Diabetes Gestacional e Alterações do Líquido Amniótico

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DIABETES 
GESTACIONAL 
INTRODUÇÃO/DEFINIÇÃO 
❖ O diabetes mellitus gestacional (DMG) é 
definido, pela Organização Mundial da 
Saúde (OMS), como uma intolerância aos 
carboidratos de gravidade variável, que se 
inicia durante a gestação atual e não 
preenche os critérios diagnósticos de 
diabetes mellitus franco 
❖ Considerando o período gravídico-
puerperal, é possível a ocorrência de 
hiperglicemia tanto em mulheres já 
sabidamente diagnosticadas como 
portadoras de DM previamente à gestação 
quanto em gestantes sem esse diagnóstico 
prévio 
❖ Qualquer gravidez é caracterizada, 
fisiologicamente, pela resistência à insulina e 
hiperinsulinemia 
- Consequentemente, algumas pacientes 
estão predispostas ao desenvolvimento de 
diabetes gestacional durante a gestação 
❖ As recentes diretrizes da OMS e dos principais 
protocolos de manejo de DM recomendam 
que a hiperglicemia inicialmente detectada 
em qualquer momento da gravidez deve ser 
categorizada e diferenciada em DM 
diagnosticado na gestação (do inglês Overt 
Diabetes) ou em DMG 
- Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): 
mulher com hiperglicemia detectada pela 
primeira vez durante a gravidez, com níveis 
glicêmicos sanguíneos que não atingem os 
critérios diagnósticos para DM 
- Diabetes Mellitus diagnosticado na 
gestação (Overt Diabetes): mulher sem 
diagnóstico prévio de DM, com 
hiperglicemia detectada na gravidez e com 
níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os 
critérios da OMS para a DM na ausência de 
gestação 
❖ A paciente que engravida já com o 
diagnóstico firmado de diabetes, seja ele 
tipo I ou tipo II, não é chamada de 
gestacional e, sim, de diabetes prévio ou 
pré-gestacional 
EPIDEMIOLOGIA 
❖ A incidência de DMG tem aumentado em 
paralelo com o aumento do DM2 e da 
obesidade na população 
❖ As estimativas populacionais de frequência 
de hiperglicemia na gestação no Brasil são 
conflitantes, porém estima-se que a 
prevalência de DMG no SUS seja de 
aproximadamente 18% 
FATORES DE RISCO 
❖ Idade materna avançada (≥ 35 anos) 
❖ Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo 
de peso na gravidez atual 
❖ Deposição central excessiva de gordura 
corporal 
❖ História familiar de diabetes em parentes de 
primeiro grau 
❖ Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, 
hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez 
atual 
❖ Antecedentes obstétricos: 
- Abortamentos de repetição (dois ou mais) 
- Malformação fetal 
- Morte fetal ou neonatal 
- Macrossomia (recém-nascido anterior com 
peso ≥ 4000g) 
- DMG 
❖ Antecedentes pessoais de alterações 
metabólicas: 
- HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC) 
- Síndrome dos ovários policísticos 
- Hipertrigliceridemia 
- Hipertensão arterial sistêmica 
- Acantose nigricans 
- Doença cardiovascular aterosclerótica 
- Uso de medicamentos hiperglicemiantes 
❖ Baixa estatura (menos de 1,5 m) 
❖ Hemoglobina glicada ≥ 5,9% no primeiro 
trimestre 
 
 
2 
FISIOPATOLOGIA 
ALTERAÇÕES HORMONAIS 
❖ O hormônio Lactogênio Placentário (hPL) é 
sintetizado pela placenta em teores 
crescentes com a evolução da gestação 
- Ele exerce forte antagonismo à ação da 
insulina 
❖ Os estrogênios, progesterona, cortisol e 
prolactina são hormônios também 
sintetizados pela gestante, em quantidades 
ascendentes, que apresentam importante 
ação hiperglicemiante. 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
As alterações metabólicas envolvidas são 
basicamente três: 
❖ Resistência à Ação Periférica da Insulina: 
decorre do bloqueio periférico da insulina 
pelos hormônios anteriormente citados. 
❖ Catabolismo Acentuado: na gestante , ele é 
muito semelhante ao que ocorre no jejum 
- O concepto requer glicose e aminoácidos 
para a sua nutrição e para o seu 
crescimento. Assim, dependendo da 
magnitude da queda em nível materno de 
aminoácidos e glicose, pode ocorrer 
hipoglicemia 
- A manutenção adequada deste processo 
exige a ocorrência de três mecanismos no 
organismo materno: 
1. Maior e mais rápida mobilização dos 
lipídios para fornecimento de energia, com 
aumento consequente da cetogênese 
2. Maior e mais rápido declínio na 
concentração plasmática de glicose e 
aminoácidos 
3. Aumento na gliconeogênese hepática 
❖ Anabolismo Facilitado: algumas adaptações 
ocorrem durante o período de alimentação 
para compensar as perdas do organismo 
materno: 
- Elevação mais acentuada da glicemia 
materna, que permite maior transferência 
placentária desta substância 
- Maior conversão de glicose em 
triglicerídeos, que serão utilizados 
posteriormente para fornecimento de 
energia para concepto, nas situações em 
que o organismo materno economizará 
glicose 
- Queda mais acentuada do nível de 
glucagon plasmático. Este fato facilita a 
ocorrência de processos anabólicos como a 
síntese de triglicerídeos e de glicogênio 
 
