CC - Queimaduras térmicas

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Clínica cirúrgica ll
Queimaduras térmicas
6º período.
INTRODUÇÃO
Queimadura é a lesão resultante da ação do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo. Também o frio pode provocar essas lesões e, por tomar algumas características próprias, denomina-se “geladura”.
Fonte da queimadura pode ser geradora de calor ou agente aquecido. 
· Gerador de calor: lesões mais profundas; 
· Agente aquecido: lesões menos profundas.
A lesão depende da intensidade da fonte de calor, que, por sua vez, tem determinada velocidade de transferência desse calor para o corpo. Se essa velocidade é significativamente maior do que o índice do corpo em dissipá-la, ocorrem danos teciduais de variados graus.
Outros tipos de mecanismos que podem gerar queimaduras térmica geladura, elétrica e química.
CLASSIFICAÇÃO
As queimaduras se classificam quanto a:
PROFUNDIDADE DAS LESÕES
· Primeiro grau 
· Quando somente é atingida a epiderme. E a clássica queimadura de praia.
· Aspecto clínico: edema, eritema, branqueia sob pressão e é dolorosa.
· Segundo grau 
· Quando ocorre destruição total da epiderme e parcial da derme. A parte não lesada da derme é capaz de regenerar espontaneamente uma nova pele. É classificada como queimadura de segundo grau superficial ou profunda. Se não tratada adequadamente, pode evoluir para queimadura de terceiro grau. 
· Aspecto clínico: lesão exsudativa, eritematosa, dolorosa, presença de bolhas (flictenas).
· Terceiro grau
· Quando ocorre destruição total da pele, tanto da epiderme quanto da derme e planos subjacentes. Nesse caso, por não haver elementos cutâneos íntegros, não há regeneração espontânea da pele. Somente por meio da enxertia cutânea ou por retração das bordas ocorre a cicatrização.
· Essas lesões, por terem suas terminações nervosas destruídas, por vezes doem menos do que as mais superficiais.
· Aspecto clínico: lesão seca, dura, inelástica, translúcida, com vasos trombosados visíveis, indolor à punctura local.
Obs.: Na prática, classificar uma queimadura de terceiro ou segundo grau profunda nem sempre é fácil; para isso, alguns dados clínicos e anamnese bem-feita são determinantes para o diagnóstico.
EXTENSÃO DAS LESÕES
· Adultos
Denomina-se “grande queimado adulto” o paciente com queimaduras de 2º grau em mais de 25% de superfície corporal, ou acima de 10% de 3º grau.
O “médio queimado adulto” tem queimaduras de 2º grau entre 10% e 25% do corpo, ou de 3º grau em torno de 10%.
O “pequeno queimado adulto” situa-se numa faixa menor que 10% de seu corpo atingido por queimaduras de 2º grau, ou menor que 5% de 3º grau.
· Crianças 
Para crianças os valores são respectivamente 
· Grande queimado
· 15% para lesões de 2º grau; 
· 3% para lesões de 3º grau. 
· Médio queimado
· 5-15% para lesões de 2° grau.
· Pequeno queimado
· 5% para lesões de 2° grau.
Obs.: as queimaduras de 3° grau que atingem áreas maiores que 3% do corpo infantil são consideradas relevantes.
Para determinar a extensão da área queimada, utilizam-se valores equivalentes à porcentagem da superfície corporal, pois áreas especificadas em centímetros quadrados nada significam, considerando a variação do tamanho dos pacientes. 
Para calcular essa extensão, utiliza-se a Tabela de Lund e Browder, considerada a mais completa e fidedigna no cálculo da superfície corporal queimada. Outra tabela conhecida por “regra dos noves”, preconizada por Pulanski e Tennison, pode ser utilizada para um cálculo aproximado, na vigência da emergência ou por médicos socorristas não especialistas, pela facilidade de memorização dos segmentos corporais divididos em nove ou seus múltiplos. 
