na imagem C. AVALIAÇÃO DO OLHAR CONJUGADO: Quando você examina um olho de cada vez você esta analisa o 3°, 4° e 6° par. No entanto, quando você pede para o paciente ficar com os dois olhos abertos para avalia-lo, você esta avaliando o olhar conjugado, ou seja, área 8 e todas as estruturas ligadas a ela, dentre elas o fascículo longitudinal medial. No exame do olhar conjugado, pede-se para o paciente ficar com os dois olhos abertos e faz-se alguns movimentos dos olhos em conjunto, de forma conjugada, ou seja, o olhar conjugado é quando paciente olha com um dos olhos para um lado e o outro olho segue obrigatoriamente para esse mesmo lado. Outro detalhe importante é que somente observando-se a imagem A, pode-se excluir problemas no 3°, 4° e 6° par. Se houvesse uma lesão no 3° par, haveria um desvio lateral, ptose palpebral e midríase. Se fosse uma lesão no 4° par, um dos olhos apresentaria desvio supero-medial. Se fosse uma lesão no 6° par, um dos olhos apresentaria um desvio medial. FISIOLOGIA DO OLHAR CONJUGADO: Assim como no cérebro tem a área 4 responsável pela atividade motora, existe também a área 8, que esta no lobo frontal, responsável pelo olhar conjugado. Quando você esta avaliando o olhar conjugado, obrigatoriamente esta avaliando também a área 8. Essa área esta ligada obrigatoriamente ao 6° par craniano (abducente) e este inerva o musculo reto lateral, por isso que o olho esquerdo vai para a direção lateral, como esta sendo mostrado na IMAGEM B. Lembrando que o 6° par tem seu núcleo localizado na ponte. Já no olho direito da imagem B, quem esta agindo é o musculo reto medial, que Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. é inervado pelo musculo oculomotor (3° par), cujo núcleo esta localizado no mesencéfalo. MOVIMENTO CONJUGADO EFETIVO IMAGEM B: Quando um paciente olha para o lado esquerdo (imagem B), no olho esquerdo age o nervo abducente (6° par-músculo reto lateral) e no olho direito age o nervo oculomotor (3° par- músculo reto medial). Ou seja, olhos diferentes, músculos diferentes, nervos diferentes . O corpo só consegue fazer isso graças a esse caminho do olhar conjugado. Então o que acontece: a área 8, responsável pelo olhar conjugado, se comunica diretamente com o 6° par. promovendo a abdução do olho. Só que ao redor do 6° par há uma estrutura/substancia chamada FORMAÇÃO RETICULAR PARAMEDIANA, por meio da qual se permite que o 6° par do olho esquerdo (cujo núcleo esta na ponte) se comunique com as estruturas da ponte no outro lado (contralateral-lado direito). Só que a ponte não irá se comunicar com o 6° par diretamente e sim através de uma estrutura que desce e sobre em todo o tronco encefálico, chamada de FASCICULO LONGITUDINAL MEDIAL. Esse fascículo intercomunica o mesencéfalo, ponte e bulbo (é como se fosse um trato), permitindo que troquem informações. Assim, o 6° par agiu e manda informações através dessa formação reticular paramediana, que se comunica com o fascículo longitudinal medial do outro lado e por meio deste, a informação chega até o núcleo do 3° par (oculomotor-mesencéfalo), este age sobre o musculo medial, movimento o olho para o mesmo lado do outro e promovendo o movimento conjugado dos olhos. MOVIMENTO CONJUGAFO FALHO IMAGEM C: Solicitou-se ao paciente uma mirada lateral direita, no entanto, houve um nistagmo no olho direito e o olho esquerdo não houve o desvio medial que deveria ter acontecido. Nesse momento, não pode-se ter o raciocínio visto no 3°, 4° e 6° par, pois aqui não se esta avaliando um olho de cada vez, e sim os dois olhos abertos em conjunto, estamos avaliando o olhar conjugado do paciente. O que aconteceu na imagem C foi: A área 8 se comunica com o 6° par craniano (abducente) do lado contralateral, que inerva o reto lateral. Assim, quando o 6° par promove o movimento lateral do olho direito, estará também mandando informações para a FORMAÇÃO RETICULAR PARAMEDIANA, que esta ao seu redor. essa formação deveria se comunicar com o FASCICULO LONGITUDINAL MEDIAL do outro lado. No entanto, o olho esquerdo não esta apresentando o movimento medial no olho esquerdo. Isso significa que pode haver um problema no FASCICULO LONGITUDINAL MEDIAL, e, portanto, uma Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. falha na comunicação do 6° par de um lado com o 3° par do outro lado. O problema não esta na FORMAÇÃO RETICULAR PARAMEDIANA, pois ela é curta e só a faz uma ponte com o fascículo, este que esta comprometido. O nome dessa doença é OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR. Essa doença é causada por AVE na ponte (tronco encéfalico) Se estou pedindo para o paciente olhar para o lado direito, a área 8 esta do lado esquerdo (contralateral). 5 CASO CLÍNICO Problema: nervo abducente (VI par) DESCRIÇÃO CLÍNICA: Na mirada lateral, com paciente em repouso, percebe-se uma paresia no desvio lateral do olho esquerdo HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: (diagnóstico topográfico ou anatômico) Esse é um exemplo de um paciente com problema no 6° par craniano, no músculo reto lateral. As vezes, esse problema pode se mostrar discreto, pois você não há uma paralisia/plegia, mas apenas uma paresia (musculatura agindo, porém enfraquecida), por isso o desvio não é tão acentuado. TRIGÊMIO (V) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO Entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio, passando pela fissura orbital superior. Seu núcleo fica na ponte EMERGÊNCIA: Ponte PERCURSO: O trigêmeo é divide-se em três ramos que inervam regiões da face: ramo oftálmico, maxilar e mandibular. O 5° é misto, porém é predominantemente sensitivo, ou seja, quando se falar em sensibilidade da face, deve-selembrar imediatamente do trigêmeo. Assim, nos exames físicos testa-se os seus núcleos sensitivos, responsável pela sensibilidade tátil (pincel) e dolorosa (agulha ponta romba), e seu núcleo motor, responsável pela mastigação. NÚCLELO PRINCIPAL PONTINO: Responsável pela sensibilidade tátil e barestésica NÚCLEO ESPINAL: responsável pela sensibilidade dolorosa NÚCLEO MESENCEFÁLICO: responsável pela propriocepção da musculatura da mastigação e do globo ocular. É o que permite por exemplo que uma pessoa consiga dizer, com os olhos fechados, se esta com a boca aberta e fechada. NÚCLEO MOTOR: inerva os músculos da mastigação: musculo temporal, masseter e pterigóideos. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. FACIAL (VII) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO Sulco bulbo pontinho, saindo pela fissura estilomastóide do crânio. Tem seu núcleo na ponte. EMERGÊNCIA: Ponte CARACTERÍTICA: Diferentemente do trigêmeo, o facial, apesar de também ser misto, é predominantemente motor. NÚCLEO MOTOR: Responsável pela musculatura da face. Avalia-se este pedindo-se para o paciente enrugar a testa, franzir a sobrancelha, fechar os olhos com força, mostrar os dentes, assobiar. A partir disso iremos identificar as alterações na mimica facial. NÚCLEO SENSITIVO: gustação dos 2/3 anteriores da língua. Além disso sua parte sensitiva pode ser denominada de RAIZ SENSITIVA OU NERVO DE WRISBERG, que fica na região periauricular. 1° CASO CLÍNICO Problema: nervo facial (VII) DESCRIÇÃO CLÍNICA: Paciente 1: No exame da mímica facial, paciente apresentou enrugamento unilateral da testa, desnível das sobrancelhas, apagamento do sulco nasolabial direito e desvio da rima labial para o lado esquerdo. Paciente 2: Na inspeção dos olhos fechados, observou-se o fechamento incompleto do olho direito, apagamento do sulco nasolabial direito HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: o problema pode estar no nervo facial ou na área de associação cortical. 2° CASO CLÍNICO Problema: nervo facial (VII) DESCRIÇÃO CLÍNICA: é solicitado aos dois paciente que enruguem a testa e mostrem os dentes. PACIENTE 1: No exame da mimica facial, nota-se a manutenção das marcas de expressão nas duas faces da testa, sobrancelhas no mesmo nível, apagamento do sulco nasolabial direito e desvio da rima labial para a esquerda PACIENTE 2: No exame da mimica facial, nota-se o apagamento das linhas de Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. expressão/ausência das linhas de expressão na fronte à direita, desnível na altura das sobrancelhas, apagamento do sulco nasolabial direito e um desvio da rima labial para a esquerda. PARALISIA CENTRAL: (caso grave) quando não paralisa totalmente um lado da face (paralisia apenas da hemiface inferior), é um problema em uma das áreas 4 motoras (central). Nesse caso, o paciente deve ser levado imediatamente para o serviço de emergência. PARALISIA PERIFÉRICA: (caso leve) paralisa totalmente um lado da face, é um problema no 7° par craniano (periférico)/plegia do 7° par. Nesse caso, o paciente recebe acompanhamento ambulatorial e é encaminhado para a fisioterapia. HEMIFACE INFERIOR: só recebe comandos centrais da área 4 do lado contralateral HEMIFACE SUPERIOR: recebe comandos tanto da área 4 do mesmo lado, como da do lado contralateral DIAGNÓSTICO E ANÁLISE DE CASO: PACIENTE 1: Paralisia facial central – caracterizadas (no caso) pela paralisia apenas da hemiface inferior direita. Provavelmente é resultado de problema na área 4 esquerda, como também pode ser um problema do trato corticonuclear. No homem, a hemiface inferior esta paralisada e a hemiface superior está se movendo. Isso indica um problema ou na áera 4 do lado esquerdo, pois esta comanda a hemiface inferior do lado direito. Como também pode ser um problema na via que promove essa comunicação entre a área e o nervo, denominada TRATO CORTICONUCLEAR. A hemiface superior esta se movimentando pois ela recebe comando da área 4 do mesmo lado (direito). TRATO CORTICONUCLEAR: responsável por integrar a área de um lado com o nervo de outro. PACIENTE 2: Paralisia facial periférica – caracterizada (no caso) por paralisia de toda a hemiface direita. Provavelmente causada por problemas no 7° nervo craniano do lado direito, responsável pela mimica facial de todo o lado direito. O comando o 7° par é oriundos da área 4 de Brodiman, do giro pré-central. A área 4 do lado direito manda fibras que cruzam e vão influenciar o 7° par esquerdo, influenciando nos movimentos da musculatura da hemiface inferior esquerdo, enquanto que as fibras que ficaram do mesmo lado inervam somente a hemiface superior. Já a área 4 do lado esquerdo também manda fibras que cruzam e vão agir no 7° par do lado direito e este age em toda a hemiface inferior, enquanto que as fibras que não cruzaram inervam somente a hemiface superior No caso em questão: como a mulher tem toda a hemiface direita totalmente Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. paralisada, isso indica um problema no 7° nervo, pois se ela tiver uma lesão central, à esquerda por exemplo, ainda assim ela tinha que movimentar a hemiface superior direita, pois esta é comandada também pela área 4 do lado direito. 3° CASO CLÍNICO Problema: nervo facial (VII) DESCRIÇÃO CLÍNICA: No exame da mimica facial, observou-se a manutenção das marcas de expressão nos dois lados da hemiface superior, sobrancelhas no mesmo nível, apagamento do sulco nasolabial esquerdo e um desvio da rima labial para a direita HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: paralisia facial central, não é o problema no 7° par. ANÁLISE DE CASO: A tomografia correta referente a esta mulher é a primeira, pois se a paralisia foi do lado esquerdo, o problema esta na área 4 do lado direito 4° CASO CLÍNICO Problema: nervo facial (VII) DESCRIÇÃO CLÍNICA: No exame da mimica facial, observou-se as preservação de marcas de expressão da hemiface superior dos dois lados, sobrancelhas no mesmo nível, apagamento do sulco nasolabial direito e desvio da rima para o lado esquerdo HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: paralisia facial lateral a direta, com lesão é contralateral esquerda VESTIBOLOCOCLEAR (VIII) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO Sulco bulbo pontino, penetra no osso temporal pelo meato acústico interno, porém não sai do crânio, Seu núcleo esta na ponte. EMERGÊNCIA: Ponte PROVAS: o vestibulococlear possui duas partes, uma vestibular, responsável pelo equilíbrio (testes de equilíbrio-Romberg, desvio do pronador, Dix-Hallpike) e uma parte coclear, responsável pela audição (teste de Rinne e Weber) DIX HALLPIKE: paciente sentada de uma forma que quando ela deitar a sua cabeça passe da borda da maca. O médico explica o procedimento, segura na cabeça de um lado e do outro, faz Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. uma rotação de 45° e auxilia o paciente a deitar sua cabeça de olhos abertos. Paciente fica nessa posição por 30 minutos e o médico fala: se você sentir alguma coisa me avise → tontura ou nistagmo → é utilizada para avaliar a raiz vestibular do nervo Vestibulococlear. Essa manobra permite identificar se a vertigem relatada pelo paciente é periférica ou central, devido à algumas características: VERTIGEM PERIFÉRICA: →Gravidade da vertigem: Severa →Latência dos sintomas e nistagmo: o tempo que leva a paciente começar a referir os sintomas é de 2 a 40 segundos →Duração do nistagmo: <1 mim →Fatigabilidade: nistagmo começa forte e vai diminuindo (fatigando) →Habituação: a cada vez que se repete a manobra, os sintomas vão ficando menos intensos VERTIGEM CENTRAL →Gravidade da vertigem: variável →Latência dos sintomas e nistagmo: iniciam-se imediatamente →Duração do nistagmo: >1 min →Fatigabilidade: na vertigem centralo nistagmo mantém-se no mesmo nível de intensidade →Habituação: toda vez que se repete a manobra, a intensidade dos sintomas é a mesma TONTURA; é o principal sintoma associado a essa raiz vestibular. Tontura é considerado um termo geral, na HDA você terá que especificar se é uma vertigem, se é uma síncope ou sensação iminente de desmaio, se é apenas uma sensação de desequilíbrio ou se é uma sensação de cabeça vazia ou flutuação. Tudo isso é chamado de tontura, por isso é importante especifica-la e tentar classificar a queixa do paciente em uma dessas quatro características. Além disso, deve-se certificar se a vertigem (sensação giratória) é objetiva ou subjetiva: • Objetiva: quando os objetivos ao redor giram • Subjetiva: quando o próprio sujeito sente que ele esta girando TESTE DE RINNE: o examinador irá acionar o diapasão e coloca no processo mastoide atrás da orelha e explica “Vou encostar esse aparelho em você, quando parar de sentir a vibração, me avise”. Quando a paciente disser que parou de sentir, você tira o da posição e coloca-o próximo da orelha e pergunta se a Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. paciente esta escutando alguma coisa, espera-se que ela diga que esta escutando algo. Na prova de Rinne, testa- se primeiro a condução óssea e depois a condução aérea. O normal é que a condução aérea seja maior do que a condução óssea, ou seja, a condução óssea ocorre por um menor período de tempo do que a condução aérea, isso é o normal. • ALTERAÇÃO PROVA RINNE: quando a condução óssea do paciente for maior do que a condução aérea, paciente não escuta ao colocar diapasão próximo do ouvido. O problema pode estar em qualquer caminho que essa condução aérea faz, por exemplo, pode ser cera do ouvido impedindo a condução aérea, pode ser um problema na membrana timpânica, no martelo, na bigorna. TESTE DE WEBER: Coloca-se o diapasão na fronte do paciente e pergunta onde ela esta sentindo a vibração. O normal é que ela não refira lateralização da vibração, esta deve ser sentida bem no centro da testa, isso significa que a condução óssea tanto para um lado da testa quanto para o outro é igual. A paciente não sente diferença entre os sons escutados nos dois lados da cabeça. • ALTERAÇÃO PROVA WEBER: na prova de weber o desvio na condução óssea vai ser percebido maior no ouvido afetado/surdo. Quando a condução óssea esta diminuída, ou seja, tem-se uma perda auditiva condutiva unilateral, o paciente tem um ouvido abafado (abafamento aéreo), com isso ela tem a falsa percepção que há o deslocamento da vibração para esse lado → vai dizer que esta sentindo melhor no meu ouvido ruim/surdo. CUIDADO: um paciente com a condução óssea diminuída, prejudicada, o teste de Rinne continuará sendo positiva, indicando normalidade, pois se a condução aérea normalmente é maior do que a óssea, imagine se ela já estiver reduzida. Quando faço o teste de Weber, ele dirá, portanto, que esta ouvindo melhor do lado do ouvido bom (surdez neurossensorial) ou do ruim (surdez condutiva) Portanto, o teste de Rinne não me garante normalidade total, deve ser feito o teste de weber. Se o teste de Weber mostrar lateralização para um dos lados do ouvido, indica um problema de surdez. CURIOSIDADE: Teste de Rinne e Weber é para diferenciar se há um problema na: →PERIFÉRICA: na condução aérea, confirmado no teste de Rinne, pois este Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. compara a condução óssea e a aérea de um lado do rosto. →CENTRAL: na condução óssea. Confirmado no teste de Weber, pois ele compara a condução óssea do lado esquerdo e direito. CÓCLEA: Dentro da parte do osso temporal, denominada porção petrosa, se encontra a cóclea. Quando eu coloco o diapasão na região da fronte do osso temporal, a vibração vem pelo osso até chegar na região em que a cóclea esta encravada, é aqui onde ela deve captar essa condução GLOSSOFARÍNGEO (IX) E VAGO (X) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO IX: Sulco lateral posterior do bulbo, sai pelo forame jugular do crânio. Seu núcleo fica no bulbo X: Sulco lateral posterior ao bulbo, sai pelo forame jugular do crânio. Seu núcleo fica no bulbo EMERGÊNCIA: IX e X: Bulbo O glossofaríngeo e o vago são responsáveis pela fonação, pela inervação da língua, pelo aparelho de fonação essa parte posterior da faringe. São avaliados pedindo-se para o paciente fazer o “Ahh” “Ehh” e observar a movimentação do palato e da região da úvula, o que vai indicar que esses nervos estão com um bom funcionamento. ACESSÓRIO (XI) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO Sulco lateral posterior ao bulbo (raiz craniana) e à medula (raiz espinal). Passa pelo forame jugular. Seu núcleo está localizado no bulbo e na medula EMERGÊNCIA: do bulbo e da medula Inerva o musculo esternocleidomastóideo e o trapézio, então você solicitara movimentos de elevação e abaixamento do ombro e rotação do pescoço para um lado e para o outro HIPOGLOSSO (XII) ORIGEM APARENTE ENCÉFALO Sulco lateral anterior ao bulbo, adiante da oliva. Passa pelo canal do hipoglosso no crânio. Seu núcleo fica no bulbo EMERGÊNCIA: Bulbo É avaliado primeiro com o paciente com a língua dentro da boca, pede-se para movimentá-la para ambos os lados- cima, baixo, lado e outro, e depois pede para o paciente colocar a língua para fora e depois para movimenta-la-cima, baixo, lado e outro. 1° CASO CLÍNICO Problema: nervo hipoglosso (XII) Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. DESCRIÇÃO CLÍNICA: Nota-se desvio da língua para a direita HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ANATÔMICA: o problema esta no lado no 12° par direito, pois quando a musculo esta normal e você coloca-a para fora da boca, os músculos da língua conseguem colocar a ponta da língua para a frente, mas se um deles esta com problema do lado direito, esse lado da língua tende a ficar dentro da boca, por isso a língua desvia para o lado afetado (direito), como mostrado na imagem. INVERÇÃO DA LÍNGUA: 2/3 anteriores → a sensibilidade geral (tátil térmica e dolorosa) nessa região é dada pelo 5° par craniano, a sensibilidade gustativa dessa região é dada pelo 7° par craniano. 