COMPORTAMENTO DO DIABETES NA 
GESTAÇÃO 
PRIMEIRO TRIMESTRE 
❖ Há uma tendência ao desenvolvimento 
materno de hipoglicemia, com diminuição 
da necessidade de insulina 
❖ Os níveis glicêmicos durante o jejum são 15 
a 20 mg/dl mais baixos do que em não 
gestantes 
❖ Provavelmente, a inapetência, as náuseas e 
os episódios eméticos, característicos deste 
período, contribuem para este quadro 
❖ Em termos laboratoriais, pode ser detectada 
glicosúria, cetonúria e níveis normais de 
glicemia 
❖ Estes achados podem induzir condutas 
terapêuticas inapropriadas. 
SEGUNDO TRIMESTRE 
❖ Evidencia-se rápida elevação das 
necessidades de insulina com tendência à 
cetose e à cetoacidose 
TERCEIRO TRIMESTRE 
❖ No início desse período, persiste o aumento 
nas necessidades de insulina e a maior 
prevalência de cetose e cetoacidose 
❖ Próximo ao termo há uma tendência à 
estabilização do diabetes e, por vezes, 
Em resumo...A transferência para o feto de 
glicose e de aminoácidos, que participam 
da gliconeogênese, tende a reduzir a 
glicemia no jejum e acentuar a utilização 
dos ácidos graxos e a cetogênese. Com a 
progressão da gravidez, ocorre aumento 
dos hormônios que antagonizam a ação 
da insulina, o que culmina com a 
resistência insulínica e com a hiperglicemia 
pós-prandial. 
3 
ocorre hipoglicemia, o que, segundo 
algumas referências, representaria um sinal 
de alerta para a ocorrência de insuficiência 
placentária, visto que resistência elevada à 
insulina é decorrente principalmente da 
produção placentária do hormônio 
lactogênio placentário. 
PUERPÉRIO 
❖ Ocorre uma queda brusca da necessidade 
de insulina por uma redução abrupta dos 
hormônios contrainsulínicos produzidos pela 
placenta. 
QUADRO CLÍNICO 
❖ A gestantes com diabetes gestacional, em 
geral, são assintomáticas, mas quando 
apresentam sintomas é comum queixar-se 
de: 
- Polidipsia 
- Polifagia 
- Ganho exagerado de peso (materno ou 
fetal) 
- Polaciúria 
- Cansaço 
- Mal-estar 
- Edema MMSS/ MMII 
- Visão turva 
❖ Glicosúria: O aumento progressivo do débito 
cardíaco da gestante acarreta aumento do 
fluxo plasmático renal com elevação da 
filtração glomerular 
- Este fato compromete a capacidade de 
reabsorção tubular máxima para a glicose e 
promove a glicosúria, mesmo na vigência de 
glicemia normal 
❖ Infecção Urinária: Há aumento na incidência 
de infecção urinária, provavelmente 
decorrente da glicosúria observada 
❖ Candidíase Vaginal: Há aumento na 
incidência desta afecção. Possivelmente, 
resulta da acidificação do meio vaginal pelo 
acúmulo de glicogênio em sua mucosa. 
❖ Lesões Vasculares: O agravamento de lesões 
vasculares preexistentes, como as renais e as 
da retina, é tema controverso e carece de 
comprovação científica 
- A função renal, apesar de evidências de 
alterações significativas na gestação, 
parece retornar aos níveis pré-gravídicos ao 
término da mesma 
- As evidências confirmam que a presença 
de nefropatia diabética encerra pior 
prognóstico gestacional, com aumento do 
risco de abortamento, parto prematuro,pré-
eclâmpsia, CIUR, morte neonatal 
❖ Pré-eclâmpsia: Há aumento na incidência 
de pré- eclâmpsia. No entanto, a 
fisiopatologia é incerta 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO 
❖ Diferentes métodos são atualmente utilizados 
para o diagnóstico de DMG 
❖ A investigação de DMG deve ser feita em 
todas as gestantes sem diagnóstico prévio 
de diabetes 
❖ A presença de fatores associados com maior 
risco de hiperglicemia na gravidez não deve 
ser utilizada para fins de rastreamento de 
DMG 
❖ Na primeira consulta pré-natal, deve ser 
solicitada glicemia de jejum, com o principal 
objetivo de detectar o diabetes preexistente 
❖ A hiperglicemia inicialmente detectada em 
qualquer momento da gravidez deve ser 
categorizada e diferenciada em DM 
diagnosticado na gestação (do inglês overt 
diabetes) ou em DMG 
- Se o valor encontrado for ≥ 126 mg/dL, será 
feito o diagnóstico de DM diagnosticado na 
gestação 
- Se a glicemia plasmática em jejum for ≥ 92 
mg/dL e < 126 mg/dL, será feito o 
diagnóstico de DMG. 
❖ Em ambos os casos, deve-se confirmar o 
resultado com uma segunda dosagem da 
glicemia de jejum 
❖ Caso a glicemia antes da 20ª semana seja 
< 92 mg/dL, a gestante deve realizar um 
novo TOTG no segundo trimestre, entre a 24a 
e 28a semanas de gestação. 
❖ Considerando-se as especificidades do Brasil, 
a proposição de duas estratégias de 
diagnóstico de DMG para nossa população, 
na dependência da viabilidade financeira e 
4 
disponibilidade técnica de cada região, é 
importante para alcançar a maior cobertura 
possível e, desta forma, diminuir a iniquidade 
no acesso 
COM VIABILIDADE FINANCEIRA E 
DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL 
❖ Todas as gestantes com glicemia de jejum 
inferior a 92 mg/dL devem realizar o TOTG 
com 75 g de glicose de 24 a 28 semanas. 
❖ Se o inicio do pré-natal for tardio (após 20 
semanas de idade gestacional) deve-se 
realizar o TOTG com a maior brevidade 
possível 
❖ Estima-se que assim sejam detectados 100% 
dos casos 
❖ O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) 
deve ser precedido por dieta sem restrição 
de carboidratos ou com, no mínimo, 
ingestão de 150 g de carboidratos nos 3 dias 
anteriores ao teste, com jejum de 8 horas 
COM VIABILIDADE FINANCEIRA E 
DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL 
❖ Todas as gestantes devem realizar a glicemia 
de jejum no início do pré-natal para 
diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado 
na gestação, e, caso o resultado do exame 
apresente valores inferiores a 92 mg/dL, 
antes de 24 semanas de idade gestacional, 
deve-se repetir a glicemia de jejum de 24 a 
28 semanas 
TRATAMENTO 
❖ Evidências sugerem que a intervenção em 
gestantes com DMG pode diminuir a 
ocorrência de eventos adversos na gravidez 
DIETA 
❖ O tratamento inicial do DMG consiste em 
orientação alimentar que permita ganho de 
peso adequado e controle metabólico 
❖ O cálculo do valor calórico total da dieta 
deve ser feito de acordo com o índice de 
massa corporal (IMC) 
❖ O ganho de peso indicado ao longo da 
gestação baseia-se, idealmente, na 
avaliação do IMC pré-gestacional ou no IMC 
obtido no início do pré-natal 
❖ O valor calórico total prescrito deve ser 
individualizado e conter: 
- 40 a 55% de carboidratos 
- 15 a 20% de proteínas 
- 30 a 40% de gorduras 
❖ E recomenda-se consumo mínimo diário de: 
- 175 g de carboidratos 
- 71 g de proteínas (1,1 g/kg/dia) 
- 28 g de fibras 
5 
❖ Deve-se dar preferência ao consumo de 
alimentos que contenham carboidratos com 
baixo índice glicêmico. 
- A dieta com baixo índice glicêmico no 
DMG se associou à diminuição da 
necessidade de indicar o uso de insulina e 
menor ganho de peso ao nascer 
❖ São escassos os estudos de segurança do 
uso de adoçantes na população de 
gestantes 
- Os edulcorantes (aspartame, sacarina, 
acessulfame-K e sucralose) podem ser 
usados como alternativa para a substituição 
da sacarose, entretanto, devem ser utilizados 
com moderação. 
ATIVIDADE FÍSICA 
❖ A prática de atividade física deve fazer 
parte do tratamento do DMG, respeitando-
se as contraindicações obstétricas 
❖ A prática de atividade física promoverá: 
- Sensação de bem-estar 
- Menor ganho de peso 
- Redução da adiposidade fetal 
- Melhor controle glicêmico 
- Menos problemas durante o parto 
❖ Contraindicações: 
- Hipertensão induzida pela gravidez 
- Ruptura prematura de membranas 
- Trabalho de parto prematuro 
- Sangramento uterino persistente após o 
segundo trimestre 
- Restrição de crescimento intrauterino 
INSULINOTERAPIA 
❖ Recomenda-se o monitoramento das 
glicemias capilares pré e pós-prandiais 
quatro a sete vezes por dia, especialmente 
nas gestantes que usam insulina 
❖ Após 2 semanas de dieta, se os níveis 
glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 
95 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL 
ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL), deve-
se iniciar tratamento farmacológico 
❖ O critério de crescimento fetal para início da 
insulinoterapia é uma alternativa quando a 
medida da circunferência abdominal fetal 
for igual ou superior ao percentil 75 em uma 
ecografia realizada entre a 29a e a 33a 
semanas de gestação 
 
