Hemorragia Digestiva Baixa

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
1. Definição: 
Qualquer sangramento distal ao ângulo de Treitz (duodenojejunal). Possui mortalidade baixa (3%) com parada do sangramento espontânea em até 85%, independente da causa. Na maioria das vezes, se manifesta como hematoquezia autolimitada, por sangramentos, principalmente, colorretais. Pode ter enterorragia ou melena também. Em 20% dos casos, não se sabe de onde vem. 
A HDB intermediária é do ângulo de Treitz à válvula ileocecal.
A hematoquezia é qualquer sangramento pelo ânus, 90% são autolimitados e 10% são recorrentes e têm maior mortalidade. 
2. Etiologia:
As principais causas são: doença diverticular, isquemia, causas anorretais (hemorróidas, fissuras, úlceras), CA, angiodisplasia, DII, colites (infecciosas, medicamentosas, isquêmicas, idiopáticas), idiopáticas. Há diferença entre as faixas etárias, de forma que: 1) crianças: divertículo de Meckel 2) adultos até 50a: colites infecciosas/medicamentosas, doenças anorretais e DII 3) adultos acima de 50 a: doença diverticular, ectasias vasculares, isquemia mesentérica 4) imunodeprimidos: sarcoma de kaposi, colite por CMV, linfoma. 
No delgado, as causas mais comuns são angiodisplasias, tumores, um pouco menos as úlceras, diverticulos, endometriose, hemofilia, doença celíaca e fístula aorto entérica. 
A causa mais comum de HDB são os divertículos, porém, nesses casos, só ocorre em 3-5%, levando a hemorragias em grande monta e pouco dor abdominal, mais comum em pacientes com >50a.
2.1 Doença Diverticular do Cólon: 
É a causa mais comum de HDB, leva a sangramentos com recorrência de até 25%. A maioria dos sangramentos ocorrem no cólon direito (hipotônicos), apesar de que os divertículos mais comuns são no esquerdo. Ele sangra mais facilmente por estar numa região de fraqueza muscular e inserção vascular. 
O divertículo de Meckel (DM) é formado por todas as camadas da parede intestinal e é um divertículo intestinal verdadeiro. Origina-se de falha na obliteração e absorção do ducto onfalomesentérico (ducto vitelino) durante o primeiro trimestre de vida fetal. É uma má formação extremamente vascularizada, é a anomalia congênita mais comum do aparelho digestivo. 
2.2 Angiodisplasias:
É a segunda causa mais comum de HDB. Ocorre mais no ceco e na porção proximal do cólon ascendente. A perda de sangue é mais crônica com sangramento oculto nas fezes, porém podem ocorrer episódios de sangramento agudo. 
As formas agudas podem estar associadas ao uso de antiagregantes. 
Podemos realizar a cauterização por plasma de argônio (melhor controle da extensão da cauterização do que o cautério comum).
2.3 Neoplasias: 
Pode ocorrer manifestação de sangramento oculto ou sangramento intermitente em tumores benignos ou malignos (10-15% nestes). Todo paciente com >50a com anemia crônica deve passar por EDA e colonoscopia para rastreio. 
2.4 Doenças inflamatórias intestinais:
Os casos de colite ulcerativa são frequentemente associados à sangramento, diarréia, tenesmo, dor ao evacuar (puxo), dor abdominal e urgência evacuatória. 
2.5 Doenças anorretais:
O sangramento geralmente é pequeno, no momento da higiene anal ou raias de sangue no vaso. Dor ao evacuar está mais associada à fissura, agora, a presença de sangue vivo no vaso, na ausência de dor, é mais sugestiva de doença hemorroidária. 
2.6 Colite isquêmica:
Mais comum em idosos com doença aterosclerótica, onde há isquemia crônica da região. Pode se apresentar com hematoquezia, diarreia e dores abdominais de manifestação variada. Em casos muito graves, pode nem haver enterorragia. 
2.7 Outras causas:
Uma causa possível de HDB é a colite actínica, principalmente no reto (proctite), por RT em tumores uterinos e prostáticos. Leva a sangramento, onde a abordagem é por ablação dos focos hemorrágicos feita por bisturi de argônio e guiada por retossigmoidoscopia flexível. Outra opção de tratamento é a aplicação local de formalina 4%. 
