Aula 3 - Antibioticoterapia

Prévia do material em texto

Especialidade Clínicas e Cirúrgicas II
Antibioticoterapia
· ANTIMICROBIANOS:
- Antimicrobianos são agentes que agem contra microrganismos invasivos.
- Ou seja, em tese, os antimicrobianos podem se referir a fármacos que combatam não apenas bactérias, mas também, fungos, protozoários, helmintos e vírus.
- Nessa aula vamos falar somente dos agentes contra bactérias, e chamaremos de antibióticos. 
· USO DE ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:
- Na maioria das vezes a escolha do antibiótico antecede a identificação da bactéria por meio de culturas.
- Para a escolha do melhor antibiótico devemos seguir alguns passos:
1. Ter certeza de que estamos diante de um quadro de infecção bacteriana.
- Febre pode ser provocada por neoplasias, inflamações, doenças autoimunes e até medicações. PCR e leucocitose podem também ocorrer em doenças não bacterianas. 
2. Tentar definir o local da infecção bacteriana para estabelecer quais bactérias são as mais frequentes – isso facilita a escolha.
E. coli - infecção urinária.
S. aureus – pele.
Streptococcus – pneumonias.
· CLASSIFICAÇÂO DAS BACTÉRIAS:
Gram positivas e negativas. Bacilos e cocos.
Regra: coco gram positivo e bacilo gram negativos.
Neisseria meningitidis é um coco gram negativo.
· BACTÉRIAS AERÓBIAS E ANAERÓBIAS:
- Bactérias aeróbias: são as bactérias que usam oxigênio dissolvido para as suas reações metabólicas.
- Bactérias anaeróbias: são as bactérias que não precisam de oxigênio dissolvido para seu metabolismo são chamadas anaeróbias.
 FATORES PREDISPONNTES DAS INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS:
- Isquemia tecidual.
- Presença de obstrução tecidual.
- Preseça de tecidos desvitalizados.	
- Presença de tecidos necrosados.
- Infecção prévia por outras bactérias.
- Presença de corpo estranho nos tecidos.
- Mordidas de animais ou humanos.
- Processos obstrutivos (vias respiratórias, biliares ou trato intestinal).
Ente isquemia até infecção - abrir uma chave e escrever: insuficiência vascular periférica, traumas e cirurgias. 
 DADOS CLÍNICOS SUGESTIVOS:
- Odor fétido (ácidos graxos e aminas).
- Necrose tecidual intensa e desproporcional a lesão.
- Produção de gás em abcessos.
- Produção de gás em tecidos moles (celulite crepitante).
- Próximo a superfície de mucosas (anaeróbios fazem parte da microbiota de mucosas).
- Coloração negra em secreções contendo sangue. 
Vesícula com infecção: Bacterioides fragilis - anaeróbia.
Precisa de gás - crepitação na palpação (geralmente bactérias anaeróbias).
Odor fétido - bactérias anaeróbias.
Líquido claro ou purulento: geralmente bactérias aeróbias.
Líquido escuro/amarronzado: geralmente bactérias anaeróbias.
Pacientes com dentição ruim e com pneumonia geralmente é por anaeróbia, e a expectoração do paciente é marrom. 
 GRAM-POSITIVAS - AERÓBIAS:
- Staphylococcus aureus.
- Staphylococcus coagulase negativos (incluindo Staphylococcus epidermidis).
- Enterococcus faecalis.
- Enterococcus faecium.Bacilos
- Streptococcus sp.
- Corynebacterium spp, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes.
 GRAM-POSITIVAS ANAERÓBIAS:
- Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
 GRAM-NEGATIVAS AERÓBIAS:
- Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella sppp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella pertussis, Brucella spp., Vibrio cholerae, Pasteurella multocida, Gardnerella vaginalis, Heliobacter pylori, Legionella spp., Yersinia enterocolitica.
 GRAM-NEGATIVAS ANAERÓBIAS:
- Bacteroides spp. (incluindo o B. fragilis).Coco gram negativo 
- Fusobacterium spp. 
· LOCAIS E BACTÉRIAS MAIS PROVÁVEIS:
- Pela classificação dada, quais bactérias mais prováveis para cada uma desses três locais. Streptococcus pneumoniae (pneumococo), bactérias atípicas como Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydophila pneumoniae. 
Bacilos gram negativos aeróbios – E. coli. 
Cocos gram positivos anaeróbios – Staphylococcus ou Streptococcus.