❖ A dose inicial de insulina é de 0,5 U/kg, com 
ajustes individualizados para cada caso 
❖ Em geral, associam-se insulinas humanas de 
ações intermediária e rápida 
❖ Os análogos de insulina asparte e lispro têm 
vantagens sobre a insulina regular, 
promovendo melhor controle dos níveis de 
glicemia pós-prandiais com menor 
ocorrência de hipoglicemias 
❖ O análogo de ação prolongada detemir, 
após a conclusão de um estudo 
randomizado controlado realizado em 
mulheres com DM1, é classificado pela 
agência reguladora norte-americana Food 
and Drug Administration (FDA) e pela Anvisa 
como A para uso durante a gestação 
❖ O uso de glargina, segundo a bula aprovada 
pela Anvisa pode ser considerado durante a 
gravidez, se clinicamente necessário, e 
pertence à categoria C na gestação 
 
ANTIDIABÉTICOS ORAIS 
❖ Em relação ao uso de antidiabéticos orais na 
gravidez, número crescente de estudos não 
mostra efeitos deletérios materno-fetais do 
uso da metformina na gestação 
- A metformina ultrapassa a barreira 
placentária 
- Em bula, por determinação da Anvisa, a 
metformina é categoria B. Estudo 
randomizado controlado observou que o uso 
A insulina é a primeira escolha na 
terapêutica medicamentosa para controle 
glicêmico no período gestacional, devido à 
sua eficácia comprovada e à pequena 
passagem placentária. 
O uso de análogos de insulina de ação 
rápida, tais como as insulinas asparte e 
lispro, é seguro durante a gravidez, 
propiciando melhor controle dos níveis de 
glicemia pós-prandial e menor risco de 
hipoglicemia. A insulina NPH humana é a 
primeira escolha dentre as insulinas 
basais. 
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de metformina a partir do segundo trimestre 
foi seguro para as mães e para os fetos 
❖ Filhos de mulheres incluídas no estudo 
Metformina em Diabetes Gestacional (MiG) 
foram acompanhados e avaliados 
prospectivamente em comparação com a 
prole de mães tratadas com insulina durante 
a gestação, configurando a coorte MIG 
TOFU (do inglês “The Offspring Follow-Up”) 
- No resultado não foram observados eventos 
adversos graves no acompanhamento em 
médio prazo das crianças expostas 
- No entanto, até o momento ainda não há 
dados disponíveis sobre o efeito metabólico 
desta população na vida adulta decorrente 
desta exposição 
❖ Situações nas quais o uso de metformina 
poderia ser considerado: 
- Falta de adesão da paciente ao uso de 
insulina 
- Não acessibilidade à insulina 
- Dificuldade na autoadministração de 
insulina 
- Estresse para a paciente em níveis 
exacerbados decorrentes uso de insulina e 
que determina restrição alimentar não 
corrigida mesmo após orientação 
adequada 
- Necessidade de altas doses diárias de 
insulina (>100 UI) sem resposta adequada no 
controle glicêmico e ganhode peso 
excessivo em uso de insulina 
❖ A glibenclamida, embora de forma menos 
contínua do que a metformina, também 
apresenta passagem placentária 
- Seu uso está associado ao aumento do 
risco de hipoglicemia neonatal, maior ganho 
de peso materno, maior ganho de peso 
neonatal e macrossomia, sugerindo que essa 
medicação não deva ser utilizada no 
tratamento do diabetes na gestação 
❖ Outros agentes orais não foram 
adequadamente estudados na gestação e 
são contraindicados 
CONTROLE GLICÊMICO NA GRAVIDEZ E 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
❖ O acompanhamento da gestante diabética 
também apresenta algumas variações entre 
os diversos autores, porém, de uma forma 
geral, segue-se da seguinte forma: 
- Medições de glicemia capilar diárias pela 
manhã em jejum, antes do almoço, antes do 
jantar, uma ou duas horas após o almoço e 
uma ou duas horas após o jantar em 
diabéticas em uso de insulina 
- Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais 
nas consultas e a critério médico 
- Glicemia de jejum e pós-prandial semanal 
para as gestantes com diagnóstico de 
diabetes gestacional 
- Função renal com dosagem trimestral de 
ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas 
prévias 
- Fundo de olho trimestral nas diabéticas 
prévias 
PARTO 
❖ As gestantes com ótimo controle metabólico 
e que NÃO APRESENTAM antecedentes 
obstétricos de morte perinatal, macrossomia 
ou complicações associadas, como 
hipertensão, podem aguardar a evolução 
espontânea para o parto até o termo 
- Não se indica cesariana em razão do DMG, 
sendo a via de parto uma decisão obstétrica 
7 
 
