Hemorragia Digestiva Alta (Resumo)

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Luíza Barreto – Medicina 2021.1 
 
 
Hemorragia Digestiva Alta 
- Sangramentos acima do ângulo de Treitz (formado pela 
suspensão do ligamento de Treitz, que deu origem a flexura 
duodeno-jejunal). 
- Clinicamente, podem se manifestar por hematêmese e/ou 
melena quando a fonte do sangramento é proximal ao 
ângulo de Treitz (esôfago, estômago ou duodeno). Nesses 
casos, são denominadas hemorragias digestivas altas (HDA) e 
divididas em varicosas e não varicosas. 
- Na HDA, o quadro clínico vai ser basicamente hematêmese 
(sangue vivo através de vômitos), melena (sangue de cor 
escura, tipo borra de café, com cheiro característico de 
madeira podre e molhada) e sangue oculto. Em alguns casos 
pode ter enterorragia (em caso de ritmo intestinal acelerado, 
por exemplo), mas geralmente enterorragia é mais 
característico de hemorragia digestiva baixa. Pode também 
ter vômito em borra de café. 
A história clínica deve ser bem-feita, às vezes com a ajuda de 
familiares ou acompanhantes. Dependendo do grau da 
perda sanguínea, a hemorragia digestiva pode se manifestar 
de diversas formas e pode ser classificada em evidente 
(aguda), oculta (crônica) ou obscura. Na hemorragia 
digestiva evidente ou aguda, o sangramento é visível, 
podendo se apresentar na forma de hematêmese, vômitos 
em “borra de café”, melena ou hematoquezia. 
A hemorragia digestiva oculta ou crônica é o resultado de um 
sangramento microscópico que pode se manifestar 
inicialmente como uma pesquisa de sangue oculto nas fezes 
positivo e/ou anemia por deficiência de ferro, sem evidência 
visível de perda sanguínea pelo paciente ou médico. 
A hemorragia digestiva obscura refere-se ao sangramento 
recorrente cuja fonte não é identificada pela endoscopia 
digestiva alta e pela colonoscopia. Ela pode ser evidente 
(aguda) ou oculta (crônica). 
Na HDA, observar antecedentes que sugiram úlcera péptica, 
como dor epigástrica com ritmo e periodicidade, 
principalmente se a dor cessou com o sangramento e/ou se 
já tem diagnóstico estabelecido. A ingestão de álcool nos 
dias ou horas imediatos ao episódio hemorrágico 
acompanhada de vômitos acentuados faz pensar síndrome 
de Mallory-Weiss; o uso habitual de bebida alcoólica faz 
cogitar hepatopatia crônica com hipertensão portal. A 
ingestão de medicamentos à base de aspirina e anti-
inflamatórios está frequentemente associada a sangramentos 
por lesões agudas da mucosa gastroduodenal (LAMGD) ou 
úlcera péptica. 
- Na HDA, as causas varicosas e não varicosas são as mais 
comuns. Sendo os sítios esôfago, estomago e duodeno. 
 
- A doença ulcerosa péptica é a etiologia mais frequente da 
hemorragia digestiva alta não varicosa (85% dos casos, sendo 
55% por doença ulcerosa péptica). Entretanto, existem outras 
etiologias, como lesões agudas de mucosa gástrica, lesão de 
Mallory-Weiss, neoplasias, esofagites, úlceras de boca 
anastomótica, ectasias vasculares, lesões de Dieulafoy, entre 
outras. 
- Hemorragia digestiva alta varicosa (15% dos casos) é 
definida como um sangramento originário da ruptura de 
varizes esofágicas ou gástricas visualizado no momento da 
endoscopia ou a presença de varizes esofágicas calibrosas 
em paciente com sangue no estômago sem qualquer outra 
causa de hemorragia identificada. Evidências demonstram 
que apenas 50% dos pacientes com HDA varicosa param o 
sangramento espontaneamente quando comparados com 
80 a 90% dos indivíduos com HDA não varicosa. Após a 
cessação do sangramento, existe risco elevado de 
recorrência, principalmente nas primeiras 48 a 72 horas, 
podendo ocorrer em até 70% dos casos nas primeiras seis 
semanas após o primeiro episódio hemorrágico → Na imensa 
maioria das vezes o sangramento digestivo alto é 
autolimitado. 
