Crescimento Intrauterino Restrito

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CRESCIMENTO INTRAUTERINO ADEQUADO (CIU) 
→Considera-se como Crescimento 
Intrauterino Adequado (CIU) quando 
o peso e outras medidas para 
determinada idade gestacional se 
situa entre o percentil 10 e 90 da 
curva. 
• Diversos parâmetros podem ser 
analisados, como: diâmetro biparietal, 
a medida do fêmur e a circunferência 
abdominal 
• → Somente o peso ao nascer é 
insuficiente para se analisar uma 
situação de crescimento fetal 
restrito. Dessa forma, o índice 
ponderal de Rohrer (peso em g 
dividido pelo cubo do comprimento em cm) ou outras razões de proporção, como perímetro cefálico 
para o peso ou comprimento, podem ser utilizados para o melhor diagnóstico de uma inadequação 
do crescimento intraútero. 
• → A faixa de normalidade é definida como o peso entre os percentis 10 e 90 de determinada curva. Os 
RN com peso entre os percentis 10 e 90 são considerados Adequados para a Idade Gestacional 
(AIG); aqueles abaixo do percentil 10 são Pequenos para a Idade Gestacional (PIG); e os acima do 
percentil 90 são grandes (GIG). 
→Quando comparado a um RN prematuro com peso apropriado, o RN com RCIU apresenta peso reduzido ao 
nascimento e pode aparentar uma cabeça desproporcionalmente grande em relação ao corpo; lactentes de ambos 
os grupos têm gordura subcutânea escassa. 
→A ultrassonografia é um exame muito útil para estimativa da idade gestacional e avaliação do peso fetal, 
bem como para quantificação do líquido amniótico, análise morfológica da placenta e detecção de 
malformações fetais. 
→A curva de crescimento não é uniforme durante todo o período da gestação, e a velocidade de ganho ponderal 
apresenta quatro períodos, que são: 
• Fase inicial até 16ª semana: fase de crescimento lento, com uma média de ganho ponderal de 10 
g/semana. 
• 17ª até a 27ª semana: fase de crescimento acelerado, com uma média de ganho ponderal de 85 
g/semana; 
• 28ª até 37ª semana: fase de crescimento máximo, alcançado uma média de 200 g/semana; 
• A partir da 37ª semana: fase de desaceleração com um ganho ponderal reduzido para 70 g/semana. 
→No primeiro trimestre, o parâmetro que melhor se correlaciona com a idade gestacional é o comprimento 
cabeça-nádega. A partir do segundo trimestre, o diâmetro biparietal passa a ser o índice mais fidedigno para 
esta função. 
 
 
 
 
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITIVO 
 RN que não atingiram intraútero todo o seu potencial de crescimento 
 Definimos crescimento intrauterino restrito (CIUR) quando a curva de peso fetal se afasta do 
percentil 10. 
→O crescimento inadequado esta 
associado principalmente à privação de 
nutriente (causas fetais, placentárias) 
A adequação do peso para a idade 
gestacional é um importante indicador 
clínico de morbidade neonatal, além de 
ser um fator de risco para mortalidade 
e atrasos do desenvolvimento. 
→Configura- se como uma das principais 
complicações da gravidez e está 
associada a elevados índices de 
morbidade e mortalidade perinatal e na 
infância. 
→A adaptação fetal ao suprimento 
limitado de nutrientes pode levar a 
alterações permanentes em sua fisiologia 
e em seu metabolismo, dando origem a 
doenças que surgirão posteriormente, na 
idade adulta, como HAS, 
hipercolesterolemia, coronariopatias e 
diabetes. 
→A confirmação diagnóstica é realizada 
apenas após o nascimento, quando o peso 
do recém-nascido for inferior ao 
percentil 10 para a idade gestacional, 
segundo curvas padrão especificas de 
cada população; 
→O diagnóstico só é possível diante da 
determinação exata da idade gestacional; 
→O acompanhamento obstétrico adequado durante o pré-natal é de suma importância para o diagnóstico do 
CIUR. As gestantes com fatores de risco devem receber maior atenção no que se refere ao crescimento 
fetal. Datando-se a gestação, podem-se valorizar as medidas da altura uterina e os futuros exames 
ultrassonográficos. 
→No período pós-natal, o recém-nascido é classificado como pequeno para a idade gestacional. 
→A incidência de CIUR varia de acordo com a população estudada, os fatores de risco envolvidos, os critérios 
utilizados para o cálculo da idade gestacional e a curva-padrão utilizada. 