❖ No parto programado, a gestante precisa 
permanecer em jejum, devendo-se 
suspender a insulina NPH e infundir uma 
solução de glicose a 5 ou 10% 
intravenosamente, com controle do horário 
da glicemia capilar; 
- Se necessário, deve-se administrar infusão 
contínua de insulina regular intravenosa com 
baixas doses (uma a duas unidades/hora) ou 
insulina regular, lispro ou asparte subcutânea, 
conforme as glicemias capilares 
❖ Quando é parto de início espontâneo e já se 
tiver administrado a insulina diária, 
recomenda-se manutenção de um acesso 
venoso com infusão contínua de solução de 
glicose, além do monitoramento da glicemia 
capilar a cada hora 
- Durante o trabalho de parto, deve-se 
manter a glicemia em níveis entre 70 e 120 
mg/dL 
 
 
PÓS-PARTO 
❖ No primeiro dia após o parto: 
- Monitorar os níveis de glicemia 
- Suspender a insulina basal 
❖ Orienta-se também a manutenção de uma 
dieta saudável 
❖ A maioria das mulheres apresenta 
normalização das glicemias nos primeiros 
dias após o parto 
❖ Ainda, deve-se estimular o aleitamento 
materno que, além dos benefícios ao bebê, 
está associado à prevenção do diabetes tipo 
2 em mulheres com histórico de DMG 
❖ Caso ocorra hiperglicemia durante esse 
período, a insulina é o tratamento indicado 
❖ A prescrição de dietas hipocalóricas 
durante o período de amamentação deve 
ser evitada 
 
❖ A reclassificação deve ser feita, idealmente, 
seis semanas após o parto para todas as 
mulheres que tiveram DMG, utilizando-se os 
critérios padronizados para a população em 
geral 
- A realização do TOTG com 75 g de glicose, 
seis semanas após o parto, é considerada o 
padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes 
após a gestação e deve ser a opção em 
situações de viabilidade financeira e 
disponibilidade técnica total 
- Em situações de viabilidade financeira e/ou 
disponibilidade técnica parcial, pode-se 
realizar a glicemia de jejum seis semanas 
após o parto para diagnóstico de DM e de 
glicemia de jejum alterada 
- Não está indicada a dosagem de 
hemoglobina glicada no pós-parto pois esse 
exame não está validado para o diagnóstico 
de diabetes no puerpério 
❖ Caso o TOTG com 75g de glicose ou a 
glicemia de jejum sejam normais, a paciente 
deverá ser avaliada anualmente por meio de 
glicemia de jejum e/ou TOTG com 75 g de 
glicose ou pela medida da HbA1c 
❖ A incidência de diabetes entre mulheres 
com história prévia de DMG varia de 3 a 
65%. 
 
