4 - OSTEOPOROSE

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OSTEOPOROSE 
 
DEFINIÇÃO 
• Osteoporose é a doença osteometabólica mais comum da prática clínica, caracterizada por diminuição da 
massa óssea e deterioração de sua microarquitetura, predispondo a aumento de sua fragilidade e riscos 
maiores de fraturas ósseas 
• As fraturas ósseas levam a dor, incapacidade física, deformidades e redução da qualidade de vida, sendo as 
fraturas de quadril as mais graves, sejam em questão de mortalidade ou morbidade 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• A osteoporose acomete cerca de 200 milhões de pessoas no mundo 
• Nas mulheres pós-menopausa, no Brasil, um estudo estimou a prevalência de osteoporose foi estimada 
em torno de 33% 
• Apesar de a osteoporose afetar mais o grupo das mulheres pós-menopausa, os homens também são 
afetados pela doença, sobretudo homens mais idosos, que apresentam maior taxa de mortalidade 
associada a taxas de fraturas ósseas 
 
ETIOPATOGÊNESE 
A osteoporose pode ser dividida em primária ou secundária com base na sua causa: 
• Osteoporose primária: É a osteoporose associada à menopausa ou ao envelhecimento 
• Osteoporose Secundária: É a osteoporose associada a uma causa base como uso de 
medicações(principalmente glicocorticóides) ou determinadas doenças como artrite reumatóide, doenças 
inflamatórias intestinais, leucemias, mieloma, Sd. de Turner e Klinefelter, doença celíaca, cirurgia bariátrica, 
DM, hiperparatireoidismo, Síndrome de Cushing, dentre outras. 
 
FISIOPATOLOGIA 
• A fisiopatologia da osteoporose é bem diversa, na qual diversos fatores fazem parte da mesma. 
• De forma geral, o tecido ósseo é bem ativo, no qual ele constantemente sofre reabsorção óssea, mediada 
pelos osteoclastos. e deposição óssea realizada pelos osteoblastos. Esse processo conhecimento como 
remodelação ou turn-over ósseo garante que a matriz óssea esteja sempre sendo reparada e substituída por 
uma nova, mantendo sua qualidade e integridade. 
• Entretanto, em pessoas com osteoporose ocorre um desequilíbrio entre os processos de remodelação e 
deposição, com predomínio da reabsorção, levando a uma fragilidade da matriz óssea, predispondo a 
fraturas por fragilidade. 
• O processo de reabsorção começa pela ativação dos osteoclastos, que possuem um receptor chamado de 
RANK, na qual os osteoblastos produzem o Ligante-RANK(RANKL), que estimulam a reabsorção óssea. 
Entretanto, os osteoblastos também produzem uma substância chamada de osteoprotegerina, que também 
se liga ao RANK, mas INIBE a reabsorção óssea. 
• Diversos hormônios aumentam a expressão do Ligante Rank, como a vitamina D(1,25-dihidroxivitamina 
D), paratormônio, PTHrp e citocinas, sendo um fenômeno natural para garantir o turn-over ósseo.(mas que 
pode se tornar patológico) 
• Já quando se trata da formação de matriz óssea pelos osteoblastos, esta segue uma via chamada de “Via 
Wnt”, na qual substâncias se ligam a receptores e geram uma estimulação gênica nos osteoblastos para a 
osteogênese. Tal via é regulada pela esclerostina(produzida pelos osteócitos), que antagonizam a via Wnt e 
impedem a osteogênese, o estrogênio inibe a esclerotina, isso justifica a osteoporose pós-menopausa, na 
qual a falta do estrogênio levaria a uma maior inibição desta via. 
• O estrogênio também inibe o Ligante RANK e a produção de citocinas inflamatórias, diminuindo o estímulo 
osteoclástico. 
• Quando se trata dos glicocorticoides, eles promovem uma apoptose dos osteoblastos e osteócitos, além 
de prolongarem a vida útil dos osteoclastos, por isso, eles são considerados a principal classe farmacológica 
ligada ao desenvolvimento da osteoporose. 
• O PTH pode ter efeito de degradação ou formação da matriz óssea, na qual estímulos contínuos do PTH 
estimulam a reabsorção, enquanto estímulos intermitentes estimulam a formação óssea 
• OBS: Os princípios acima são relacionados ao tratamento farmacológico, na qual inibidores do Ligante 
Rank, terapia hormonal com estrogênio e PTH recombinante intermitente serão mencionadas como 
importantes terapêuticas no tratamento da osteoporose. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• A osteoporose é uma doença assintomática, até que a pessoa sofre sua primeira fratura por fragilidade, 
que é definida como uma fratura que ocorre sem ou com o mínimo trauma ou após queda da própria 
altura ou menor que a própria altura. 
• As fraturas por fragilidade são as manifestações da osteoporose, sendo que ocorrem com maior 
frequência em vértebras, quadril e rádio distal(em ordem decrescente de ocorrência). As fraturas de 
quadril são as com maior morbimortalidade, que levam a um maior grau de limitação física. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Em todo paciente com diagnóstico de osteoporose, deve-se procurar causas secundárias da perda da massa 
óssea como hipercortisolismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, mieloma múltiplo, dentre outras. 
Em homens soma-se a busca possível hipogonadismo. 
• A osteoporose possui alguns exames complementares fundamentais em seu diagnóstico: 
 
