Alterações do Nível de Consciência

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Saúde Mental - Neurologia
Alterações do Nível de Consciência
· CONSCIÊNCIA:
- Definição:
1. Sentimento ou conhecimento que permite ao ser humano vivenciar, experimentar ou compreender aspectos ou a totalidade de seu mundo interior.
2. Sentido ou percepção que o ser humano possui do que é moralmente certo ou errado em atos e motivos individuais.
· PSICANÁLISE:
- Consciência como um epifenômeno do funcionamento orgânico do cérebro. Assim, ela tem a capacidade de perceber o ambiente externo.
- Além disso, a consciência é capaz de perceber os diversos estados subjetivos da pessoa. Sendo assim, no sentido definido, chamamos o estado normal da consciência de “consciência lúcida”.
· NEUROLOGIA:
- A consciência é um estado de consciência de si mesmo e do ambiente que dá significado aos estímulos do ambiente interno e externo. Depende de dois componentes críticos – excitação ou alerta e o conteúdo cognitivo das funções mentais – que permitem a consciência de si mesmo e do ambiente e a expressão das funções psicológicas de sensação, emoção e pensamento. O comprometimento da excitação leva a obnubilação, estupor ou coma, e um comprometimento secundário ao conteúdo cognitivo que pode ser temporário ou permanente, dependendo da etiologia.
· AVALIAÇÃO:
- Conteúdo – qualitativo – lobos.
- Nível – interação – Sistema Reticular Ativador do Tronco Encefálico (SRATE).
1. Vígil.
2. Sonolento.
3. Torporoso.
4. Coma – Glasgow 3.
· SISTEMA RETICULAR ATIVADOR ASCENDENTE: 
Conexões do tronco encefálico.
Responsável por deixar o paciente acordado.
Lesões talâmicas e encefálicas precisam ser bilaterais para deixar o paciente em coma. 
Lesões no mesencéfalo/ponte/bulbo podem levar ao coma (mesmo sendo lesão única) – lesão extensa. Tem o mesmo efeito de lesão no encéfalo e tálamo (bilateral).
Formação reticular: modula a dor, controla a respiração, músculos e núcleos (bulbo) cardiovasculares, controla o ciclo sono-vigília – por isso lesões nessa área levam ao coma. 
Lobo temporal: compromete fala.
Lobo frontal: compromete comportamento.
Insula: compromete medo. 
SRAA: compromete tudo (coma).
· NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
- A consciência é o reconhecimento do mundo interno e externo, e o nível de consciência é descrito em termos do estado aparente de vigília do paciente e de sua resposta a estímulos.
- Um paciente com nível de consciência normal está acordado (ou pode ser acordado), alerta (responde apropriadamente a estímulos visuais ou verbais) e orientado (sabe quem ele é, que local está e a data ou a hora aproximada).
- Anormal: vai de um nível de sonolência até o coma.
· ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
	VARIÁVEIS
	ESCORE
	Abertura ocular
	Espontânea
Á voz
Á dor
Nenhuma
	4
3
2
1
	Resposta verbal
	Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensíveis 
Nenhuma
	5
4
3
2
1
	Resposta motora
	Obedece aos comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexão anormal
Nenhuma
	5
4
3
2
1
· ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
- Coma.
- Estado vegetativo persistente.
- Síndrome de Locked-in.
- Estados confusionais.
- Delirium.
- Obnubilado.
- Estupor.
- Mutismo acinético.
· ESTADO CONFUSIONAL:
- Um estado confusional, algumas vezes, referido como encefalopatia ou delirium, é um estado no qual existe depressão do nível de consciência, mas em uma extensão menor do que no noma (irresponsividade não despertável). Nos estados confusionais, as respostas à estimulação são semipropositais, enquanto no coma os pacientes não respondem nem mesmo a um estímulo doloroso ou respondem apenas de modo reflexo. Assim, a diferença entre um estado confusional e o coma é praticamente uma questão de grau, e as causas se sobrepõe extensivamente.
 EXAME NEUROLÓGICO NO ESTADO CONFUSIONAL:
- Vigília: nos estados confusionais, o paciente, frequentemente, parece estar sonolento; isso pode se alternar com um estado de hipervigilância aparente, que, no entanto, é desmentido pelos defeitos de orientação e atenção. 