- Os principais fatores preditores de mortalidade no 
sangramento varicoso incluem idade superior a 60 anos, 
instabilidade hemodinâmica, presença de comorbidades, 
uso de anticoagulantes e anti-inflamatórios, sangramento 
volumoso ou persistente, recidiva precoce de HDA e 
necessidade de hemotransfusão. 
ATENDIMENTO INICIAL: 
- O atendimento de um paciente com hemorragia digestiva 
alta vai ser prioritário. Depois da triagem, antes de 
perguntarem a causa do sangramento e colher história, é 
preciso colocar o paciente na sala vermelha para realização 
do ABC, garantir acesso venoso, estabilizar, etc. 
Obs: A avaliação rápida e a ressuscitação devem preceder 
os procedimentos diagnósticos em pacientes instáveis com 
hemorragia aguda grave. 
- Primeiramente deve fazer a avaliação hemodinâmica, 
acesso venoso e reposição volêmica. 
Obs: Na hemorragia digestiva alta a proteção das vias aéreas 
é importante, pela possibilidade de aspiração do sangue 
vomitado ou regurgitado, o que está associado a 
significativas morbidade e mortalidade. A intubação 
endotraqueal está indicada em casos de vômitos 
acentuados ou paciente com estado mental alterado. 
A reposição líquida inicial pode ser de cristaloides enquanto 
é realizada a avaliação laboratorial (hemograma, avaliação 
metabólica e da coagulação, tipagem sanguínea). Uma vez 
alcançada a estabilidade hemodinâmica, inicia-se a história 
clínica do paciente. 
- Se houver dúvida se é HDA ou HDB, a passagem de uma 
sonda nasogástrica e retorno do líquido e a sua coloração 
leva a suspeitar se esse sangramento é de origem alta ou 
baixa, assim como o toque retal, pois a forma como sai o 
dedo de luva já indica se esse sangramento tem mais chance 
de ser oriundo de um local de alto ou baixo. A dieta desse 
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paciente tem que ser zerada, até porque, em algum 
momento, esse paciente será submetido a terapia 
endoscopia e precisa de dieta zero e por último, precisa 
avaliar os medicamentos em uso desse paciente. 
- Depois do ABC, do exame físico e da coleta de informações, 
deve fazer o diagnóstico ou suspeita clínica e avaliar a 
necessidade de endoscopia. A endoscopia tem que ser 
realizada dentro de 24 horas e em 80% dos casos da HDA é 
autolimitado. Se essa hemorragia for persistente e for um 
paciente de gravidade importante, o que só acontece 
apenas em 20% dos casos, considera uma EDA de urgência, 
ou seja, dentro de 12hrs. 
- É importante saber sobre história de hemorragia previa, a 
presença de doença gastrointestinal, doença hepática, uso 
de anti-inflamatórios de forma exacerbada, uso de alguma 
terapia de anticoagulante, dor epigástrica crônica, fezes 
escuras. 
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE: 
- Maiores de 60 anos; fazer uso de AINEs, antiagregante ou 
anticoagulante; se for hapatopata, cardiopata ou nefropata; 
se na admissão ele trouxer os exames prévios, ou o resultado 
da sala de emergência, estiver com creatinina maior que 1,7; 
paciente que foi submetido a múltiplas hospitalizações; 
paciente com hematêmese e enterorragia de vulto (significa 
volumosa); paciente com melena persistente; paciente com 
hipertensão ortostática, ou seja, ele fica na posição sentada 
e a pressão cai ou ele precisa ficar na posição deitada; 
paciente que já se apresenta com uma sistólica menor do 
que 100; com a FC menor do que 100; pacientes que tenham 
precisado, nas primeiras 24hrs, de mais de 4 bolsas de 
hemoconcentrados ou então depois de um ressangramento 
tenham precisado de mais de 8 bolsas no total. 
Obs: A meta na hemotransfusão no quadro de hemorragia 
digestiva não é chegar com Hb 12 para mulheres e 14 para 
homens, a meta é tentar manter a Hb acima de 7, que é o 
mínimo seguro para um paciente que já está dentro de uma 
unidade hospitalar. Se o paciente tiver doença coronariana 
a meta sobe para Hb acima de 9. 