→Os termos CIUR e PIG não devem ser usados como sinônimos, pois, apesar de se aproximarem em um sentido 
geral, eles possuem definições muito diferentes. O termo PIG indica que o recém-nascido está com o peso 
abaixo do percentil 10, sendo essa uma medida estática, que leva em consideração apenas o peso para 
uma determinada idade gestacional; várias etiologias determinam um RN PIG, dentre elas causas 
patológicas e não patológicas, como é o caso dos bebês “constitucionalmente” PIG, crianças sem qualquer 
anormalidade orgânica cujo peso de nascimento é determinado pela influência genética. São neonatos pequenos, 
a termo, porém sem nenhum aumento da morbimortalidade em relação aos neonatos AIG (Adequados para a 
Idade Gestacional). Esses PIG constitucionais são comuns em famílias de pais de baixa estatura, mães 
primíparas ou com história prévia de PIG em outras gestações. Diferentemente, quando nos referimos a feto 
ou RN com CIUR, estamos afirmando que ele apresenta uma curva de peso abaixo do percentil 10 
decorrente de um processo patológico. Trata-se de uma medida evolutiva e necessariamente secundária 
a um processo de doença que prejudica o ganho ponderal fetal, seja de origem materna (ex.: doença 
hipertensiva específica da gravidez), placentária (ex.: placenta prévia) ou do próprio feto (ex.: anomalias 
cromossômicas). 
→A maioria dos RNs com CIUR é PIG, mas nem todo PIG é um CIUR, ou seja, nem todo RN que nasce pequeno 
sofreu algum processo de doença durante a gestação. 
→Cerca de 2/3 dos neonatos baixo peso (< 2.500 g) são prematuros e que 1/3 dos neonatos baixo peso (< 2.500 
g) são PIG. 
#FORMAS DE PREDIZER C IUR 
➢ Ganho Ponderal Materno 
→O ganho de peso materno 
insuficiente deve nos alertar 
para a possibilidade de 
crescimento fetal diminuído. 
O peso materno deve ser 
aferido em cada consulta de 
pré-natal e, para seu 
acompanhamento, pode-se 
utilizar a curva de Atalah, 
que relaciona o índice de 
massa corporal (IMC) 
materno com a semana de 
gestação. O gráfico é dividido 
em quatro faixas: baixo peso, 
peso adequado, sobrepeso e 
obesidade. 
 
➢ Medida da altura uterina 
→Medida da altura uterina com fita métrica menor do que a esperada constitui sinal clínico suspeito para CIUR. 
(da sínfise púbica ao fundo uterino) 
➢ Ultrassonografia 
→ São importantes as medidas do diâmetro biparietal (OBP), da circunferência cefálica (CC), da 
circunferência abdominal (CA), da relação circunferência cefálica/circunferência abdominal (CC/CA), do 
comprimento do fêmur (F) e da relação comprimento do fêmur/circunferência abdominal (F/CA), Entre essas 
medidas, CA é um dos marcadores mais importantes do estado nutricional do feto, por refletir o volume do 
fígado e da gordura subcutânea abdominal; Além disso, a medida do volume de líquido amniótico tem grande 
valor prognóstico, pois sua diminuição é indicativa de queda da diurese fetal decorrente da insuficiência 
uteroplacentária. 
DOPPLERVELOCIMETRIA 
→ Diante do diagnóstico de RCI (Restrição do Crescimento Uterino), a Dopplervelocimetria constitui o próximo 
exame a ser solicitado. Ela permite diferenciar o feto pequeno por insuficiência placentária do pequeno 
constitucional, além de proporcionar a avaliação do grau de insuficiência placentária. 
→Inicialmente devem ser avaliadas as artérias umbilicais; 
→ Uma vez estabelecido o diagnóstico da insuficiência placentária, é importante que se avalie a resposta fetal 
à hipoxemia, ou seja, se há comprometimento do território arterial e venoso fetal. 
→ O estudo da artéria cerebral média (ACM) fetal informa sobre a redistribuição do fluxo sanguíneo para os 
territórios mais nobres (centralização), em decorrência da hipóxia. A diminuição do índice de pulsatilidade da 
ACMreflete vasodilatação secundária à hipóxia. 
CLASSIFICAÇÃO DO CIUR 
→O CIUR pode ser classificado de acordo com a etiopatogenia em 3 grupos – em que o comprometimento 
fetal e o seu prognóstico dependiam do agente agressor, da fase comprometida da gestação e da duração 
do estímulo nocivo. 