Para adultos e crianças com mais de 10 anos de idade, divide-se o corpo em segmentos, que equivalem aproximadamente a 9% de sua superfície corporal (SC).
 *Perna direita / esquerda completa: 18%
FISIOPATOLOGIA
ALTERAÇÕES LOCAIS
O que acontece com a perda da integridade da pele? 
· Maior perda insensível de água; 
· Maior perda de calor para ambiente e maior demanda metabólica; 
· Perda de líquido para interstício.
Nas queimaduras de segundo e terceiro graus, a pele sofre necrose por coagulação, ocorrendo diversos graus de trombose dos vasos sanguíneos dentro da pele e, por vezes, no tecido subcutâneo, quando as lesões são mais profundas.
Ativa resposta inflamatória celular pode ser observada no local das lesões, com aumento do número de mitoses das células dos apêndices dérmicos que sobreviveram à agressão. Os cuidados de antissepsia e higiene locais devem ser observados atentamente nesse período, sobretudo se existir qualquer tipo de contaminação, visto que o desarranjo vascular que perdura por 48 h ou mais não permite difusão eficaz de possível cobertura antibiótica, nem mesmo nenhuma defesa carreada pelo sangue.
Se há infecção, ocorre trombose progressiva, com consequente ampliação da profundidade das lesões, transformando uma queimadura de 2° grau em lesões de 3° grau, pela destruição dos elementos dérmicos que haviam sido preservados pela lesão original.
 Na queimadura de 3° grau, a natureza vasculodestruidora da lesão não permite que a árvore vascular subjacente se torne novamente funcional na área atingida. Essa falta de suprimento sanguíneo, além de diminuir a resistência local a infecções, marca a ausência de realização inflamatória celular. Isto obriga o organismo a tentar cicatrizar a lesão por segunda intenção. Na transição entre o tecido normal e o queimado, começa a aparecer, perto da segunda semana, um tecido rico em fibroblastos e novos capilares, estando bem estabelecido, já na terceira semana. É o tecido de granulação característico da queimadura. 
Esse tecido de granulação, que tem sido erroneamente apontado como bom leito receptor para o enxerto cutâneo, é um tecido com alta capacidade de retração e fibrose, cujo “objetivo” é trazer a pele normal das bordas da lesão para se unir centripetamente, fechando-a. Assim, as cicatrizações por segunda intenção se caracterizam por retrações, às vezes deformantes, e hipotrofia da pele cicatricial. 
O aumento da permeabilidade capilar (APC) é considerado o principal mecanismo fisiopatológico ocasionado pela ação direta do calor sobre a microcirculação. 
· O APC inicia-se alguns segundos após o trauma térmico e dura, em média, 24 h, voltando ao normal progressivamente, sempre na dependência de um esquema de ressuscitação volêmica bem planejado;
· Em resumo, o que ocorre na fisiopatologia da queimadura é o aumento da permeabilidade capilar com extravasamento, para o interstício, de infiltrado plasmático rico em proteínas e cristaloides, o meio extravascular passa a ter sua pressão coloidosmótica aumentada com relação ao intravascular, mantendo assim a reversão deletéria desse fluxo, e causando edema, hipovolemia, hipoproteinemia e, por fim, o burn shock;
· O retorno do líquido extravasado para o intravascular ocorre à custa da drenagem pelas circulações linfática e capilar venosa, depois de restaurada a permeabilidade capilar. Todo o edema é absorvido progressivamente, de modo a desaparecer, quase por completo, nos primeiros 10 dias.
Extravasamento de liquido (rico em proteínas) 
· Aumento da pressão coloidosmotica do interstício;
· Edema;
· Hipovolemia e hipoproteinemia, a depender da extensão a reação é sistêmica. 
· Falência circulatória com debito cárdico baixo;
· Oliguria;
· Acidose metabólica.