8 
❖ É fundamental indicar a manutenção do 
peso adequado, revisando as orientações 
sobre dieta e atividade física 
❖ Mulheres com intolerância à glicose e 
histórico de DMG devem mudar seus hábitos 
de vida, com dieta adequada e exercícios 
físicos, mantendo um peso próximo do ideal 
para evitar o aparecimento do diabetes 
❖ São considerados fatores de risco para o 
desenvolvimento de DM do tipo 2 em 
mulheres com DMG prévio: 
- Glicemia em jejum na gestação acima de 
100 mg/dL 
- Etnia não branca 
- História familiar de diabetes tipo 2, 
principalmente materna 
- Ganho excessivo de peso durante ou após 
a gestação 
- Obesidade (Obesidade abdominal) 
- Dieta hiperlipídica 
- Sedentarismo 
- Uso de insulina na gestação 
COMPLICAÇÕES 
GESTACIONAIS 
ABORTAMENTO 
❖ Há uma maior incidência de abortamentos 
nas gestantes diabéticas 
❖ Isto ocorre devido a alterações metabólicas 
maternas resultantes do descontrole da sua 
glicemia, como a acidose metabólica fetal 
❖ Estão diretamente relacionados a níveis de 
hemoglobina glicosilada de 12% ou mais e 
glicemia pré-prandial maior que 120 mg/dl 
no primeiro trimestre 
MORTES FETAIS TARDIAS 
❖ Mortes fetais tardias “inexplicadas” 
apresentam provável relação com acidose 
metabólica fetal 
❖ É a complicação mais temida da gravidez 
em pacientes com diabetes (1% dos casos) 
❖ Geralmente, o óbito fetal súbito ocorre por 
volta de 35 semanas ou mais 
caracteristicamente nos casos com 
hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl 
persistente nas últimas semanas da gestação 
❖ Parece decorrer de uma hipoxemia de 
consumo, em que a hiperglicemia provoca 
uma disfunção no transporte de oxigênio e 
no metabolismo fetal. 
❖ ALTERAÇÕES DO VOLUME DO LÍQUIDO 
AMNIÓTICO 
❖ A polidramnia acomete 25% das grávidas 
diabéticas 
❖ Resulta do aumento da diurese fetal, devido 
à hiperglicemia 
❖ A maior concentração de glicose no líquido 
amniótico provoca, por efeito osmótico, 
aumento da captação de água para o 
líquido 
❖ Índices de Líquido Amniótico (ILA) superiores 
a 18 possuem relação com macrossomia 
fetal 
❖ A avaliação ultrassonográfica deve ser 
realizada a cada quatro semanas após a 28ª 
semana 
FETAIS 
ANOMALIAS CONGÊNITAS 
❖ É sabidamente conhecida a maior 
incidência de anomalias congênitas em 
fetos de mães diabéticas 
❖ É, aproximadamente, três a seis vezes mais 
elevada que na população em geral 
❖ O efeito negativo da hiperglicemia na 
organogênese se deve a uma maior ação 
de radicais livres e a uma menor ação de 
genes que são responsáveis pela produção 
do ácido araquidônico, causando defeitos 
do tubo neural 
❖ A origem destas anomalias é multifatorial, 
mas parece envolver uma via comum: dano 
à vesícula vitelina 
❖ Particularmente, destacam-se os defeitos 
cardíacos, os de fechamento do tubo neural 
e a síndrome de regressão caudal 
 
Esses defeitos incidem nas fases 
precoces da organogênese e resultam 
da ausência de controle 
periconcepcional do diabetes. 
 
9 
 
❖ Assim como o abortamento, estas 
malformações possuem relação direta com 
a elevação da glicemia de jejum e da 
hemoglobina glicosilada antes da gravidez 
ou no primeiro trimestre 
❖ Idealmente, os níveis de hemoglobina 
glicosilada no início da gestação devem ser 
menores que 7%, havendo aumento 
progressivo do risco de malformações fetais 
com a elevação dos seus níveis 
- Recomenda-se HbA1c < 6,5% antes da 
concepção, visando a menor risco de 
anomalias congênitas(SBD) 
❖ No diabetes gestacional o risco de 
anomalias fetais não está aumentado, assim 
como de abortamento 
- Isto ocorre porque no diabetes gestacional 
a hiperglicemia surge no segundo trimestre, 
após o período de organogênese 
❖ Da mesma forma, não está aumentado o 
risco de óbito fetal, exceto nos casos com 
hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl 
persistente nasúltimas semanas da gestação 
DISTÚRBIO DO CRESCIMENTO 
❖ Macrossomia (peso maior que 4.000 g) 
- A hiperglicemia materna facilita a 
passagem transplacentária de elevada 
quantidade de glicose, que estimula o 
pâncreas fetal saudável a produzir insulina 
- Embora esta insulina não consiga participar 
adequadamente do controle glicêmico do 
feto, ela exerce seus efeitos anabólicos, 
provocando aumento das proteínas, dos 
lipídios e do glicogênio corpóreo, o que 
confere ao neonato aspecto característico 
- A insulina tem efeito no feto semelhante ao 
do hormônio de crescimento, provocando 
crescimento e ganho de peso excessivos. 
- Não há, portanto, edema e sim acúmulo de 
gordura e visceromegalia. 
- O feto macrossômico apresenta menor 
chance de nascer por parto vaginal. Neste 
caso, há um aumento da incidência de 
distocia (principalmente de espáduas) e de 
partos operatórios. 
 
❖ Crescimento Intrauterino Restrito: 
- Resulta do comprometimento das trocas 
placentárias em função da doença vascular 
do vilo terciário. 
DISTOCIA DE ESPÁDUAS 
❖ É definida como a dificuldade na liberação 
dos ombros fetais durante o parto vaginal de 
feto em apresentação cefálica 
❖ Pode ocorrer em qualquer gestação, mas 
nitidamente tem sua frequência aumentada 
com o aumento do peso fetal, como na 
macrossomia fetal, além da deposição de 
gordura em tronco, a qual pode contribuir 
para tal dificuldade no parto. 
SOFRIMENTO FETAL 
❖ Ainda não estão bem esclarecidas as causas 
da hipóxia e da morte fetal súbita 
PREMATURIDADE 
❖ A maior incidência de partos prematuros nas 
grávidas diabéticas decorre da 
hiperdistensão uterina da polidramnia, da 
insuficiência placentária, de alterações 
metabólicas motivadas pela instabilidade no 
controle da doença e por indução de 
nascimento pré-termo em benefício materno 
e ou fetal 
❖ Algumas fontes bibliográficas correlacionam 
a ocorrência da prematuridade com a pré-
eclâmpsia 
 
 
❖ Recomenda-se a realização de parto 
operatório (cesariana) em fetos com 
peso estimado > 4.000-4.500 g 
 