1. Tipo I – Simétrico 
-Referente àquele em que o processo de doença atua sobre o feto desde o início da gravidez. Sendo que 
geralmente o agente agressor está intrinsecamente relacionado ao bebê, interferindo sobre ele desde a 
embriogênese. 
-Tem-se o comprometimento da multiplicação celular (hiperplasia) e número de células, resultando em um feto 
que cresce proporcionalmente pouco desde o início da gestação, com peso, comprimento e perímetro cefálico 
abaixo do percentil 10. 
-As principais causas são as síndromes genéticas, malformações, infecções congênitas, radiação, drogas 
teratogênicas, hipertensão materna grave 
2. Tipo II – Assimétrico 
→É aquele em que o processo de doença atua a partir do 3º trimestre de gravidez, na fase de aumento de 
volume celular (hipertrofia). 
→Os fetos vão apresentar uma restrição desproporcionada do crescimento, com a cabeça e os membros 
relativamente poupados (acima do percentil 10) e tronco de tamanho comprometido (abaixo do percentil 10). 
→As principais causas são as doenças que cursam com insuficiência placentária, como desnutrição materna ou 
ao início (ou exacerbação) tardio de doença vascular materna (pré-eclâmpsia, hipertensão crônica, ou ainda, ex.: 
cardiopatia, nefropatia, pneumopatia maternas, hipertensão, colagenoses, diabetes, tabagismo, cocaína) e, em 
menor grau, doenças intrínsecas fetais. 
3. Tipo Intermediário 
→Corresponde aquele em que o agente agressor age no 2º trimestre de gravidez, afetando tanto a fase de 
hiperplasia quanto de hipertrofia. Assim, produz-se um feto com tamanho desproporcionado, mas de modo 
menos marcante que no tipo I. 
→Sua identificação clínica é bastante difícil. 
→As principais causas são a desnutrição, o álcool, tabagismo e determinados fármacos. 
OS NEONATOS COM CIUR APRESENTAM MAIOR INCIDÊNCIA DE PROBLEMAS FETAIS, COMO: 
-Morte fetal: causada por hipóxia prolongada, acidose metabólica, infecção ou anomalias congênitas; 
-Asfixia perinatal: a hipóxia crônica ligada à redução do fluxo uteroplacentário no momento do parto predispõe 
à síndrome de aspiração meconial e à asfixia perinatal; 
-Hipoglicemia: os fetos com CIUR possuem estoques reduzidos de glicogênio, reduzida gliconeogênese, 
hiperinsulinismo e aumento do consumo tissular de glicose pela hipóxia crônica, todos fatores que predispõe à 
ocorrência de hipoglicemia no pós-parto; 
-Policitemia – hiperviscosidade: a hipóxia prolongada leva ao aumento dos níveis de eritropoetina, que por sua 
vez estimula a proliferação do setor eritroide da medula óssea; (A policitemia é consequência da elevação da 
eritropoetina fetal decorrente da hipóxia crônica intrauterina. Com a hiperviscosidade sanguínea surgem outras 
complicações, como insuficiência cardíaca. trombose cerebral e insuficiência respiratória. Em decorrência da 
insuficiência 
placentária podem 
surgir outras 
anomalias 
hematológicas além 
da policitemia, como 
aumento de hemácias 
nucleadas 
plaquetopenia e 
leucopenia). 
• Um tipo de câncer 
do sangue que 
pertence ao grupo 
das doenças 
mieloproliferativas. 
Ela acontece devido 
a uma mutação das 
células da medula, 
que afeta 
principalmente a 
produção de glóbulos 
vermelhos (hemácias 
ou eritrócitos) 
• Eritropoetina – 
substância que controla a eritropoiese – é uma citocina para eritrócitos precursores da medula óssea 
-Hipotermia: os neonatos com CIUR têm menor gordura subcutânea, fato que associado à hipoglicemia e à 
hipóxia predispõe à hipotermia. 
 
 
➢ Consequências a longo prazo da CIUR 
→A maioria dos recém-nascidos com crescimento restrito no termo recupera suas medidas de estatura e 
peso na primeira infância (cerca de 80% deles recuperam suas medidas no primeiro ano de vida); entre aqueles 
que não se recuperam até 2 anos, cerca de 50% mantêm-se pequenos na idade adulta. 
→Estudos demonstram também a associação entre o crescimento fetal reduzido e a presença de fatores de 
riscos cardiovasculares na vida adulta, como hipertensão arterial, níveis séricos elevados de triglicérides e 
baixas concentrações séricas de lipoproteína transportadora de colesterol de alta densidade (HDL), além de 
resistência à insulina. (ainda é um pouco incerto e precisa de mais estudos na área). 