A intubação orotraqueal, para proteção de vias aéreas, deve 
ser realizada em casos de rebaixamento do nível de 
consciência, encefalopatia hepática, risco de 
broncoaspiração ou em caso de hematêmese volumosa. 
 
- O paciente que chega com hemorragia digestiva sem 
repercussões sistólicas e de FC, estima-seuma perda de até 
1000mL; o paciente que chega com PAS entre 90 e 100 mmHg 
e com FC de 100, estima-se uma perda de 1000 a 1500mL; já 
se o paciente chegar com uma PA sistólica menor do que 
90mmHg e uma FC acima de 120, certamente ele teve uma 
hemorragia maciça, com mais de 40% de perda da sua 
volemia, perdendo acima de 1500mL. Lembrando que temos 
uma volemia de 5 a 6L circulante de sangue pelo corpo. 
Depende da estrutura física. 
Classificação das varizes esofagogástricas: O rastreamento 
das varizes de esôfago com a endoscopia digestiva deve ser 
realizado em todo paciente cirrótico no momento do 
diagnóstico, independentemente do grau de disfunção 
hepática. 
A descrição detalhada do cordão varicoso no laudo da 
endoscopia é importante, pois fornece informações sobre 
risco de sangramento e prognóstico. A classificação de 
varizes de esôfago de Palmer e Brick, adotada pela 
Sociedade Brasileira de Hepatologia, utiliza os seguintes 
critérios: 
• Grau I: varizes de fino calibre, medindo até 3 mm de 
diâmetro). 
• Grau II: varizes de médio calibre, entre (3 e 5 mm). 
• Grau III: varizes de grosso calibre, medindo acima de 6 
mm de diâmetro com tortuosidades. 
• Grau IV: varizes com mais de 6 mm de diâmetro 
tortuosas e com sinais da cor vermelha ou com 
presença de manchas hematocísticas na superfície. 
VARIZES ESOFÁGICAS E GÁSTRICAS: 
- A primeira causa mais comum de HDA são as varizes 
esofágicas. 
- A grande causa de hemorragia varicosa é a hipertensão 
portal, que basicamente pode dividir-se em causas pré-
hepáticas, intra-hepáticas e pós-hepáticas: 
 
SUSPEITA DE HDA VARICOSA: 
- Faz o ABC, estabiliza o paciente, colhe história e exame físico 
e só depois faz a suspeita de hemorragia digestiva alta 
varicosa. 
- Só com a suspeita já pode iniciar o tratamento. Se tiver UTI 
disponível faz a transferência, se não inicia os 
vasoconstrictores esplênicos ainda na sala vermelha. Esses 
medicamentos fazem a vasoconstricção da circulação 
mesentérica, para diminuir o fluxo sanguíneo e 
consequentemente o sangramento. São eles Terlipressina, 
Octreotide e Somatostatina → devem ser introduzidas 
precocemente, antes mesmo da endoscopia, e mantidas por 
cinco dias. 
- Pode iniciar ATB profilático, pois se a suspeita for HDA 
varicosa, pode ter possibilidade de ser devido a cirrose, e o 
paciente cirrótico sangrando tem maior risco para infecções. 
Terapêutica endoscópica: A realização da endoscopia é 
fundamental para o diagnóstico e o tratamento adequados 
do sangramento varicoso, devendo ser realizada nas 
primeiras 12 horas do início do sangramento. Ligadura 
endoscópica e escleroterapia das varizes de esôfago são 
ambas utilizadas no tratamento da HDA por ruptura de varizes 
esofágicas. A terapêutica endoscópica deverá ser realizada 
caso as varizes esofagogástricas sejam identificadas como 
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fonte de sangramento, ou seja, na presença de sangramento 
ativo, coágulo ou fibrina localizada sobre as varizes ou sangue 
acumulado na cavidade gástrica, com a não identificação 
de um outro sítio potencial para sangrar. 
Chamou o endoscopista e ele fez o diagnóstico de varizes de 
esôfago, vamos promover o tratamento mais adequado que 
é a ligadura elástica endoscópica. Se houver o controle do 
sangramento, persiste com a profilaxia para a PBE (peritonite 
bacteriana espontânea), fazendo norfloxacino via sonda 
nasogastrica e depois que esse paciente tiver alta, programar 
a profilaxia secundaria. 