Em diabéticos podem também ser anaeróbios
Infecção urinária 
Na pneumonia, de regra, usa 2 antibióticos para tratar – um que abrange pneumococo e outro que abrange atípico. 
· ISOLAMENTO DO AGENTE INFECCIOSO:
Não coleta cultura em todos os pacientes.
Nos pacientes ambulatoriais geralmente não se colhe cultura, porém em infecções urinárias pode colher.
- As possibilidades etiológicas são múltiplas e os perfis de sensibilidade aos antimicrobianos são variáveis.
- É recomendado o isolamento de rotina em alguns casos específicos:
	Em todas as infecções hospitalares.
	Nas infecções comunitárias graves.
- O isolamento pode ser dispensado, como rotina, para os agentes com susceptibilidade previsível:
	Sífilis.
	Granuloma venéreo.
	Cistite comunitária.
	Erisipela.
	Pneumonia comunitária sem sepse.
- Furunculose de repetição em pacientes de baixo risco para estafilococos resistentes à oxaciclina (sem história de uso de drogas endovenosas, hospitalização, ou em regine de paciente-dia até um ano antes, e uso prolongado de antimicrobianos). 
- A interpretação dos resultados deve-se dar junto com a avaliação do quadro clínico e laboratorial, considerando infecção ou apenas colonização. 
Na pneumonia não pede cultura de gram porque as bactérias da boca podem contaminar o escarro. E não hemocultura porque geralmente as bactérias não crescem.
Sepse sempre colhe hemocultura e pode acrescentar urocultura se pensar em foco urinário. Sempre colhe hemocultura em pares.
Pode pedir hemocultura para aeróbios e anaeróbios. Deve especificar no pedido que quer os dois.
3. Após isso – escolher o antibiótico correto, na posologia correta e tempo de uso correto na via certa. E deve conhecer os efeitos colaterais mais frequentes. 
· ANTIBIOGRAMA:
Sempre começar ATB empírico.
- O resultado do antibiograma pode demorar cerca de 3 a 5 dias.
- O antibiótico que inibir o crescimento microbiano é o indicado para tratar a infecção (sensível).
- O resultado do antibiograma deve ser interpretado pelo médico, que observa os valores da Concentração Mínima Inibitória (CMI ou MIC).
- A CMI corresponde à concentração mínima de antibiótico que é capaz de inibir o crescimento microbiano.
· COMO ESCOLHER O ANTIBIÓTICO ADEQUADO:
1. Menor toxicidade.
2. Via de administração mais adequada.
3. Melhor MIC.
4. Penetração em concentração eficaz no sítio da infecção.
5. Posologia mais cômoda.
6. Menor custo. 
· O QUE DEVEMOS SABER ANTES DE PRESCREVER UM ANTIMICROBIANO:
- Em relação ao paciente:
1. Idade.
2. História de hipersensibilidade a microbianos.
3. Função hepática e renal.
4. Possível gravidez.
5. Estado imunológico.
6. Coagulopatias.
7. Uso recente de antibióticos.
8. Se está hospitalizado há muito tempo ou se foi hospitalizado recentemente.
9. Perfil se sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos, frequência dos microrganismos nos diferentes tipos de infecção, doença de base, insuficiência de órgão-alvo.
10. Efeitos colaterais. 
· TIPOS DE ANTIBIÓTICOS - BETA-LACTÂMICOS:
- Os beta-lactâmicos incluem o grupo das penicilinas, cefalosporinas (primeira à quarta geração), monobactâmicos e carbapenêmicos. A principal característica desse grupo é a presença do grupamento químico denominado anel beta-lactâmico.
- Cefalosporinas (de primeira à quarta geração) estão entre os mais seguros para serem usados em gestantes. 
- Monobactâmicos e carbapenêmicos. 
- O mecanismo de ação resulta na inibição da síntese da parede celular bacteriana, resultando em ação bactericida. Os beta-lactâmicos ligam-se e inativam alvos específicos localizados na parede celular bacteriana, as PBP (sigla para “penicilin binding-protein) que estão localizadas na camada de peptideoglicanos. 
· PENICILINAS NATURAIS:
- Penicilina G cristalina, Penicilina G procaína e Penicilina G benzatina.
- Penicilina V. 
Penicilina cristalina e benzatina são as mais usadas.