DENSITOMETRIA ÓSSEA 
A densitometria óssea é considerada o teste padrão para o diagnóstico de osteoporose e osteopenia, na qual 
existe uma correlação entre o risco de fratura e a medida da densidade mineral óssea. Além disso, a densitometria 
óssea também é um exame capaz de avaliar o monitoramento da resposta terapêutica do paciente 
Falhas na densitometria óssea são vistas em indivíduos baixos(<1,5m) que o resultados é subestimado, e resultados 
superestimados são vistos em indivíduos altos(>1,90m) 
Além disso, a densitometria óssea fornece dois scores, um Z e outro T: 
• Score T: É um score que calcula o desvio padrão da densidade mineral óssea da pessoa com indivíduos 
jovens, sendo utilizado para o diagnóstico de osteoporose e osteopenia em mulheres na pós-menopausa e 
homens acima de 50 anos de idade, seguindo os valores abaixo: 
• Até -1: Normal 
• Entre -1 e -2,5: Osteopenia 
• Menor que -2,5: Osteoporose 
• Menor que -2,5 + uma ou mais fraturas de fragilidade: Osteoporose grave 
Score Z: O Score Z, por sua vez, reflete a comparação da densidade mineral óssea do paciente com a população na 
mesma faixa etária, devendo ser utilizado para diagnóstico de baixa massa óssea em mulheres na pré-menopausa e 
homens abaixo de 50 anos de idade. 
Em mulheres pré-menopausa e homens abaixo de 50 anos de idade, o termo osteoporose só pode ser dado caso 
haja uma fratura por fragilidade. 
Nas mulheres pós-menopausa e homens acima de 50 anos, um Score Z menor que -2 indica uma causa secundária 
para a perda de massa óssea, sendo necessária uma investigação mais aprofundada 
 
SEGUIMENTO 
• O seguimento do tratamento deve ser feito com a realização de novas densitometrias, que devem ser 
realizadas pelo aparelho de mesma marca e no mesmo local ósseo, sendo que os melhores sítios para se 
avaliar a resposta ao tratamento são a coluna lombar, seguida do fêmur. 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
• É recomendado que toda mulher na pós-menopausa com diagnóstico de osteoporose se submeta a 
exames laboratoriais antes de iniciar a medicação, buscando afastar hipóteses de osteoporose secundária. 
• Se realiza exames para medicar a calcemia, níveis de vitamina D, função tireoidiana, dentre outros vistos 
na imagem abaixo. Caso se encontrem alterações, pode-se lançar mãos de outros exames como a dosagem 
do PTH. 
OBS: Nos homens as principais causas de osteoporose são ingesta excessiva de álcool, hipogonadismo e terapia 
com glicocorticóides. 
 