A disenteria pode levar a sangramentos também. 
Causas mais raras: úlcera solitária com prolapso retal (procidência), úlcera por AINE, divertículo de delgado, isquemia por vasculite, varizes do cólon. 
3. Diagnóstico: 
Os critérios de gravidade da HDB se relacionam com a idade, presença de comorbidades, estado hemodinâmico, volume de sangue, necessidade de hemotransfusões, PAS<100.. Com isso, na anamnese, questionamos etilismo, tabagismo, doenças atuais, HP de dispepsia, uso de AINES/anticoagulantes, antiagregantes, etc. Os sangramentos vermelhos vivos vêm da altura do cólon esquerdo até o fim do reto, já para cima, o sangramento é mais amarronzado e misturado com fezes. Se houver qualquer repercussão hemodinâmica, a EDA está indicada porque 10% das HDA se manifestam com enterorragia apenas. 
Os episódios mais graves de HDB ocorrem em idosos. 
Quando associados a tenesmo, dores em cólica, urgência, diarreia, falam mais a favor de DII e colites em geral. 
O exame proctológico é indispensável. Os exames laboratoriais são para avaliar os índices hematimétricos, principalmente. 
Como exames diagnósticos temos: 1) colonoscopia: é um ótimo exame para dx e pode oferecer terapia também. Apesar de demandar preparo (CI em pacientes instáveis), em sangramento maciço e examinadores experientes, é possível avaliar o foco de sangramento. Entre as terapias que podem ser associadas na colonoscopia estão: eletrocoagulação, hemostasia por calor e polipectomia. A localização da lesão na colono pode ser com tinta nanquim. Identificam melhor as lesões com sangramento intermitente do que a arteriografia. 2) arteriografia: é a primeira opção quando não é possível realizar a colonoscopia. Consegue identificar sangramentos ativos de até 0,5ml/min, que a colonoscopia não consegue ver. Quando é feito o dx, o sangramento pode ser feito com embolização (maior chance de complicações isquêmicas, pode ser permanente, como nos aneurismas/MAVS/tumores, ou temporárias), ou o tto pode ser também com injeção de substâncias vasoconstritoras. Uma desvantagem é o risco pelo contraste. O sangramento tem que estar ATIVO. 3) cintilografia com Tc99m: bom para diagnosticar sangramentos ainda menores que os da arteriografia (0,1 ml/min), em anemias e perdas crônicas. A desvantagem é que não é associada a terapia e pode não identificar o local exato do sangramento. 
O enema opaco nem é considerado porque, além dele atrapalhar a avaliação pela colono, ele não identifica as anomalias vasculares, não tem efeito terapêutico e não identifica o local do sangramento. 
3.1 HDB de origem indeterminada: 
5% dos casos se mantêm sem identificação da causa e, normalmente, são por lesões vasculares ou sangramentos do delgado. Quando isso ocorre, a colonoscopia e a EDA devem ser repetidas.
Duas opções para melhor investigação são a cápsula endoscópica (tira foto durante todo o trajeto do TGI) ou a enteroscopia (uso de um endoscópio mais fino e maior, de modo que atinja até 60 cm do ângulo de Treitz. Consegue realizar biópsias e procedimentos hemostáticos e pode ser realizada intraoperatório, por meio de enterostomias). 
4. Conduta:
Primeiro é preciso alcançar a estabilização do paciente, após isso, inicia-se a investigação com EDA (porque a exclusão da HDA deve ser a primeira medida, já que pode se manifestar com hemorragia), depois podemos prosseguir com colonoscopia e outros exames, se necessário. A conduta depende do quadro clínico do paciente, sendo que a grande maioria dos sangramentos em HDB é controlado como colonoscopia ou arteriografia. O tto cirúrgico é indicado quando há sangramento contínuo severo há <1s, que demanda 4-6 unidades de concentrados em 24h de admissão, sangramento persistente >72h,. É feita uma laparotomia (o ideal é já ter sido feita a identificação do foco de sangramento, se não, é indicada uma colectomia total - alta taxa de mortalidade). O fechamento pode ser com anastomose primária ou ileostomia (depende da condição do paciente).