10 
NEONATAIS 
SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA 
❖ Os altos níveis de insulina fetal retardam e 
alteram o mecanismo fisiológico de 
amadurecimento pulmonar, interferindo no 
metabolismo dos fosfolipídeos, com redução 
da produção de surfactante pulmonar 
❖ Este fato acarreta uma frequência cerca de 
seis vezes maior da síndrome da angústia 
respiratória entre os recém-nascidos 
HIPOGLICEMIA NEONATAL 
❖ A hiperinsulinemia fetal também é 
responsável pela hipoglicemia neonatal 
❖ O nascimento do feto resulta na interrupção 
do aporte materno excessivo de glicose 
após o clampeamento do cordão umbilical 
- A glicemia torna-se, então, desproporcional 
aos níveis de insulina, e a hipoglicemia se 
instala 
❖ Esta é considerada a complicação 
metabólica fetal mais comum do diabetes 
materno 
HIPOCALCEMIA 
❖ Provavelmente, associa-se à prematuridade 
❖ Sua causa é desconhecida 
HIPERBILIRRUBINEMIA 
❖ Parece advir da policitemia e de uma 
imaturidade do sistema enzimático que 
conjuga a bilirrubina 
POLICITEMIA 
❖ Possivelmente decorre de uma hipoxemia 
placentária e de um aumento das 
necessidades de oxigênio induzida pela 
hiperglicemia 
RISCO DE DIABETES NA VIDA FUTURA 
❖ Ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 
dos filhos de diabéticas até 17 anos de 
idade. 
 
 
 
