RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL - RCIU

Prévia do material em texto

MARIA CLARA SODRÉ– MEDICINA - UFMT 
1 
RCIU – Restrição de crescimento intrauterino 
• Ocorre quando o feto, por motivos 
patológicos, possui crescimento inferior ao 
normal, restringindo seu desenvolvimento 
intrauterino. 
• A origem do problema pode ser fetal, 
placentária ou materna. 
• A RCF (restrição de crescimento fetal) está 
associada a substanciais taxas de morbidade e 
mortalidade perinatais. 
• A morbidade perinatal é cerca de cinco vezes 
maior, devido à maior frequência de hipóxia, 
aspiração de mecônio, insuficiência 
respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia, 
policitemia, hipotermia, hemorragia pulmonar 
e prejuízo no desenvolvimento 
neuropsicomotor (DNPM). 
➔ O conceito mais aceito na atualidade é 
o peso fetal abaixo do percentil 10 para 
a idade gestacional (IG), estimado pela 
ultrassonografia (USG) obstétrica na 2a 
metade da gravidez, com base nas 
curvas padrão específicas de cada 
população. A confirmação diagnóstica é 
realizada, muitas vezes, apenas após o 
nascimento, quando o peso do recém-
nascido (RN) for inferior ao percentil 10 
para a IG e este é classificado como 
pequeno para a idade gestacional (PIG). 
• O processo de crescimento fetal é dividido 
em: 
 1. Hiperplasia: primeiras 16 semanas, 
aumento na quantidade de células. 
2. Fase de hiperplasia e hipertrofia: entre 16 e 
32 semanas de gestação, aumenta o número e 
o tamanho de células 
3. Fase de hipertrofia: 32ª semana, aumenta o 
tamanho celular, maior ganho de gordura. 
• Pode ser simétrico ou assimétrico. O 
simétrico caracteriza-se por cabeça e abdome 
menores. Ocorre geralmente na fase de 
hiperplasia, por infecções (CMV, rubéola, 
parvovírus), anomalias, drogas ilícitas etc. 
 • Já o assimétrico é uma consequência de 
fatores extrínsecos, geralmente se relaciona à 
disponibilidade inadequada de substratos 
para o feto. Cabeça possui tamanho 
preservado, abdome reduzido pelo menor 
tamanho do fígado e pouco tecido adiposo. 
• No CIUR simétrico, a circunferência cefálica 
(CC), a circunferência abdominal (CA) e o 
comprimento do fêmur (CF) estão todos 
reduzidos. 
• No CIUR assimétrico, a CC continua a crescer 
apropriadamente para a idade gestacional, 
enquanto a CA e o CF não a acompanham. 
Essa assimetria torna-se pronunciada após 28 
semanas. 
• Também pode ser misto: trazida por algumas 
fontes como 5-10% dos casos, sendo 
consequente a processos de agressão tanto na 
fase de hiperplasia quanto na de hipertrofia, 
geralmente no 2o trimestre da gestação. Os 
principais fatores etiológicos são desnutrição 
materna e consumo de determinados 
fármacos, álcool e fumo. O diagnóstico clínico 
é difícil, sendo geralmente os RN classificados 
como tipo I ou II. 
➔ ETIOLOGIAS FETAIS 
• Anormalidades estruturais: trissomia do 18, 
do 13 e do 21. Defeitos cardíacos, agenesia 
renal etc. 
• Infecções congênitas: antes da 20ª semana, 
CIUR simétrico, CMV, toxoplasmose, sífilis e 
malária. 
MARIA CLARA SODRÉ– MEDICINA - UFMT 
2 
 • Gravidez gemelar: pode ocorrer tanto em 
gestações monocoriônicas, quanto nas 
dicoriônicas, mas é mais comum e grave nas 
monocoriônicas. 
• O CIUR seletivo (diferença de peso > 20% 
entre os gêmeos) incide em um quarto a um 
terço das gestações gemelares, especialmente 
nas múltiplas. 
➔ ETIOLOGIAS PLACENTÁRIAS 
• Insuficiência placentária: diminuição da 
perfusão uteroplacentária, dividido em CIUR 
placentário precoce e tardio, o que tem 
aplicações no diagnóstico e na avaliação 
anteparto. 
 • Anormalidades estruturais: placenta 
pequena, placenta prévia, placenta 
circunvalada, inserção velamentosa do cordão, 
corioangioma e artéria umbilical única. 
➔ ETIOLOGIAS MATERNAS 
• Má nutrição: Se for muito grave pode levar 
a CIUR. 
 • Doença vascular: Está associada à 
diminuição da perfusão uteroplacentária e 
representa 20 a 30% de todos os fetos com 
CIUR. 
 • As afecções mais frequentes são pré-
eclâmpsia grave/precoce (34 semanas), 
hipertensão crônica com pré-eclâmpsia 
superajuntada, doença renal crônica e doença 
vascular do colágeno. 
• Trombofilias especialmente a síndrome 
antifosfolipídio (SAF), que está associada a 
diversas complicações na gravidez, como 
trombose vascular, perda fetal, abortamento, 
pré-eclâmpsia, parto pré-termo. 
