Osteoporose: Prevalência, Fatores de Risco e Patogênese

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Osteoporose
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INTRODUÇÃO
A osteoporose, uma condição caracterizada por redução da resistência do osso, é prevalente entre mulheres na pós-menopausa, porém também ocorre tanto em mulheres quanto em homens em função da idade e na presença de condições subjacentes ou fatores de risco importantes associados à desmineralização óssea. Suas principais manifestações clínicas são as fraturas vertebrais e do quadril, embora possam ocorrer fraturas em qualquer local do esqueleto.
A perda de tecido ósseo está associada à deterioração na microarquitetura esquelética. A Organização Mundial da Saúde (OMS) defini a osteoporose como uma densidade óssea que cai em 2,5 desvios-padrão (DPs) abaixo da média para adultos jovens sadios do mesmo sexo, também denominado como um escore T de –2,5. As mulheres na pós-menopausa que caem para a extremidade inferior da faixa normal dos jovens (um escore T < –1,0) são definidas como tendo densidade óssea baixa e também têm risco aumentado de osteoporose. 
EPIDEMIOLOGIA
A osteoporose ocorre com mais frequência com a idade avançada, quando se constata uma perda progressiva de tecido ósseo. Nas mulheres, a perda da função ovariana por ocasião da menopausa (por volta dos 50 anos de idade) desencadeia uma rápida perda óssea, razão pela qual a maioria das mulheres preenche critério para o diagnóstico de osteoporose aos 70 a 80 anos de idade. Com o envelhecimento da população, o número de indivíduos com osteoporose e fraturas também irá aumentar, apesar de uma redução identificada no risco específico da idade. 
PATOGÊNESE
É pouco definida, mas a maior parte dos dados sugere um desequilíbrio entre a reabsorção e a formação ósseas, de tal modo que a reabsorção excede a formação de osso. Ainda que ambos os fatores sejam capazes de desempenhar um papel na maioria dos casos de osteoporose, sua contribuição relativa para a perda óssea pode variar dependendo da idade, do sexo, da predisposição genética, do nível de atividades e da condição nutricional. A prática de exercícios pode prevenir ou adiar o início da osteoporose ao aumentar o pico da densidade da massa óssea (DMO) durante os períodos de crescimento. A nutrição inadequada ou uma diminuição idade-associada na absorção intestinal do cálcio, decorrente da ativação deficiente da vitamina D, pode contribuir para o desenvolvimento de osteoporose.
FATORES DE RISCO 
CÁLCIO
O pico da massa óssea pode ser afetado por uma ingestão inadequada de cálcio durante o crescimento, entre outros fatores nutricionais (calorias, proteína e outros minerais), resultando em maior risco de osteoporose nas fases subsequentes da vida. Durante a fase adulta da vida, uma ingestão insuficiente de cálcio contribui para o hiperparatireoidismo secundário e para um aumento na taxa de remodelamento ósseo, ajudando a manter níveis normais de cálcio sérico. 
VITAMINA D
A deficiência grave de vitamina D provoca raquitismo em crianças e osteomalácia em adultos. 
A insuficiência de vitamina D resulta em hiperparatireoidismo secundário compensatório e constitui um fator de risco importante para a osteoporose e as fraturas. 
ESTROGÊNICO
A deficiência de estrogênio provoca perda óssea por dois mecanismos distintos, porém inter-relacionados: (1) ativação de novos locais de remodelamento ósseo e (2) exagero do desequilíbrio entre formação e reabsorção ósseas. A mudança na frequência de ativação causa uma perda óssea transitória até que tenha sido alcançado um novo estado de equilíbrio dinâmico entre reabsorção e formação. Entretanto, o desequilíbrio no remodelamento resulta em uma redução permanente na massa. Além disso, a própria presença de mais locais de remodelamento no esqueleto eleva a probabilidade de penetração das trabéculas, eliminando o molde sobre o qual poderá ser formado o osso novo e acelerando a perda de tecido ósseo.
ATIVIDADE FÍSICA
A inatividade, como repouso prolongado no leito ou paralisia, resulta em perda óssea significativa. Em consequência, os atletas têm maior massa óssea do que os não atletas. Essas alterações na massa esquelética são mais acentuadas quando o estímulo começa durante o crescimento e antes da idade da puberdade. Os adultos são menos capazes do que as crianças de aumentar a massa óssea após a restauração da atividade física.
TABAGISMO
O fumo produz efeitos deletérios sobre a massa óssea, mediados diretamente por efeitos tóxicos sobre os osteoblastos ou indiretamente pela modificação do metabolismo dos estrogênios. Em média, as tabagistas alcançam a menopausa 1 a 2 anos antes que a população geral. O fumo de cigarros exerce também efeitos secundários que podem modular o estado esquelético, incluindo doenças respiratórias e de outra natureza intercorrente, fragilidade, quantidade reduzida de exercício, nutrição precária e necessidade de utilizar medicações adicionais (p. ex., glicocorticoides para a doença pulmonar).