- Infecções por Streptococcus pyogenes (infecções de pele profundas), Meningococo e Sífilis de SNC: Penicilina G cristalina. Frasco 5 milhões de UI. Posologia de 1 a 5 milhões a cada 4 ou 6h RV.
- Sífilis primária ou secundária: PenicilinaG benzatina – frasco 1.200.000 UI – 2.400.000 IM dose única.
- Faringites: Penicilina G benzatina – frasco de 1.200.000 UI dose única. 
Usado na maioria das vezes para sífilis de SNC, pois os outros tem outros antibióticos mais usados.
Paciente com sífilis do SNC (terciaria), parece que tem demência (quadro arrastado, de 3 a 4 meses). VDRL para investigação.
Principais causas de demência reversível: neurosífilis, hipotireoidismo, deficiência de B12 e ácido fólico, HIV e hidrocefalia de pressão normal. Na investigação pedir sorologia para sífilis e HIV, T3/T4 livre e TSH, B12 e ácido fólico e TC de crânio. 
· AMINOPENICILINAS:
- Ampicilina e amoxaciclina.
- Tem ação em cocos gram positivos: Streptococcus e stafilococcus (porém há muita resistência), bacilos gram negativos como E. coli e a ampicilina tem espectro para o enterococo que a amoxaciclina não tem. Tratamento para H. pylori.
- Usadas em infecções respiratórias altas (faringite, sinusites), otites. Infecções urinárias e abdominais por enteroc/oco.
- Amoxicilina 500mg VO 8/8h por média de 7 dias.
- Ampicilina 500mg VO por EV 6/6h também por 7 dias. Se enterococo com infecção de corrente sanguínea 10 dias, se endocardite 1 mês. 
Usadas em pacientes que provavelmente não tem infecção por bactérias resistentes.
Na prática se prescreve amoxilina e não amplicilina devido a posologia - só usa amplicina em culturas que crescem enterococo.
H. pilory é a única exceção da prescrição - 1g + outros medicamentos.
Amoxilina não tem apresentação endovenosa.
· PENICILINAS RESISTENTES ÀS PENICILINASES:
- Oxaciclina.
- Para estafilococo sensível.
- 1g EV 6/6h ou de 4/4h EV em caso de infecção de pele. 
Oxacina só existe endovenosa.
· PENICILINAS DE AMPLO ESPECTRO:
- Piperaciclina. 
· PENICILINAS ASSOCIADAS A INIBIDORES DE BETA-LACTAMASES:
- Amoxicilina + ácido clavulânico – clavulim.Uso hospitalar (EV) infecções graves por gram positivo, negativo (incluindo pseudomonas) e anaeróbio. 
- Amoxicilina + sulbactam.
- Ampicilina + sulbactam.
- Piperaciclina + tazobactam. 
Piperaciclina + tazobactam – pode usar em pacientes diabéticos internados com infecção.
Medicamento que pega MAIS anaeróbios, de primeira escolha nesses casos – exceto vesícula. 
· CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAÇÃO: 
- Não penetram SNC. 
Em tese, se um paciente tem alergia a penicilina, ela tem alergia a cefalosporina – devido aos dois serem beta-lactâmicos. Deve prescrever outra classe.
- Cefalexina é o mais usado em cistite na gestação. 
Cefalosporina de 1ª geração - pega gram positivas + E. coli.
Cefalexina para infecção urinaria na gestante –500mg (1cp) 8/8h por 5 dias.
Também pode ser usada para erisipela/celulite ambulatorial – 1g (2cp) de 6/6h por 7 dias. 
· CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GERAÇÃO:
Cefalosporina de 2ª geração não é muito usada pelo alto custo no Brasil. Ela pega gram negativos.
· CEFALOSPORINA DE TERCEIRA GERAÇÃO:
- Penetram bem SNC.
- Ceftriaxona é a primeira escolha nos casos de meningite.
- Ceftiazidima é anti-pseudomonas. 
Cefalosporina de 3ª geração - pega bem gram + e – e penetra SNC:
Ceftriaxona (rosefim) - EV e IM. Primeira escolha no caso de meningite. 
Ceftaxidima – uso hospitalar EV e IM – anti-pseudomonas.
Cefalosporina de 2ª geração não é muito usada pelo alto custo no Brasil. Ela pega gram negativos.
· CEFALOSPORINA DE QUARTA GERAÇÃO:
- Mesmas indicações do uso da piperaciclina tazobactam, incluindo efeito anti-pseudomonas, porém as cefalosporinas de quarta geração não pegam anaeróbios, coisa que a piperaciclina tazobactam pega. 