- Capacidade de despertar: em estados confusionais leves, o paciente ainda pode ser facilmente despertado, quando se fala com ele ou quando é levemente sacudido. À medida que a consciência está mais comprometida, a intensidade de estímulo necessária para o despertar aumenta, e as respostas provocadas se tornam menos propositais.
- Orientação: em um estado confusional, o paciente perde a orientação em relação ao tempo, e mais tarde, a orientação espacial.
- Atenção: pacientes confusos são desatentos, o que é demonstrado pela incapacidade de repetir imediatamente uma lista de algoritmos e palavras.
- Memória: a confusão compromete a memória em curto prazo, de modo que o paciente não consegue lembrar-se de uma curta lista de itens, quando solicitado a repeti-los depois de alguns minutos.
· COMA:
- O coma é um estado em que o paciente não responde e os olhos permanecem fechados mesmo com estimulação vigorosa. Um estado pouco responsivo em que os olhos se abrem espontaneamente ou um estado agitado e confuso, ou delirium não é coma, mas pode representar estágios iniciais do mesmo processo patológico e deve ser investigado da mesma maneira.
- A consciência requer que o sistema de ativação reticular do tronco encefálico e suas projeções estejam intactos e funcionando; A formação reticular começa no meio da ponte e ascende pelo mesencéfalo dorsal para fazer sinapse no tálamo; ele então inerva os centros superiores por meio de conexões tálamo corticais. O conhecimento desse substrato anatômico fornece uma pequena lista de regiões a serem investigadas na busca de uma causa estrutural de coma: tronco encefálico ou disfunção bi hemisférica, seja ela medicamentosa ou relacionada a lesão, normalmente é necessária para impedir a consciência, enquanto lesões estruturais em outros lugares não são a causa da inconsciência do paciente. Além das lesões estruturais, inflamação meníngea, encefalopatia metabólica, sedação e convulsões afetam difusamente o cérebro e completam o diagnóstico diferencial do paciente em coma.
· IRRESPONSIVIDADE:
- Irresponsividade é um diagnóstico de exclusão que somente deve ser feito quando apresentar como base provas convincentes. Essa condição pode ser uma manifestação de esquizofrenia (tipo catatônico), distúrbio somatoforme (de conversão ou de somatização), ou simulação.
- O exame físico geral não revela anormalidades; o exame neurológico costuma revelar diminuição simétrica do tônus muscular, reflexos normais e uma resposta flexora normal à estimulação plantar. As pupilas têm 2 a 3 mm de diâmetro ou ocasionalmente são maiores, respondendo rapidamente à luz. Os movimentos oculares laterais com a manobra dos olhos de boneca podem ou não estar presentes, pois uma fixação visual pode suprimir esse reflexo. No entanto, os movimentos de busca lentos e conjugados do coma metabólico não podem ser imitados e, se presentes, são incompatíveis com um diagnóstico de irresponsividade psicogênica. Da mesma forma, o fechamento lento, assimétrico e incompleto dos olhos, comumente observado, após a abertura passiva dos olhos de um paciente comatoso, é impossível de ser reproduzido. O paciente com irresponsividade psicogênica costuma exibir algum tônus muscular nas pálpebras durante a abertura passiva dos olhos.
- Um teste diagnóstico útil é a irrigação da membrana timpânica com água fria. No paciente -consciente, a resposta normal é um nistagmo rápido, enquanto não ocorre nistagmo no coma.
- O EEG na irresponsividade psicogênica é igual ao EEG de uma pessoa normal acordada.
· ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE:
- Alguns pacientes comatosos em decorrência de hipoxia cerebral, isquemia cerebral global, traumatismo de crânio ou acidentes vasculares hemisféricos bilaterais recuperam a vigília, mas não a consciência. Quando esse estado persiste por pelo menos um mês, é denominado estado vegetativo persistente. Esses pacientes exibem abertura ocular espontânea e ciclos de sono-vigília, o que os distingue de pacientes em coma, e têm função de tronco cerebral e autonômica intacta. No entanto, eles não compreendem, não produzem linguagem e não realizam respostasmotoras propositais. Essa condição pode persistir durante anos. A recuperação da consciência em causas não traumáticas é rara após três meses, e a recuperação em causas traumáticas é rara após 12 meses. Um subgrupo desses pacientes tem evidência mínima, porém definitiva de inconsciência ambiental, que tem sido denominada estado minimamente consciente. Foi relatada uma recuperação tardia de responsividade com distúrbio residual grave.