1/3 posterior → os dois tipos de sensibilidade são dada pelo 9° par craniano A motricidade de toda a língua → é dada pelo 12° nervo EXAME DE CONSCIÊNCIA GLASGOW REFERÊNCIAS PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009. BATES, B. Propedêutica Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. ANATOMIA COLUNA VERTEBRAL É uma estrutura curva composta por vértebras ósseas conectadas por discos intervertebrais cartilaginosos. Faz parte do esqueleto axial e se estende da base do crânio até a ponta do cóccix. A medula espinhal atravessa o seu centro. FUNÇÕES Torcer, curvar e balançar o tronco em várias direções, além de proteger a medula espinhal e ajudar na sustentação do peso corporal REGIÕES E CURVATURAS • CERVICAL: curvatura cervical ou lordose cervical • TORÁCICA: curvatura torácica ou cifose torácica • LOMBAR: curvatura lombar ou lordose lombar • COCCÍGEA: curvatura sacral ou cifose sacral VERTEBRAS São constituídas por um total de 33 vértebras. Elas são diferentes entre si, variando em tamanho e características, especialmente de uma região para outra. Possui como estruturas básicas: o corpo vertebral, o arco vertebral e os processos vertebrais. São elas: • CERVICAIS: 7 (C1 a C7) • TORÁCICAS: 12 (T1 a T12) • LOMBARES: 5 (L1 a L5) • SACRO: 5 fundidas (S1 a S5) • CÓCCIX: 3 a 4 fundidas coluna PROJEÇÕES ÓSSEAS • C3: Nível do osso hioide • C4: Nível da cartilagem tireoide • C6: Nível da cartilagem cricoide • C7: Vertebra mais proeminente • T2: Nívelda espinha escapular • T4: Nível do ângulo esterno • L4: Nível da cicatriz umbilical • S1: Nível da crista ilíaca ANATOMIA DA SUPERFÍCIE VERTEBRAL VERTEBRAS CERVICAIS E TORÁCICAS VERTEBRAS LOMBARES, SACRO E CÓCCIX TRÍGONO DO PESCOÇO • ANTERIOR: submentual, submandibular, muscular e carótido • POSTERIOR: supraclavicular e occipital SINAIS E SINTOMAS Os principais sintomas das afecções da coluna vertebral são: dor e rigidez pós-repouso. DOR Pode estar localizada em um de seus segmentos (cervical, dorsal ou lombossacral) ou em toda a sua extensão, sendo importante ser registrada suas características: • Intensidade • Duração • Localização • Irradiação • Fatores agravantes, precipitantes ou atenuantes • Dor referida: quando é originada em outra região, que não a coluna DOR REFERIDA: uma dor que pode ser percebida na coluna vertebral, sem ser, contudo, originada nela. Exemplos importantes são: -Coluna toracolombar->pancreatite -Coluna torácica->ulcera duodenal -Coluna lombar->dor renal -Coluna lombossacral->ginecológica ENFERMIDADES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS: geram dores de longa duração, com intensidade de leve a média, ENFERMIDADES COMPRESSIVAS OU INFECCIOSAS: geram dores de curta duração, com intensidade elevada A dor na coluna vertebral, principalmente nos segmentos cervical e lombossacral, quando se irradia para os membros superiores ou inferiores, sugere possibilidade de comprometimento radicular, cuja etiologia pode ser degenerativa (discoartrose) ou compressiva (hérnia discal e neolpasia) Já a clássica dor que melhora com os movimentos e piora a noite são das afecções inflamatórias (espondinilite anquilosante) A dor continua mesmo em repouso e com grande piora aos movimentos ocorre na hérnia discal A dor que melhora no repouso, piora no início dos movimentos, mas melhora com o decorrer deles é típica da esponfiloartrose RIGIDEZ PÓS-REPOUSO Geralmente matinal, costuma ocorrer tanto em doenças inflamatórias (mais persistente) como nas degenerativas (mais passageira). EXAME FÍSICO Higieniza-se as mãos, conforme o protocolo da ANVISA, apresenta-se ao paciente e explica os procedimentos, solicitando permissão para realiza-los • Inspeção • Palpação • Movimentos • Manobras INSPEÇÃO OBJETIVOS • Reconhecer curvaturas • Reconhecer projeções ósseas • Deformidades • Desalinhamentos • Assimetrias • Atrofias • Lesões da pele • Abaulamentos • Retrações • Cicatrizes • Nichos pilosos lombossacral POSTERIOR Começa com o paciente em pé, de costas para o examinador e, obrigatoriamente, com o tórax despido e os pés sem sapatos. Observa-se o alinhamento da: • Cabeça, em relação ao corpo • Orelhas • Ombros • Escápulas • Crista ilíaca • Linha espondiléia • Simetria do Triângulo de Talhe, formado pelo caimento dos ombros com as alturas das cinturas, com a linha espondiléia ou vertebral LATERAL Paciente com os braços em extensão, paralelos ao solo, para visualização das curvaturas da coluna. Observa- se: • Alterações nas curvaturas • Pede para que degluta, para verificar possíveis alterações cervicais ANTERIOR Com o paciente virado de frente, faz- se observações de alinhamento: • cabeça • orelhas • ombros • crista ilíaca • Trângulo de talhe • joelhos • mamilos • centralização da cicatriz umbilical • Presença dos músculos peitorais • Deformidades da caixa torácica: pectus escavatum e carinatum • Teste da inclinação ou teste de Adams- busca deformidades, gibosidades dorsais ou lombares ALTERAÇÕES VERTEBRAIS PALPAÇÃO Técnica da digitopressão/palpação da linha espondileia (vertebral) – palpa-se vertebras e espaços entre elas – e da linha paravertebral (músculos para espinhais). OBJETIVOS • Procura-se dor • Crepitações, cistos e tumoração • Contraturas musculares • Desalinhamentos COLUNA CERVICAL: palpa-se as partes moles (trígono do pescoço) e ossificadas: ANTERIORES: paciente em posição supina para relaxamento da musculatura cervical PARTES MOLES • Musculo esternocleidomastóideo • Cadeia linfática cervical da borda do músculo é palpável em afecções do trato respiratório • Glândula tireoide • Parótidas • Fossa supraclavicular • Pulso carotídeo PARTES ÓSSEAS • Osso hioide, que esta ao nível de C3 e fica acima da cartilagem tireoidiana • Cartilagem tireoidiana, cujo ápice é o “pomo de adão” e esta ao nível de C4 • Primeiro anel cricoide, parte integrante da traqueia, esta abaixo da cartilagem cricoide e acima do sítio de eleição para a traqueostomia de emergência. Esta no nível de C6 • Tubérculo carotídeo, palpado ainda ao nível de C6, adjacente ao pulso carotídeo POSTERIOR: paciente sentado PARTES MOLES • Músculo linfático, próximo ao músculo, palpável apenas em caso de afecções • Nervos occipitais maiores podem ser palpados em caso de inflamações • Ligamento nucal anterior PARTES ÓSSEAS • Occipício, na face posterior do crânio, onde se encontra a protuberância occipital externa e lateralmente a essa, a linha nucal superior. Lateralmente a esta linha, encontra-se o processo mastoide. • Vértebras C2 e C7, que são facilmente palpáveis. As C1, C3,C4,C5 e C6 são mais profundas, porém, deve-se tentar palpá-las a procura de dor, crepitação ou desalinhamento • Superfícies articulares, ao lado das vértebras, podem tentar ser palpadas COLUNA TORÁCICA: paciente deve estar sentado. Geralmente a palpação inicia-se delimitando a escápula e identificando sua espinha. • Vértebra T3, esta na mesma linha da espinha da escápula, quando os membros estão na posição anatômica. O ângulo inferior da escápula situa-se sobre T7 ou T8 • Vértebra C7, é proeminente, podendo ser visualizada. A partir desses dois pontos de referência – C7 e T3 – as demais vértebras entre eles podem ser palpada • Músculos rumboides, que se originam na coluna, entre C7 e T5 e inserem-se na margem medial da escápula, são palpados com membro superior em rotação interna máxima e adução COLUNA LOMBOSACRAL: palpação com o paciente em pé. Palpa-se: • Crista ilíaca, que esta localizada na região entre L4 e L5 • Espinhas ilíacas anterossuperiores e posterossuperiores (ao nível de S2) • Processos espinhosos das vértebras • Nervo ciático, da região da nádega até a região poplítea • Musculatura abdominal, com paciente na posição semissentada. A porção superior é inervada por T7 até T10 e a inferior de T11 até L1 MOVIMENTOS Investiga-se dor ou limitação do movimento • COLUNA CERVICAL: flexão, extensão, rotação, inclinação lateral • COLUNA TORÁCICA: são limitados, usa-se as manobras • COLUNA LOMBAR: flexão, extensão, rotação e inclinação • COLUNA COCCÍGEA: não há COLUNA CERVICAL Avalia-se a amplitude dos movimentos. A precisão desse exame pode ser melhorada pedindo-se para o paciente segurar entre os dentes uma espátula, usada como referência no registro das angulações. • FLEXÃO: paciente deve ser capaz de encostar o queixo no tórax • EXTENSÃO: deve ser observado um alinhamento da fronte e do nariz com o plano horizontal. • ROTAÇÃO: queixo deve se alinhar com os ombros. • INCLINAÇÃO: encostar a orelha no ombro. COLUNA LOMBAR A amplitude dos movimentos lombares apresenta variações com a idade e sofre influencia da flexibilidade das articulações. Deve considerar o aparecimento de dor, espasmo, rigidez ou bloqueio. MANOBRAS COLUNA CERVICAL MANOBRA DE SPURLING POSIÇÃO: Flexão lateral da cabeça do paciente, na qual o examinador realiza pressão sobre o topo da cabeça. EFEITO: Ocorre compressão das raízes nervosas do plexo braquial POSITIVA:Positiva para formigamento ou parestesia, Não é positiva para dor SINAL DO ALÍVIO EM ABDUÇÃO POSIÇÃO: Em posição sentada, solicita-se que o paciente ativamente coloque a mão no topo do crânio EFEITO: Descompressão da raiz nervosa região C5-C6 POSITIVA: Positiva para alívio da dor ou parestesia. Deve ser realizada quando a manobra de Spurling é positiva. TESTE DA DISTRAÇÃO POSIÇÃO: Paciente sentado e as mãos do examinador no queixo (mento) e na região posterior da cabeça (occipital), realiza-se distração (elevação) da região cervical, o qual ao abrir os forames neurais, pode aliviar a dor da compressão. EFEITO: Ocorre descompressão da raiz nervosa POSITIVA: Positiva para alívio da dor. Deve ser realizada quando a manobra de Spurling é positiva. MANOBRA DE LHERMITTE POSIÇÃO: Com o paciente na posição sentada, flete-se a cabeça de encontro ao tórax, com joelho semifletido, médico força um pouca a cabeça do paciente para frente EFEITO: Compressão de raiz nervosa ou irritação desta POSITIVA: Positivo quando há dor ou parestesias, podendo a dor se irradiar da coluna cervical para a região de baixo (região torácica ou lombar). TESTE DA DEGLUTIÇÃO POSITIVA: Dificuldade de deglutição devido a doenças na região anterior da coluna cervical, como protuberâncias ósseas, osteófilos, intumescências dos tecidos moles devido a hematomas, infecções e tumores. Pode ser feita durante a inspeção lateral, em caso de abaulamentos e retrações cervicais. VALSAVA POSIÇÃO: Paciente deve prender a respiração e fazer força como se quisesse evacuar. EFEITO Aumento da pressão intrafecal, devido a compressão das raízes nervosas POSITIVA: Positiva para intensificação dos sintomas, podendo ser indicativa de como tumores e hérnias TESTE DE PATÊNCIA DA ARTÉRIA VERTEBRAL POSIÇÃO: Com o paciente em posição supina (deitado, decúbito dorsal), deve fazer a extensão cervical, inclinação da cabeça para um lado seguida de rotação desta, mantendo a posição por cerca de 30 segundos. EFEITO: A rotação afeta a artéria vertebral, pois simula sua compressão, Se houver presença de uma placa obstruindo a artéria, o fluxo de sangue vai ser diminuído para o encéfalo POSITIVA: Positiva para tonturas, síncope (sensação de desmaio), cabeça vazia (sensação), nistagmo (movimento involuntários dos olhos - se move rapidamente de um lado para o outro), Lembrando que “tontura” é um termo muito subjetivo, pode referir-se a: • Vertigem subjetiva: paciente sente que esta girando • Vertigem objetiva: paciente sente que objetos ao redor estão girando • Cabeça vazia TESTE DE ADSON (PATÊNCIA DA ARTERIA SUBCLÁVIA) POSIÇÃO: Palpando-se o pulso radial, deve-se abduzir e rodar externamente o membro superior do paciente. Em seguida, o paciente deve prender a respiração e mover a cabeça em direção ao membro examinado EFEITO: Compressão da artéria subclávia. Testa a permeabilidade da artéria subclávia, que pode ser comprimida pela costela cervical ou pela contratura dos músculos escalenos anterior e médio POSITIVA: Diminuição ou mesmo desaparecimento do pulso COLUNA TORÁCICO EXPANSIBILIDADE TORÁCICA POSIÇÃO: É medida a expansibilidade torácica com fita métrica ao redor do tórax, na altura dos mamilos, que deve mostrar um aumento de no mínimo 3 cm entre expiração e inspiração profunda. POSITIVA: Expansão menor que 3 cm. Mobilidade pode estar reduzida em pacientes portadores de cifose, com problemas nos pulmões (DPOC), costelas, diafragma, músculos intercostais, deformidade congênita do esterno, fraturas. MOBILIDADE TORÁCICA: MANOBRA DE STIBOR POSIÇÃO: Pode ser colocada uma fita métrica entre as apófises espinhosas da C7 e T12 e obter um valor numérico com a diferença entre as posições normais e flexionada, que deve ser, no mínimo, 2,5 cm no indivíduo normal. POSITIVA: Se o aumento for menor, pode indicar processos patológicos. ALINHAMENTO DA COLUNA TORÁCICA POSIÇÃO: Verificação do alinhamento da coluna por meio de um fio de prumo, apoiado da 7° vertebra cervical, o fio deve acompanhar a linha média até o sulco interglúteo. POSITIVA: A presença de desvios da coluna desviará o fio do sulco interglúteo. COLUNA LOMBAR MOBILIDADE DA COLUNA LOMBAR: MANOBRA DE SCHOBER POSIÇÃO: Com o paciente na posição ortostática (ereto) é delimitado um espaço de 10 cm acima do processo espinhoso de S1 (nível da crista ilíaca) e faz-se uma marcação. Após isso o paciente faz uma flexão. Mede-se então aumento da marcação. POSITIVA: O teste é positivo se não ocorrer aumento de pelo menos 5 cm na flexão máxima MANOBRA DAS CONTRAÇÕES DOS GLÚTEOS POSIÇÃO: Abaixa-se a calça do paciente e, com dois a 3 dedos acima do músculo do glúteo, pede para ele contrair o bumbum. POSITIVA: Se houver déficit de contração, pode ser indicativo de processos patológicos COLUNA SACRAL MANOBRA DE TRENDELENBURG POSIÇÃO: É realizado com o paciente em pé, e o quadril oposto àquele a ser examinado mantido em extensão e o outro com o joelho fletido. Avalia a função dos abdutores do quadril. Em condições normais, a pelve é mantida nivelada pela contração dos abdutores que a apoia POSITIVA: É positivo quando uma crista ilíaca fica acima da outra, revelando fraqueza da musculatura abdutora. Indicativa de alteração no glúteo médio, relacionado com a articulação sacro ilíaca. TESTE DE THOMAS POSIÇÃO: O paciente é posicionado em decúbito dorsal em superfície firme. O médico vai colocar uma das mãos na coluna lombar e a outra vai fletir a coxa do paciente. POSITIVA: É positivo se o paciente fletir a outra perna. MANOBRA DE LEWIS Paciente em decúbito lateral, joelhos semifletidos, comprimir a crista ilíaca e buscar dor. MANOBRA DE MENEL Paciente em decúbito lateral, uma das mãos do médico puxa a perna e traciona o joelho para trás, testando a articulação sacro ilíaca MANOBRA DE VOLKMAN Paciente em decúbito dorsal, palpa-se a crista de um lado e do outro afasta elas MANOBRA DE ERICHENSEN Afastamento as cristas ilíacas TESTE DE PATRICK-FABERE POSIÇÃO: É realizado na posição supina (decúbito dorsal), com quadril e o joelho flexionados e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. Uma das mãos fixa a crista ilíaca (pelve) e a outra abaixa o joelho, realizando sua abdução e rotação POSITIVA: Positivo quando a dor que aparecer for exacerbada com a rotação do joelho. A dor cística origina-se no nervo ciático (plexo lombosacral) EXAME NEUROLÓGICO O exame neurológico da coluna cervical envolve a avaliação dos plexos nervosos. Os plexos são um conjunto de nervos que nascem na medula espinhal, atravessam os forames de conjugação para distribuir-se pelos órgãos a que são destinados. Assim, a partir da anastomose dos nervos cervicais, dorsais, lombares, sacros e coccígeos, forma-se 4 plexos nervosos no tronco: • PLEXO CERVICAL: ligações nervosas com a cabeça, pescoço e ombros • PLEXO BRAQUIAL: ligações nervosas com o tórax, os ombros, os braços, os antebraços e as mãos • PLEXO LOMBAR: ligações com as costas, o abdômen, a virilha, as coxas, os joelhos e as panturrilhas • PLEXO SACRAL: ligações com a região pélvica, as nádegas, os genitais, as coxas, as panturrilhas e os pés Para cada nível neurológico existe uma distribuição sensitiva, um teste motor e um exame de reflexos. Assim, uma lesão do plexo compromete os seguintes aspectos: • MOTRICIDADE • REFLEXOS • SENSIBILIDADE AVALIAÇÃO DO PLEXO BRAQUIAL AVALIAÇÃO DO PLEXO LOMBOSACRAL EXAME DE TRIAGEM DE L4, L5, S1 • L4: agachando e levantando • L5: andar sobre calcanhares • S1: andar na ponta dos pés MANOBRAS PARA PESQUISA DE RADICULITELOMBOSSACRAL As radiculopatias são caracterizadas como uma lesão ou comprometimento de nervos das raízes nervosas que passam pela coluna vertebral, levando a sintomas como dor, formigamento, sensação de choque e fraqueza dos membros, são mais comuns no plexo lombossacral. • MANOBRA DE DEJERINE: POSIÇÃO: Com o paciente sentado, peça-lhe para tossir, espirrar e fazer força como se estivesse defecando (Valsalva) EFEITO: Aumento da pressão intrameníngea POSITIVA: Positivo para dor • SINAL DA CAMPAINHA Dor à palpação do nervo ciático • LASÉGUE CLÁSSICO POSIÇÃO: é o teste da elevação da perna estendida. Com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, o examinador levanta um dos membros inferiores estendido até o ponto de dor. POSITIVA: A prova é positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca de 30° de elevação) • LASÉGUE – KERNIG: POSIÇÃO: Consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida (joelho dobrado) em ângulo reto sobre o quadril EFEITO: Compressão de raízes nervosas POSITIVA: Positivo quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. • LASÉGUE SENSIBILIZADO – SINAL DE BRAGARD: POSIÇÃO: Com o paciente em decúbito dorsal, eleve a perna até o ponto de dor (Laségue) e dorsiflexione o pé. EFEITO: Compressão no nervo ciático POSITIVA: Positivo para exacerbação da dor • LASÉGUE POSTERIOR POSIÇÃO: paciente em decúbito ventral. Com a perna estendida, flexiona-se a coxa sobre a pelve (joelho dobrado, levanta-se a coxa) EFEITO: Compressão sobre o nervo ciático POSITIVA: Positivo para dor na parte posterior da perna • TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA CONTRALATERAL – SINAL DE FAJERSZTAJN POSIÇÃO: Com o paciente em decúbito dorsal, eleve a perna estendida não afetada até o ponto de dor EFEITO: Causa tensão ipsilateral e contralateral das raízes nervosas sacrais POSITIVA: Positivo para irradiação da dor para a perna afetada. OUTROS SINAIS E SINTOMAS ATAXIA: perda do controle muscular durante movimentos voluntários ASTASIA: impossibilidade de manter- se em pé ARTRESTESIA: propriocepção ou sensibilidade cinético-postural DISBASIA: dificuldade de andar por falta de coordenação dos movimentos DISDIADOCOCINESIA: perda da capacidade de realizar movimentos rápidos alternadamente LETARGIA: sonolência de origem neurológica TORPOR: letargia não acentuada ESTUPOR: inconsciência profunda de origem orgânica AGNOSIA: ausência de percepção ou reconhecimento em um ou mais sentidos corporais MORFOAGNOSIA: dificuldade de reconhecimento espacial das formas de objetos pelo tato PARESIA: perda parcial da motricidade PARESTESIA: sensação anormal e desagradável sobre a pele que assume diversas formas PLEGIA: perda da força muscular HEMIANOPSIA: perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual PAROSMIA: sensação distorcida do olfato PROPRIOCEPÇÃO: capacidade em reconhecer a localização espacial do corpo SINCINESIA: contrações musculares involuntárias SOMESTESIA: capacidade em que o humano tem de receber informações sobre partes do corpo DISLEXIA: dificuldade na área da leitura, escrita e soletração DISMETRIA: transtorno do cerebelo que causa interpretação errônea de distância. SUPORTE BÁSICO DE VIDA INFORMAÇÕES IMPORTANTES AS PRINCIPAIS CAUSAS DE PCR ADULTOS – cardíacas PEDIATRIA – respiratórias: asma, engasgo e obstrução por corpo estranho TAXA DE SOBREVIDA EM PCR É de 50 a 70% em caso de desfibrilação precoce, dentro de 3 a 5 minutos após o colapso. A cada minuto transcorrido do início da PCR, a sobrevida diminui de 7 a 10%, com a realização da RCP, a redução é de apenas 3 a 4% DEA TEM PRIORIDADE Quando o DEA for instalado precocemente, você imediatamente deve parar as compressões e desfibrilar. A desfibrilação só é indicada em casos de fibrilação e taquicardia A prioridade sempre será utilizar o DEA, pois é mais eficaz que simplesmente só as compressões. Se no local tiver um DEA, você não inicia pelas compressões e sim pela desfibrilação. DEFINIÇÕES FAIXA ETÁRIA RECÉM-NASCIDOS: até 28 dias após o nascimento LACTENTE: até 1 ano de idade (excluindo RN) CRIANÇA: de 1 ano até a puberdade. Sinais da puberdade: • PUBARCA: meninas e meninos, aparecimento de pelos • TELARCA: meninas, aparecimento do broto mamário ADOLESCENTES: sinais de puberdade (protocolo ara adulto) LACTENTE EM PEDIATRIA X CARDIOLOGIA de 0 a 2 anos x até 1 ano (excluindo RN) SEQUÊNCIA CABD PRIMÁRIO CRIANÇAS 1. Checar segurança “Afastem-se!” 2. Checar responsividade. Toque 3x nos ombros. Vítima não responde: grita por ajuda a alguém e pede para ligar para o SAMU 192. Se estiver só, o protocolo permite o uso do viva voz do celular. Em caso de afogamento, desabamento, acidente ou incêndio, pode ligar para os bombeiros 193 – nos dois casos pedir um DEA 3. Checa a respiração e pulso simultaneamente. Pulso carotídeo acima de 60 é normal, abaixo ou igual a 60 é indicativo de parada cardiorrespiratória. NORMAL COM RESPIRAÇÃO NORMAL, COM PULSO PARADA RESPIRATÓRIA SEM RESPIRAÇÃO NORMAL, COM PULSO: • 1 ventilação a cada 3 a 5 segundos ou cerca de 12 a 20 ventilações por minuto • Verifica-se o pulso a cada 2 minutos, na ausência dele, inicia RCP • Chamar socorro somente após 2 minutos de ventilação PARADA CARDIORESPIRATÓRIA SEM RESPIRAÇÃO, SEM PULSO Colapso presenciado Segue o protocolo normal, de ativar o médico de emergência, buscar o DEA, etc Colapso não presenciado • Iniciar imediatamente RCP, somente com 2 minutos pode sair para chamar ajuda, se ainda estiver sozinho. • 1 socorrista: 30 comp./2 ventil. • 2 socorristas: 15 comp./2 ventil. • Se após 2 minutos ainda estiver sozinho, acione o serviço de emergência e busque o DEA Só pode sair para pedir ajuda após 2 minutos de compressões em colapso não presenciado. 