Se não fizer a ligadura e não houver controle do 
sangramento, temos que manter a prescrição das 
medicações iniciais, geralmente até 5-7 dias no máximo e vai 
repetir a endoscopia para fazer a reavaliação desse 
sangramento para fazer novas ligaduras elásticas ou fazer 
uma combinação de ligaduras elásticas com esclerose. Se 
mesmo assim não houver controle do sangramento, vamos 
lançar mão de medidas “desesperadoras”, que são a 
utilização do balão esofágico, a avaliação de uma cirurgia 
ou o TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica 
transjugular), se houver disponibilidade no serviço. 
Obs: O balão hemostático nunca vai ser a primeira medida 
que vamos tomar em um paciente que se apresenta com 
hemorragia digestiva alta varicosa. O primeiro tratamento é 
endoscópio. Se ele não conseguir controlar o sangramento 
com esse tratamento, o balão hemostático torna-se uma 
opção e oferece uma hemostasia mecânica. 
O balão é uma medida desesperadora de tentar conter o 
sangramento quando o tratamento primordial não deu certo, 
que é o tratamento endoscópico. Em 60 a 90% dos casos de 
sangramento por varizes de esôfago consegue ter sucesso. É 
considerado uma ponte até o tratamento específico, que 
será ou TIPS ou uma cirurgia. É necessário retirar depois de 
24horas porque tudo o que oferece uma pressão sobre a 
mucosa de forma muito prolongada pode complicar com 
úlcera de mucosa. 
Obs: A ligadura elástica é o tratamento de escolha para o 
controle da hemorragia por ruptura de varizes esofágicas e 
para a profilaxia de sangramentos. 
TIPS (DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA TRANSJUGULAR 
INTRAHEPÁTICA): Pacientes com falha na terapia 
endoscópica e farmacológica, ou seja, sangramento maciço 
que impede a visualização do vaso, hemostasia sem sucesso 
em um vaso com sangramento ativo ou sangramento 
recorrente após duas tentativas de terapêutica endoscópicas 
devem ter o TIPS considerado precocemente. 
O Tips precoce, dentro de 72 horas (de preferência menos de 
24 horas), revestido com PTFE (politetrafluoroetileno), deve ser 
considerado em pacientes de sangramento de varizes 
esofágicas, gástricas GOV1 e GOV2 com alto risco de falha 
do tratamento (p. ex., Child-Pugh classe C < 14 pontos ou 
Child-Pugh classe B com sangramento ativo) depois do 
tratamento farmacológico inicial e endoscópica. O TIPS é 
uma comunicação intra-hepática entre um ramo da veia 
porta com um ramo da veia hepática através de uma prótese 
expansível, criando uma anastomose portossistêmica, com 
desvio do sangue portal para a circulação geral e 
consequente queda da pressão portal. Apresenta bom 
controle no sangramento, porém, não altera a sobrevida. O 
principal efeito colateral é a encefalopatia hepática, 
variando a incidência entre 10 e 25%. 
TRATAMENTO CLÍNICO DA HDA VARICOSA: 
Existem a profilaxia primaria e secundária do paciente que 
recebe o diagnóstico de hipertensão portal por conta de 
varizes. 
Primária: 
• Para a profilaxia primaria significa que esse paciente 
nunca sangrou, sabemos que ele tem chance de ter 
hemorragia digestiva e queremos evitar que esse 
sangramento aconteça. 
• Se o paciente tem hipertensão portal medida pela 
espessura da veia porta, fizemos a endoscopia e não 
tem varizes nenhuma, não fazemos nada. A profilaxia só 
pode ser feita se houver varizes de esôfago. 
• Se ele foi identificado varizes de fino calibre, faz beta 
bloqueador não seletivo (BBNS) se tiver sinais da cor 
vemelha ou se for de classificação de cirrose Child C. 
• Se o paciente apresentou varizes de baixo a grosso 
calibre vai fazer beta bloqueador não seletivo ou então 
vai oferecer ligadura elástica das varizes esofágicas 
Obs: Os betabloqueadores não seletivos são o propranolol, 
nadolol ou carverdilol. Eles previnem e/ou retardam o primeiro 
episódio de sangramento varicoso. 