Cefepime – mais potente em gram negativos e pega Bacterioides fragilis (anaeróbio). Só de uso hospitalar. 
Bacteroides fragilis está no abdome. Paciente grave, pós-operatório de cirurgia de vesícula complicada.
· MONOBACTÂMICOS E CARBAPENÊMICOS:
- Imipenem e meropenem.
- Apenas uso hospitalar. 
- Usados em bactérias resistentes aos anteriores e ação em anaeróbios. 
Maior espectro. Uso somente hospitalar.
· ERISIPELA E CELULITE:
- São causadas pelas mesmas bactérias.
- O que difere é o grau de profundidade.
- Ambas são causadas por estafilococo ou estreptococo. 
- Erisipela: infecção superficial, não ultrapassa a derme. Por ser superficial e bem delimitada as vezes forma bolhas.
- Celulite: infecção mais profunda, ultrapassa a derme. Não é bem delimitada e por ser mais profunda não forma bolhas. 
- Tratamento ambulatorial: cefalosporina de primeira geração (cefalexina) 1g VO 6/6h (comprimido de 500g – 2) por 7 dias.
- Tratamento hospitalar: cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) 1g EV 12/12h ou oxaciclina 1g EV 4/4h por 7 dias.
- Diabéticos ou infecções até o músculo merecem associação de antibiótico ou antibiótico único de largo espectro. 
Escolhas ambulatoriais: cefalexina (1g 6/6h) - mais usado. Pode usar amoxilina + clavulanato.
Escolhas hospitalares: oxacilina e ceftriaxona. Cefepime ou piperaciclina + tazobactam (somente com anaeróbios) – somente em pacientes graves.
· CASO 1:
I.B., masculino, 21 anos, interno do curso de Medicina, cursando o 9º período, em estágio de pediatria, há duas semanas em hospital infantil de referência, acompanhando pacientes em isolamento, onde havia vários casos de varicela complicada devido à infecção secundária, inclusive alguns com celulite.
Seis horas após submeter-se a vacinação contra influenza e pneumococo, de acordo com o protocolo da instituição para os estagiários e funcionários da unidade, começou a sentir dor no local onde foi realizada a vacina.
Em seguida, surgiu astenia, mialgia e mal-estar geral, tendo ele atribuído os sintomas ao cansaço físico consequente ao ritmo intenso de trabalho.
A febre se manteve por 48 horas após a vacina, a dor no local da aplicação tornou-se mais intensa e o eritema (Figura 1) se acentuou. 
 No 3º dia, já sem febre com demais sintomas diminuídos, permaneceram os sinais de flogose intensa no local.
1. O que você quer fazer com o coleguinha?
R. Se não tiver histórico de alergia amoxilina + clavulanato (500mg VO 8/8h) ou cefalexina (1g VO 6/6h) os dois pelo menos 7 dias. Pode pedir para fazer cuidados locais: compressas mornas/geladas intercaladas (anti-inflamatório).
Cefalexina mais barato que amoxilina e tem na UBS.
· CASO 2:
Paciente A.R.V., 53 anos, feminina, natural e procedente da cidade de São José do Rio Preto, SP, veio em consultório com queixa de dor, hiperemia e aumento de volume em face uma semana após ser submetida a procedimento estético com ácido hialurônico, em face, por dentista,
Ela relatou que este profissional realizou o procedimento em consultório, aplicando em região malar e sulco nasogeniano. No entanto, no segundo dia após o preenchimento, a paciente evoluiu com dor e edema em hemiface esquerda, evoluindo para o lado direito no terceiro dia. Ela entrou em contato com a dentista que manteve conduta expectante sem mencionar retorno.
Edema e eritema foram progredindo. Houve outras tentativas de contato sem sucesso, quando optou por procurar o cirurgião plástico). Paciente é hipertensa, não é diabética, nem fumante
não tem alergias e passou uma cesariana há 30 anos sem intercorrências. 
No exame físico no sétimo dia após o procedimento, a paciente encontrava-se em bom estado geral, e afebril, com sinais flogisticos em topografia do sulco naosogeniano bilateral, associado a nódulos dolorosos a palpação, sem flutuação.