ALTERAÇÕES 
DO LA 
INTRODUÇÃO 
❖ O líquido amniótico (LA) é de fundamental 
importância para o desenvolvimento fetal. 
❖ Algumas de suas funções principais são: 
- Proteger o feto de traumatismos externos 
- Impedir a compressão do cordão umbilical 
- Permitir o desenvolvimento dos sistemas 
musculoesquelético e respiratório fetais 
❖ O conhecimento dos mecanismos de 
regulação do volume do líquido amniótico 
permite um adequado raciocínio clínico 
quando dos seus desvios de volume 
- Esse volume reflete o balanço entre sua 
produção e seu consumo 
❖ A partir do final do primeiro trimestre, o 
principal meio de produção do líquido 
amniótico é a diurese fetal e seu principal 
meio de consumo, a deglutição fetal 
❖ Tanto a produção quanto o consumo do 
líquido amniótico aumentam com a idade 
gestacional, ambos atingindo valores 
próximos a 1000 ml/dia no final da gestação, 
fazendo com que um pequeno desequilíbrio 
entre eles possa resultar em grandes 
alterações do seu volume, tanto para menos 
(oligoidrâmnio) quanto para mais 
(polidrâmnio) 
OLIGOIDRÂMNIO 
❖ Oligoidrâmnio é a diminuição do volume do 
líquido amniótico 
❖ Sua incidência é estimada entre 1 e 5% 
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA 
❖ O oligoidrâmnio é resultante da diminuição 
da produção do líquido amniótico ou da 
incapacidade do saco amniótico de manter 
o seu conteúdo 
❖ Não existem patologias que cursem com 
aumento do consumo do líquido amniótico 
❖ A diminuição da sua produção é observada 
em casos de malformações bilaterais do 
trato urinário fetal (como agenesia renal 
11 
bilateral, rins policísticos, rim multicístico 
bilateral e obstrução uretral) e... 
- Na insuficiência placentária (pelo 
fenômeno da centralização fetal, na qual a 
redistribuição da circulação fetal prioriza 
órgãos mais importantes em detrimento de 
outros, como os rins) 
❖ A incapacidade do saco amniótico de 
manter o seu conteúdo é observada na 
rotura prematura das membranas ovulares 
(RPMO), onde o líquido amniótico produzido 
é perdido 
❖ Em parte dos casos, sobretudo nos mais 
leves, não é possível se determinar a 
etiologia do oligoidrâmnio, sendo o mesmo 
considerado idiopático 
❖ A maior ou menor frequência de cada um 
desses achados varia com a idade 
gestacional 
- A ocorrência de oligoidrâmnio no primeiro 
trimestre da gestação é rara e, geralmente, 
de etiologia indeterminada 
- No segundo trimestre, a principal causa de 
oligoidrâmnio são as malformações do trato 
urinário fetal, seguida pela RPMO, sendo a 
insuficiência placentária, exceção 
- Por sua vez, quando diagnosticado no 
terceiro trimestre da gestação, o 
oligoidrâmnio tem como causas principais a 
RPMO e a insuficiência placentária, embora 
algumas vezes a etiologia não possa ser 
determinada. 
QUADRO CLÍNICO 
❖ O quadro clínico do oligoidrâmnio é 
relativamente pobre 
❖ Ele pode ser suspeitado quando a altura 
uterina for menor do que a esperada para a 
idade gestacional ou pela melhor 
identificação das diversas partes fetais à 
palpação uterina 
DIAGNÓSTICO 
❖ Embora possa ser suspeitado clinicamente, o 
diagnóstico de oligoidrâmnio requer a 
observação da diminuição do volume do 
líquido amniótico à ultrassonografia 
❖ Para tanto, sugerimos a utilização do índice 
do líquido amniótico (ILA) 
- Neste método, a cavidade uterina é 
dividida em quatro quadrantes, utilizando-se, 
para tanto, duas linhas imaginárias 
perpendiculares que se cruzam na cicatriz 
umbilical 
- Posicionando-se o transdutor 
perpendicularmente ao solo, mensura-se, 
então, o diâmetro vertical do maior bolsão 
de líquido amniótico, livre de cordão 
umbilical e partes fetais, em cada um dos 
quadrantes 
- Por fim, as medidas são somadas e o 
resultado expresso em centímetros. 
❖ O método é utilizado, preferencialmente, em 
gestações acima de 26 semanas e quando o 
fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical. 
❖ O oligoidrâmnio é considerado presente se o 
ILA for menor ou igual a 5,0 cm 
❖ Em situações especiais, como, por exemplo, 
em gestações gemelares, a mensuração do 
volume do líquido amniótico pelo ILA não é 
factível, devendo-se optar pelo emprego do 
método do maior bolsão vertical 
- Neste método, posicionando-se o 
transdutor perpendicularmente ao solo, 
mensura-se o diâmetro vertical do maior 
bolsão de líquido amniótico encontrado na 
cavidade uterina, livre de cordão umbilical e 
partes fetais 
- Sendo o oligoidrâmnio considerado 
presente se este for menor ou igual a 2,0 cm 
CONDUTA 
❖ A determinaçãoda etiologia do 
oligoidrâmnio é de fundamental importância 
na definição da conduta a ser adotada 
❖ Para tal fim, recomendamos a realização de 
exame ultrassonográfico com avaliação da 
morfologia do trato urinário fetal (à procura 
das malformações que representem possíveis 
causas de oligoidrâmnio) e avaliação da 
circulação fetal (Doppler das artérias 
umbilical e cerebral média), no intuito de se 
diagnosticar uma insuficiência placentária 
❖ A possibilidade de rotura prematura das 
membranas ovulares deverá ser confirmada 
ou excluída pelo exame clínico e por 
métodos complementares, de acordo com a 
rotina do serviço 
12 
❖ Enquanto o ILA for maior que 3,0 cm, a 
avaliação seriada do volume do líquido 
amniótico deverá ser feita a intervalos 
semanais 
- Da mesma forma, um teste de vitalidade 
fetal(cardiotocografia, perfil biofísico fetal ou 
dopplervelocimetria) deverá ser realizado 
duas vezes/semana, enquanto normais 
❖ Em caso de ILA menor que 3,0 cm ou de um 
teste de vitalidade fetal anormal, em um feto 
viável, sugere-se a internação da paciente, 
com controle diário da vitalidade fetal. 
❖ Complicações gestacionais específicas 
associadas ao oligoidrâmnio, como, por 
exemplo, a pré-eclâmpsia, serão conduzidas 
de acordo com protocolo específico 
❖ Ressalte-se que o melhor controle de 
algumas doenças maternas pode, em alguns 
casos, diminuir a intensidade do 
oligoidrâmnio 
❖ Independentemente de sua etiologia, não 
indicamos hidratação materna ou 
amnioinfusão (infusão de líquido amniótico 
por amniocentese) para a correção do 
oligoidrâmnio por não terem estes benefícios 
comprovados 
❖ A época ideal do parto de um feto com 
oligoidrâmnio vai depender de uma 
combinação de fatores, incluindo: 
- Idade gestacional 
- Vitalidade fetal 
- Presença de outros achados como 
patologias maternas relacionadas à 
insuficiência placentária. 
❖ Nos casos de oligoidrâmnio de etiologia 
idiopática, sugerimos o parto por volta de: 
- 37 semanas (se ILA entre 3,1 e 5,0 cm) 
- ou 34 semanas (se ILA menor ou igual a 3,0 
cm) 
❖ Quanto à via de parto, caso a vitalidade 
fetal esteja comprometida, deve-se optar 
pela cesariana 
- Nos casos de oligoidrâmnio idiopático, com 
vitalidade fetal preservada, um parto normal 
pode ser realizado 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
❖ Alguns casos de oligoidrâmnio de causa 
indeterminada, principalmente aqueles de 
menor intensidade, podem se resolver 
espontaneamente 
❖ O oligoidrâmnio está associado a resultados 
maternos e perinatais adversos, como: 
- Deformações fetais 
- Compressão do cordão umbilical 
- Óbito fetal 
❖ O prognóstico fetal, no oligoidrâmnio, 
depende, sobretudo, da idade gestacional 
de seu início e da sua causa, tornando 
imperiosa a determinação de sua etiologia 
❖ Embora raro, o oligoidrâmnio quando ocorre 
no primeiro trimestre tem mau prognóstico e, 
geralmente, evolui para abortamento. 
- Exames ultrassonográficos seriados 
permitem o acompanhamento da evolução 
natural do processo (piora do oligoidrâmnio, 
óbito fetal ou, raramente, resolução) 
❖ No segundo trimestre da gestação, o 
prognóstico e a conduta dependerão da 
etiologia do oligoidrâmnio 
- Fetos com malformações bilaterais do trato 
urinário têm prognóstico reservado, uma vez 
que com rins ausentes, ou não funcionantes, 
a vida extrauterina não é possível 
- Nessa idade gestacional, os casos de 
oligoidrâmnio secundários à insuficiência 
placentária deverão ter uma eventual causa 
materna investigada e tratada, embora, 
assim como aqueles casos de oligoidrâmnio 
por RPMO, frequentemente, evoluam para 
óbito fetal ou neonatal, seja pela 
prematuridade extrema, seja pela hipoplasia 
pulmonar decorrente da diminuição do 
volume de líquido amniótico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
POLIDRÂMNIO 
❖ Polidrâmnio é o aumento do volume do 
líquido amniótico 
❖ Sua incidência é estimada em cerca de 1 a 
2% das gestações 
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA 
❖ O polidrâmnio é resultante ou do aumento 
da produção do líquido amniótico ou da 
diminuição do seu consumo 
❖ O aumento da sua produção é observado, 
mais comumente, no diabetes mellitus 
materno (por diurese osmótica) 
- Mas também em casos de anemia fetal, 
tumores fetoplacentários ou transfusão 
fetofetal (pelo aumento da produção de 
urina devido à circulação hiperdinâmica) 
❖ Por sua vez, a diminuição do consumo do 
líquido amniótico é observado em casos de 
malformações fetais (como anencefalia, 
hérnia diafragmática, malformação 
adenomatóide cística, atresia esofágica e 
atresia duodenal) que impedem uma 
adequada deglutição do líquido amniótico 
ou sua absorção no intestino delgado 
❖ Assim como ocorre no oligoidrâmnio, em 
alguns casos de polidrâmnio, principalmente 
naqueles mais brandos, não é possível se 
determinar sua causa, sendo o mesmo 
considerado idiopático 
QUADRO CLÍNICO 
❖ Embora o quadro clínico do polidrâmnio não 
seja muito rico, ele pode ser suspeitado 
quando a altura uterina for maior do que a 
esperada para a idade gestacional 
❖ Podem ocorrer, ainda, desconforto 
abdominal, dispneia, edema suprapúbico, 
pele lisa e brilhante na região do abdome, 
dificuldade de palpação das diversas partes 
fetais e dificuldade de ausculta dos 
batimentos cardíacos fetais 
DIAGNÓSTICO 
❖ Seu diagnóstico é feito pela observação do 
aumento do volume do líquido amniótico à 
ultrassonografia 
❖ Para tanto, sugerimos a utilização do ILA, 
considerando polidrâmnio se este for maior 
ou igual a 24,0 cm 
❖ O método é utilizado, preferencialmente, em 
gestações acima de 26 semanas e quando o 
fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical. 
❖ Em situações especiais, como, por exemplo, 
em gestações gemelares, a mensuração do 
volume do líquido amniótico pelo ILA não é 
factível, devendo-se optar pelo emprego do 
método do maior bolsão vertical (técnica 
descrita acima) 
- Sendo o polidrâmnio considerado presente 
se este for maior ou igual a 8,0 cm. 
CONDUTA 
❖ Uma vez detectado o polidrâmnio, devemos 
buscar determinar sua etiologia 
❖ Semelhante ao observado no oligoidrâmnio, 
quanto mais acentuado for o polidrâmnio, 
maior a possibilidade dessa busca ser bem 
sucedida 
❖ Para isso, recomendamos o rastreamento do 
diabetes mellitus gestacional e a realização 
de exame ultrassonográfico com avaliação 
detalhada da morfologia fetal (à procura das 
malformações mais frequentemente 
associadas ao polidrâmnio) e procura de 
sinais de anemia fetal (Doppler da artéria 
cerebral média) 
❖ Um teste de vitalidade fetal 
(preferencialmente, perfil biofísico fetal) 
deverá ser repetido a intervalos semanais, 
enquanto normais, ou a intervalos menores, 
se alterados 
❖ Quando possível, a correção da causa do 
polidrâmnio (como no caso do diabetes 
mellitus materno ou da anemia fetal) tende a 
diminuir sua intensidade 
❖ A amniodrenagem (remoção de líquido 
amniótico por amniocentese) é indicada 
apenas nos casos mais acentuados e 
sintomáticos (com dispneia materna 
progressiva e dor abdominal persistente, ou 
trabalho de parto prematuro) 
- Visa diminuir o desconforto e/ou prolongar 
a gestação 
14 
❖ Nos casos de polidrâmnio de etiologia 
idiopática, sugerimos o parto por volta de 38 
semanas 
❖ A presença de polidrâmnio não é 
contraindicação para o parto normal 
- Entretanto, com o objetivo de evitar 
complicações, como prolapso de cordão, 
descolamento prematuro da placenta, 
trabalho de parto prolongado e atonia 
uterina pós-parto, a equipe obstétrica deve 
permanecer atenta, realizando assistência 
adequada durante o parto e o puerpério 
PROGNÓSTICO 
❖ Alguns casos de polidrâmnio idiopático, 
sobretudo os mais leves, resolvem-se 
espontaneamente 
❖ Entretanto, o polidrâmnio tem sido associado 
a um maior risco de resultados maternos e 
perinatais adversos, como: 
- Dificuldade respiratória materna 
- Parto prematuro 
-Apresentações anômalas 
- Prolapso de cordão 
- Rotura prematura das membranas ovulares 
- Trabalho de parto prolongado 
- Atonia uterina pós-parto 
- Descolamento prematuro da placenta 
após rotura das membranas 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES DE 
PARTO CIRÚRGICO 
 