Obs: A ligadura elástica também é uma alternativa para a 
profilaxia primária, sendo tão eficaz quanto o uso dos 
betabloqueadores não seletivos na prevenção do 
sangramento. A escolha da terapêutica deve levar em 
consideração a expertise do local, a presença de 
contraindicação à profilaxia medicamentosa e os eventos 
adversos. 
Secundária: 
• O paciente já sangrou e está voltando para o seu 
consultório para fazer a profilaxia → Necessariamente faz 
a combinação de ligadura elástica com 
betabloqueador não seletivo. Precisa ser as duas. 
• Se houver falha na combinaçãode ligadura elástica 
com bloqueador não seletivo, está indicado o TIPS. 
Obs: Prevenção de ressangramento A primeira linha de 
tratamento para evitar o ressangramento digestivo é o uso do 
betabloqueador não seletivo (propranolol ou nadolol) em 
combinação com a terapêutica endoscópica, de 
preferência, a ligadura elástica. A endoscopia deve ser 
realizada, em média, a cada duas semanas, até a 
obliteração das varizes. O carvedilol não é indicado como 
terapêutica na profilaxia secundária. 
ÚLCERA GÁSTRICA E DUODENAL: 
- É a segunda causa principal de HDA 
- As úlceras acontecem porque existe um desequilíbrio, ocorre 
uma ruptura do epitélio da mucosa que permite a exposição 
da submucosa, que é onde temos os vasos, propiciando o 
sangramento. 
OBS: A diferença entre uma erosão e uma ulcera está na 
profundidade. A erosão acomete somente a rigião epitelial 
da mucosa, já a úlcera chega a ultrapassar a muscular da 
mucosa chegando até a submucosa. 
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- Temos como causas principais a infecção por H. pylori e em 
segundo lugar o uso de AINEs. Entre as outras causas têm a 
Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma), hiperpatireoidismo, 
doenças graulomatosas como Crohn e sarcoidose, infecções 
que causam úlceras como tuberculose, sífilis, herpes simples e 
citomegalovírus, etc. 
- A úlcera acontece porque há um desequilíbrio e os fatores 
protetores acabam sendo reduzidos. Quais são os fatores 
protetores: produção de bicarbonato, produção de 
prostaglandinas, produção do muco e o fluxo sanguíneo na 
mucosa é interrompido, permitindo que microrganismos ou 
substâncias como pepsina e anti-inflamatórios consigam agir 
com mais facilidade. 
- A úlcera duodenal é muito mais frequente do que a úlcera 
gástrica, cerca de 5x mais. 
- O diagnóstico da úlcera gástrica e duodenal sempre vai ser 
endoscópico. E as vezes pode não ser tão simples, porque 
tem que ter uma visão endoscópica que permite classificar 
aquela úlcera como benigna ou maligna, pois o tratamento 
difere. 
- Existem algumas características das úlceras malignas que 
nos dizem a favor delas, como o formato irregular, a base 
dessa úlcera tem coloração necrótica, escura, mais 
amarronzada, bordos endurecidos. 
- A maior parte do sangramento de úlcera cessa 
espontaneamente (em mais de 90% dos casos). 
CONDUTA HDA NÃO VARICOSA: 
- A abordagem terapêutica inicial da hemorragia digestiva 
alta não varicosa consiste em medidas do ABC. 
- O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) antes da 
endoscopia é recomendado para pacientes com suspeita de 
hemorragia gastrointestinal de origem ulcerosa. 
- Na endoscopia, se o endoscopista achar a base da úlcera 
limpa e sem coágulo, não faz nada. Se depois da lavagem 
do coágulo, ainda tiver com sangramento ativo, vai ser 
necessário a terapia endoscópica, que é feita com a 
escleroterapia, é feito um cateter que tem uma agulha na 
ponta, que é exposta quando entra na luz gástrica para 
injetar álcool absoluto, etonolamina, polidocanol ou 
adrenalina diluída até parar de sangrar. Aliado a isso, faz 
também a infusão venosa de bomba de prótons. Se o 
sangramento cessar, vai seguir com o tratamento para H. 