4. Compressões • Superfície rígida • Metade inferior do esterno (evita-se o apêndice xifoide) • Permitir o retorno completo do tórax após cada compressão sem retirar o contato das mãos com o mesmo e também sem se apoiar sobre o tórax • Profundidade de 1/3 do diâmetro do tórax Adulto: cerca de 5 cm Criança: cerca de 5 cm, máximo de 6 cm (risco de fraturas das costelas) Lactente: cerca de 4 cm • 100 a 120 compressões/min. • Ciclo de 30 compressões síncronas, 2 ventilações • Posicione-se ao lado da vítima e mantenha seus joelhos com certa distância um do outro, para melhor estabilidade. • Afaste ou corte a roupa da vítima que esta sobre o tórax para deixa-lo desnudo • Coloque a região hipotênar da mão sobre o esterno da vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando- a • Estenda os braços e posicione-os cerca de 90° acima da vítima • Minimize as interrupções das compressões (<10s) • Reveze com outro socorrista a cada 2 minutos (10 ciclos) para evitar fadiga e compressões de má qualidade. Sempre que for fazer o rodízio, deve checar o pulso anteriormente. O que estava ventilando checa o pulso. Após isso, o que estava comprimindo faz as ventilações e o que estava ventilando inicia as compressões, após as ventilações • Compressões podem ser feitas com 1 ou 2 mãos, dependendo do tamanho da criança COMPRESSÕES SÍNCRONAS: ideais a serem feitas COMPRESSÕES ASSÍNCRONAS: em casos que seja necessário. Pode ser adequado para a equipe de SME aplicar ventilações assíncronas durante as compressões torácicas contínuas – 1 socorrista fica ininterruptamente nas ventilações (em adulto 1 ventilação a cada 6 segundos e em crianças a cada 3-5 segundos) 5. Abertura das vias aéreas Manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo (mão na testa e 2 dedos no mento.se for lactente 1 dedo no mento). Erro: ir direto tampando o nariz. MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDÍBULA Para casos de suspeita de lesões na face, no crânio ou coluna 6. Ventilação Mecanismos de proteção para aplicar as ventilações: • Pocket-mask (máscara de bolso) • Ambu (dispositivo bolsa-válvula- mascara) Adulto (1000ml) e o pediátrico (450ml). Se só tiver o adulto, inverte-se a máscara. Posicionamento adequado das mãos: polegar indicador fazendo um C (na máscara) e os outros dedos no mento, formando um E (na mandíbula). Deve-se evitar hiperventilações HIPERVENTILAÇÕES Provoca uma hiperinsuflação gástrica: aumenta da ventilação, aumento da pressão, diminuição do retorno venoso, diminuição do débito cardíaco, diminuição da sobrevida 7. DEA chega e é instalado Analisará se o ritmo é chocável ou não; • RITMO CHOCÁVEL: fibrilação ou taquicardia. Aplique um choque e reinicie a RCP imediatamente por cerca de 2 minutos (até DEA avisar a verificação de ritmo). Continue esses procedimentos até a chegada do suporte avançado ou até o paciente se movimentar • RITMO NÃO CHOCÁVEL: arritmia. Reinicie a RCP imediatamente por cerca de 2 minutos (até o DEA avisar verificação de ritmo). Continue até a chegada do suporte avançado ou até o paciente se movimentar FRAÇÃO DE COMPRESSÃO TORÁCICA (FCT): Ou duty cycle – proporção de tempo que você permanece comprimindo, durante a SBV. Quanto maior o tempo comprimindo, mais você esta ejetando sangue (garantir a ejeção adequada), mais você esta oxigenando o sangue (oxigenação adequada) -> AHA: FCT deve ser de no mínimo de 60% -> SBC: FCT deve ser de no mínimo de 60%, porém o ideal é de 80% • Em crianças menores de 8 anos, usa-se as pás pediátricas (50 a 70 J), mantendo-as a uma distância mínima de 3 cm. • DEA não deve ser retirado até a chegada do serviço Básico de Emergência. • Se não tiver as pás pediátricas, usa-se as pás de adulto, posicionando-as antero-lateralmente. O que importa é que haja no mínimo 3 cm de distanciamento, dependendo do tamanho. • Posições possíveis para o DEA: anterolateral, anteroposterior, anteroesquerdo infraescapular, anterodireito infraescapular. TEMPO IDEAL PARA O PRIMEIRO CHOQUE O tempo ideal para o primeiro choque é de 3 a 5 min da PCR. Nos primeiros 3 a 5 minutos, o coração entra em ritmo de fibrilação grosseira, estando altamente propício ao choque. Após 5 minutos de PCR, diminui a amplitude de fibrilação ventricular, por causa da depleção do substrato energético do miocárdio. 8. Posição de recuperação • Perna esquerda em extensão e joelho direito fletido. Cabeça sobre o braço esquerdo e braço direito fletido • Ainda assim não se deve retirar o DEA LACTENTES • Responsividade: bater na planta do pé 3 vezes • Checa-se o pulso braquial • Na compressão com um socorrista, dois dedos ficam na metade inferior do esterno e a outra mão na testa. Com dois socorristas: utilizar os dois polegares (técnica obrigatória para dois socorristas). A profundidade de compressão deve ser de cerca de 4 cm • Na abertura das vias aéreas: cuidado com a hiperextensão. Regra para evitar isso: trago deve coincidir com o ombro, deve ficar na mesma altura. SEMIOLOGIA INTRODUÇÃO MARCHA O ciclo da marcha é um conjunto de fenômenos sequenciais compreendidos dentro de uma passada. FASES DA MARCHA: FASE DE APOIO: permite a estabilidade de sustentação do peso do corpo FASE DE BALANÇO: tem por características a oscilação do membro - o levantamento do pé do solo, o avanço do membro no espaço e a preparação para o próximo apoio. CICLO NORMAL DA MARCHA A. Toque do calcanhar B. Aplanamento C. Apoio médio D. Impulsão E. Fase de balanço F. Toque do calcanhar MARCHA OU EQUILÍBRIO DINÂMICO Analisa-se a marcha, a posição do corpo e movimentos involuntários. Pede-se para o paciente: 1. CAMINHE E VIRE-SE: Pede para o paciente caminhar pelo aposento, virar e retornar. Devem ser observados a postura, o equilíbrio, o balanço dos membros superiores e os movimentos dos membros inferiores 2. PÉ ATRÁS DO OUTRO (TANDEM): Pede para o paciente caminhar em linha reta, com um pé atrás do outro 3. PONTA DOS PÉS E CALCANHARES: Pede ao paciente que caminhe na ponta dos pés e depois apoiado nos calcanhares – testa-se o equilíbrio e força muscular 4. SALTO DE UM PÉ: O paciente deve saltar no mesmo lugar, primeiro com um pé e depois com o outro. Testa força muscular, propriocepção e função cerebelar 5. FLEXÃO DE JOELHO: Paciente flexiona discretamente os joelhos, primeiro um, depois o outro. Testa a força muscular do quadríceps femural. 6. MANOBRA DE BABINSKI WEIL: paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para trás num percurso de aproximadamente 1,5 m. Positivo para acentuados desvios da marcha. MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS Podem surgir durante a execução das marchas. Alguns deles são os espasmos, câimbras, convulsões e as hipercinesias (coréia, atenose, balismo, distonia, atetose, tiques). Deve-se observar a localização, frequência, ritmo e amplitude, assim como correlacionar com a postura, atividade e emoções. • DISCINESIAS OROFACIAIS: movimentos repetitivos e rítmicos que envolvem principalmente a face, a boca, a mandíbula e a língua, acompanhada de caretas, franzimento dos lábios, protusões da língua, abertura e fechamento da boca e desvios da mandíbula. • TIQUES: movimentos coordenados, repetitivos e breves em intervalos irregulares, como piscadas, caretas e encolhimento do ombro repetitivos • COREIA: são rápidos, espasmódicos, irregulares e imprevisíveis, que ocorrem em repouso ou interrompem movimentos coordenados normais. Ao contrário dos tiques, raramente se repetem. Acometem principalmente a face, a cabeça, a parte inferior dos braços e as mãos. • ATETOSE: mais lentos e mais retorcidos do que os movimentos coreiformes e apresentam maior amplitude. • DISTONIA: semelhantes aos movimentos atetoides, mas frequentemente envolvem partes maiores do corpo, inclusive o tronco. O resultado pode ser posturas grotescas e retorcidas. • BALISMO OU HEMIBALISMO: Forma violenta de coreia que compreende movimentos de arremesso, abruptos e de alta amplitude. TREMORES São movimentos oscilatórios rítmicos, que podem ser subdivididos em três grandes grupos: • TREMORES DE REPOUSO (ESTÁTICOS): são mais proeminentes no repouso e diminuem ou desaparecem com os movimentos voluntários. Exemplo: Parkinsonismo • TREMORES POSTURAIS: surgem quando a parte afetada esta mantendo ativamente uma postura. Exemplo: tremor fino e rápido do hipertireoidismo, ansiedade, fadiga. • TREMORES INTENSIONAIS: não existem em repouso, aparecem com o movimento e frequentemente se agravam a medida que a mão aproxima do alvo, como na esclerose múltipla e qualquer outra doença do cerebelo DISBASIAS →São os distúrbios da marcha →É importante saber identificar a marcha, fazer uma correlação anatomofisiológica das possíveis causas da alteração da marca (de acordo com o caminho percorrido pelo impulso motor) e identificar os possíveis testes que estariam alterados. HELICÓIDE, CEIFANTE, HEMIPLÉGICA: Ao andar, paciente mantém o membro superior fletido em 90° no cotovelo, mantendo-o junto ao tronco, para auxiliar no equilíbrio. A perna segue arrastando no chão, descrevendo um semicírculo. Pacientes com hemiplegia Problema no Sistema piramidal, ou no 1° NM ou no 2° NM ou no próprio trato corticospinal. Positivaria em testes de força. Porém também possui alterações no tônus muscular (relacionado ao Sistema Extrapiramidal) ANSERINA, DE PATO, MIOPÁTICA: Ao caminhar, acentua-se a lordose lombar e o tronco inclina-se alternadamente para esquerda e direita, parecendo um pato. Diminuição da força muscular pélvica e das coxas. Comumente associada às mulheresgrávidas Problema no quadril. Positiva para manobra de Trendelenberg PARKINSONIANA: andar enrijecido, sem movimento automático dos braços, cabeça inclinada para frente, passos miúdos e rápidos, dando a impressão que vai cair para a frente, passando a andar cada vez mais rápido, como não fosse conseguir parar (festinação). Portadores de Parkinson. É também uma macha de pequenos passos Problema no Sistema Extrapiramidal, geralmente nos núcleos da base CEREBELAR, DO ÉBRIO, ATAXIA CEREBELAR, LABIRÍNTICA Ziguezagueia como um bêbado. A marcha é insegura, titubeante e de base alargada (presença de astasias e distasias), com dificuldade exagerada as viradas. O paciente não consegue ficar na posição ortostática com os pés juntos, estejam os olhos fechados ou abertos. Lesões do cerebelo Alargamento de base é indicativa de problema de equilíbrio. Positiva em testes de coordenação, como na prova index- index, index-nariz, calcanhar-joelho. Não consegue reproduzir a prova de Romberg, pois não consegue ficam em pé com os pés juntos. Por isso, não se pode dizer que a prova de Romberg avalia cerebelo. Astasia: impossibilidade de manter o corpo ereto Distasia: dificuldade de ficar em pé TABÉTICA OU ATAXIA SENSORIAL: esse tipo de marcha ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores, principalmente da propriocepção, com perda de noção da proximidade do solo em relação aos pés. Por isso, ao andar, o olhar fica fixo no chão, membros inferiores levantados abrupta e explosivamente e, na volta ao chão, calcanhares batem com força no chão. Olhos fechados piora a marcha, pois não conseguem caminhar de modo constante com os pés juntos (sinal de Romberg positivo). Mielopatias Perda da propriocepção do membro inferior (sem noção de localização e de espaço) por isso sempre precisa olhar para o chão. Positiva na prova de Babinks-Weil e nos testes de sensibilidade profunda (proprioceptiva). VESTIBULAR OU EM ESTRELA; Lateropulsão quando anda, como se fosse empurrado para o lado ao tentar- se mover em linha reta. Se solicitado que feche os olhos, ande a frente e volte de costas, o paciente descreve uma “estrela”. Problemas no labirinto (lesão vestibular). ESCARVANTE OU PASSOS ALTOS OU EQUINA: A do pé caído, devido a fraqueza ou paralisia dos músculos dorsiflexores. Para compensar e evitar o arrastamento dos pododáctilos contra o solo e a queda dele, o paciente eleva o joelho além do normal (steppage). Ao tentar caminhar, toca a ponta do pé no solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior. Problema de flexão dorsal do pé. Problema em L5 ou no que controla o nervo L5 CLAUDICANTE: manca para um dos lados. TESOURA, ESPÁSTICA, DIPLÉGICA: Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos ficam semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam um em frente da outra quando o paciente tenta andar, os movimentos das pernas lembram uma tesoura. Frequente em paralisias cerebrais. Tônus do paciente está alterado. CUREIFORME OU HIPERCINÉTICA: movimentos (cureiformes) involuntários, irregulares e bruscos em todas as extremidades. Essa é a marcha observada em certos distúrbios nos gânglios da base. Caminhar pode acentuar seu distúrbio de movimento. EQUILIBRIO ESTÁTICO Terminado o estudo das marchas, solicita-se ao paciente continuar para: ➔ PROVA DE ROMBERG: ficar na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente. Nessa postura, deve permanecer 30 segundos. Em seguida, ordena-se que ele feche os olhos e conta-se mais 30s. é negativo para ligeiras oscilações do corpo. Positivo se houver oscilações, com desequilíbrio e forte tendência à queda. Esse teste não avalia cerebelo, pois isso impossibilitaria o paciente de conseguir fazer o Romberg. O teste de Romberg avalia principalmente de propriocepção ou labirinto Déficit proprioceptivo: Se o paciente cair assim que fechar os olhos, para qualquer lado Déficit labiríntico: paciente cair após alguns segundos depois que fechou os olhos ➔ PROVA DE ROMBERG SENSIBILIZADA: por vezes, será necessário sensibilizá-lo, colocando-se um pé a frente do outro ou manter-se apoiado em um pé só. • TESTE DO DEVIO DO PRONADOR: Avalia-se se há desvio do pronador. O paciente deve ficar de pé durante 20 a 30s, com os braços esticados para frente, com as palmas para cima e os olhos fechados. A pessoa que não consegue ficar de pé, pode ser avaliada na posição sentada. A seguir, oriente o paciente a manter os braços esticados para frente, antebraços supinados e os olhos fechados, enquanto se empurram vigorosamente os braços dele para baixo. Normalmente os braços retornam à posição horizontal. Avalia- se a força dos músculos flexores do ombro. É um achado sugestivo de perda de propriocepção, em que o paciente não reconhece o deslocamento e não consegue, com os olhos fechados, retornar o braço para o local, ficando um braço abaixo do outro. Porém, se o braço ricochetear, pode ser indicativo de lesão cerebelar. TRATO CORTICOSPINAL; O desvio do pronador ocorre quando um antebraço e a palma da mão viram para dentro e para baixo e é sensível e específico para uma lesão do trato corticospinal no hemisfério contralateral MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA É estudada por meio de duas técnicas, uma para análise da motricidade espontânea e outra para a avaliação da força muscular: ➔ MOTRICIDADE ESPONTÂNEA Solicita-se ao paciente para executar uma série de movimentos, especialmente dos membros, observando sua amplitude. MEMBROS SUPERIORES OMBRO OU BRAÇO Abdução Adução Flexão Extensão ou movimento para trás rotação externa, interna COTOVELO OU ANTEBRAÇO Extensão Flexão Pronação Supinação PUNHOS E MÃOS Extensão dorsal ou dorsiflexão Flexão palmar Abdução ou desvio cubital Adução ou desvio radial Pronação Supinação DEDOS Extensão Flexão Adução Abdução Movimento de oponência do polegar MEMBROS INFERIORES DEDOS Abdução Adução Flexão Extensão PÉ E TORNOZELO Extensão ou dorsiflexão Flexão plantar ou plantificação Inversão Eversão QUADRIL E PERNA Flexão Extensão Rotação interna (extensão, flexão) Rotação externa (extensão, flexão) Abdução Adução JOELHOS Flexão Extensão ➔ FORÇA MUSCULAR Paciente realiza os mesmos movimentos anteriores, mas em oposição ao examinador. O registro pode ser feito da seguinte maneira: • GRAU O: sem movimento • GRAU 1: discreta contração • GRAU 2: movimento completo sem força da gravidade (exemplo: flexão da mão com polegar voltado para cima) • GRAU 3: movimento contra a força da gravidade (flexão da mão com sua palma voltada para cima) • GRAU 4: movimento completo contra a força da gravidade e contra a resistência aplicada pelo examinador • GRAU 5: força normal Algumas imagens de movimentos: MEMBROS SUPERIORES: →Cotovelo: flexão e extensão →Punho: flexão e extensão →Mão: teste da força de preensão →Dedos; abdução do dedo e exame de oposição do polegar MEMBROS INFERIORES: →Quadril: flexão →Joelho: extensão e flexão →Tornozelo: Dorsiflexão e flexão plantar ➔ PROVAS DEFICITÁRIAS: Aplicadas no caso de discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros: • MANOBRA DE MINGAZZINI: Paciente em decúbito dorsal, com o quadril fletido a 90° e com flexão dos joelhos a 90°, deve manter a posição por 1 minuto. Avalia-se a força dos flexores do quadril e extensores do joelho • MANOBRA DE BARRÉ: Paciente em decúbito ventral, com os joelhos fletidos a 90° deve manter a posição por 1 minutos. Avalia-se a força dos músculos flexores do joelho • MANOBRA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS; Paciente deverá permanecer com os braços estendidos a