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
A magnitude das alterações sistêmicas pós-queimadura é diretamente proporcional à profundidade e à extensão das lesões. Se não tratadas e corrigidas adequadamente, podem tornar-se até mesmo fatais.
· Alterações cardiovasculares
Além da perda de água já discutida nas alterações locais, verifica-se a inversão dos gradientes oncótico e osmótico na diminuição aguda do volume intravascular, levando a uma alteração clássica da hemodinâmica central. Seguem-se diminuição do débito cardíaco, elevação da frequência do pulso consequente ao aumento da resistência periférica (secundária, principalmente, à constrição da árvorearteriolar periférica), além do aumento da viscosidade sanguínea (secundária, principalmente, à polimerização proteica e à perda de água).
Restaurar a volemia, diminuir a resistência periférica e tonificar o músculo cardíaco, quando necessário, são medidas essenciais para iniciar a correção das alterações cardiovasculares.
· Alterações renais
O que é notável no paciente queimado é o aumento da permeabilidade do glomérulo, refletido no aparecimento de grandes quantidades de proteína na urina. O “clearance da creatinina” está aumentado em até 200% nos pacientes queimados. Pode ocorrer necrose tubular.
· Alterações pulmonares
Em queimaduras acima de 40% – grandes queimados –, é fácil entender o aumento da ventilação. Esse aumento, além de ser diretamente proporcional à extensão e profundidade da lesão, perdura nos primeiros dias pós-agressão, com um pico entre o 4º e o 5º dia, declinando a partir daí para níveis normais. A não ser que haja lesão por inalação, a resistência das vias aéreas permanece normal. Quando se inalam produtos de combustão irritantes para a árvore traqueobrônquica, geralmente há grande reação inflamatória na mucosa e submucosa da árvore pulmonar, com acentuado edema da mucosa traqueo-brônquica.
· Alterações gastrintestinais
O que se tem normalmente no paciente queimado é a presença de íleo funcional imediatamente após a agressão, fazendo com que o agredido não tolere nenhuma alimentação oral, pelo menos nas primeiras 48 h.
A úlcera de Curling trata-se da úlcera de estresse, a qual parece estar na dependência de um fator ainda desconhecido, que marca importante congestão capilar nas mucosas gástrica e duodenal.
ABORDAGEM DO PACIENTE
Sempre ter em mente algumas normas fundamentais para essa situação:
· A dor é inversamente proporcional à profundidade da queimadura, ou seja, quanto mais profunda, menor a intensidade da dor;
· Qualquer medicamento deve ser administrado exclusivamente por via endovenosa, exceto o toxoide tetânico, quando se fizer necessário, porque as alterações na hemodinâmica retardam ou impedem a absorção de medicamentos injetados por via intramuscular ou subcutânea;
· Queimaduras de face e pescoço são sempre graves, exigindo correta avaliação da permeabilidade das vias aéreas, principalmente se houve inalação de produtos de combustão e se a intubação ou traqueostomia se fazem necessárias.
· Queimaduras elétricas são surpreendentes quanto à evolução das lesões, além de poderem causar inibição respiratória, parada cardíaca ou uma combinação das duas. Não são raros os traumas cranianos, fraturas, rupturas de vísceras, já que normalmente se associam a desmaios seguidos por quedas da própria altura ou de lugares ainda mais altos, como, por exemplo, nos acidentes ocorridos em redes elétricas.
A avaliação dos critérios que determinam a internação de pacientes queimados é unânime. Entretanto, é grande a gama de variantes que determinam a internação de um queimado previamente avaliado com queimadura superficial. Assim, um paciente com queimadura por inalação de vapores quentes ou fumaça em ambiente fechado deverá ficar internado por 36 horas, mesmo que tenha queimaduras de primeiro grau. Poderá ter havido lesão de mucosa do trato respiratório que eventualmente evoluirá com edema na árvore tráqueo-brônquica e insuficiência respiratória progressiva.