1. O que você quer fazer com a paciente?
R. Celulite de face é igual a internação hospitalar imediata pelos ricos de atingir SNC, Cefalosporina 1g EV (12/12h) ou oxaciclina 1g EV 4/4h e chamar cirurgia para ver se tem abcesso e se precisa de drenagem. Se drenar deve coletar material para cultura.
Se melhora em 48h alta com cefalexina (posologia padrão). 
· TIPOS DE ANTIMICROBIANOS - MACROLÍDEOS:
- São um grupo de antimicrobianos quimicamente constituídos por uma anel macrocíclico de lactona, ao qual ligam-se um ou mais açúcares. Pertencem a este grupo azitromicina, claritromicina, eritromicina etc. O espectro de ação é semelhante, diferindo apenas na potência contra alguns microrganismos. Agem em gram positivos, negativose bactérias atípicas. 
Se associar antibióticos é sempre um bacteriostático e um bactericida.
Gram positivos, gram negativos e bactérias atípicas (Mycoplasma e Chlamydoplhila pneumoniae).
- Azitromicina 500mg VO ou EV 1x ao dia por 3 a 5 dias – infecções de vias aéreas.
- Claritromicina 500mg VO ou EV 12/12h por 5 a 7 dias – infecções de vias aéreas e tratamento de H. pylori por 10 dias junto com amoxilina e omeprazol. 
Excelente para vias aéreas. Em pacientes com alergia a penicilina são a primeira escolha para tratamento da faringite. 
São evitados via EV por flebite.
Podem ser usadas em tratamento de pneumonia por pegarem bactérias atípicas (ambulatorial) - pode ser administrado sozinho ou associadas com amoxilina e clavulanato (pneumococo).
Pessoas jovens: azi e clari.
Pessoas mais velhas + comorbidades: amoxi + clavu + clari.
· EFEITOS COLATERAIS:
- Incluem cólicas abdominais, náuseas, vômitos e diarreia.
- Há relatos de hepatite colestática acompanhada por febre, dor abdominal, eosinofilia, Hiperbilirrubinemia e elevação de transaminases com o uso de estolato de eritromicina (mais comum em adultos, principalmente gestantes), entretanto com o uso de azitromicina e claritromicina as alterações são bem mais discretas e em menor frequência.
- Raramente ocorrem reações alérgicas graves. 
Devido aos efeitos colaterais não são usados em gestantes.
Gestantes já tem risco de complicação hepática: doença hepática gordurosa da gestante e Síndrome H.E.L.L.P.
· TIPOS DE ANTIMICROBIANOS – QUINOLONAS:
- As primeiras quinolonas foram utilizadas no inicio dos anos 60 com a introdução do ácido nalidíxico na prática clínica.
- No inicio dos anos 80, com o acréscimo de um átomo de flúor na posição 6 do anel quinolônico, surgiram as fluorquinolonas (principal representante ciprofloxacina), com aumento do espectro para os bacilos gram-negativos e boa atividade contra alguns cocos gram-positivos, porém, pouca ou nenhuma ação sobre Streptococcus spp., Enterococcus spp. e anaeróbios. 
- Ciprofloxacino: anti-pseudomonas porém já há muita resistencia. 
Ciprofloxacino - 2ª geração: bastante usada em gram negativos.
Todas pegam gram + e -.
- Este foi um dos principais motivos para o desenvolvimento de novas quinolonas: levofloxaxina, gatifloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina.
- A melhora foi mais de melhor penetração em parênquima pulmonar.
- Recentemente, foram descritas alterações nos níveis de glicemia com o uso dessas quinolonas mais associadas com a gatifloxacina, sobretudo em pacientes idosos e diabéticos, motivo pelo qual essa quinolona foi retirada do mercado. 
Ciprofloxacina não é usada para pneumonia (não penetra bem pulmão) e levofloxacina é usada (penetra bem pulmão).
CIprofloxacina e levofloxacina – bom para pielonefrite.
Norfloxacina – cistite. 
Norfloxacina, ciprofloxacina e levofloxacina – usadas hoje.
- Inibem a atividade da DNA girase ou topoisomerase II, enzima essencial à sobrevida bacteriana. A DNA girase torna a molécula de DNA compacta e biologicamente ativa. Ao inibir essa enzima, a molécula de DNA passa a ocupar grande espaço no interior da bactéria e suas extremidades livres determinam síntese descontrolada de RNA mensageiro e de proteínas, determinando a morte das bactérias. 
· EFEITOS COLATERAIS:
 TRATO GASTROINTESTINAL:
- Ocorrem em 3 a 17% dos casos.