sua frente, paralelos entre si, com os dedos polegares apontandopara cima e a palma da mão virada uma para a outra. Em seguida solicitamos que feche os olhos, observando-se se o paciente mantém os braços no mesmo lugar. Positivo para desvio de 2 a 3 cm ou para um deslocamento lateral ou ascendente TÔNUS MUSCULAR Tônus muscular é o estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em movimento (tônus de ação). Seu exame é realizado com o paciente deitado e em completo relaxamento muscular ➔ INSPEÇÃO: analisar as dimensões e os contornos, verificando a existência de achatamentos das massas musculares, é mais evidente nas coxas. ➔ PALPAÇÃO DAS MASSAS MUSCULARES: verifica-se o grau de consistência muscular, que é aumentado nas lesões motoras centrais e diminuída nas periféricas ➔ MOVIMENTOS PASSIVOS: imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensão dos membros, observando- se há • Resistência: tônus aumentado • Passividade: tônus diminuído • Extensibilidade: se existe ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular. ➔ BALANÇO PASSIVO: o examinador, com suas duas mãos, segura e balança o antebraço do paciente, observando se a mão movimenta-se de forma normal, exagerada (hipotonia) ou diminuída (hipertonia). O mesmo pode ser observado aplicando-se a manobra nos membros inferiores, segurando a perna e observando o balanço dos pés. • HIPOTONIA: observa-se o relaxamento exagerado dos músculos, o achatamento das massas musculares, consistência muscular diminuída, passividade aumentada e extensibilidade aumentada • HIPERTONIA: ao contrário da hipotonia, caracteriza-se por tensão muscular exagerada ou permanente do músculo em repouso e pode refletir-se numa espasticidade ou numa rigidez muscular. A consistência muscular aumentada, passividade diminuída e extensibilidade aumentada. A hipertonia está presente nas lesões das vias motoras piramidais e extrapiramidais HIPERTONIA PIRAMIDAL: denominada espasticidade, se agrava com o aumento da velocidade (com o aumento da amplitude) e tem duas características: →É eletiva: alcança globalmente os músculos, com predomínio dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores →É elástica: com retorno à posição inicial de um segmento do corpo HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL: denominada rigidez, típica do parkinsonismo, apresenta-se independentemente da velocidade (em qualquer sentido do movimento) e também tem duas características|: →Não é eletiva: acomete globalmente a musculatura agonista, sinergista e antagonista →É plástica: com resistência constante à movimentação passiva (flexibilidade cérea). Esta habitualmente associada ao sinal da roda dentada, que se caracteriza por interrupções sucessivas do movimento, lembrando os dentes de uma cremalheira em ação COORDENAÇÃO (ATAXIA) Na execução dos movimentos, não basta apenas a força, mas também é necessária a coordenação das atividades motoras, cujo o bom funcionamento depende do cerebelo (centro coordenador) e da sensibilidade proprioceptiva (sistema sensorial). À sensibilidade proprioceptiva cabe informar continuamente ao cerebelo as modificações de posição dos vários segmentos corporais. Nas lesões de sensibilidade proprioceptiva, quando o paciente fecha os olhos, acentua-se a ataxia. Tal fato não acontece nas lesões cerebelares A perda da coordenação é denominada ataxia, que possui alguns tipos; ATAXIA CEREBELAR: marcha insegura, titubeante, base alargada, não conseguem ficar na posição ortostática com os pés juntos, estejam os olhos fechados ou abertos ATAXIA SENSORIAL: pacientes jogam os pés para frente e para fora, baixando primeiro os calcanhares e depois os dedos, olhando para o chão. Com olhos fechados não conseguem caminhar, marcha piora ➔ PROVA DEDO-NARIZ (INDEX-NARIZ): é um movimento ponto a ponto, em que com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova várias vezes, com os olhos abertos e fechados. Paciente deve estar em pé ou sentado. Também podem ser feitos os movimentos index- index e index-index examinador. ➔ PROVA CALCANHAR-JOELHO: é um movimento ponto a ponto. Na posição decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho oposto com o calcanhar do membro a ser examinado. Repete-se a prova várias vezes, de início com os olhos abertos e depois fechados. Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o paciente não consegue alcançar o alvo com precisão ➔ PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS RÁPIDOS: Determina-se ao paciente que realize movimentos rápidos e alternados, tais como: abrir e fechar a mão, movimento de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés e a percussão rápida do dedo. Tais movimentos se chamam de diadococinesia, e a capacidade de realiza-los é eudiadococinesia. Sua dificuldade disdiadococinesia e a incapacidade adiadococinesia. REFLEXOS O reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. No caso dos reflexos motores, sua base anatomofuncional é o “arco reflexo”, composto por • VIA AFERENTE: receptor/fibra sensorial • CENTRO REFLEXÓGENO: substância cinzenta do SN • VIA EFERENTE: fibras motoras • ÓRGÃO EFETOR: músculo ➔ REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS OU SUPERFICIAIS: estimulo na pele ou mucosa externa, por meio de um estilete de rombo ou por um pincel. • CUTÂNEO-PLANTAR: Paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, o examinador estimula superficialmente a região plantar, próximo à borda lateral e no sentido posteroanterior, fazendo um leve semicírculo na parte mais anterior. A resposta normal é a flexão dedos. A resposta anormal é quando isso não acontece ou quando há dorsiflexão do hálux (Sinal de Babinski) TRTATO CORTICOSPINAL: A dorsiflexão do hálux é uma resposta positiva de Babinski proveniente de uma lesão do SNC que acomete o trato corticospinal • CUTÂNEOS-ABDOMINAIS: ainda com o paciente em decúbito dorsal, com a parede abdominal relaxada, o examinador estimula o abdome do paciente no sentido da linha mediana em três níveis: superior, médio e inferior. A resposta anormal é a contração dos músculos abdominais que desloca suavemente a cicatriz umbilical para o lado estimulado ➔ REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS, PROFUNDOS, MUSCULARES OU MIOÁTICOS: Estimulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado. Os golpes devem ser rápidos e diretos, sem hesitação. Alguns deles; Reflexos hiperativos: lesões do SNC do trato corticospinal descendente. Reflexos hipoativos ou ausentes: lesões das raízes dos nervos espinais, dos nervos espinais, dos plexos ou dos nervos periféricos SENSIBILIDADE ➔ ESPECIAL • Visão, audição, olfação e gustação (serão vistas nos pares cranianos) ➔ GERAL • SUPERFICIAL: TÁTIL: utiliza-se um pedaço de algodão ou o pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo. Sua redução é chamada hipoestesia, sua abolição anestesia, seu aumento hiperestesia TÉRMICA: requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente, com que se tocam pontos diversos do copo, alternando-se tubos DOLOROSA: pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente • PROFUNDA: VIBRATÓRIA: pesquisada com o diapasão de 128 vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas PRESSÓRICA: ou barestesia, é verificada mediante compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas musculares. DOLOROSA: avaliada mediante compressão moderada de massas musculares e tendões, o que normalmente não desperta dor. Se ela aparecer é sinal de neurite e miosite CINÉTICO-POSTURAL: ou artrocinética (Batiestesia) é explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento do corpo emvárias direções (flexão e extensão). Em seguida fixa-se o segmento em uma determinada posição, que deverá ser reconhecida pelo paciente. Pode-se usar: hálux, polegar, pé ou mão Comparar áreas simétricas, áreas distais com proximais ➔ DISCRIMINATÓRIA: • ESTEREOGNOSIA: capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem a visão. Portanto, testa-se o tato epicrítico. A perda dessa função é denominada de astereognosia ou agnosia tátil. Indicativo de lesão do lobo parietal contralateral. • GRAFESTESIA: capacidade de perceber a escrita de palavras ou números escrita sobre a pele, com os olhos fechados. Indicativo de lesão do lobo parietal contralateral • DISCRIMINAÇÃO ENTRE DOIS PONTOS: realizado nas polpas digitais do paciente, onde o examinador deve pressionar a pele com dois objetos agudos ao mesmo tempo, com distância cada vez menor entre eles. Um paciente hígido consegue perceber que a pressão está sendo realizada em dois pontos distintos até uma distância de cerca de 2,5 mm Há duas classes de sensações: Sensibilidade epicrítica: detecta aspectos finos do tato, como a posição do estímulo, vibrações, textura, espaçamento entre dois pontos, formato de objetos. Ex: tato epicrítico (fino) Sensibilidade protocrítica: detecta sensações dolorosas térmicas, além de coceira e cócegas. Ex; tato protopático (grosseiro) MANOBRAS ESPECIAIS • AS DO EXAME DA COLUNA: vistos anteriormente • PESQUISA DA RIGIDEZ DA NUCA: estando o paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca uma das mãos na região occipital e, suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente. Verifica-se se há resistência para o movimento • SINAL DE BRUDZINSK: Ao tentar pesquisar a rigidez da nuca o paciente faz ligeira flexão das pernas sobre as coxas e das coxas sobre o abdome • SINAL CONTRA-LATERAL DA PERNA DE BRUDZINSKI: o examinador flete uma das pernas do paciente sobre a coxa e a coxa sobre o abdome. A perna contra lateral flete-se • SINAL DE KERNIG: consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Positivo para dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento SISTEMA MOTORES • PIRAMIDAL: neurônios motores corticais e seus tratos. Responsável pela força muscular. • EXTRAPIRAMIDAL: compostos por outros neurônios corticais motores, situados em áreas diferentes dos piramidais e compostos por estruturas subcorticais, como os núcleos da base, cerebelo, tálamo e outros tratos. É responsável pelo tônus muscular e pelo automatismo dos movimentos. Paresia→ redução da força Plegia→ ausência da força Parestesia→ formigamento TRATOS MOTORES E SENSITIVOS Para a avaliação neurológica do paciente é importante compreender as estruturas responsáveis pela promoção do movimento, ou seja, é importante conhecer as vias descendentes motoras e as vias ascendentes sensitivas. Lembrando que tratos são um conjunto de axônios (substância branca) e que: Existem duas regiões do córtex cerebral Giro pré-central (motor): manda eferências motoras Giro pós-central (sensitivo): recebe aferências sensitivas Raiz anterior (motora): leva resposta motora Raiz posterior (sensitiva): leva resposta sensitiva. Esta tem um gânglio espinal, onde ficam os corpos celulares dos neurônios sensitivos VIAS DESCENDENTES MOTORAS TRATO CORTICOESPINAL Exemplo: Avaliação de C5-abdução dos ombros 1. GIRO PRÉ-CENTRAL: responsável por comandar os movimentos voluntários. É onde fica o 1° neurônio motor. Fica na área 4 de Brodimann e conecta-se com todas as áreas motoras do corpo, ou seja, todo movimento voluntário tem origem no giro pré-central. Tudo isso forma o Sistema Piramidal. O giro pré- central é representado pelo homúnculo de Penfild. 2. 1 NEURÔNIO MOTOR: emite seus prolongamentos axônicos passando para a cápsula interna e pela coroa radiada, daí vai para o tronco. Do tronco encefálico, o axônio desce pelo mesencéfalo, ponte e no bulbo, o axônio do 1° neurônio motor cruza para o outro lado, em uma região denominada de degustação das pirâmides. Após isso, penetram no trato corticoespinal anterior 3. TRATO CORTICOSPINAL: os axônios do 1° neurônio motor descem por esse trato (substância branca) até o funículo lateral da medula, onde se comunicam com o corpo celular do 2° neurônio motor, que está no corno anterior da medula (substância cinzenta) 4. 2 NEURÔNIO MOTOR: o 2° neurônio motor se conecta com o órgão efetor na junção neuromuscular (região da placa motora) e promove o movimento (sistema piramidal). O 2° neurônio motor emite seu ramo pela raiz anterior (motora), passando pelo nervo espinal (C5, por exemplo) até atingir a musculatura esquelética. No exemplo em questão, o nervo espinal é o C5, que provoca a abdução do músculo deutóide. 5. ÓRGÃO EFETOR: é uma musculatura que será estimulada a realizar um movimento, No cérebro Substância branca é central e a cinzenta é periférica Na medula: Substância cinzenta é central e a branca é periférica VIAS ASCENDENTES SENSITIVAS TRATO ESPINOTALÃMICO ANTERIOR Tato protopático e pressão Exemplo: ao passar o pincel na pele 1. RECEPTORES SENSITIVOS: na pele, corpúsculos específicos (de Meissner e de Ruffini) captam os estímulos provocados pelo toque e mandam o estímulo pelos axônios do 1° neurônio sensitivo 2. 1 NEURÔNIO SENSITIVO: é pseudounipolar, composto por um prolongamento periférico (capta os estímulos) e por um prolongamento central (se comunica com a medula, especificamente com o corno posterior, onde fica o corpo celular do 2° Neurônio sensitivo) 3. 2 NEURÔNIO SENSITIVO: seus prolongamentos axônicos cruzam o outro lado, em uma região denominada de comissura branca, e sobem, formando o trato espinotalâmico anterior (conectam-se ao tálamo), que está localizado anatomicamente no funículo anterior do lado oposto da medula. 4. TRATO ESPINOTALÂMICO ANTERIOR Os prolongamentos axônicos do 2° neurônio motor vão pelo trato espinotalâmico anterior até o tálamo. Toda vez que algo se torna consciente no corpo, significa que ele passou pelo tálamo. No tálamo é onde fica o 3° neurônio sensitivo. 5. TÁLAMO - 3 NEURÔNIO SENSITIVO: o núcleo do 3° neurônio sensitivo está localizado no núcleo ventral póstero- lateral do tálamo, região onde o estímulo se torna consciente. Do tálamo, os axônios do 3° neurônio sensitivo formam as radiações talâmicas, que passam pela capsula interna e pela coroa radiada e comunicam-se com o núcleo do 4° neurônio sensitivo, dentro do giro pós- central. 6. GIRO PÓS-CENTRAL-4 N SENSITIVO: O 4° neurônio motor tem a função de reconhecer o estímulo sensitivo. É homólogo ao 1° neurônio motor, mas no giro pós-central. Enquanto testa-se a sensibilidade com o pincel tocando a pele, esta testando-se todo esse percurso, principalmente a eficiência do trato espinotalâmico anterior TRATO ESPINOTALÃMICO LATERAL Dor e temperatura Exemplo: usar estilete rômbico na pele 1. RECEPTORES SENSITIVOS: corpúsculos específicos vão captar o estímulo de perfuração do estilete rômbico. 2. 1 NEURÔNIO SENSITIVO: Este estimulo será transportado pelo prolongamento periférico (axônio) do 1° neurônio sensitivo (pseudounipolar) até seu corpo celular e deste para o seu prolongamento central até atingir o corno posterior da medula espinal, onde está localizado o corpo celular do 2° neurônio sensitivo. 3. 2 NEURÔNIO SENSITIVO: seus axônios sobem formando outro trato, o trato espinotalâmico lateral. 4. TRATO ESPINOTALAMICO LATERAL: do trato espinotalâmico lateral esses axônios do 2° neurônio sensitivo cruzam o plano mediano pela comissura branca até o funículo lateral do lado oposto e atingem o tálamo, onde vai está localizado o corpo celular do 3° neurônio sensitivo. 5. TÁLAMO-3 NEURONIO SENSITIVO: o estímulo se torna consciente no tálamo, sai destepelas radiações talâmicas (axônios do 3° neurônio sensitivo), passa pela capsula interna e pela coroa radiata até atingir o 4° neurônio sensitivo no giro pós-central (área somestésica) 6. GIRO PÓS-CENTRAL-4 N. SENSITIVO: responsáveis por reconhecer a mensagem Por isso testamos as sensibilidades de tato protopático (pincel) e dor (estilete rômbico), pois estamos investigando tratos diferentes (vias ascendentes). O trato que leva a informação do tato protopático é o mesmo que leva as informações de pressão e o trato que leva as informações de dor é o mesmo que leva as informações de temperatura Na sensibilidade tátil: TRATO ESPINOTALÂMICO ANTERIOR Na sensibilidade dolorosa: TRATO ESPINOTALÂMICO LATERAL NÚCLEOS GRÁCIL E CUNEIFORME Tato epicrítico (discriminativo), vibrações, propriocepção consciente Exemplo: discriminação de dois pontos (esterognasia) 1. RECEPTORES SENSITIVOS: estímulos captados por corpúsculo específicos e transportados pelo 1° neurônio sensitivo 2. 1 NEURÔNIO SENSITIVO: diferentemente do que foi visto anteriormente, o 1° neurônio sensitivo transporta o estímulo não até o corno posterior da medula, mas até os núcleos grácil e cuneiforme (substâncias brancas), onde fica o 2° neurônio sensitivo 3. 2 NUERÔNIO SENSITIVO: transporta o estímulo pelos núcleos grácil e cuneiforme até o tálamo 4. NÚCLEO GRÁCIL E CUNEIRFORME: levam estímulo até o bulbo, de onde os axônios dirigem-se ao tálamo 5. TÁLAMO-3 NEURÔNIO SENSITIVO: no tálamo, o 2° neurônio sensitivo comunica-se com o 3° neurônio sensitivo, de onde saem as radiações talâmicas, passam pela capsula interna e coroa radiada e atingem o giro pós-central 6. GIRO PÓS-CENTRAL- 4 N. SENSITIVO No giro pós central, o 4° neurônio sensitivo reconhece o estímulo. TRATO ESPINOCEREBELAR Propriocepção inconsciente 1. RECEPTORES SENSITIVOS: capta os estímulos, que serão transportados pelo 1° neurônio sensitivo 2. 1 NEURÔNIO SENSITIVO: leva as informações até o corno posterior, onde fica o corpo celular do 2° neurônio sensitivo 3. 2 NEURÔNIO SENSITIVO: seus axônios formam o trato espinocerebelar, que sobem levando as informações →Se subir pelo funículo lateral do mesmo lado, vai pelo trato espinocerebelar posterior, penetrando no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior → Se subir pelo funículo lateral do lado oposto, vai pelo trato espinocerebelar anterior, penetrando no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior 4. TRATO ESPINOCEREBELAR: levam as informações para o cerebelo e não para o tálamo. 