INTERNAR
· Grandes queimados;
· Médios queimados de baixa condição socioeconômica;
· Idosos ou crianças de tenra idade;
· Pacientes com queimaduras da face e pescoço (pelo menos por 48 h);
· Pacientes com queimaduras incapacitantes (as duas mãos, os dois pés etc.);
· Pacientes com queimaduras graves do períneo;
· Pacientes com lesões por inalação;
· Queimadura de segundo grau, com mais de 20% de área queimada;
· Queimadura de terceiro grau, com mais de 10% de área queimada.
NÃO INTERNAR
· Médios queimados de condição socioeconômica mais alta, que possam e queiram prosseguir o tratamento em regime ambulatorial;
· Pequenos queimados.
Obs.: Não se deve estar só no atendimento de urgência ao queimado. No caso de haver um outro profissional treinado nesse tipo de tratamento, as facilidades são maiores. Cabe ao médico responsável orientar toda a equipe, distribuindo funções que, em Serviços de Cirurgia Plástica com Unidade de Tratamento de Queimado (UTQ) estabelecida, obedecem, normalmente, a protocolos de condutas e rotinas que servem para dinamizar, normatizar e organizar a atuação multidisciplinar na referida unidade.
CONDUTA TERAPÊUTICA
ANALGESIA
Tão logo o paciente queimado é atendido, providencia-se a medicação analgésica, já que essas lesões são extremamente dolorosas.
Como rotina, utiliza-se, sempre por via endovenosa, a morfina na dose de 5 mg para o adulto e 0,1 a 0,2 mg/ kg/dose para crianças, sempre diluída em 9 mL de água destilada e aplicada, fracionada e lentamente, a cada 4 h no adulto e a cada 6 h na criança.
O paracetamol associado à codeína, na dosagem de 30 mg a cada 6 h, é o tratamento de escolha, por via oral, numa fase subsequente de terapia analgésica no adulto queimado. Na criança, dá-se preferência ao cloridrato de tramadol, com dose de 2 mg/kg/dose a cada 6 h.
ACESSO VENOSO
Na abordagem inicial do paciente queimado, a punção de veia superficial com cateter de polietileno agulha do é a melhor conduta. Dependendo da localização da punção do tipo de fixação do cateter, pode até ser definitiva. Reserva-se a dissecação venosa profunda para os grandes queimados com áreas de punção atingidas pelas queimaduras, dificuldade de acesso venoso superficial ou necessidade de um maior tempo de terapia endovenosa. Através da veia puncionada, colhe-se sangue para uma primeira bateria de exames laboratoriais (hemograma, ionograma), administra-se o analgésico e liga-se um soro lactato de Ringer para iniciar a hidratação, que é calculada em seguida. Obviamente, tais medidas não são necessárias em um pequeno queimado.
RESFRIAMENTO DA LESÃO
Uma excelente conduta para produzir analgesia na queimadura aguda é o resfriamento da área corporal atingida. Para isto, pode-se lavar a região queimada com água corrente, ou então usar compressas de água fria, ou mesmo gelada, sobre a referida região. Esse tratamento baseia-se no fato de que o calor residual, recebido da fonte geradora que causou a lesão, permanece no corpo, produzindo mais lesões e dor. Neutralizando-se esse calor residual, obtém-se a interrupção na progressão das lesões e consequente diminuição da dor.
· Interromper progressão da dor; 
· Alívio da dor
TRANQUILIZANTES
Sempre que possível, devem ser evitados. Quando forem absolutamente necessários, não devem ser administrados isoladamente no paciente queimado, pois tentar tranquilizar quem sente dor é quase impossível. Seu efeito acaba por se tornar inverso. Associar sempre um analgésico.