· SÍNDROME DO CATIVEIRO:
- Como a porção da formação reticular responsável pela consciência situa-se acima do nível da ponte média, uma transecção funcional do tronco cerebral abaixo desse nível – por infarto pontino, hemorragia, mielinólise pontina central, tumor ou encefalite – pode interromper vias neurais descendentes para produzir um estado acinético e mudo, com preservação da consciência. Tais pacientes parecem comatosos, mas estão vigilantes e alertas, embora mudos e quadriplégicos. Uma postura descerebrada ou espasmos flexores podem ser observados.
- O diagnóstico é feito quando se percebe que a abertura voluntária dos olhos, os movimentos oculares verticais, a convergência ocular ou alguma combinação desses movimentos volitivos mediados pelo mesencéfalo estão preservados.
- Durante o exame de qualquer paciente aparentemente comatoso, o paciente deve ser solicitado a “abrir os olhos”, “olhar para cima”, “olhar para baixo” e “olhar para a ponta do nariz” para provocar os movimentos. O EEG é normal. O resultado final é variável e está relacionado com a causa subjacente e a extensão da lesão do tronco cerebral. A mortalidade, geralmente, decorrente de pneumonia, é de cerca de 70%, quando a causa é um distúrbio vascular, sendo de cerca de 40% em casos não vasculares. Os sobreviventes podem se recuperar parcial ou completamente em um período de semanas a meses.
· LESÕES SUPRATENTORIAIS OU INFRATENTORIAIS:
Qualquer lesão/massa no encéfalo ou tronco é uma emergência neurocirúrgica. Pode comprimir o centro regulador da respiração no bulbo. 
Lesão no lobo frontal tem desvio do olhar conjugado para o lado da lesão. 
· EXAME FÍSICO:
- Sinais de traumatismo:
1. A inspeção da cabeça pode revelar sinais de fratura basilar de crânio, incluindo:
A. Olhos de guaxinim – equimoses periorbitais.
B. Sinal de Battle – edema e descoloração sobre o osso mastoide, atrás da orelha.
C. Hemotímpano – sangue atrás da membrana timpânica.
D. Rinorreia ou otorreia de líquido cerebrospinal (LCS) – vazamento de LCS pelo nariz ou orelha. A rinorreia de LCS deve ser distinguida de outras causas de rinorreia, como a rinite alérgica. A concentração de glicose não diferencia LCS de muco nasal, mas a beta-2-transferrina é exclusiva do LCS, e sua presença documenta a fonte de liquido cerebrospinal da rinorreia.
2. A palpação da cabeça pode demonstrar uma fratura de crânio com depressão ou edema no local do trauma.
· EXAME NEUROLÓGICO:
1. Pupilas.
2 contraídas: OK (Glasgow 15 p2). 
1 só contrai: menos 1 ponto (Glasgow 10 p1). 
Se tudo estiver OK com as pupilas (isocoria), o mesencéfalo está bem/normal.
Isocoria: pupilas normais.
Anisocoria: pupilas anormais. 
Aferencia: nervo óptico.
Eferencia: nervo oculomotor. 
2. Movimentos oculares.
3. Resposta motora a dor.
4. Escala de coma de Glasgow.
Intubação no paciente a partir de Glasgow 8. 
5. Reflexos de tronco.
Paciente com RNC deve buscar reflexos do tronco encefálico.
Reflexo corneopalpebral (estímulo na córnea com algodão): se a pessoa piscar (aferência do trigêmeo, eferencia do facial) tudo certo, se ela não piscar deve investigar alterações do trigêmeo, facial e ponte.
Reflexo vestíbulo-ocular (olhos de boneca): se o paciente vira a cabeça e o olho acompanha a virada da cabeça significa lesão de ponte.
Nistagmo: injetar água gelada no ouvido do paciente (labirinto OK, pares VI – abducente e CII – vestíbulo coclear), nistagmo para o lado da água gelada. 
Paciente hipotérmico ou sedado pode perder a referência dos reflexos de tronco, deve subir a temperatura ou diminuir a sedação para testar os reflexos e confirmar morte encefálica.
Lesão do bulbo: reflexo da tosse no paciente intubado – caso não tenha tosse significa lesão de bulbo. 
6. Padrão respiratório.