• Estilo de vida e uso abusivo de substâncias: 
O tabagismo materno pode diminuir o peso 
fetal em 135 a 300 g. 
 • Consumo de cafeína ≥ 300 mg/dia no 3º 
trimestre, drogas como cocaína, heroína e 
álcool, e fármacos como anticonvulsivantes e 
varfarina também podem determinar CIU. 
• Fatores psicossociais, incluindo o estresse, a 
ansiedade e a depressão, têm sido apontados 
como causadores de RCF. Supõe-se que 
nesses casos ocorra redução do fluxo 
placentário, entretanto, o mecanismo exato 
permanece desconhecido. 
• Qualquer droga que cause efeito 
teratogênico também é capaz de causar RCF, 
como drogas antineoplásicas e alguns 
anticonvulsivantes, como a fenitoína e a 
trimetadiona. Outros medicamentos também 
estão envolvidos, como os betabloqueadores, 
em especial o atenolol, e os esteroides. Os 
narcóticos e drogas correlatas, além de 
diminuir a ingestão materna de nutrientes, 
prejudicam a multiplicação celular do feto. 
• O álcool é um importante agente 
teratogênico e acredita-se que o consumo 
acima de 1 dose diária seja suficiente para 
prejudicar o crescimento fetal. O álcool e o seu 
principal metabólito, o acetaldeído, 
comprometem a circulação uteroplacentária. 
➔ COMPLICAÇÕES 
• A hipoglicemia neonatal relaciona-se à 
redução dos estoques de glicogênio hepático 
e miocárdico, ao decréscimo da 
neoglicogênese hepática e à redução do 
tecido adiposo. 
• A hipocalcemia decorre da prematuridade 
(pelo atraso na introdução de leite para o RN) 
e da ocorrência de hipóxia (por sobrecarga de 
fósforo devido à lesão celular, aumento dos 
níveis séricos de calcitonina e diminuição do 
fluxo de cálcio para o líquido extracelular 
quando se corrige a acidose). 
• A hipotermia ocorre por causa da perda 
excessiva de calor por escassez de tecido 
subcutâneo. 
• A policitemia é consequência da elevação da 
eritropoetina fetal decorrente da hipóxia 
crônica intrauterina. Com a hiperviscosidade 
sanguínea surgem outras complicações, como 
insuficiência cardíaca, trombose cerebral e 
insuficiência respiratória. 
MARIA CLARA SODRÉ– MEDICINA - UFMT 
3 
• Em decorrência da insuficiência placentária, 
podem surgir ainda outras anomalias 
hematológicas, como aumento de hemácias 
nucleadas, plaquetopenia e leucopenia. 
• Em relação ao DNPM, quando o tecido 
cerebral é comprometido pela hipóxia e 
desnutrição antes de 34 semanas, surgem 
problemas de adaptação, irritação e 
dificuldade de concentração. Entretanto, 
quando a agressão é muito precoce (<26 
semanas), os distúrbios são mais graves, com 
comprometimento do aprendizado, da fala e 
da escrita. Todas as formas de paralisia 
cerebral são mais frequentes diante da RCF. 
➔ Consequências em longo prazo 
• A maioria dos RN com RCF no termo 
recupera suas medidas de estatura e peso na 
1a infância. Entretanto, entre aqueles que não 
se recuperam até 2 anos, cerca de 50% 
mantêm-se pequenos na idade adulta. O risco 
de estatura menor é 2,5x maior. Além disso, há 
associação com fatores de riscos 
cardiovasculares na vida adulta, como 
hipertensão arterial, hipertrigliceridemia, HDL 
baixo e resistência à insulina. 
• Segundo a hipótese de Barker, essas 
doenças crônicas teriam origem na vida fetal, 
na qual a deficiência de nutrientes, mesmo que 
temporária, reduziria de maneira irreversível o 
número de células em alguns órgãos, levando 
a mudanças na distribuição dos diferentes 
tipos celulares, no feedback hormonal e na 
atividade metabólica. Essas alterações 
estariam relacionadas a doenças crônicas na 
vida adulta, como hipertensão arterial, 
hipercolesterolemia,doença coronariana e 
diabetes mellitus. 
➔ DIAGNÓSTICO 
• Todas as mulheres na primeira consulta pré-
natal devem ser avaliadas para fatores de risco 
de CIUR. 
• Aquelas com fatores de risco maiores devem 
ser referidas para a mensuração seriada da CA 
e a realização do Doppler da artéria umbilical, 
a partir de 20 a 24 semanas 
 • A suspeita inicial se dá quando há 
discrepância entre o tamanho uterino e a idade 
gestacional. 
• Altura do fundo uterino: as medições 
seriadas representam um método de triagem 
simples, seguro, barato e razoavelmente 
acurado para a detecção de fetos PIG. Para a 
medição, uma fita métrica é aplicada sobre a 
curvatura abdominal desde a borda superior 
da sínfise pubiana até a borda superior do 
fundo uterino, identificado por palpação ou 
percussão. Entre 18 e 30 semanas de gestação, 
a altura em centímetros corresponde a uma 
faixa de 2 semanas de IG. Assim, sendo a 
medição feita 2 a 3 cm diferente do esperado, 
pode-se suspeitar de crescimento fetal 
inapropriado. 