Antes de utilizar um sedativo, lembrar-se de que, na maioria das vezes, a agitação de um paciente queimado se deve à hidratação insuficiente ou incorreta, analgesia incompleta ou, até mesmo, ao edema cerebral causado pela hipoproteinemia aguda que se instala no grande queimado. É preciso corrigir esses problemas antes de tranquilizá-lo farmacologicamente.
Os benzodiazepínicos são os preferidos para o tratamento da ansiedade em pacientes com queimaduras.
BRONCOSCOPIA
Nas queimaduras graves do segmento cervicofacial, na inalação (ou suspeita de inalação) de produtos de combustão, nos acidentes ocorridos em ambientes fechados e nos acidentes por incêndio com liberação de fumaça tóxica, a realização de laringotraqueoscopia e broncoscopia é imperativa. A presença de irritação, muco excessivo e escurecido e de fuligem na árvore traqueobrônquica define o prognóstico do paciente em questão, bem como norteia a indicação de manter intubação endotraqueal por períodos maiores.
Os problemas pulmonares advindos direta e indiretamente das queimaduras são, na atualidade, os maiores responsáveis pela morte prematura de grandes queimados nas UTQ.
OXIGENOTERAPIA
Em grandes queimados, com extensas áreas de 3º grau, é importante ligar oxigênio umidificado porcateter nasal, 3 L a 5 L/min.
QUEIMADURAS QUÍMICAS
A região atingida deve ser abundantemente lavada com água corrente. Nunca lavá-la em água parada nem utilizar outras substâncias químicas para neutralização daquela produtora das lesões. Essa neutralização pode-se fazer por meio de reações químicas que provocam mais lesões do que as originais. 
Se o agente etiológico foi o fósforo, deve-se tomar o cuidado de retirar todas as partículas com uma pinça antes de fazer a lavagem do local.
Se o agente foi o piche ou asfalto, é possível removê-los totalmente com éter. Porém, é preciso que o paciente esteja anestesiado, por causa da dor intensa que esse procedimento causa. Logo após a retirada desses agentes, deve-se lavar a região com água e sabão degermante.
LIMPEZA DA ÁREA QUEIMADA
Água e sabão continuam sendo a melhor terapia inicial para o queimado. O paciente, sempre que possível, deve ser levado ao chuveiro deambulando ou em banheiras especiais para essa finalidade.
Dá-se preferência aos degermantes à base de clorexidina que, além de baixíssima toxicidade, tem amplo e potente espectro de ação. 
Para os casos que necessitam de desbridamentos e tricotomias, o banho pode ser realizado em mesas cirúrgicas convencionais, com o paciente sob analgesia e sedação assistida por anestesista.
HIDRATAÇÃO
Nos grandes e médios queimados, utiliza-se a hidratação parenteral como o recurso mais eficaz na estabilização ou profilaxia da desidratação aguda e sua evolução para o choque. Várias são as fórmulas para o cálculo do volume e característica dos líquidos a serem infundidos. Dentre elas, a fórmula de Parkland.
A fórmula de Parkland obedece aos seguintes parâmetros: 4 mL de líquidos a serem infundidos (lactato de Ringer isotônico) × peso corporal em kg × superfície corporal queimada em porcentagem até um máximo de 50%. Se as lesões estiverem numa superfície superior a 50%, esse valor fica fixo nesse número, pois a capacidade de “sequestro” de líquidos por parte do paciente não se torna maior com queimaduras acima dos 50%. 
Em crianças utiliza-se a fórmula de Parkland modificada. Substitui-se o fator 4 mL por 3 mL para o cálculo do volume principal e acrescenta-se uma dose de manutenção, com a mesma solução isotônica de lactato de Ringer na quantidade de 1.000 mL para crianças com até 10 kg de peso corporal. De 10 kg a 20 kg, soma-se, aos 1.000 mL, o volume de 50 mL para cada quilo entre 10 e 20. De 20 kg a 30 kg, soma-se, aos 1.500 mL, o volume de 20 mL para cada quilo entre 20 e 30. Por exemplo, uma criança com 25 kg terá, como dose de manutenção, 1.600 mL de lactato de Ringer isotônico.