FATORES DE RISCO PARA CIUR 
→ Em cerca de 40% dos casos, a etiologia é desconhecida. 
→Todavia, quando presentes podem ser de origem: 1. Fetal; 2. Placentária, 3. Materno, 4. Ambientais ou ainda, 
pode haver associação entre esses. 
1. Fatores Fetais 
→Alterações genéticas e malformações congênitas – estima-se que cerca de 10% dos casos de RCF estejam 
associadas a cromossomopatias; e 38% dos fetos com cromossomopatias apresentam RCF (trissomias 
autossômicas dos cromossomos 13, 18 e 21; triploidias, as síndrome de Turner; os mosaicismos); Malformações, 
como defeitos abertos do tubo neural, acondroplastia, condodistrofia e osteogênese imperfeita; Os defeitos 
cardíacos mais frequentemente associados à RCF incluem a tetralogia de Fallot, a hipoplasia de câmaras 
esquerdas, a estenose pulmonar e o defeito do septo interventricular. 
→Infecções: responsáveis por ~5 a 10% dos casos; podem ser causadas por vírus, bactérias ou protozoários; 
As infecções virais, além de causar placentite, levam a viremia fetal (vírus da rubéola, citomegalovírus, vírus 
da imunodeficiência humano – HIV, varicela-zóster e herpes-vírus); Das infecções por protozoários, sabe-se 
que a toxoplasmose aguda e a malária podem causar RCF. 
→Gestação múltipla – anomalias genéticas são mais frequentes na Gemelidade, sobretudo nos monozigóticos; 
as placentas monocoriônicas dão origem a fetos menores do que as dicoriônicas. → um estudo mostrou que 
gemeralidade aumenta 25x chance de prematuridade 
2. Fatores Placentários 
→Alterações placentárias: placenta prévia associa-se a RCF em cerca de 15% dos casos, em função de um 
prejuízo na função placentária decorrente de um sítio de implantação deficiente, além da perda constante de 
sangue; tem também a placenta circunvalada, os corioangiomas, a inserção velamentosa de cordão e a artéria 
umbilical única, que também se relacionam com RCF. 
→Insuficiência placentária: diminuição da perfusão uteroplacentária levando a baixa oxigenação fetal; é 
causado pela invasão inadequada do trofoblasto intravascular, impedindo as mudanças fisiológicas, 
principalmente das artérias miometriais 
3. Fatores Maternos 
→Síndromes Hipertensivas: presentes em ~30 a 40% dos casos de RCF; estão relacionadas ao 
comprometimento vascular placentário; 
→Cardiopatias: presença de cardiopatia materna predispõe à RCF; a cardiopatia reumática é a mais frequente 
no Brasil, em especial a estenose mitral – 90% dos casos; tem-se um baixo débito cardíaco fixo, com diminuição 
da oxigenação materna e fetal. 
→Anemias: todos os tipos podem comprometer o crescimento fetal, mas, as hemoglobinopatias e, 
principalmente, a anemia falciforme, são as mais importantes; a falciforme, além de diminuir muito a oxigenação 
fetal, eleva a viscosidade do sangue e permite a formação de trombos a nível placentário. 
→Diabetes Mellitus: comprometimento vascular avançado no sítio de implantação placentária com diminuição 
do fluxo uteroplacentário. 
→Doenças autoimunes: qualquer doença autoimune materna com envolvimento vascular associa-se à RCF; a 
principal é o lúpus eritematoso sistêmico (LES) a presença de imunocomplexos na membrana basal do 
trofoblasto, além da vasculite placentária, explica a insuficiência placentária encontrada nesses casos. A 
presença de hipertensão arterial e de comprometimento renal toma o prognóstico ainda pior. 
→Trombofilias (hemofilia): caracterizam-sepor alterações da coagulação sanguínea associadas a predisposição 
para tromboses e para várias complicações fetais e neonatais, entre elas a RCF; podem ser adquiridas ou 
hereditárias 
→Desnutrição: quando presente no primeiro e no segundo trimestres, acomete a fase de hiperplasia celular, 
resultando em lesões irreversíveis, principalmente na esfera neurológica. 
4. Fatores Ambientais 
→Estresse; ansiedade, depressão → supõem-se que levam a redução do fluxo placentário (mecanismo exato 
ainda desconhecido) 
→Estilo de vida: uso de drogas; tabagismo; alcoolismo; medicações