• A medida do fundo do útero deve ser 
realizada a cada visita pré-natal a partir de 20 a 
24 semanas. 
• A CA e o peso fetal estimado (PFE) são as 
medidas mais precisas para o diagnóstico do 
CIUR. Fala-se em CIUR quando a CA ou o PFE 
são < percentil 10. 
• Quando indicada a avaliação seriada do 
crescimento fetal, essas medidas devem ser 
feitas em intervalos de 3 semanas. 
• Pacientes com Doppler anormal das artérias 
uterinas entre 20 e 24 semanas (definido como 
índice de resistência [RI] > 0,58, índice de 
pulsatilidade [PI] > 1,45 ou incisura bilateral) 
devem ser referidas para avaliação seriada 
ultrassonográfica do crescimento fetal pela CA 
e do seu bem-estar pelo Doppler da artéria 
umbilical, a partir de 20 a 24 semanas. 
 
MARIA CLARA SODRÉ– MEDICINA - UFMT 
4 
➔ AVALIAÇÃO E MANEJO 
• Quando o USG sugere RCF, o pré-natal 
envolve a confirmação do diagnóstico, a 
determinação da causa e da gravidade do RCF, 
aconselhamento aos pais, controle dos fatores 
de risco, monitoramento rigoroso do 
crescimento e bem-estar fetal e determinação 
do tempo ideal e da via do parto. 
• RCF resultante de fatores fetais intrínsecos 
como aneuploidia, malformações congênitas 
ou infecção, carrega um prognóstico 
reservado que muitas vezes não pode ser 
melhorado por qualquer intervenção. 
• A RCF relacionada à insuficiência 
uteroplacentária apresenta melhor 
prognóstico, mas o risco de desfecho adverso 
permanece elevado. 
• O primeiro passo é distinguir entre o feto 
constitucionalmente pequeno do feto com 
RCF. Deve ser realizada avaliação anatômica 
fetal detalhada em todos os casos, uma vez 
que anomalias congênitas importantes estão 
frequentemente associadas. 
 • A avaliação do cariótipo fetal é indicada se a 
RCF estiver associada a anomalias estruturais, 
marcadores ultrassonográficos de aneuploidia 
ou RCF grave precoce (menor que o percentil 
5 antes das 24 semanas de gestação). 
• As sorologias maternas são examinadas, mais 
comumente citomegalovírus ou toxoplasmose, 
se a RCF estiver associada à história materna 
ou aos achados ultrassonográficos fetais 
sugestivos de infecção. 
• Por mais que não existem evidências que 
comprovem que o repouso melhora o 
crescimento fetal ou os desfechos perinatais 
associados ao CIUR, muitos obstetras orientam 
repouso em decúbito lateral esquerdo (DLE), a 
fim de proporcionar uma melhor perfusão 
(relaciona-se com a cava inferior). 
• O parto imediato provavelmente é a melhor 
opção para os fetos com RCF próximos do ou 
ao termo da gestação. 
• Havendo oligodrâmnio clinicamente 
significativo, a maioria dos obstetras 
recomenda o parto a partir de 34 semanas de 
gestação. 
• Se o padrão de batimentos fetais for 
tranquilizador, poderá ser tentado o parto 
vaginal. 
• A incerteza do diagnóstico impede qualquer 
intervenção até que esteja assegurada a 
maturação pulmonar fetal. 
• Quando se detecta RCF em feto 
anatomicamente normal antes de 34 semanas 
de gestação, com volume de líquido amniótico 
e exames de vigilância normais, a 
recomendação é a observação. Enquanto o 
crescimento se mantiver, assim como os 
parâmetros de avaliação da saúde fetal, deverá 
ser deixada a gravidez seguir seu curso até que 
o feto atinja a maturidade pulmonar. Nos fetos 
com menos de 34 semanas e que 
provavelmente necessitarão de interrupção da 
gestação, é recomendado o uso de 
corticosteroides na prevenção de síndrome da 
angústia respiratória e de hemorragias 
cerebrais, diminuindo a morbimortalidade 
perinatal. 
• A profilaxia com ácido acetilsalicílico em 
baixa dose utilizada entre 8 e 16 semanas foi 
capaz de reduzir a incidência de CIUR em 50%, 
a de parto pré-termo em 60% e a mortalidade 
perinatal em 60%. 
• Pacientes com história prévia de CIUR e com 
alto risco para pré-eclâmpsia também devem 
fazer uso de ácido acetilsalicílico com início 
entre 12 e 16 semanas. 
 • Em casos de SAF, a associação de ácido 
acetilsalicílico com heparina de baixo peso 
molecular seria eficiente para aumentar o peso 
do feto. 
 • Em casos de CIUR placentário precoce, a 
administração de nitroglicerina transdérmica e 
de citrato de sildenafil esteve associada à 
redução do PI das artérias uterina e umbilical e 
da pressão arterial materna.