INTRODUÇÃO 
❖ Os índices de cesariana aumentaram 
consideravelmente nos últimos anos por 
várias razões 
❖ As indicações desse procedimento 
representam um aspecto complexo e 
controvertido da assistência obstétrica 
❖ Portanto, é impossível apresentar uma lista 
completa de indicações de cesariana 
❖ A interrupção da gravidez por via alta 
(cesariana) pode ser indicada em benefício 
da mãe (indicação materna), do feto 
(indicação fetal) ou em benefício de ambos. 
❖ Em relação à real necessidade da 
cesariana, existem indicações absolutas e 
relativas. 
❖ Em relação à urgência, a cesariana pode ser 
de urgência absoluta ou relativa 
❖ Quando não há urgência, diz-se que a 
cesárea é eletiva 
 
Vale lembrar que a maior parte das 
indicações de cesariana é relativa, isto 
é, realizada quando não há urgência. 
15 
❖ É importante salientar que não existem 
contraindicações absolutas à cesariana 
- Contrariamente aos outros tipos de cirurgia, 
que não envolvem mais de um paciente no 
mesmo procedimento, os riscos e os 
benefícios maternos e fetais da cesariana 
devem ser considerados 
❖ Além dessa peculiaridade, é importante 
ressaltar que muitas gestantes apresentam 
baixa tolerância em aceitar qualquer 
situação de risco fetal relacionada ao parto 
vaginal, independente do risco materno 
associado à intervenção operatória 
4 INDICAÇÕES MAIS COMUNS: 
❖ As quatro indicações mais comuns de 
cesariana, que respondem por 
aproximadamente 80% destes partos, 
incluem: 
- Falha de progressão durante o trabalho de 
parto (30%) 
- Histerotomia prévia: usualmente 
relacionada à cesariana prévia, mas 
também associada à miomectomia (30%) 
- Apresentação anômala fetal (11%) 
- Sofrimento fetal (10%) 
 
INDICÇÕES MENOS COMUNS 
❖ Outras indicações de cesariana menos 
comuns abrangem: 
- Placentação anormal (placenta prévia, 
vasa prévia, placenta acreta) 
- Infecção materna (herpes simples ou vírus 
da imunodeficiência humana) 
- Gestação múltipla 
- Obstrução mecânica ao parto vaginal 
(grandes leiomiomas, fratura pélvica severa 
prévia, macrossomia fetal, anomalias fetais 
como hidrocefalia)