- Os mais frequentes são: anorexia, náuseas, vômitos e desconforto abdominal. Diarreia é pouco frequente e a colite associada a antimicrobiano raramente é relatada.
 SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
- Ocorrem de 0,9 a 11% dos casos.
- Mais frequentemente cefaleia, tontura, insônia e alterações do humor. Alucinações, delírios e convulsões são raras. Maior atenção com esses efeitos deve ser dada para pacientes idosos. 
- As convulsões estão associadas ao uso concomitante de quinolonas e teofilinas ou anti-inflamatórios não hormonais.
 ALERGIAS E REAÇÕES CUTÂNEAS:
- 0,4 a 2,2% dos casos.
- Sendo o rash cutâneo o mais comum. Fototoxicidade pode ocorrer com exposição à luz ultravioleta.
- Febre relacionada a droga, urticaria, angioedema, reações anafiláticas e vasculites são incomuns. Nefrite intersticial é rara.
- Artropatias e erosões de cartilagem ocorrem em animais jovens, sobretudo com o uso prolongado e em altas doses, limitando o uso dessas drogas em crianças. Entretanto, o uso desta classe de drogas em situações especiais em crianças como na fibrose cística tem aumentado. Nestes casos, somente artralgia reversível em 2% dos casos foi observada.
- Leucopenia e eosinofilia ocorrem em menos de 1% dos casos, assim como elevação dos níveis de transaminases que ocorre em 1 a 3% dos pacientes que recebem quinolonas. Raramente a terapia é interrompida devido a estas alterações. 
PROIBIDO O USO DE QUINOLONA EM CRIANÇAS - altera a cartilagem e afeta o crescimento. Não usado em gestantes pois pode atrapalhar o crescimento fetal.
· PNEUMONIA NA COMUNIDADE:
- Febre + tosse com expectoração - Ok.
- Febre + tosse com expectoração + dispneia – grave.
- Estertores finos e crepitantes em base (auscultados na inspiração - alvéolo cheio de pus). 
- Exames: hemograma, PCR – auxílio. 
- RX de tórax para pneumonia. 
· PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE:
- A duração mínima de antibioticoterapia para pneumonia adquirida na comunidade é de 5 dias.
- Qualquer extensão da antibioticoterapia além de 5 dias deve ser baseada em medidas de estabilidade clínica, essas medidas incluem:
1. Redução de instabilidade de sinais vitais.
2. Capacidade de se alimentar.
3. Normalização do nível de consciência e capacitação.
· BRONQUITE AGUDA NÃO COMPLICADA:
- Se os pacientes com DPOC e bronquite aguda não complicada apresentarem sinais de infecção bacteriana como: aumento da purulência do escarro, aumento da dispneia e/ou volume do escarro, o tratamento com antibióticos deve ser limitado a 5 dias de duração.
- A escolha do antibiótico é baseada nas etiologias bacterianas mais comum incluem Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. 
- Os agentes terapêuticos recomendados incluem aminopenicilinas com ácido clavulânico, macrolídeos e tetraciclinas. 
Ampicilinas e amoxicilina.
· TRATAMENTO DAS DUAS:
- Tratamento ambulatorial: macrolídeos (claritromicina ou azitromicina) ou amoxaciclina + macrolídeo ou amoxaciclina + clavulanato + macrolídeo.
- Na DPOC que pode ter infecção comunitária por pseudomona opta-se por levofloxacino 500 a 750 mg VO 1x ao dia.
- Tratamento hospitalar: ceftriaxona 1g EV 12/12h e macrolídeo, se necessidade de UTI piperaciclina tazobactan. 
· ITU:
- Ardência ao urinar, urgência miccional, polaciuria, dor em hipogastro – cistite.
- Todos acima + febre + dor lombar – pielonefrite.
Náuseas, vômitos, confusão mental podem estar presentes. 
- Paciente com sintomas de cistite: cefalexina 500mg VO 6/6h (gestantes) ou norfloxacina 400mg VO 12/12h por 3 a 5 dias.
- Pacientes com sintomas de pielonefrite: ciprofloxacino 500mg VO 12/12h; levofloxacino 500 ou 750 mg VO 1x ao dia; amoxicilina + clavulanato 500/125mg VO 8/8h ou 875/125 VO 12/12h por 10 dias. Em caso de internação: ceftriaxona 1g EV 12/12h por 10 dias.