A solução hipertônica de lactato de Ringer deve ser reservada para pacientes chocados ou com superfície corporal queimada acima de 40%, independentemente de choque e/ou lesão pulmonar causados pelo trauma. Do mesmo modo, nas graves queimaduras do segmento cervicofacial e circulares de membros, a solução hipertônica, também conhecida por “salgadão”, deve ser sempre cogitada. Por tratar-se de terapêutica pouco usual, recomenda-se a sua utilização e condução sempre por mãos experientes de intensivistas de UTQ.
DIETA
Tanto a hidratação quanto a dieta por via oral devem ser iniciadas tão logo se detecte o movimento peristáltico. Reserva-se a bomba de infusão contínua (BIC) por cateter nasogástrico ou nasojejunal para os pacientes adultos com SCQ > 20% e para crianças internadas.
A dieta enteral precoce previne a desnutrição e ajuda na profilaxia da úlcera de Curling.
A prescrição de medicamentos protetores de mucosa do trato digestivo deve ser feita nos primeiros 3 dias pós queimadura, até que se inicie efetivamente a dieta oral ou enteral por BIC. Normalmente, no adulto, utiliza-se a ranitidina venosa na dosagem de 50 mg a cada 8 h. Reserva-se o omeprazol para aqueles pacientes com história de doenças gástricas preexistentes. Nesses casos, ele deve ser mantido por períodos mais longos. Para as crianças com história pregressa de muita ansiedade ou com queimaduras acima de 30% de superfície corporal, utiliza-se a ranitidina venosa na dose de 1 mg a 2 mg/kg/dose a cada 8 h, até que se inicie a dieta enteral por BIC.
Dentre as fórmulas nutricionais existentes e utilizadas nas grandes UTQ, a fórmula de Curreri é uma das mais eficientes e balanceadas para pacientes queimados.
PROFILAXIA DO TÉTANO
É muito importante avaliar a imunização contra o tétano. Caso o queimado esteja comprovadamente imunizado, não há necessidade de dose de reforço. Na dúvida sobre a imunização prévia, deve-se aplicar 250 unidades de gamaglobulina hiperimune contra o tétano.
ANTIBIÓTICO
O uso de antibiótico sistêmico não está indicado na fase inicial do tratamento de queimados. Nos casos de desbridamentos cirúrgicos programados ou enxertias, pode-se, de acordo com as comissões de infecção hospitalar de cada hospital, prescrever antibioticoprofilaxia, ou mesmo antibioticoterapia, dependendo de cada caso específico.
Os critérios para a indicação de terapia antibiótica sistêmica baseiam-se nos achados clínicos e nas manifestações locais da ferida. No primeiro caso, taquipneias acima de 40 irpm, íleo funcional, hemorragia digestiva, alteração da curva térmica, oligúria e falência cardiovascular são dados importantes na decisão de iniciar o tratamento.
Do mesmo modo, escurecimento das lesões, secreção purulenta, formação de abscessos, necrose tecidual, arroxeamento ou edema da pele ao redor das margens da área queimada, aumento da espessura da lesão com aprofundamento da queimadura e rápida separação da escara necrótica são algumas das manifestações que servem como parâmetro para a indicação precisa do medicamento.
Quanto à terapia antimicrobiana tópica, dá-se preferência ao creme de sulfadiazina de prata ou, mais recentemente, ao creme de sulfadiazina de prata associado ao nitrato de cério. Este, pela sua ação imunomoduladora, bloqueando os efeitos imunodepressivos do complexo lipoproteico (LPC) presente na carapaça necrótica do tecido queimado, potencializa a excelente capacidade antimicrobiana e regenerativa da sulfadiazina de prata, tornando-se, nos dias atuais, medicamento de ponta na terapia tópica das queimaduras.