OUTROS 
FISIOPATOLOGIA
A osteoporose resulta da perda óssea devido a modificações relacionadas com a idade no remodelamento ósseo, assim como de fatores extrínsecos e intrínsecos que exageram esse processo. Essas modificações podem se sobrepor a um baixo pico de massa óssea. 
Durante o crescimento, o esqueleto aumenta de tamanho por crescimento linear e por aposição de um novo tecido ósseo sobre as superfícies externas da cortical. Esse último processo é denominado modelagem, um processo que também permite aos ossos longos adaptarem seu formato aos estresses que lhes são impostos. Uma produção maior de hormônios sexuais na puberdade é necessária para a maturação esquelética, que alcança massa e densidade máximas no início da vida adulta. O dimorfismo sexual no tamanho do esqueleto torna-se evidente após a puberdade, embora a densidade óssea verdadeira permaneça semelhante entre os sexos. A nutrição e o estilo de vida também desempenham um papel importante no crescimento, porém os fatores genéticos são os principais determinantes da massa e da densidade esqueléticas máximas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As alterações osteoporóticas ocorrem na diáfise e na metáfise dos ossos. Na osteoporose grave, os ossos começam a se assemelhar à estrutura frágil de um vaso de porcelana fina. Ocorrem perda das trabéculas do osso esponjoso e adelgaçamento da cortical, a ponto de um estresse mínimo causar fraturas. As alterações observadas com a osteoporose são explicadas por dois processos patológicos distintos: osteoporose na pós-menopausa e osteoporose senil. 
Nas mulheres em pós-menopausa, o aumento na atividade osteoclástica afeta principalmente os ossos ou as partes dos ossos com uma superfície óssea maior, como o compartimento esponjoso dos corpos vertebrais. As trabéculas osteoporóticas afinam e perdem suas interconexões, levando a microfraturas e possível colapso vertebral. 
Na osteoporose senil, o córtex osteoporótico está adelgaçado em consequência da reabsorção subperiosteal e endosteal, bem como do alargamento dos sistemas de Havers. Em casos graves, os sistemas de Havers estão tão aumentados que o córtex se assemelha ao osso esponjoso. As fraturas de quadril observadas em fases posteriores da vida são mais comumente associadas à osteoporose senil.
A osteoporose costuma ser um distúrbio silencioso. Na maioria dos casos, suas primeiras manifestações são as que acompanham uma fratura esquelética – fratura vertebral por compressão ou fratura de quadril, pelve, úmero ou de qualquer outro osso. As fraturas tipicamente ocorrem com menos força que o habitual, como em uma mulher na pós-menopausa que esteja em uma área muito movimentada, como o metrô, e é empurrada discretamente pelas pessoas. Nesse caso, a mulher pode sofrer uma fratura como resultado de repetidos empurrões, por várias vezes, quando as pessoas se apoiam nela em meio à movimentação da multidão entrando e saindo do metrô, comprimindo-α o suficiente. As mulheres que apresentam fraturas são muito mais propensas a outras fraturas que as mulheres da mesma idade sem osteoporose. O acunhamento e o colapso das vértebras causam diminuição da altura da coluna vertebral e cifose, umacondição comumente denominada corcunda da viúva. Em geral, não há sensibilidade óssea generalizada. A dor, quando ocorre, está relacionada com as fraturas. Sintomas sistêmicos como fraqueza e perda de peso sugerem que a osteoporose pode ser causada por uma doença subjacente.
DIAGNÓSTICO
Geralmente, é diagnosticada somente após a ocorrência da primeira queda, pois os sintomas não são perceptíveis.
DENSITOMETRIA ÓSSEA
O exame de referência para o diagnóstico da osteoporose hoje é a densitometria óssea. A medida da massa óssea permite determinar o risco da paciente vir a ter fraturas, auxiliando a identificação da necessidade de tratamento. Também possibilita avaliar as mudanças na massa óssea com o tempo. O exame é realizado por técnica de DEXA – sigla em inglês para absorciometria por raio X com dupla energia.
O diagnóstico da osteoporose é realizado por meio da avaliação dos antecedentes pessoais da paciente, da avaliação da densidade da coluna lombar e do fêmur proximal, colo femoral e/ou fêmur total e antebraço, segundo os critérios propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
A densitometria óssea vai refletir a situação atual da paciente, sendo necessário fazer comparações com exames anteriores para identificar o ganho ou a perda de massa óssea, identificando a evolução da doença ou a eficácia do tratamento. O intervalo entre os exames é definido pelo próprio médico, que leva em conta diversos critérios, como sexo e idade do paciente, a precisão da tecnologia empregada, entre outros. Em geral, são recomendados exames com intervalo mínimo de um a dois anos.