 
TRATAMENTO 
• O primeiro passo do tratamento da osteoporose são mudanças no estilo de vida, na qual a prática regular 
de exercícios físicos deve ser estimulada, juntamente com a cessação do etilismo, tabagismo e do 
consumo excessivo de cafeína. 
• A vitamina D e cálcio devem ser suplementados apenas caso a pessoa possua uma deficiência dos 
mesmos, na qual a concentração de vitamina D preconizada para grupos vulneráveis é de pelo menos 
30ng/dL(idosos >60 anos, DRC, pacientes com osteoporose, etc...), enquanto paraa população no geral este 
valor cai para 20ng/dL 
• Pessoas com deficiência grave de vitamina D devem receber doses elevadas de 50.000UI/semana ou 
7.000UI/dia por 6-8 semanas, para repor as concentrações em níveis considerados ideais. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
O tratamento farmacológico na osteoporose é indicado nos seguintes casos: 
• Presença de alguma fratura por fragilidade, independente do escore T observado na densitometria óssea 
• Score T menor que -2,5 em coluna, fêmur ou colo do fêmura 
• Score T entre -1 e -2,5, quando o risco de fratura encontra-se elevado segundo algoritmos de estudo 
Ou seja, a presença de apenas uma fratura por fragilidade já indica o tratamento, mesmo que a pessoa ainda não 
tenha realizado a densitometria óssea 
Abaixo serão falados dos fármacos que podem ser utilizados no tratamento da osteoporose: 
 
1ª LINHA: BIFOSFONATOS – INIBIDORES DA REABSORÇÃO ÓSSEA(ALENDRONATO) 
• Como dito, os bifosfonatos são inibidores da reabsorção óssea e considerados a 1ª linha no tratamento 
farmacológico da osteoporose na pós-menopausa e em homens acima de 50 anos de idade 
• Sua ingesta deve ser realizada pela manhã, em jejum, pois possui baixa taxa de absorção intestinal 
• Mecanismo de Ação: Os bifosfonatos são incorporados pelos osteoclastos e, dentro dessas células, 
estimulam vias que levam a apoptose destas células, com isso, reduzindo a reabsorção óssea. 
• Efeitos Adversos: A maioria são relacionados ao TGI como náuseas, pirose, vômitos, dor à deglutição, 
enquanto hemorragias e ulcerações no TGI são raras. Hipocalcemia é um raro efeito adverso, sendo 
observada de forma grave em indivíduos com vitamina D baixa ou hipoparatireoidismo. 
 
TERAPIA HORMONAL 
• A reposição de estrógenos, nas mulheres, evidenciou melhora na densidade mineral óssea e diminuição 
do risco de fraturas vertebrais, pelos já mencionados efeitos do estrogênio na inibição do Ligante Rank, 
diminuindo a ação dos osteoclastos 
• As indicações variam e tem uso limitado pelos efeitos adversos que podem ser vistos, sendo indicado em 
mulheres antes dos 60 anos de idade e com menos de 10 anos do início do climatério, em situações 
específicas para tais grupos. 
 
INIBIDORES DO LIGANTE RANK 
• É representado pelo Denosumabe, um anticorpo monoclonal humano que atua contra o Ligante Rank, com 
isso, ao impedir a ativação do receptor RANK nos osteoclastos, ele diminue a maturação destas células e 
também sua sobrevida, reduzindo a reabsorção óssea. 
• O denosumabe atualmente é recomendado apenas para pacientes de alto risco para fraturas e que tenham 
intolerância aos bifosfonatos, dentre outras recomendações. 
 
TERIPARATIDA 
• A teriparatida é um fármaco produzida através da técnica de DNA recombinante que possui uma sequência 
do PTH. Como dito, o PTH, em estímulos intermitentes, estimula a produção óssea e não sua reabsorção, 
neste princípio que o fármaco se baseia, pois ao mimetizar a ação do PTH de forma intermitente ele é 
capaz de estimular a osteogênese. 
• Teriparatida é indicada para pacientes com osteoporose grave(Score T menor que -2,5) e presença de pelo 
menos uma fratura de fragilidade. 
 
FLUXOGRAMA – TRATAMENTO OSTEOPOROSE