CATETER VESICAL DE DEMORA
Um dos mais importantes parâmetros da eficácia da hidratação do grande queimado é a medida do fluxo urinário horário. Deve-se atentar para a importância técnica do cateterismo, dando a ele importância cirúrgica, diminuindo o risco de contaminações grosseiras. 
Em pacientes homens menos graves ou com mais de 5 dias de cateter de demora, pode-se utilizar coletor externo de urina. 
· Monitorização do debito urinário
TRATAMENTO LOCAL
Uma vez hemodinamicamente estabilizado, leva-se o paciente queimado ao bloco cirúrgico, se possível para sala própria para esse atendimento, as salas de balneoterapia são muito bem equipadas para essa finalidade.
Preferencialmente, sob sedação assistida por anestesista, inicia-se o curativo. O desbridamento das flictenas, com limpeza das impurezas e tricotomia nas áreas vizinhas, diferencia o curativo. Segue-se a degermação com clorexidina. Enxágua-se toda a área lavada e seca-se com compressas estéreis. Aplica-se generosa camada de sulfadiazina de prata simples ou associada ao nitrato de cério e, em seguida, cobrem-se as lesões com gazes abertas esterilizadas e em boa quantidade, de modo a acolchoar bem os locais atingidos. Com ataduras de crepom de boa elasticidade, promove-se fixação firme das gazes sem entretanto, apertar essas áreas. Como o tempo médio de ação da sulfadiazina de prata é de 12 h, esse procedimento deve ser feito 2 vezes por dia.
Nas queimaduras circulares de 3º grau, faz-se necessária a escarotomia, que deve ser feita com incisões paralelas ou paralelas cruzadas tipo mosaico, sob o risco de haver garroteamento de extremidades, com necrose destas ou, até mesmo, dispneia por restrição da expansão pulmonar nas graves queimaduras circulares do tronco.
Tipos de escarotomia. (A) Longitudinal. (B e C) Paralelas cruzadas tipo mosaico.
A exposição da área queimada deve ser utilizada emqueimaduras da face, períneo ou nas lesões de pequena extensão, caso não traga desconforto ao paciente. As condições higiênicas e socioeconômicas do paciente também devem ser avaliadas na opção pela exposição.
Cuidado especial deve-se ter com as orelhas queimadas. Pelo risco de condrites, recomenda-se curativo 3 vezes por dia, utilizando-se, nessa área específica, cremes à base de sulfadiazina de prata + nitrato de cério e curativo oclusivo protetor.
Normalmente, os curativos devem ser feitos 2 vezes por dia na própria UTQ, desde que haja infraestrutura física e pessoal treinado para essa finalidade. 
Os cuidados de fisioterapia são fundamentais na hora do curativo. É nesse momento que o fisioterapeuta põe em prática todo o seu planejamento para cada paciente específico. O entrosamento desse profissional com a equipe de enfermagem é de fundamental importância para a evolução do tratamento, principalmente quanto à fisioterapia respiratória e das articulações, além das orientações de seu posicionamento nos curativos oclusivos.
Obs.: A alta hospitalar do queimado não significa que ele esteja curado. Com ela começa uma segunda etapa, a ser vencida com muita determinação e ajuda. É fundamental que o serviço esteja servido por ambulatório de retorno, para que o paciente cicatrizado possa se beneficiar dos cuidados da cirurgia plástica, na profilaxia das retrações e cicatrizes hipertróficas; de fisioterapia, para a prática dessa profilaxia e treinamento para o uso de próteses, órteses e malhas compressivas; de assistência social e reintegração psicológica e profissional.
As sequelas, caso existam, devem ser tratadas e acompanhadas no próprio serviço.
Referência bibliográfica 
SAVASSI-ROCHA, Paulo R.; SANCHES, Soraya Rodrigues de A.; SAVASSI-ROCHA, Alexandre L. Cirurgia de Ambulatório.