As sociedades americanas National Osteoporosis Foundation (NOF) e North American Menopause Society (NAMS) recomendam a realização da densitometria óssea para:
· Todas as mulheres com 65 anos ou mais, e nas que tenham doenças que causam perdas ósseas;
· Nas mulheres na menopausa ou em transição, com 50 anos ou mais, que tiverem pelo menos os seguintes problemas:
· uma fratura após a menopausa ou após os 50 anos (exceto no crânio, face, tornozelo ou dedos);
· magreza ou IMC ≤ 21 kg/m2;
· pais com história de fratura no quadril;
· artrite reumatoide;
· fumantes atuais;
· ingestão excessiva de álcool (≥ três doses por dia)
TRATAMENTO 
A prevenção e a detecção precoces da osteoporose são essenciais para a prevenção de deformidades e fraturas correlatas. É importante identificar as pessoas em grupos de alto risco, de modo que se possa iniciar o tratamento precocemente. A prática regular de exercícios, vitamina D e a ingestão adequada de cálcio são fatores importantes na prevenção da osteoporose. Exercícios com sustentação do peso, como caminhada, corrida, remo e levantamento de peso, tornam-se importantes para a manutenção da massa óssea.
As Diretrizes para Osteoporose da OMS recomendam o tratamento de mulheres na pós-menopausa e homens com mais de 50 anos de idade, de acordo com as orientações a seguir:
· Aqueles com fratura de quadril ou vertebral
· Aqueles com pontuação T inferior a –2,5 no colo femoral ou na coluna, após uma avaliação adequada para excluir causas secundárias
· Aqueles com probabilidade de fratura de quadril em 10 anos superior a 3% e pontuação T entre –1,0 e –2,5 na coluna ou no colo femoral
· Aqueles com probabilidade de fratura importante relacionada com a osteoporose em 10 anos superior a 20%.
O tratamento farmacológico da osteoporose inclui medicamentos antirreabsortivos e agentes anabólicos. Existem três tipos principais de agentes antirreabsortivos: estrogênios e moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERM), bisfosfonatos e calcitonina. Ainda que o estrogênio seja uma das intervenções mais eficazes para reduzir a incidência e a progressão da osteoporose em mulheres na pós-menopausa, o uso da terapia hormonal (estrogênio aliado à progestina) tem sido questionado. O raloxifeno, um SERM que atua somente sobre receptores específicos de estrogênio, é eficaz na prevenção e no tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa.
Os bisfosfonatos são inibidores eficazes da reabsorção óssea e os agentes mais efetivos para a prevenção e o tratamento da osteoporose. Os bisfosfonatos (p. ex., alendronato, risedronato, ibrandronato) são análogos do pirofosfato inorgânico endógeno que o corpo não consegue degradar. Nos ossos, eles se ligam à hidroxiapatita e evitam a reabsorção óssea por meio da inibição da atividade dos osteoclastos. Os bisfosfonatos têm demonstrado eficácia na redução do risco de fraturas de quadril, vertebrais e não vertebrais; contudo, também apresentam efeitos adversos, podendo, por exemplo, causar fraturas de quadril, ainda que muito raramente. O seu impacto mais dramático tem sido na redução de fraturas múltiplas de coluna, o que demonstra sua capacidade de diminuir a progressão da doença.
A calcitonina é um peptídio endógeno, que inibe parcialmente a atividade osteoclástica. As calcitoninas nasal e subcutânea foram aprovadas para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa. A teriparatida é um tipo de paratormônio recombinante para o tratamento da osteoporose. Contrariamente aos medicamentos antirreabsortivos, o paratormônio estimula o remodelamento ósseo ao aumentar a formação óssea mediada pelos osteoblastos.
Osteopenia
Condição comum a todas as doenças ósseas metabólicas, que se caracteriza por uma redução na massa óssea superior à esperada para a idade, a raça ou o sexo, que decorre de uma diminuição na formação de osso, da mineralização óssea inadequada ou da desossificação óssea excessiva.
Osteopenia não é um diagnóstico, mas um termo utilizado para descrever uma aparente falta de osso observada em estudos radiográficos. As principais causas de osteopenia são osteoporose, osteomalacia, malignidades como mieloma múltiplo e distúrbios endócrinos como hiperparatireoidismo e hipertireoidismo.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Jameson, JL Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes. Disponível em: Minha Biblioteca, (20ª edição). Grupo A, 2019.
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NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.
TORTOR. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (14ª edição). Grupo GEN, 2016.
Características pessoais
Idade avançada
Sexo feminino
Pele branca (pele clara e fina)
Estrutura óssea pequena
Pós-menopausa
Histórico familiar
Estilo de vida
Sedentarismo
Deficiência de cálcio (a longo prazo)
Dieta com alto teor de proteínas
Ingestão excessiva de álcool
Ingestão excessiva de cafeína
Tabagismo
Relacionados com medicamentos e doenças
Antiácidos que contêm alumínio
Anticonvulsivantes
Heparina
Corticosteroides ou doença de Cushing
Gastrectomia
Diabetes melito
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Malignidade
Hipertireoidismo
Hiperparatireoidismo
Artrite reumatoide