Pylori, porque na maioria das vezes o paciente vai ter. Se o 
sangramento se tornar muito recorrente, avaliar quanto ao 
tratamento cirúrgico. 
- A infecção pelo Helicobacter pylori é a principal etiologia da 
doença ulcerosa péptica, e a sua erradicação reduz 
substancialmente as taxas de recorrência da doença. Por 
conseguinte, justifica-se a investigação e a erradicação da 
bactéria nos pacientes com HDA por úlcera péptica, com o 
objetivo de reduzir a chance de ressangramento. 
SÍNDROME DE MALLORY WEISS: 
- É uma condição em que o paciente tem laceração da 
mucosa esofágica devido a um esforço repetitivo (esforço de 
vomito ou soluço). 
- 80 a 90 cessa espontaneamente. Se não tiver cessado 
espontaneamente, o tratamento é endoscópio feito através 
da esclerose dessa região ou tratamento cirúrgico, que 
consiste na hemostasia endoscópica. 
- É comum em alcoólatras, já que estes frequentemente 
experimentam intensos episódios eméticos. A presença de 
hipertensão portal com varizes esofágicas aumenta muito o 
risco de surgir a síndrome. Vale lembrar que qualquer situação 
de aumento súbito da pressão intra-abdominal pode gerar 
laceração da junção esofagogástrica (tosse intensa, grande 
esforço durante evacuação etc.). As lacerações não são 
transmurais, acometendo somente a mucosa. O local mais 
acometido é a mucosa gástrica próximo à junção 
escamocolunar, mas qualquer parte da mucosa esofagiana 
pode ser envolvida. 
LESÃO AGUDA DE MUCOSA GASTRO-DUODENAL: 
A Lesão Aguda de Mucosa Gástrica (LAMG) ocorre no curso 
de uma doença grave, frequentemente nos pacientes de CTI, 
já nas primeiras 72h da internação. O mecanismo de injúria 
não é totalmente conhecido, mas há participação 
fundamental de isquemia mucosa. 
Os principais fatores de risco são: (1) coagulopatia (plaquetas 
< 50.000/ml e/ou INR > 1.5); (2) ventilação mecânica > 48h. Na 
ausência desses fatores, o risco de hemorragia digestiva cai 
para < 0,1%... Outros fatores de risco são: trauma 
cranioencefálico, grandes queimaduras, sepse, 
corticoterapia, uso de vasopressores e história de doença 
péptica complicada por hemorragia digestiva prévia. 
FISIOPATOLOGIA: Como toda a lesão de mucosa, existe a 
quebra da barreira de proteção da mucosa, que expõe a 
submucosa ao ácido, que leva a uma alteração do fluxo 
sanguíneo, causando uma isquemia. Pacientes que tem esse 
tipo de lesão estão na CTI por algum motivo, são grandes 
queimados, tem uremia ou tem alguma lesão cerebral, por 
conta de AVC. São paciente que tem a sua hemodinâmica 
comprometida e ainda sofrem por conta dessa quebra de 
barreira da mucosa. 
- Não tem tratamento para a lesão aguda de mucosa. O que 
pode ser feito é a profilaxia, sendo tanto farmacológica como 
não farmacológica. 
• O método não farmacológico mais comum é feito 
oferecendo a nutrição parenteral tão logo a condição 
clínica desse paciente permita, isso porque a nutrição 
enteral, ou seja, via sonda, estimula o trato gastroenteral. 
Então, mesmo que a sonda seja posicionada após o 
piloro, é o melhor estímulo para que mantenha a 
peristalse, para que se evite o supercrescimento 
bacteriano, para evitar translocação bacteriana. 
• Foi provado que o tratamento em jejum prologado além 
de piorar a situação clínica do paciente, porque 
desnutre muito rápido esse paciente, propicia esses 
eventos de supercrescimento bacteriano e translocação 
bacteriana e isso tudo posterga a alta desse paciente da 
CTI. 
• O tratamento farmacológico, é o mais utilizado dentro 
desses ambientes e é feito através da prescrição de 
inibidor de bomba de prótons de forma venosa. 
• No histórico de paciente que tem lesão aguda de 
mucosa é muito comum encontrar abuso de AINE, uso 
de antiagregante plaquetário ou uso de álcool.