5. CEREBELO-3 NEURÔNIO SENSITIVO: estímulo se torna consciente no cerebelo e deste vai pelo 3° neurônio sensitivo para o giro pós-central 6. GIRO PÓS-CENTRAL-4 N SENSITIVO: responsável por reconhecer o estímulo. Propriocepção consciente: Núcleos grácil e cuneiforme Estímulo passa pelo tálamo Fecho os olhos e sei onde meu braço está Propriocepção inconsciente: Trato espinocerebelar Estímulo passa pelo cerebelo Estou andando, mas não estou tomando consciência de onde meu braço está ou se estou andando direito Responsável pela marcha e pela localização dos movimentos corpóreos que são realizados simultaneamente a ela, como o movimento dos braços ao andar e também a medida da força com que se toca os pés no chão ARCO REFLEXO ARCO REFLEXO MONOSINÁPTICO Exemplo: Reflexo bicipital É o tipo de ato reflexo mais simples Primeiro ocorre a captação de estímulos (1° neurônio sensitivo) da percussão com martelo. Estes estímulos irão para a região posterior da coluna, mais especificamente irão para a raiz posterior sensitiva do nervo (por exemplo o C5), atingem o “H medular”, onde se conectam com o corno posterior da medula (onde fica o corpo celular 2° neurônio sensitivo). Daí, o estímulo não sobe por nenhum trato, mas retorna e vai direto para a parte anterior da medula (corno anterior) onde fica o 2° neurônio motor, este que se comunica diretamente com o musculo efetor, promovendo a resposta motora. Por exemplo, você move o braço (reflexo bicipital), mas não tem consciência disso. Mas cuidado, isso é diferente do que acontece ao tocas a panela quente. QUEIMAR A MÃO: O que acontece no caso da panela quente é que quando você toca na panela e tira a mão você tanto teve um ato reflexo como também teve consciência de que se queimou. Portanto, serão dois caminhos simultaneamente percorridos pelo estímulo, o caminho do arco reflexo e o caminho da via sensitiva de temperatura (trato espinotalâmico lateral) Letícia Cavalcante – FAHESP/ IESVAP, 2021 S E M I O L O G I A SINAIS E SINTOMAS Os órgãos genitais masculinos possuem uma dupla função, sexual e urinária, o que possibilita o surgimento de distúrbios miccionais e sexuais, isoladamente ou de maneira associada. DOR: A dor pode ter origem no próprio órgão genital ou em suas adjacências. Dor lombossacral, com irradiação para os quadris e para as pernas, é encontrada no câncer da próstata com disseminação metastática. DISÚRIA: dor ao urinar. HEMATORÚRIA: eliminação de sangue pela urina. ALTERAÇÕES MICCIONAIS: eliminação de jatos fracos, incontinência urinária, ardência. RETENÇÃO URINÁRIA: Incapacidade de esvaziar, parcial ou completamente, a bexiga. PRIAPISMO: ereção persistente, prolongada e dolorosa, sem desejo sexual. CORRIMENTO URETRAL: significa a presença de uma secreção que sai pelo meato da uretra. HEMOSPERMIA: presença de sangue no esperma. EJACULAÇÃO PRECOCE: incapacidade de controlar o processo de ejaculação. IMPOTÊNCIA SEXUAL: dificuldade de ereção ESTERILIDADE: incapacidade de gerar filhos PREPARAÇÃO • Higienização das mãos com água e sabão (conforme protocolo da ANVISA); • Apresentação e qualificação; • Explicação do procedimento ao paciente e solicitação da autorização para realiza-lo; • Entrega da vestimenta e orientações adequadas; • Calçar luvas de procedimentos; EXAME FÍSICO O exame físico dos órgãos genitais masculinos externos é realizado por inspeção e palpação, devendo o paciente ficar em decúbito dorsal ou de pé. Os órgãos genitais internos são examinados pelo toque retal. ANATOMIA DE SUPERFÍCIE É importante verificar as seguintes estruturas: reprodutor Letícia Cavalcante – FAHESP/ IESVAP, 2021 PÊNIS INPEÇÃO: na inspeção do pênis deve-se atentar para as seguintes estruturas: • PELE: superfícies superior e inferior, levantando o pênis quando necessário. • PREPÚCIO: se existir prepúcio, retraia-o ou peça ao paciente que faça. Essa etapa é crucial para detecção de cancros e carcinomas. É normal ocorrer o acúmulo de substância caseosa esbranquiçada, denominada esmegma. • GLANDE: Verifique se há úlceras, cicatrizes, nódulos ou sinais de inflamação. PALPAÇÃO: Palpe o corpo do pênis entre o polegar e os dois primeiros dedos, primeiro horizontalmente e depois verticalmente, à procura de regiões endurecidas. Por fim faça a expressão uretral: • MEATO URETRAL: Comprima a glande suavemente entre o dedo indicador (por cima) e o polegar (por baixo). Essa manobra tende a expor o meato uretral e permite avaliar se há secreção. Normalmente, não há secreção no local. Se o paciente tiver descrito secreção, mas você não conseguir detectá-la, peça a ele que ordenhe o corpo do pênis, desde a sua base até a glande. ESCROTO, TESTÍCULOS E EPIDÍDIMO INPEÇÃO: Pede-se ao paciente para lateralizar o pênis. Deve-se observar: • PELE: Levante o escroto para inspecionar a sua superfície posterior. Observe quaisquer lesões ou cicatrizes. Inspecione a distribuição dos pelos pubianos. • CONTORNOS DO ESCROTO: Inspecione se há edema, nódulos, veias, massas abauladas ou assimetria entre os hemiescrotos direito e esquerdo. • AS ÁREAS INGUINAIS: Observe se há eritema, escoriação ou adenopatia (glândulas linfáticas aumentadas) visível. PALPAÇÃO: Se estiver usando a • TÉCNICA DE UMA MÃO,palpe cada um dos testículos e epidídimos com o polegar e os dois primeiros dedos da mão. • TÉCNICA COM AS DUAS MÃOS: Se estiver utilizando as duas mãos, segure o testículo em ambos os polos com o polegar e as pontas dos dedos de ambas as mãos. Palpe o conteúdo escrotal conforme desliza-os suavemente para trás e para frente das pontas dos dedos de uma mão para a outra, sem alterar a posição das suas mãos enquanto elas envolvem o escroto. Essa técnica é confortável para o paciente e permite um sutil exame controlado e acurado. • TESTÍCULOS: Os testículos devem ser firmes, mas não endurecidos, descidos, simétricos, indolores e sem massas. Para Letícia Cavalcante – FAHESP/ IESVAP, 2021 cada testículo, avalie o tamanho, o formato, a consistência e se existe dor à palpação; tente perceber nódulos. A pressão no testículo normalmente produz uma dor visceral profunda • EPIDÍDIMO: O Palpe o epidídimo na superfície posterior de cada testículo sem aplicar pressão em excesso, o que pode causar desconforto. O epidídimo apresenta-se nodular e semelhante a um cordão, não devendo ser confundido com um nódulo anormal. Normalmente, não deve ser doloroso à palpação • CORDÃO ESPERMÁTICO: Peça para o paciente ficar em pé e palpe cada cordão espermático, incluindo o ducto deferente, entre seu polegar e seus dedos, do epidídimo ao anel inguinal externo. O ducto parece um pouco rígido e tubular e é diferente dos vasos que acompanham o cordão espermático. • VALSALVA: No momento que estiver palpando o funículo espermático, pede-se ao paciente que tussa três vezes com força, em buscar de alterações. TOQUE RETAL ORIENTAÇÕES AO PACIENTE: Antes do exame, solicita-se ao paciente urinar, esvaziando a bexiga o máximo que puder. Se possível, o médico observa o jato urinário. Logo em seguida, palpa-se e percute-se a bexiga para verificar se existe urina residual aumentada. O paciente deve ser devidamente esclarecido sobre o que será feito, devendo-se dizer a ele que, durante o exame, poderá ter a sensação de estar evacuando. POSIÇÃO: Colocação do paciente em posição de decúbito lateral (posição de Sims) com flexão das coxas e pernas. ou na posição genupeitoral. AVALIAR REGIÃO PERINEAL E PERIANAL; Antes de realizar o toque retal, é necessário inspecionar cuidadosamente a região perineal e perianal, examinando-se a pele em volta do ânus em busca de sinais inflamatórios, alterações provocadas pelo ato de coçar, fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas e abscessos. Letícia Cavalcante – FAHESP/ IESVAP, 2021 LUBRIFICAR OS DEDOS: é essencial usar gel lubrificantes para não machucar o paciente. REALIZAR O TOQUE RETAL: Expõe-se o ânus com o dedo indicador e polegar da mão esquerda, coloca-se a polpa do indicador direito sobre a margem anal e faz-se uma compressão continuada e firme para baixo, com o intuito de relaxar o esfíncter externo. Em seguida, introduz-se o dedo, lenta e suavemente, por meio de movimentos rotatórios. ESTRUTURAS ANALISADAS: As estruturas a serem examinadas durante o toque retal são: • Parede anterior, pela qual se avaliam a próstata, as vesículas seminais e o fundo de saco vesicorretal • Parede lateral esquerda • Parede lateral direita • Parede posterior (sacro e cóccix) • Para cima (até onde alcançar o dedo). • Tamanho da próstata: a consistência, a superfície, os contornos, o sulco mediano e a mobilidade da próstata. Em condições normais, a próstata tem o tamanho de uma castanha grande, é regular, simétrica, depressível, apresenta superfície lisa, consistência elástica, lembrando borracha, contornos precisos e é discretamente móvel. REFERÊNCIAS BATES, B. Propedêutica Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 S E M I O L O G I A TERMOS REPRODUTIVOS MENARCA: Nome técnico para a primeira menstruação. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipotálamo-hipofisário- ovariano é amadurecido, com consequente liberação do hormônio estradiol, responsável pelo aparecimento das características sexuais secundárias. Normalmente ocorre entre 9 a 14 anos, porém até os 16 anos é aceitável, quando se tem o aparecimento dos caracteres sexuais secundários – telarca e pubarca. Atraso da puberdade (>14 anos). Menarca precoce (<9 anos). MENACME: é o período fértil da mulher, vai desde o início da menarca até a menopausa. CLIMATÉRIO: é o período de transição entre o tempo reprodutivo e o não-reprodutivo, quando os hormônios começam a diminuir. Desta maneira, a menopausa, a perimenopausa e a pós menopausa estão contidas no climatério. PERIMENOPAUSA: é aquela que apresenta irregularidades menstrual, quando ela esta com 45-55 anos e esta próximo a entrar na menopausa. MENOPAUSA: É o termo que designa a data da última menstruação da mulher e os sinais que caracterizam o climatério (sensação de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como consequência da ausência da produção do estradiol pelos ovários. Ocorre em torno dos 45-55 anos. Tardia (>55 anos) e precoce (<40 anos) PÓS MENOPAUSA: é o período entre a menopausa e a senilidade. SENILIDADE: período infértil, em que a mulher não menstrua. Compreende o período da vida da mulher após os 65 anos de idade. AMENORREIA: traduz a ausência da menstruação, podendo ser ocasionada por causas fisiológicas e não fisiológicas. Dentre as causas fisiológicas da amenorreia, destacam-se a gravidez, infância, menopausa e lactação. As causas não- fisiológicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais. SINAIS E SINTOMAS ÓRGÃOS GENITAIS DOR PÉLVICA: região do hipogastro, flanco direito e esquerdo CORRIMENTO VAGINAL: cor, odor, sintomas associados (prurido), frequência, intensidade. Fazer relação com o ciclo menstrual e com a relação sexual. reprodutor F E M I N I N O Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 IRREGULARIDADE MENTRUAL: quando há alterações dos ciclos regulares, caracterizados por serem de 28 dias, com duração de 4 a 5 dias e volume de 20 a 60 mL SINORRAGIA: sangramento na relação sexual DISPAREUMIA: dor na relação sexual. Entrada, profundidade, posição PRURIDO OU COCEIRA: vulvar, vaginal, vulvovaginal LESÕES: IST, verrugas, úlceras, linfonodomegalia MAMAS MASTALGIA: dor nas mamas DESCARGA PAPILAR: uni ou bilateral e uni ou multilocular. NÓDULOS NA MAMA: localização, tamanho, motilidade, sensibilidade, crescimento (rápido, progressivo ou estacionário), consistência, doloroso ou não, se tem algum sinal flogístico, abaulamentos, retração e úlceras DISTÚRBIOS MENSTRUAIS Valores normais: • Intervalo: 21 a 35 dias o ciclo • Duração: 2 a 8 dias menstruada • Volume: 20 a 60 mL por ciclo POLIMENORREIA: < 21 dias OLIGOMENORREIA: > 35 dias HIPERMENORREIA: > 8 dias de duração HIPOMENORREIA: < 2 dias de duração MENORRAGIA: > 60 mL METRORRAGIA: sangramento fora da mentruação (Spootings - ACO) MAMAS • Inspeção estática e dinâmica • Palpação • Expressão papilar • Palpação dos linfonodos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares PREPARAÇÃO PARA O EXAME • Higienização das mãos (ANVISA) • Apresentação e qualificação • Explicação dos procedimentos • Solicitação de autorização • Entrega da vestimenta adequada • Colocação da paciente sentada na maca e faz uma breve explicação INSPEÇÃO ESTÁTICA: A inspeção estática é realizada com a paciente sentada, com os membros superiores dispostos paralelamente ao longo do tronco. • RECONHECER OS PONTOS ANATÔMICOS: papila mamária, aréola, glândulas areolares, quadrantes, etc. Observa-se a pele que recobre as mamas e as aréolas, o volume, o contorno, a forma, a simetria,a pigmentação da aréola, o aspecto da papila. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 QUADRANTES Superior lateral do seio D/E Superior medial do seio D/E Inferior lateral do seio D/E Inferior medial do seio D/E TIPOS DE MAMA Cônicas Pendulares TIPOS DE MAMILO Protusos (normal) Invertidos Planos ou semi-planos • BUSCA-SE POR ALTERAÇÕES: Buscar abaulamentos, retrações, assimetrias, cicatrizes, lesões de pele, presença de sinais flogísticos (edema e rubor) tanto na pele como nas aréolas. DINÂMICA • Solicitar que a paciente eleve os membros superiores, para aumentar a tensão dos ligamentos de Cooper. • Solicitar que a paciente coloque uma mão contra a outra à sua frente, com os cotovelos em 90° em relação ao ombro, pede para ela realize a contração dos músculos peitorais, solicitando-a que alterne a força e o relaxamento entre as mãos (sem perder o contato entre elas), com o objetivo avaliar a mobilidade das mamas, que pode estar preservada, diminuída ou ausente. Verifica-se se surge algum abaulamento ou retração. • Solicitar que a paciente se incline para frente, com os braços apoiados sobre o profissional, de modo a evitar quedas. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 PALPAÇÃO LINFONODOS: paciente sentado. Fazer o dedilhamento • SUPRACLAVICULAR (BILATERAL): fazer uma concha com os dedos e aprofunda-los na fossa supra-clavicular. • INFRACLAVICULAR (BILATERAL): realizar um dedilhamento na região • AXILARES (BILATERAL): para avaliar o esquerdo, apoia o braço esquerdo do paciente no seu braço esquerdo, pede para o paciente relaxar o braço e, com a mão direita deve aprofundar seus dedos no oco axilar e deslizar para baixo, além realizar o mesmo movimento, porém, lateralizando os dedos para a esquerda/direita (em direção aos músculos peitoral e redondo maior) e na região superior com a ponta dos dedos para cima. Repetir no lado contralateral. MAMAS: A melhor maneira de se palpar a mama é com o tecido mamário retificado. Paciente em decúbito dorsal. Realiza-se a palpação da mama estando a paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos. A palpação deve ser feita delicadamente, partindo-se da região subareolar e estendendo-se até as regiões paraesternais, infraclaviculares e axilares (prolongamento axilar da mama). Examine toda a mama, inclusive a periferia, a cauda e a axila. Faça movimentos que saiam da aréola, se direcione para os quadrantes ultrapassando totalmente a região mamária e retornando para a aréola. Primeiro use a técnica do dedilhamento (Bloodgood) e depois o da espalmada (Velpeau). MANOBRA DE BLOODGOOD: utilização das pontas dos dedos, simulando o tocar de um piano, como fonte de pesquisa do tecido mamário. MANOBRA DE VELPEAU: realizada com mão espalmada e movimentos circulares Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 EXPRESSÃO PAPILAR Terminando a palpação, faz-se uma pressão sobre a mama, das suas bordas em direção à aréola, de modo a “ordenhar” a secreção, não comprimir somente na região areolar. Qualquer secreção deve ser submetida a exame citológico, seja ela com aspecto da secreção pode ser sanguínea, serosa, clara, purulenta, leitosa ou semelhante ao colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado. É feita somente em casos selecionados. VULVA, VAGINA, ÚTERO E ANEXOS Fará um exame da genitália externa e interna, esta última envolve basicamente o exame especular e o toque vaginal. PREPARAÇÃO PARA O EXAME • Higienização das mãos (ANVISA) • Apresentação e qualificação • Explicação dos procedimentos • Solicitação de autorização • Oferecer à presença de uma mulher para o acompanhamento do exame • Entrega da vestimenta adequada • Colocação da paciente em posição de litotomia: Coloque um calcanhar e depois o outro nos estribos. Ela pode ficar mais confortável com meias ou sapatos do que com os pés descalços. Solicite depois a ela para deslizar para baixo por toda a mesa de exame até que suas nádegas ultrapassem discretamente a borda da mesa. As coxas devem estar flexionadas, abduzidas e rodadas externamente. Verifique se a cabeça dela está apoiada por um travesseiro. Fazer uma breve explicação antes do início. INSPEÇÃO DA VULVA Vulva é o conjunto das partes genitais externas femininas. Não esquecer de calçar luvas. COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE: Sente-se confortavelmente e avise a paciente de que você vai tocar sua área genital. REALIZAÇÃO DA INSPEÇÃO: Inspecione e identifique: • Grande lábio direito • Grande lábio esquerdo • Glande do clitóris • Prepúcio do clitóris • Pequeno lábio direito • Pequeno lábio esquerdo • Sulco interlabial Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 • Introito ou óstio vaginal • Meato uretral externo • Espaço entre os pequenos lábios (vestíbulo) • Espaço entre os grandes lábios (rima do pudendo) • Períneo e região perianal • Monte púbis: avaliar distribuição dos pelos e se tem alguma alteração como úlceras, condilomas, verrugas. • Região inguino crural (região da coxa com a vulva). VALSALVA: Separe os lábios menores dos maiores e inspecione o sulco interlabial, por fim separe o espaço entre os pequenos lábios, neste momento, pede-se para o paciente tossir 3 vezes, com força (manobra de valsalva) para verificar se tem o prolapso de alguma estrutura pelo introito vaginal. PALPAÇÃO Da região onde se encontra as glândulas de Bartholin direita e esquerda. (Evite esta tirando e colocando o dedo) TÉCNICA; Se a paciente relatar inchaço labial, examine as glândulas de Bartholin. Introduza o dedo indicador na vagina, próximo ao introito posterior. Posicione o polegar por fora da parte posterior dos grandes lábios. Palpe cada lado por vez, verificando se existe aumento volumétrico ou dor à palpação. Observe se há secreção escorrendo da abertura do ducto da glândula. Se houver, colha material para cultura. A glândula de Bartholin pode apresentar infecção aguda ou crônica, resultando em aumento de tamanho. GLÃNDULAS DE BARTHOLIN: As glândulas de Bartholin ou vestibulares maiores localizam- se em cada lado do introito vaginal, abaixo do hímen, estando seus orifícios de saída situados na parte posterior do vestíbulo, entre os pequenos lábios e o hímen; eles correspondem às glândulas bulbouretrais no homem e secretam muco, especialmente no ato sexual. EXPRESSÃO URETRAL TÉCNICA; Para avaliar possível uretrite ou inflamação das glândulas parauretrais, o Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 examinador introduz o dedo indicador na vagina e ordenha delicadamente a uretra, de dentro para fora. Verifique se existe corrimento escorrendo pelo meato uretral ou próximo dele. Se houver corrimento, colete amostra e envie para cultura. GLÂNDULAS DE SKENE: As glândulas de Skene ou parauretrais ou vestibulares menores, homólogas da próstata masculina, têm seus orifícios externos localizados lateroposteriormente ao meato uretral. Após todos esses procedimentos, analisar o dedo e verificar a presença de sangue. EXAME ESPECULAR O exame especular avalia a vagina e o colo uterino, ou seja, a genitália interna e requer um instrumento a utilização de um espéculo. INTRUMENTO: Os espéculos são de metal ou plástico e têm dois formatos básicos, denominados Pedersen e Graves. Ambos estão disponíveis nos tamanhos pequeno, médio e grande. INTRODUÇÃO DO ESPÉCULO: Selecione um espéculo de tamanho e formato apropriados e umedeça-o com água morna. Avise a paciente que vai introduzir o espéculo, mostre-o para a paciente e introduza-o inclinado de modo que, à medida que for introduzindo, vá rotacionando-o até que fique na posição horizontal. Após isso abra o espéculo ao mesmo que tenta visualizar o colo do útero. INSPEÇÃO DOCOLO DO ÚTERO: e Abra cuidadosamente o espéculo. Gire e ajuste o espéculo até que ele esteja voltado para o colo do útero e possibilite a visualização completa. Fixe o espéculo em sua posição aberta, apertando o parafuso. Posicione o foco de luz de forma a visualizar bem o colo do útero. Verifica-se: o orifício cervical externo e o ectocervix (lesões, vermelhidão, mácula, secreções) Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 INSPEÇÃO DA VAGINA: Retire o espéculo lentamente, observando ao mesmo tempo as paredes vaginais. Quando o espéculo sair do colo do útero, solte o parafuso do polegar e mantenha a posição aberta do espéculo com seu polegar. Durante a retirada inspecione a mucosa vaginal, notando sua coloração e qualquer inflamação, secreção, úlcera ou massa. EXAME COLPOCITOLOGIA Durante o exame especular pode ser realizado o exame de colpocitologia oncótica ou Papanicolau, utilizado para o rastreamento do colo do útero. TÉCNICA: Introduz-se primeiramente a espátula de Ayre posicionando-a no orifício cervical externo (OCE), girando-a cerca de 4 vezes, colocando um pouco de pressão para coletar as células da ectocérvix. Após isso, usa-se a escova endocervical, que é introduzida no OCE, e realiza-se os giros para coletar amostras do endocérvix. Enquanto isso, o auxiliar colocará as duas amostras em regiões diferentes da lâmina (posição horizontal para não perder material) e borrifará um produto de modo distante da lãmina. Verifica-se se houve algum sangramento durante a coleta. Após isso retira-se o espéculo. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE: Para obter resultados melhores, a paciente não deve estar menstruada. Ela deve evitar relações sexuais e o uso de duchas, tampões, anticoncepcionais em gel ou creme ou supositórios vaginais nas 48 h anteriores ao exame. OPÇÕES DE COLETA DE AMOSTRA: • Espátula de Ayre • Escova endocervical TOQUE VAGINAL COMBINADO É um exame exclusivo para mulheres que já tiveram relação sexual. TÉCNICA: O examinador lubrifica o dedo indicador e o dedo médio de uma das mãos enluvadas e, na posição de pé, introduz os dedos lubrificados na vagina, de novo exercendo pressão basicamente no sentido posterior. O polegar do examinador deve estar abduzido, e os dedos anular e mínimo estão flexionados em direção à palma da mão. ESTRUTURAS ANALISADAS: • ÚTERO: O examinador coloca a outra mão sobre o abdome, mais ou menos no ponto médio entre o umbigo e a sínfise púbica, enquanto eleva o colo do útero. Observe as dimensões, o formato, a consistência e a mobilidade, e identifique se há dor à palpação ou massas. As mãos movimentam-se no sentido de encontro. • OVÁRIOS: O examinador coloca uma das mãos no quadrante inferior direito do abdome e esquerdo (laterais) e a outra mão no fórnix (região de encontro do canal vaginal com o colo do útero) lateral direito. • VAGINA: verifica as faces da vagina e ver se ela tem dor. Faz a avaliação da amplitude, consistência, temperatura, comprimento e superfície deverão ser procedidos. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 TOQUE RETAL o toque retal pode também ser feito no exame ginecológico de rotina em mulheres, pois ajuda a detectar problemas no canal vaginal ou útero, por exemplo. TÉCNICA: lubrifique o dedo e faça uma pressão para baixo, de modo a vender a resistência do esfíncter anal, vá rodando o dedo e introduzindo. IMPORTANCIA NAS MULHERES: O toque retal é um exame indispensável na avaliação dos órgãos genitais internos, pois é a única maneira de avaliar corretamente as condições dos paramétrios. Deve-se também verificar a presença de afecções do canal anal ou do reto. Portando, após introduzir o dedo, deve-se palpar: • Paramétrio esquerdo • Paramétrio direito Em casos de útero retrovertidos, aproveita-se essa ocasião para palpá-los também. REFERÊNCIAS BATES, B. Propedêutica Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009. MEDRESUMOS, Arlindo Ugulino Neto. Semiologia da mulher, 2016. Helio Humberto Angotti Carrara. Semiologia mamária. Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. EXAME CLÍNICO SINAIS E SINTOMAS HIPOTÁLAMO E HIPÓFISE ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO FÍSICO: Nanismo, gigantismo, acromegalia ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL: Puberdade precoce; puberdade atrasada. OUTRAS ALTERAÇÕES: Galactorreia; síndromes poliúricas; alterações visuais. TIREÓIDE ALTERAÇÕES LOCAIS: dor; nódulo; bócio; rouquidão; dispneia; disfagia MANIFESTAÇÕES DE HIPERFUNÇÃO: taquicardia; Hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese; perda de peso; tremor; irritabilidade; insônia; astenia; diarreia; exoftalmia. MANIFESTAÇÕES DE HIPOFUNÇÃO: sonolência; apatia; Hipersensibilidade ao frio; diminuição da sudorese; aumento do peso; obstipação intestinal; cansaço facial; alterações menstruais; ginecomastia; unhas quebradiças; pele seca; rouquidão; macroglossia; bradicardia. PARATIREOIDES MANIFESTAÇÕES DE HIPERFUNÇÃO: astenia Emagrecimento; parestesias; cãibras; dor nos ossos e nas articulações; arritmias cardíacas; alteraçõesósseas; raquitismo; osteomalacia; tetania. MANIFESTAÇÕES DE HIPOFUNÇÃO: Tetania; convulsões; queda de cabelos; unhas frágeis e quebradiças; dentes hipoplásicos; catarata. SUPRARRENAIS MANIFESTAÇÕES POR HIPERPRODUÇÃO DE GLICOCORTICOIDES; Aumento de peso; fácies "de lua cheia"; acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso; fraqueza muscular; poliúria; polidipsia; irregularidade menstrual; infertilidade; hipertensão arterial. MANIFESTAÇÕES POR DIMINUIÇÃO DE GLICOCORTICOIDES: Anorexia; náuseas e vômitos; astenia; hipotensão arterial; hiperpigmentação da pele e das mucosas. AUMENTO DE PRODUÇÃO DE MINERALOCORTICOIDES: Hipertensão arterial; astenia; cãibras; parestesias. AUMENTO DA PRODUÇÃO DE ESTEROIDES SEXUAIS: Pseudopuberdade precoce; hirsutismo; virilismo. AUMENTO DE PRODUÇÃO DE CATECOLAMINAS: Crises de hipertensão arterial, cefaleia, palpitações, sudorese. DISFUNÇÕES METABOLISMO DA GLICOSE POLIÚRIA: Sintoma que se caracteriza por uma grande eliminação de urina. POLIDIPSIA: Sintoma que se caracteriza pela sede excessiva. POLIFAGIA: Sintoma que se caracteriza pela fome excessiva. TIREÓIDE A glândula tireoide é uma glândula única, mediana, revestida por uma cápsula, situada na porção anterior do pescoço, na altura da 5° e da 7° vértebra cervical. Tem semelhança à letra “H” e é constituída por dois lobos que se unem à linha média por um istmo. No geral, as doenças tireoidianas são mais endocrinologia Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. frequentes nas mulheres e surgem em faixas etárias distintas. SINAIS E SINTOMAS No geral, as afecções tireoidianas manifestam sintomas que podem ser dividias em dois grandes grupos: sinais de hiperfunção e de hipofunção. Porém alguns sintomas gerais são: DOR: Suas principais características são piora com a deglutição ou com a palpação, irradiação para os arcos mandibulares ou ouvidos, acompanhada por aumento do volume da glândula. DISPNEIA: falta de ar, principalmente quando o paciente flete a cabeça. DISFONIA: rouquidão, devido a compressão do nervo laríngeo recorrente. DISFAGIA: dificuldade de engolir devido a compressão do esôfago. SINAIS DE HIPERFUNÇÃO HIPERSENSIBILIDADE AO CALOR: a tireoide é uma importante ferramenta de regulação da temperatura corporal humana. No hipertireoidismo ela provoca uma liberação excessiva de energia, ou seja, há grande retenção de calor. PERDA DE PESO: o hipertireoidismo acelera o metabolismo e provoca a perda de peso mais rapidamente. AUMENTO DE SUDORESE: a elevada liberação de calor, resulta em uma sudorese excessiva SISTEMA CARDIOVASCULAR: devido a presença de receptores dos hormônios tireoidianos nas fibras cardíacas, a liberação excessivadeles provoca taquicardia, palpitações e dispneia de esforço. SISTEMA DIGESTIVO: provoca aumento da motilidade intestinal. SISTEMA REPRODUTOR: nas mulheres provoca desregulação menstrual, especialmente a oligomenorreia (ciclo de longa duração) e nos homens perda da libido e impotência. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: devido ao intenso catabolismo e consequente atrofia muscular, o hipertireoidismo pode provocar fraqueza muscular, principalmente na musculatura proximal, cintura pélvica e escapular. SINTOMAS OCULARES: um dos principais sintomas é a exoftalmia com exoftalmopatia. Ocorre devido a um problema autoimune causada pelo excesso dos hormônios tireoidianos, que provoca a produção de anticorpos que se infiltram no espaço retrobulbar e dos músculos motores extraoculares. Com isso o globo ocular é empurrado para fora. A retração da pálpebra superior faz com a esclera fique acima da íris, produzindo um “olhar de espanto”. A exoftalmia caracteriza a fácie Basedowiana. SISTEMA NERVOSO: paciente fica hipercinético, fala rapidamente, demonstra apreensão e costuma segurar firmemente as mãos entre os joelhos, além de apresentar tremor nas mãos. Também observa-se hiper-reflexia, sendo o reflexo de aquileu o que melhor traduz essa alteração. PELE E FÂNEROS: pele fina, sedosa, úmida e quente, devido á vasodilatação. As unhas Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. podem apresentar-se descoladas do leito, o que é denominada onicólise ou unhas de Plummer. SINAIS DE HIPOFUNÇÃO HIPERSENSIBILIDADE AO FRIO: Devido às reduções no gasto calórico em pacientes com hipotireoidismo e hipotireoidismo. Assim, há pouca liberação de calor para manter a homeostase da temperatura corporal dos indivíduos. GANHO DE PESO: devido a redução do metabolismo, a pessoa tem tendência e engordar, acumular gordura no corpo. CANSAÇO: a falta da produção dos hormônios tireoidianos causa uma queda no metabolismo e nas funções do organismo. Por isso, a pessoa sente um cansaço extremo, além de sonolência, falta de ânimo e energia para realizar as atividades. FÁCIE MIXEDEMATOSA: caracterizada pelo surgimento de edemas na região periorbital, como também nos membros inferiores, devido à diminuição da filtração glomerular. Assim, ele adquire fisionomia apática, pele infiltrada, com bolsas subpalpebrais, enoftalmia (afundamento do globo ocular na cavidade orbitária) e, às vezes, língua protrusa (macroglossia). INSPEÇÃO A inspeção ocorre na região anterior do pescoço. Por meio dela deve-se: IDENTIFICAÇÃO ANATÔMICA Deve-se identificar pontos anatômicos da superfície do pescoço: Mento Osso hioide Proeminência laríngea da cartilagem tireóidea ou “Pomo de Adão” Cartilagem cricoide Topografia da glândula tireoide Fúrcula esternal ou incisura jugular Músculo esternocleidomastóideo Trígonos anteriores do pescoço: submentual, submandibular, carótico e muscular Trígonos posteriores do pescoço: supraclavicular, occipital Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. BUSCAR ALTERAÇÕES ➔ Abaulamentos ➔ Retrações ➔ Cicatrizes ➔ Lesões de pele ➔ Pulsações ➔ Bócios INPEÇÃO LATERAL: solicitar que o paciente degluta, para avaliar possíveis alterações OUTRAS AVALIAÇÕES: olhos, unhas, fácies (mixedematosa e basedowiana), pele, pressão arterial, pulso, ausculta cardíaca, músculos, reflexos (sinal de Woltman), Pesquisa do sinal de Pemberton (em caso de bócio). SINAL DE PEMPERTON: O sinal de Pemberton aparece quando se eleva o braço do paciente acima da cabeça. Esta manobra faz com que o paciente fique dispneico, com distensão das veias do pescoço, pletora facial (abundância de sangue na face) ou com estridor (som agudo ao inspirar). Isso acontece devido a obstrução da traqueia pela presença do bócio multinodular na tireoide do paciente. SINAL DE WOLTMAN: também chamado de sinal de Woltman de hipertireoidismo ou mixedema reflexo, é o retardamento verificado na fase de relaxamento de um reflexo tendíneo, geralmente testado no calcanhar de aquiles. PALPAÇÃO A palpação avalia: ➔ Tamanho ➔ Contornos ➔ Irregularidades ➔ frêmitos ➔ Mobilidade Podem ser usadas 3 técnicas de palpação: 1° TÉCNICA: médico na frente do paciente, com uma mão desvia a tireoide e com a outra palpa o lobo contralateral usando o polegar. Repete do outro lado. 2° TÉCNICA: médico na frente do paciente, com uma mão rebate o músculo esternocleidomastóideo e com a outra palpa o lobo tireoidiano com o polegar. Repete do outro lado. 3° TÉCNICA: médico atrás do paciente, com uma mão desvia a tireoide e com a outra palpa o lobo contralateral com a ponta dos dedos indicadores e médios. A ponta desses dedos quase se toca na linha mediana, enquanto os polegares ficam fixos na nuca. O lobo direito é palpado pelos dedos da mão esquerda e o esquerdo pelos dedos da mão direita. Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE: Ao final de cada da palpação, pede-se ao paciente que degluta para verificar a mobilidade. PALPAÇÃO DOS LINFONODOS: Ao final da palpação também pode-se palpar os linfonodos cervicais. • Pré-auriculares: em frente à orelha • Auriculares posteriores: sobre o processo mastoide • Occipitais: na base do crânio • Tonsilares: No ângulo da mandíbula • Submandibulares: entre o ângulo e a extremidade da mandíbula • Submentonianos: alguns centímetros atrás da extremidade da mandíbula • Cervicais superficiais: superficiais ao músculo esternocleidomastóideo • Cervicais posteriores: ao longo da borda do músculo trapézio • Cadeia cervical profunda: localizado profundamente ao músculo esternocleidomastóideo • Supraclaviculares: profundos, no ângulo formado pela clavícula e músculo esternocleidomastóideo (acima do osso clavicular). PERCUSSÃO Percutir a região da fúrcula esternal buscando-se mudança do padrão de um som claro pulmonar para um maciço/submaciço, indicando bócio mergulhante. SOM CLARO PULMONAR -> SOM MACIÇO AUSCULTA O aumento do fluxo sanguíneo poderá determinar a ocorrência de sopros sobre a glândula, algumas vezes acompanhados de frêmitos. PARATIREÓIDE As paratireoides, quase sempre em número de quatro, situam -se atrás da tireoide, acopladas à sua face posterior, na altura dos polos inferiores e superiores de cada lobo. MANOBRAS SINAL DE TROSSEAU: Afere-se a pressão arterial (PA) seguindo as técnicas de recomendação da SBC. Em seguida insufla- se o manguito 30 mmHg por três minutos e observa-se se há espasmos carpais. SINAL DE CHVOSTEK: Percute-se a região pré-auricular e observa-se se há espasmos próximo à comissura labial ipsilateral. PÉ DIABÉTICO O Pé Diabético está entre as complicações mais frequentes do Diabetes Mellitus (DM) e Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. suas consequências podem ser dramáticas para a vida do indivíduo, desde feridas crônicas e infecções até amputações de membros inferiores. AVALIAÇÃO DA PELE Avalia-se a higiene e busca-se lesões e deformidades: ➔ Pés ➔ Unhas ➔ Região interdigital ➔ Arco plantar AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA Busca-se por: • Atrofia muscular • Deformidades (dedo em garra, dedo em martelo, Artropatia de Charcot) • Áreas de risco para ulcerações Analisa-se: ANATOMIA: ocorre deformidades nos pés, como o aumento das proeminências dos metatarsos, dedos em garra, dedos em martelo, joanetes e perda do arco plantar (Artropatia de Charcot) HIDRATAÇÃO: Na presença de neuropatia diabética, os pés frequentemente encontram-se com a pele ressecada (xerodermia), o que predispõe às fissuras e às ulcerações. COLORAÇÃO: pele pálida, avermelhada, azulada ou arroxeada, TEMPERATURA: pele fria DISTRIBUIÇÃO DOS PELOS: rarefação dos pelos INTEGRIDADE DE UNHA E PELE: as alterações podem ser:• Atrofia da pele e unhas, que se tornam ressecadas. • Lesões esfoliativas, úmidas e pruriginosas nos espaços interdigitais • Distrofias ungueais, com alteração do aspecto, da forma, cor e espessura das unhas, com ou sem perda da integridade. • Calosidades: espessamentos epidérmicos causados por traumatismos locais recorrentes são comuns em pés diabéticos. AVALIAÇÃO VASCULAR O exame físico do componente vascular deve contemplar, no mínimo, a palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores. Avalia- se: Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. ➔ Diferença de temperatura ➔ Pulso pedioso ➔ Pulso tibial posterior SINAIS DE ISQUEMIA DO PÉ: A isquemia crítica de membro é uma urgência médica, com elevado risco de perda da viabilidade do membro. Os seis sinais clássicos de isquemia aguda de membro são dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, paralisia por frio, palidez. Pés com as seguintes caraterísticas podem desenvolver isquemia: Dor na perna em repouso, gangrena. feridas/úlceras que não cicatrizam no pé, atrofia muscular, rubor dependente, palidez quando a perna é elevada, perda de pelos sobre o dorso do pé, unhas do hálux espessadas, pele brilhante/descamativa. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Compreende a avalição da sensibilidade (tátil, dolorosa-térmica e vibratória), a avaliação de reflexos tendíneos e a avaliação da função motora. É feita por meio dos seguintes procedimentos: TESTE DO MONOFILAMENTO DE 10 G: (avalia sensibilidade tátil) É o método de escolha recomendado como exame de rastreamento de neuropatia diabética e é realizado com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem. Esse monofilamento não é de uso individual ou descartável, por isso deve ser constantemente higienizado antes de cada aplicação. O método de avaliação segue a seguinte sequência: 1. Explica para o paciente o teste, pede que que ele feche os olhos e diga “senti” caso sinta o contato com o monofilamento. 2. Aplicar o monofilamento de 10 gramas perpendicular à superfície da pele. 3. Pressiona-se com força suficiente apenas para encurvar o monofilamento, sem que ele deslize sobre a pele. Sendo que o tempo total entre o toque para encurvar o monofilamento e a remoção dele não deve exceder 2 segundos 4. Deve-se perguntar ao paciente se ele sentiu ou não a pressão (toque) e onde esta sendo tocado (pé direito ou esquerdo) 5. Serão pesquisados quatro pontos, mostrados na imagem a seguir, em ambos os pés 6. Será aplicado a pressão três vezes, sendo que dessas, duas vezes no mesmo local, alternando com pelo menos uma vez simulada (não tocar), contabilizando três perguntas por aplicação. SENSIBILIDADE PRESENTE: A percepção da sensibilidade protetora está presente se duas respostas forem corretas, das três aplicações SENSIBILIDADE AUSENTE: A percepção da sensibilidade protetora esta ausente se duas respostas forem incorretas das três aplicações Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. TESTE COM DIAPASÃO DE 128 HZ: (avalia sensibilidade vibratória) O local de escolha do teste é a parte óssea no lado dorsal da falange distal do hálux (A) em ambos os pés, mas alternadamente o maléolo lateral pode ser utilizado (B). A técnica segue a seguinte sequência: 1. Explica ao paciente sobre o teste. Pede para ele informar quando começar a sentir e quando deixar se sentir a vibração. 2. Ativa o diapasão: Segurar o cabo do diapasão com uma mão e aplicar sobre a palma da outra mão um golpe suficiente para produzir a vibração das hastes superiores. 3. Aplicar a ponta do cabo do diapasão perpendicularmente e com pressão constante sobre a falange distal do hálux. A pessoa examinada não deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapasão. 4. Manter o cabo do diapasão até que a pessoa informe não sentir mais a vibração. 5. Repetir a aplicação mais duas vezes, em ambos os pés, mas alternando-as com pelo menos uma aplicação “simulada” em que o diapasão não esteja vibrando. SENSIBILIDADE PRESENTE: A percepção da sensibilidade protetora está presente se duas respostas forem corretas das três aplicações. SENSIBILIDADE AUSENTE: (teste positivo) A percepção da sensibilidade protetora está ausente se duas respostas forem incorretas das três aplicações. O teste é considerado anormal quando a pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador aindapercebe o diapasão vibrando. REFLEXO DE AQUILEU: É obtido por meio da percussão com o martelo de reflexos ou com a digitopercussão do tendão de Aquiles. Paciente deve estar sentado com o pé pendente ou ajoelhado sobre uma cadeira. O pé será mantido relaxado, passivamente em discreta dorsoflexão. Aplica-se um golpe suave com martelo. A resposta esperada é a flexão plantar reflexa do pé. O teste é considerado alterado quando a flexão plantar reflexa do pé está ausente ou diminuída. Letícia Cavalcante - FAHESP/IESVAP, 2021. TESTE DA PERCEPÇÃO DA PICADA: (testa a sensibilidade dolorosa) É feita com o auxílio de um pino ou palito, colocando-o em diferentes pontos no doloroso do pé e na região pré-tibial sem penetrar na pele. Serve para avaliar as fibras nervosas amielínicas. REFERÊNCIAS PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009. Ministério da Saúde. Manual do pé diabético, 2016. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 E X A M E F Í S I C O PREPARAÇÃO Higienização das mãos (ANVISA) Apresentação e qualificação Explicação do procedimento ao paciente Solicitação de autorização para realiza-lo OMBRO É o cíngulo do membro superior. A mobilidade do ombro está relacionada a funcionalidade de 3 articulações, 3 grandes ossos e 3 principais grupos musculares (formam a “cintura escapular”). ESTRUTURAS ÓSSEAS: • Úmero, tubérculos e sulco bicipital • Clavícula e acrômio • Escápula e processo coracoide • Manúbio ARTICULAÇÕES: • Articulação glenoumeral: permite os movimentos de flexão extensão, adução, adução, rotação e circundação. • Articulação esterno clavicular • Articulação acromioclavicular • Articulação escapulocostal MANGUITO ROTADOR: Entre a escápula e o úmero. É o mais frequentemente lesado. Se inserem na cabeça do úmero e são importantes por manter a cabeça do úmero dentro da cavidade glenoide, impedindo que o braço saia do lugar (luxação). Constitui-se por um conjunto de 4 músculos: • M. supraespinhal: acima da espinha da escápula • M. infraespinal: abaixo da espinha da escápula • M. redondo menor: abaixo da espinha da escápula • M. subescapular: na frente da escápula locomotor Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 ATENÇÃO: Ainda há alguns músculos importantes do ombro como o trapézio e o deltoide. Deve-se também compreender o conceito de tendão, estrutura que liga músculo à osso, enquanto que ligamento liga osso a osso. Existe a bulsa ou bolsa entre o tendão e a superfície óssea. Essas bolsas envolvem os tendões dos músculos e incham quando há uma inflamação (bulcite). ANATOMIA DE SUPERFÍCIE: • Margem medial da escápula • Ângulo da escápula • Margem lateral da escápula • Espinha da escápula INSPEÇÃO INSPEÇÃO ESTÁTICA -Posições: anterior, posterior, lateral; -Reconhecimento de pontos anatômicos; -Procura-se deformidades, desalinhamentos das estruturas dos ombros (sempre comparar os lados), contraturas, atrofias. EXEMPLO DESCRIÇÃO CLÍNICA: Na inspeção, nota-se uma assimetria dos ombros, com o ombro direito mais inferior do que o ombro esquerdo. Nota-se uma deformidade côncava no contorno lateral do ombro direito. INSPEÇÃO DINÂMICA Pede ao paciente para empurra a parede. Busca-se assimetrias. A escápula se deslocará para trás, porém os músculos manterão suasestruturas unidas, principalmente o serrátil anterior. EXEMPLO DESCRIÇÃO CLÍNICA: A: Nota-se o ombro direito mais inferior do que o esquerdo, uma assimetria do triângulo de talhe, linha espondiléia retificada. B: Na inspeção dinâmica posterior nota-se um desvio posterior importante da escápula direita, com ressalto proeminente da sua margem medial. Ao pedir para o paciente empurrar a parede, a escápula esquerda se manteve junto do tórax na caixa torácica. Já a escápula direita teve um desvio posterior e deslocou-se para trás, quando era para se manter junto ao tórax. Esse problema se chama de escápula alada. A margem medial Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 da escápula esta proeminente, nessa região deveria estra agindo um músculo que puxa a escápula e a mantém junto ao tórax e das costelas, esse músculo se chama serrátil anterior, inervado pelo nervo torácico longo. PALPAÇÃO TÉCNICA: Utilizar a técnica da digitopressão para a palpação do ombro buscando dor, tumefações, crepitações ou edemas nas regiões: 1. Esternoclavicular 2. Acromioclavicular 3. Subacromial 4. Bicipital 5. Axilar 6. Todo o ombro TEMPERATURA: Não esquecer de sempre medir a temperatura. Regiões quentes podem indicar inflamações ou infecções. MOVIMENTOS ATIVAMENTE E PASSIVAMENTE: Realização dos movimentos ativamente e depois passivamente: • Flexão; • Extensão; • Abdução; • Adução; • Rotação interna e externa; • Circundação • Mão nádega oposta, mão-costas, mão-ombro oposto, mão-nuca, mão- escápula. MANOBRAS MANGUITO ROTADOR ARCO DOLOROSO DE SIMONDS (manguito rotador): Coloca-se atrás do paciente, segura a escápula e faz abdução passiva colocando a mão no cotovelo do paciente. Positiva para dor. MANOBRA DE YOCUM (manguito rotador): paciente coloca a mão no ombro contralateral. O examinador coloca sua mão no cotovelo, solicita que o paciente o eleve e faz resistência contra o movimento. Positiva para dor. TESTE DE JOBE (supraespinal): o examinador coloca-se a frente do paciente que deve estar com os braços em leve abdução com o polegar para baixo (rotação interna do braço). O examinador coloca o dedo nos punhos do paciente e faz resistência à elevação do braço. Positiva para dor no ombro e indica problema no músculo supraespinal do manguito rotador. TESTE DE NEER (supraespinal): O examinador coloca-se a frente do paciente que deve estar com os braços em leve abdução e supinação. O examinador coloca o dedo nos punhos do paciente e faz resistência à elevação do braço. É semelhante a manobra de Jobe, porém, as palmas das mãos ficam voltadas para cima. Também positiva para e também indica problema no supraespinal. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 TESTE DE PATTE (infraespinal e redondo menor): Resistência isométrica à rotação externa, com o braço aduzido à 90° (junto ao tronco) e o cotovelo flexionado. Paciente deve fazer uma rotação externa contra a resistência à mão do examinador. Positiva para dor no ombro e indica problema no músculo infraespinal ou o redondo menor do manguito rotador. TESTE DE GERBER (subescapular): O braço do paciente é colocado abduzido e em rotação interna no dorso, como o cotovelo flexionado. A mão ao nível de L5, com sua face palmar voltada para fora. Testa-se a capacidade de manter o membro afastado da escápula ou de tentar empurrar a mão contra a mão do examinador. Positiva para dor no ombro e indica problema no músculo supraescapular do manguito rotador. LUXAÇÃO Testa-se a luxação ou deslocamento dos ossos do ombro, especialmente do úmero. TESTE DE APREENSÃO ANTERIOR: Examinador se coloca atrás do paciente, pressiona-se com o polegar a face posterior da cabeça do úmero (fixa a cabeça do úmero) e com o paciente com ombro em abdução de 90°, puxa-se ou traciona o braço para trás. Positiva para deslocamento da cabeça do úmero para frente (luxação anterior da cabeça do úmero). TESTE DE APREEENSÃO POSTERIOR: O examinador fixa a escápula do paciente com uma de suas mãos espalmada, com a outra mão pressiona o braço flexionado em 90° para traz (sensação de apreensão ou ressalto da cabeça do úmero). Positiva para luxação posterior da cabeça do úmero. TESTE DA GAVETA ANTERIOR: Com uma das mãos no ombro fixando a escápula, a outra segura firmemente a cabeça do úmero e procura deslocamento anterior (força-o anteriormente). Positiva luxação anterior do úmero. TESTE DA GAVETA POSTERIOR: Mesmo procedimento anterior, porém forçando a cabeça do úmero posteriormente. Positiva luxação posterior do úmero. TESTE DO SULCO: paciente com o braço ao lado do corpo e com cotovelo em 90°. O examinador com uma das mãos espalmada Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 no ombro fixando a escápula, posiciona a outra mão no antebraço do paciente pressiona o braço para baixo, fazendo com que apareça o sulco do acrômio abaixo do acrômio se houver uma instabilidade inferior ou multidirecional. SÍNDROME DO IMPACTO Testa se os tendões do manguito rotador estão em risco de atrito com as superfícies articulares. Assim, realiza-se os testes do impacto para verificar se o espaço entre os tendões e a superfície articular sofreu redução ou alteração. Se esses testes forem positivos, pode ser indicativo da doença denominada Síndrome do Impacto. TESTE DO IMPACTO DE NEER (flexão anterior em rotação interna do ombro): Paciente com o braço em rotação interna (polegar para baixo), o examinador segura o ombro e com a outra mão eleva passivamente o braço (flexão anterior em rotação interna). O contato do acrômio com o manguito indica impacto. TESTE DO IMPACTO DE HAWKINS (rotação interna passiva): Partindo de uma posição de flexão a 990°, com o cotovelo também fletido em 90°, o examinador faz uma rotação interna passiva. BÍCEPS TESTE DE SPEED: Com o braço em rotação lateral (supinação), cotovelo estendido, pede ao paciente para exercer força para cima e o examinador resiste. Positiva para dor na projeção do sulco bicipital. TESTE DE YERGARSON: Paciente segura a mão do examinador com o braço abduzido ao tórax, o cotovelo flexionado em 90°, e o antebraço em pronação. O paciente é solicitado a fazer uma supinação e uma flexão do antebraço contra a resistência. Positiva para dor na inserção da TLCB COTOVELO É formado pela extremidade distal do úmero, a extremidade proximal do rádio (do lado do polegar) e a extremidade proximal da ulna (do lado do dedo mínimo). O rádio se articula com o capítulo do úmero (“o radio se articula com o capitulo da novela”), enquanto que a troclea do úmero se articula com a ulna. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 ESTRUTURAS ÓSSEAS: • Úmero: epicôndilos medial e lateral • Ulna: olecrano • Rádio ARTICULAÇÕES: • Articulação radioumeral • Articulação umeroulnar • Articulação radioumeral MÚSCULOS: Nascem do epicôndilo medial e inervam a região anterior ou palmar da mão: Flexores e pronadores • Mm. flexores do punho e dos dedos • M. palmar longo • M. flexor radial do carpo • M. flexor ulnar do carpo • M. flexores superficiais dos dedos • M. pronador redondo Nascem do epicôndilo lateral e inervam a região posterior ou dorsal da mão: Extensores e supinadores. • M. extensor radial longo do carpo • M. extensor ulnar do carpo • Mm. extensores dos dedos • M. extensor do indicador • M. extensor do dedo mínimo ANATOMIA DE SUPERFÍCIE: Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 INSPEÇÃO INSPEÇÃO ESTÁTICA Na visualização da região anterior (fossa cubital) deve-se avaliar o desvio em valgo do cotovelo (verificar se ele possui angulação normal ou acentuada, comparando a simetria). Procura-se também abaulamento, retração, cicatriz ou deformidades. DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO: Nota-se um desvio exacerbado em valgo do cotoveloesquerdo em comparação com o cotovelo direito. INSPEÇÃO DINÂMICA Pede-se ao paciente para fletir o cotovelo para visualizar a região posterior; Deve-se observar o alinhamento dos epicôndilos lateral e medial (úmero) quando o cotovelo está em total extensão (anatomia de superfície) e o olecrano (ulna) esta dentro da sua cavidade (fossa do olecrano). DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO (Psoríase): nota- se na superfície extensora do cotovelo uma placa descamativa/hiperemeada com liquinificação. DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO (Gota): Nota-se nodulações na superfície extensora do cotovelo AVALIAÇÃO DA MÃO A avaliação das mãos deve ser feita durante a avaliação do cotovelo, observando-se a presença de atrofia muscular na mão, a textura da pele, posicionamento do dedo anelar e mínimo, garra cubital e outras deformidades. A avaliação deve ser feita durante a inspeção do cotovelo pois as estruturas se relacionam, uma vez que vários músculos da mão se original dos epicôndilos. Do epicôndilo medial saem os músculos flexores do punho e pronadores do cotovelo Do epicôndilo lateral saem os músculos extensores do punho e supinadores do cotovelo PALPAÇÃO TÉCNICA: Técnica da digito pressão. 1. Epicôndilo medial 2. Epicôndilo lateral 3. Olecrano 4. Sulco do nervo ulnar 5. Região cubital TEMPERATURA: Não esquecer de sempre medir a temperatura Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 MOVIMENTOS Flexão do punho – Epicôndilo medial Extensão do punho – Epicôndilo lateral Pronação do cotovelo– Epicôndilo medial Supinação do cotovelo– Epicôndilo lateral MANOBRAS LEVANTAR OBJETOS: Solicita-se que o paciente levantar objeto com o cotovelo fletido e o braço em pronação e depois supinação. TESTE DE COZEN (epicôndilo lateral): é a extensão do punho contra a resistência. Positiva para dor no epicôndilo lateral. TESTE DE MILL (epicôndilo lateral): com o paciente com o punho em flexão e cotovelo em pronação, solicita-se a supinação do punho contra a resistência. Positiva para dor no epicôndilo lateral. FLEXÃO DO PUNHO CONTRA RESISTÊNCIA: positiva para dor no epicôndilo medial. ESTABILIDADE DO COTOVELO AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE EM VALGO (braço em rotação externa): Com o paciente em decúbito dorsal, o cotovelo relaxado e com o úmero em rotação externa, um estresse em valgo é realizado com o objetivo de avaliar a integralidade do complexo ligamentar medial. AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE EM VARO (braço em rotação interna): Com o paciente em decúbito dorsal, o cotovelo relaxado e com o úmero em rotação interna, um estresse em varo é realizado com o objetivo de avaliar a integralidade do complexo ligamentar lateral. PUNHO E MÃO Os punhos e as mãos formam uma unidade complexa de articulações pequenas e muito ativas, usadas quase continuamente durante o período de vigília. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 ESTRUTURAS ÓSSEAS; • Ossos do punho (carpo): trapézio, trapezoide, capitato, hamato, escafoide, semilunar e cuneiforme (piramidal e psiforme) • Metacarpos • Falanges proximais e distais; ARTICULAÇÕES: • Interfalângica distal • interfalângica proximal • metacarpofalângica • Intercarpais • Carpometacarpais • Rdiocarpal • Rdioulnar MÚSCULOS: além dos já ditos anteriormente, existem músculos intrínseco da mão, como: • Mm. lumbricais – Flexão dos dedos • Mm. interósseos dorsais – abdução • Mm. interósseos palmares – adução COMPARTIMENTO DOS MÚSCULOS EXTENSORES: 1. Abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar 2. Extensor radial longo e extensor radial curto do carpo 3. Extensor longo do polegar 4. Extensores dos dedos 5. Extensor do dedo mínimo 6. Extensor ulnar do carpo ANATOMIA DE SUPERFÍCIE: Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 INSPEÇÃO Faz-se a inspeção sempre simetricamente buscando deformidades, desalinhamentos, lesões de pele, atrofias, contraturas, nódulos, caroços, hiperemia. DESCRIÇÃO DE CASOS CLÍNICOS: Nota-se deformidades ao nível de articulação interfalangiana proximal do 4° e 5° dedo e ao nível de articulação interfalangiana distal do 2°, 3°, 4° e 5° dedo. Há também desalinhamentos das articulações. Nódulos de Heberden: nas articulações interfalangianas distais Nódulos de Bouchad: nas articulações interfalangianas proximais Nota-se uma atrofia no dorso da mão, observando-se os tendões dos músculos extensores da mão. Nota-se nodulações nas articulações interfalangianas do 4° e do 5° dedo da mão direita, com a presença de hiperflexão nessas regiões Nota-se uma hiperextensão da articulação interfalangiana proximal e uma hiperflexão da articulação interfalangiana distal, ambas no 3° dedo da mão direita Nota-se a hiperemia nas articulações metacarpo falangianas do 2°, 3°, 4° e 5° dedos da mão esquerda. Apresenta essas mesmas manchas em topografia nas articulações interfalangianas proximais do 2°, 3°, 4° e 5° dedo da mesma mão. Nota-se uma hiperflexão mantida no quarto dedo da mão esquerda. Diagnóstico topográfico: o problema está no músculo flexor profundo dos dedos PALPAÇÃO ➔ Pontos anatômicos de palpação: digitopressão • Processo estiloide da ulna • Processo estiloide do radio • Tubérculo dorsal ou de Lister • Região dorsal da mão Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 • Região palmar ou volar da mão, nas eminências tênar e hipotênar • Tensões dos flexores: ulnar e radial • Articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas: palpar na horizontal e na vertical. ➔ Temperatura: elevação indica problema. ➔ Artérias: ulnar, radial e arcos palmares. MOVIMENTOS PUNHO: Flexão dorsal e palmar, abdução, abdução (desvio radial) e adução (desvio ulnar). DEDOS: flexão e extensão das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas. Adução (dedos se aproximam) e abdução (dedos se afastam). Oponência do polegar MANOBRAS MANOBRAS DE FINKELSTEIN: Mobilização passiva do punho com os dedos fletidos sobre o polegar. O examinador segura a mão do paciente sobre o seu polegar e força-a para baixo, testando os tendões do primeiro compartimento extensor: o abdutor longo do polegar e o extensor curto do polegar. TESTE DOS FLEXORES SUPERFICIAIS DOS DEDOS: mantendo os dedos em extensão completa, segurando firmemente, solicita-se ao paciente que faça flexão do dedo que estiver livre. O paciente normalmente deve ser capaz de fletir a articulação metacarpofalangeana e interfalangeana proximal, sem fletir a interflalangeana distal. Testa-se assim os flexores superficiais dos dedos. TESTE DOS FLEXORES PROFUNDOS DOS DEDOS: com a articulação interfalangeana proximal bloqueada em extensão, pede-se ao paciente para realizar uma flexão ativa da interfalangeana distal, o que significa normalidade. Testa-se assim os flexores profundos dos dedos. TESTE DOS EXTENSORES COMUNS DOS DEDOS: realiza-se extensão das articulações metacarpofalangeanas com as interfalangeanas proximais fletidas. TESTE DOS EXTENSORES PRÓPRIOS DOS DEDOS MÍNIMO E INDICADOR: Com os dedos anelar e Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 dedo médio fletidos, pede-se que o paciente faça extensão do indicador e dedo mínimo. TESTE DOS EXTENSORES LONGO E CURTO DO POLEGAR: pede-se ao paciente que realize a extensão ativa da falange distal do polegar (extensor longo) e da falange proximal (extensor curto). TESTE DO ABDUTOR LONGO DO POLEGAR: com a articulação metacarpofalangeanas e a interfalangeana fletida, realiza-se a abdução do 1° metacarpo no plano da palma. TESTE DO ADUTOR LONGO DO POLEGAR OU TESTE DE FROMENT (pesquisa de paralisia do nervo ulnar): Realiza-se a apreensão de uma folha entre o polegar e o indicador. Na ausência do abdutor esta tarefa é realizada com a flexão da articulaçãointerfalangeana do polegar (teste positivo para paralisia do nervo ulnar indicando problema no adutor do polegar). TESTE DO ABDUTOR DO DEDO MÍNIMO: É responsável pelo afastamento do 5° dedo em relação ao anelar. MÚSCULOS INTRÍCECOS DA MÃO Nascem dentro da mão. São eles os lumbricais, interósseos dorsais e ventrais (palmares). TESTE DOS LUMBRICAIS: flexão ativa das articulações metacarpofalangeanas simultaneamente com a extensão ativa das articulações interfalangeanas. INTEROSSEOS PALMARES (adução dos dedos): realiza-se a adução dos dedos em relação ao dedo médio INTEROSSEOS DORSAIS (abdução dos dedos): realiza-se a abdução dos dedos em relação ao dedo médio. OPONÊNCIA DO POLEGAR: é pesquisada por meio do toque da polpa digital do polegar com as polpas dos demais dedos. ARTÉRIAS As artérias testadas serão a ulnar e radial. TESTE DE ALLEN: Realiza-se a flexão ativa dos dedos por alguns segundos e em seguida pressiona-se as artérias radiais e ulnar do punho de tal forma a obstruir Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 temporariamente o fluxo sanguíneo. Depois solta-se uma das artérias e verifica-se o fluxo arterial pela coloração da mão. Repete- se o teste liberando a outra artéria. Usado para diagnóstico de insuficiência de artéria radial ou de lesão ou anomalia do arco palmar superficial ou o profundo. SENSIBILIDADE TESTE DA DISCRIMINAÇÃO ENTRE DOIS PONTOS: com os olhos fechados e a mão espalmada, testa-se na polpa digital a capacidade de reconhecimento de dois pontos com um discriminador. Até 5 mm deve-se ser capaz de identificar que esta sendo tocado em dois pontos diferentes. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Existem 3 nervos que tem íntima relação com a mão e devemos saber avaliar cada um deles: nervo mediano, ulnar e radial. Parestesias e dor nessa região podem indicar problema em algum desses nervos. NERVO ULNAR: inerva metade ulnar do 4° dedo e o 5° dedo. Passa na região do sulco do epicôndilo medial, que fica entre o epicôndilo medial e o olecrano. NERVO MEDIANO: inerva 1°, 2°, 3° e metade radial do 4° dedo na palma da mão. No dorso da mão ele inerva a ponta dos dedos. O nervo mediano é dos principais da mão passa por dentro de um túnel no punho denominado túnel do carpo. Além do nervo mediano, por ele passam vários tendões: o tendão dos músculos flexores superficiais dos dedos, tendão dos músculos flexores profundos dos dedos e o tendão do flexor longo do polegar. Se houver compressão desse nervo com os tendões, paciente irá relatar dor, parestesia e formigamento do 1°, 2°,3° e 4° dedo (locais de distribuição desses nervos). Existem 3 pontos de compressão do nervo mediano: na aponeurose do músculo bicipital, no músculo pronador e nos músculos flexores superficiais dos dedos. Porém, o local de maior frequência de compressão é no túnel do carpo. NERVO RADIAL: inerva o restante da área do dorso da mão (maior parte do dorso da mão, exceção das pontas dos dedos). NERVO ULNAR PALPAÇÃO: é palpado na região do sulco do epicôndilo lateral, com o auxílio dos movimentos de flexão e extensão do cotovelo. Exemplo: na Hanseníase pode haver o espessamento do nervo ulnar. MOTRICIDADE: • Flexão do punho, para avaliar principalmente o flexor ulnar do carpo. • Flexão do 5° dedo, para avaliar o flexor superficial do dedo mínimo • Abdução do 5° dedo (pode ser contra a resistência), para avaliar o abdutor do dedo mínimo. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 • Teste de Froment: Realiza-se a apreensão de uma folha entre o polegar e o indicador. Testa-se o adutor do polegar. • Teste da flexão máxima do cotovelo: dobrar o cotovelo forçando sua flexão e forçando a extensão do punho. Paciente em pé, deve ficar na posição por 60 segundos. Avalia-se a compressão do nervo ulnar. Será positivo para parestesia ou formigamento, na área do nervo ulnar, ou seja, na região da metade do 4° dedo e no quinto dedo. PESQUISA DA SENSIBILIDADE: É realizado na região dorsal da mão, aplicando pressão no dedo mínimo e no bordo ulnar do dedo anelar. TESTE DE TIENEL DO NERVO ULNAR: Realiza-se a percussão do “teto” do túnel na região por onde passa o nervo ulnar (ulna), que pode ser feito com o martelo ou com o próprio dedo. NERVO MEDIANO AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DO PRONADOR: É uma neuropatia compressiva, quando há compressão do nevo mediano, com sintomas parecidos com a síndrome do túnel do carpo. • Flexão do cotovelo contra resistência: testa-se compressão ao nível da aponeurose do músculo bicipital, com aparecimento de formigamentos e sensação de queimação no trajeto do nervo mediano (teste positivo). • Pronação contra resistência: testa-se compressão ao nível do músculo pronador. Positivo para formigamento no trajeto do nervo mediano. • Flexão do 3º dedo: testa-se a compressão ao nível dos músculos flexores dos dedos. Pede ao paciente que faça a flexão dos 3° dedo por 60 segundos. Positivo para formigamento ou parestesia no trajeto do nervo mediano. FLEXÃO ISOLADA DO DEDO MÉDIO: a flexão isolada da articulação Interfalangiana Proximal do dedo médio, causando parestesias ou dor nos três dedos radias sugere compressão ao nível da origem dos flexores superficiais. (fazer um “O” com o polegar e indicador) AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: É avaliada por meio de 3 testes: de Phalen, Tinel e Durkan. TESTE DE PHANEN: Solicita-se ao paciente que faça flexão aguda do punho, forçando uma mão contra a outra pela face dorsal durante 30 segundos. Positivo para dor no 1° 2° 3° e 4° dedo e parestesias irradiadas na área sensitiva do nervo. Indica compressão do nervo mediano e a presença da Síndrome do Túnel do Carpo. TESTE DE TINEL DO NERVO MEDIANO: Realiza-se a percussão do “teto” do túnel na região do punho (ao nível do retináculo), que pode ser feito com o martelo ou com o próprio dedo (um ou dois dedos). Positiva para dor e parestesia no 1°, 2° 3° e 4° dedo, indicativa da compressão do nervo mediano ou da Síndrome do Túnel do Carpo. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021 TESTE DE DURKAN: com os polegares comprima o túnel do carpo por 30 a 60 segundos. Também a avalia a compressão do nervo mediano na região do túnel do carpo. NERVO RADIAL A dor é exacerbada pela pronação passiva associada a flexão do punho ou pela supinação ativa e extensão do punho contra- resistência. PRONAÇÃO PASSIVA E FLEXÃO DO PUNHO: força-se a flexão do punho contra a resistência com o braço em pronação. Testa a compressão do nervo radial e é positivo para dor ou parestesia no trajeto do nervo radial. SUPINAÇÃO ATIVA E EXTENSÃO DO PUNHO: faz- se a extensão do punho contra a resistência com o braço do paciente em supinação. EXTENSÃO DO PUNHO E DOS DEDOS: solicita-se ao paciente que faça a extensão do punho simultaneamente a extensão dos dedos. TESTE DA MÃO CAÍDA: Paciente em pé, solicita- se a extensão dos braços com cotovelo em pronação. Observa-se o se há caimento de uma das mãos TESTE DO DEDO MÉDIO: com o paciente em pé, braço estendido, dedos em abdução, pede para o paciente forçar a extensão do dedo médio contra a resistência do dedo indicador do examinador durante 30 segundo. Positivo para formigamento no trajeto do j=nervo ulnar. SENSIBILIDADE: zonas autônomas do nervo radial (tabaqueira anatômica), mediano (polpa digital do 2° dedo da mão) e ulnar (polpa digital do 5° dedo da mão) REFERÊNCIAS Bates - Propedêutica Médica - Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015. Exame físico em Ortopedia – Tarcisio e Osvandré, 3° edição. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. E X A M E F Í S I C O PREPARAÇÃO Higienização das mãos (ANVISA) Apresentação e qualificação Explicação do procedimento ao paciente Solicitação de autorizaçãopara realiza-lo QUADRIL O cíngulo do membro inferior é um anel ósseo, em forma de bacia, que une a coluna vertebral aos dois fêmures. No indivíduo maduro, o cíngulo do membro inferior é formado por três ossos: Ossos do quadril direito e esquerdo (formado pela fusão do ílio, ísquio e púbis) e o sacro (formado pela fusão de cinco vértebras sacrais). ESTRUTURAS ÓSSEAS: • Ossos da pelve: acetábulo, ílio e isquio Na face anterior do quadril: • A crista ilíaca no nível de L IV • O tubérculo ilíaco • A espinha ilíaca anterossuperior • O trocanter maior • O tubérculo púbico. Na face posterior do quadril: • A espinha ilíaca posterossuperior • O trocanter maior • A tuberosidade isquiática ARTICULAÇÕES: • Articulação sacroilíaca • Articulação coxofemoral • Sínfise púbica Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. MÚSCULOS: Quatro potentes grupos musculares movimentam o quadril: • Grupo flexor: iliopsoas • Grupo extensor: glúteo máximo • Grupo adutor: é medial, ajuda a movimentar a coxa em direção ao corpo. • Grupo abdutor: é lateral, incluindo o glúteo médio e mínimo. Ajudam a estabilizar a pelve durante a marcha. INPEÇÃO Do quadril e dos MMII em pé e deitado. PALPAÇÃO Faz-se a digitopressão do: • Trocanter maior: (deitado e em pé) Com o paciente em decúbito dorsal, solicita-se a leve flexão da perna, o que aumenta a proeminência do trocanter. Com o paciente em pé, o examinador posiciona-se nas costas do paciente, palpa o grande trocanter, com o paciente fletindo a perna para aumentar sua proeminência. • Tuber isquiático: com a perna fletida sobre a coxa, realiza-se uma digitopressão sobre a linha mediana da base da coxa, pela face posterior. • Iliopsoas: Pesquisa do grito de O´conner (Bursite do psoas ilíaco) MOVIMENTOS • Flexão • Extensão • Rotação interna • Rotação externa • Adução • Abdução • Circundação MANOBRAS TRENDELENBURG (glúteo médio): É realizado com o paciente em pé, e o quadril oposto àquele a ser examinado mantido em extensão e o outro com o joelho fletido. Avalia a função dos abdutores do quadril, em especial, testa-se a função do glúteo médio da perna estendida. Em condições normais, a pelve é mantida nivelada pela contração dos abdutores que a apoia. Positiva quando uma crista ilíaca fica acima da outra. THOMAS (contratura em flexão do quadril): O paciente é posicionado em decúbito dorsal em superfície firme. O médico vai colocar uma das mãos na coluna lombar e a outra vai fletir a coxa do paciente. É positivo se o paciente fletir a outra perna. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. LEWIS (unilateral): Paciente em decúbito lateral, joelhos semifletidos, comprimir a crista ilíaca e buscar dor. MENEL (bilateral): Paciente em decúbito lateral, uma das mãos do médico puxa a perna e traciona o joelho para trás, testando a articulação sacro ilíaca. VOLKMAN (afastamento): Paciente em decúbito dorsal, palpa-se a crista de um lado e do outro afasta elas. ERICHENSEN (aproximação): Afastamento as cristas ilíacas. PATRICK FABERE: É realizado na posição supina (decúbito dorsal), com quadril e o joelho flexionados e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. Uma das mãos fixa a crista ilíaca (pelve) e a outra abaixa o joelho, realizando sua abdução e rotação. Positivo quando a dor que aparecer for exacerbada com a rotação do joelho. A dor cística origina-se no nervo ciático (plexo lombosacral). JOELHO A articulação do joelho é a maior articulação do corpo humano. Trata-se de um gínglimo, envolvendo três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela, com três superfícies articulares, duas entre o fêmur e a tíbia e uma entre o fêmur e a patela. ESTRUTURAS ÓSSEAS: • Epicôndilo medial • Epicôndilo lateral • Côndilo medial • Côndilo lateral • Tuberosidade da tíbia • Patela • Tibia • Fibula • Fêmur • Espaço infrapatelares negativos ARTICULAÇÕES: • Tibiofemural medial • Tibiofemural lateral • Femoropatelar • Tibiofibular proximal • Menisco lateral e medial • Ligamentos cruzados anterior e posterior • Ligamentos colaterais medial e lateral Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. MÚSCULOS: • Músculo quadríceps femoral estende a perna, recobrindo as faces anterior, medial e lateral da coxa. • Músculos isquiotibiais situam-se na face posterior da coxa e são responsáveis pela flexão do joelho. INPEÇÃO ESTÁTICA: • Verifique o alinhamento (desalinhamentos em varo ou em valgo), simetria e os contornos dos joelhos. • Observe se existe atrofia dos músculos quadríceps femorais. • Inspecione qualquer desaparecimento das concavidades normais em torno da patela. • Inspeciona-se a fossa poplítea DINÂMICA: • Marcha: Pede-se ao paciente que ante na direção do examinador e depois se afaste. Inspecione se a marcha do paciente é rítmica e regular. • Andar de Pato: Pede-se ao paciente que fique de cócoras e ande nessa posição. PALPAÇÃO Realiza-se a digitopressão das seguintes estruturas: • Tuberosidade da tíbia • Ligamento papilar • Ápice da patela • Patela • Base da patela • Tendão do quadríceps • Região lateral e medial • Inserção da pata de ganso (medial) • Tubérculo de gerdy (côndilo lateral da tíbia) • Região posterior (fossa polítea) Não deve-se esquecer de avaliar a temperatura, sempre com o dorso dos dedos! MOVIMENTOS Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. • Flexão • Extensão MANOBRAS Manobra para pesquisa de líquido: Com uma das mãos palpa-se a bolsa supra-patelar e com a outra a região infrapatelar, o líquido desloca-se para debaixo da patela, com um dos dedos indicador, pressiona-se posteriormente a patela e sente-se o seu deslocamento e choque contra a troclea. Manobras meniscais: APLEY: Paciente em decúbito ventral, com o joelho inicialmente em 90° de flexão, aplica- se a compressão axial na perna. Em seguida sensibiliza-se o teste fazendo a rotação interna, que avalia o menisco lateral e a externa, que avalia o medial. MCMURRAY: paciente me decúbito dorsal, palpa-se as interlinhas articulares, segura-se com a mão esquerda o joelho direito e com a outra segura-se o pé e realiza-se movimentos de flexo-extensão e rotação interna e externa da perna, observando-se a ocorrência de estalitos ou ressaltos de dor. Manobras avaliar ligamentos do joelho: BOCEJO LATERAL (LCL): ou teste de estresse em adução ou varo. Com o paciente relaxado e com o quadril em extensão, testa- se a instabilidade em varo do joelho, forçando-o para a lateral. BOCEJO MEDIAL (LCM): ou teste de estresse em abdução ou valgo. Com o paciente relaxado e com o quadril em extensão, testa- se a instabilidade em valgo do joelho, forçando-o para a direção medial. Com uma das mãos segura o pé ou o tornozelo e a outra a face lateral do joelho, aplica-se força de abdução na perna. LACHMAN (LCA): paciente em decúbito dorsal com o joelho levemente fletido, o examinador empunha com uma das mãos a região supracondiliana do fêmur, com a outra a região superior da tíbia provocando movimentos antagônicos entre as mãos, uma para frente e outra para trás, anteriormente à tíbia. GAVETA ANTERIOR (LCA): paciente em decúbito dorsal com o joelho fletido levemente, o examinador senta-se sobre o pé do paciente e com uma das mãos na região posterior superior da perna traciona- a para frente, provocando seu deslocamento anterior sobre a coxa. GAVETA POSTERIOR (LCP): paciente em decúbito dorsal com o joelho fletido levemente, o examinador senta-se sobre o pé do paciente e com uma das mãos na Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. região posterior da perna, traciona-a para trás, provocando seu deslocamento posterior, observando o deslocamento da tíbia sobre o fêmur. JECRK TEST: paciente em decúbito dorsal, realizando flexãodo quadril (45°) e flexão do joelho (90°). O examinador com uma das mãos segura o pé em rotação interna e com a outra pressiona o joelho no sentido medial, com um discreto valgo do joelho, Nesta posição o joelho é estendido lenta e progressivamente (verifica-se a “caída” do joelho). PIVÔ SHIFT (LCA); observa-se o mesmo fenômeno do jerk test, porém no sentido contrário do movimento, de extensão para flexão. pIvÔ SHIFT REVERSO: Paciente em decúbito dorsal, apoiando seu pé na região inguinal do examinador, com a perna em rotação externa e flexão do joelho, com a palma da mão na face lateral do joelho, aplica-se ligeira força em valgo e deixa-se o membro estender passivamente por força da gravidade. TORNOZELO E PÉ O peso total do corpo é transmitido através do tornozelo para o pé. O tornozelo e o pé precisam equilibrar o corpo e absorver os impactos provenientes da batida do calcanhar no solo e da marcha. ESTRUTURAS ÓSSEAS: • Tíbia • Fíbula • Tálus • Maléolo medial • Maléolo lateral • Calcâneo • Ossos do tarso: navicular, cuneiforme e cuboide ARTICULAÇÕES: • Tibiofibular distal • Talocrural • Subtalar • Chopart ou Intertarsal • Tarsometatarsal • Transversa do tarso • Metatarsofalangeanas • Interfalangeanas proximais e distais MÚSCULOS: Flexão plantar: • Gastrocnêmico • Tibial posterior • Flexores dos músculos dos pés Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. Dorsiflexão: • Tibial anterior • Extensores dos dedos dos pés ANATOMIA DE SUPERFÍCIE INPEÇÃO Inspeção dorsal e plantar em busca de dissimetrias, atrofias, deformidades, desalinhamentos, calosidades, rachaduras, úlceras, presenta da concavidade da planta do pé e alterações tróficas. PALPAÇÃO Pontos anatômicos: • Maléolo medial • Maléolo lateral • Dorso do pé: nascem os extensores • Planta do pé: nascem os flexores • Ligamento colateral medial ou deltóide • Ligamento colateral lateral Temperatura: • Verificar com o dorso das mãos Artérias: • Pulso pedioso • Pulso tibial posterior MOVIMENTOS Procura-se dor ou limitação do movimento; • Dorsoflexão • Flexão plantar • Inversão • Eversão MANOBRAS TESTE DE THOMPSON: avaliação da integridade do tendão calcâneo. Compressão manual da panturrilha produz encurtamento da massa muscular que se transmite pelo tendão calcâneo até o pé que faz uma flexão plantar. TESTE DA GAVETA ANTERIOR DO TORNOZELO (fibulo-talar anterior): É utilizada para testar a integridade do ligamento fíbulo-talar anterior e da porção antero-lateral da capsula articular. Promove-se o deslocamento anterior do talus. AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO O Pé Diabético está entre as complicações mais frequentes do Diabetes Mellitus (DM) e suas consequências podem ser dramáticas para a vida do indivíduo, desde feridas crônicas e infecções até amputações de membros inferiores. Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. AVALIAÇÃO DA PELE • Higiene dos pés • Unhas • Busca-se lesões • Avalia-se a temperatura AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA • Áreas de atrofia • Deformidades: dedo em garra, dedo em martelo • Concavidade do pé AVALIAÇÃO VASCULAR • Pulso tibial posterior e pedioso • Temperatura AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA (PSP) MONOFILAMENTO DE 10G: (avalia sensibilidade tátil) É o método de escolha recomendado como exame de rastreamento de neuropatia diabética e é realizado com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem. 1. Explica para o paciente o teste, pede que que ele feche os olhos e diga “senti” caso sinta o contato com o monofilamento. 2. Aplicar o monofilamento de 10 gramas perpendicular à superfície da pele. 3. Pressiona-se com força suficiente apenas para encurvar o monofilamento, sem que ele deslize sobre a pele. Sendo que o tempo total entre o toque para encurvar o monofilamento e a remoção dele não deve exceder 2 segundos 4. Deve-se perguntar ao paciente se ele sentiu ou não a pressão (toque) e onde esta sendo tocado (pé direito ou esquerdo) 5. Serão pesquisados quatro pontos, mostrados na imagem a seguir, em ambos os pés 6. Será aplicado a pressão três vezes, sendo que dessas, duas vezes no mesmo local, alternando com pelo menos uma vez simulada (não tocar), contabilizando três perguntas por aplicação. DIAPASÃO DE 128 HZ: (avalia sensibilidade vibratória) O local de escolha do teste é a parte óssea no lado dorsal da falange distal do hálux. A técnica segue a seguinte sequência: 1. Explica ao paciente sobre o teste. Pede para ele informar quando começar a sentir e quando deixar se sentir a vibração. 2. Ativa o diapasão: Segurar o cabo do diapasão com uma mão e aplicar sobre a palma da outra mão um golpe suficiente para produzir a vibração das hastes superiores. 3. Aplicar a ponta do cabo do diapasão perpendicularmente e com pressão constante sobre a falange distal do hálux. A pessoa examinada não deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapasão. 4. Manter o cabo do diapasão até que a pessoa informe não sentir mais a vibração. 5. Repetir a aplicação mais duas vezes, em ambos os pés, mas alternando-as Letícia Cavalcante – FAHESP/IESVAP, 2021. com pelo menos uma aplicação “simulada” em que o diapasão não esteja vibrando. PERCEPÇÃO DE PICADA: (testa a sensibilidade dolorosa) É feita com o auxílio de um pino ou palito, colocando-o em diferentes pontos no doloroso do pé e na região pré-tibial sem penetrar na pele. Serve para avaliar as fibras nervosas amielínicas. REFLEXO DE AQUILEU: É obtido por meio da percussão com o martelo de reflexos ou com a digitopercussão do tendão de Aquiles. REFERÊNCIA PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009. MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7ª.edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014. BATES, B. Propedêutica Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
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