ENXERTOS, RETALHOS E EXPANSORES - TOCE

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ENXERTOS, RETALHOS E EXPANSORES - TOCE
INTRODUÇÃO À CIRURGIA PLÁSTICA
Temas de maior incidência:
➢ Enxertos e retalhos
➢ Queimaduras
➢ Trauma de membros superiores e inferiores
➢ Tumores de pele
➢ Ginecomastia
➢ Reconstrução de mama após mastectomias (câncer de
mama)
➢ Fissurados
→ deve esperar granular para fazer enxerto
ENXERTO E RETALHO
São os pilares da cirurgia plástica.
Todo retalho é preso a um pedículo, exceto o retalho em ilha.
O transplante tecidual consiste na retirada de qualquer tecido
de seu local de origem (área doadora) e seu transporte para
outro local (área receptora, onde se localiza o defeito, que é
um termo técnico). (Ex.: quando se tira um tumor e fica um
buraquinho, essa depressão é o "defeito").
Quando preservada a estrutura vascular (pedículo), é
um retalho. Quando não tem a vascularização mantida
(tira a pele e coloca numa cuba), é chamado de
enxerto.
ENXERTO CUTÂNEO
CLASSIFICAÇÃO
QUANTO AO TIPO DE TECIDO - pele, cartilagem
(rinoplastia), enxerto ósseo, tecido adiposos (lipoenxertia).
TIPOS DE INDIVÍDUOS ENVOLVIDOS
● Autoenxerto (mesma pessoa é doadora e receptora),
ex.: autoenxerto cutâneo no grande queimado.
● Homologo, homoenxerto ou aloenxerto (entre seres
distintos mas da mesma espécie), ex.: pele de cadáver.
● Xenoenxerto ou heteroenxerto (espécies diferentes)
ex.: de pele de tilápia, pele de porco, usados na
diminuição da "perda" cutânea do queimado (o
paciente não fica com pele de tilápia pra sempre).
● Isoenxerto (uma nuance do homoenxerto): indivíduos
distintos, mesma espécie e mesma linhagem genética,
como gêmeos univitelinos.
FORMA DE AUTO-ENXERTO CUTÂNEO - laminar ou
em tiras, estampilhas e em malha.
QUANTO À ESPESSURA DA PELE
● Pele parcial - composto de epiderme e derme parcial
(papilar). Mais fina e delgada.
Feita com dermátomo elétrico de Padget, antigamente
com a faca de Blair. Possui extensa área doadora,
podendo se retirar várias vezes. Indicado para casos de
grandes queimados.
Cicatrização por segunda intenção. Menor quantidade
de fibras elásticas, mais fino.
Sofre menor contração primária e maior contração
secundária
● Pele total - composto de epiderme e derme total
(papilar e reticular). Retirado manualmente com pinça e
bisturi ("tirar na mão"). Retira-se um pouco da gordura
para ‘emagrecer o tecido’ Mais estético, melhor
qualidade, menor área doadora.
Mais grosso, cheio de fibras elásticas, por isso sofre
maior contração primária e menor contração secundária,
por ser de maior qualidade.
Mais resistente ao atrito, constituindo melhor indicação
para essas áreas, como planta do pé.
Além disso, possui melhor resultado estético. As suas
áreas doadoras são fechadas por síntese (sutura), e estão
presentes em menor quantidade. A retirada do tecido
doador dói menos. Ex.: região retroauricular,
supraclavicular, inguinal e até abdome inferior
(miniabdome).
SE LIGA! É importante termos em mente a diferença
da contratura primária e secundária que ocorre entre
os enxertos de pele parcial e total. A contratura
primária ocorre logo após a retirada do enxerto de
pele, pois depende da espessura da derme
(quantidade de fibras da matriz extracelular). Já a
contratura secundária ocorre durante o processo de
integração e estabilização do enxerto, pois depende
da contração das fibras de colágeno durante a
cicatrização. Os enxertos de pele parcial possuem
uma contratura secundária maior que a primária,
porque apresentam maior quantidade de tecido
cicatricial. Já os enxertos de pele total, apresentam
maior contração primária do que a secundária.
TOTAL PARCIAL
Mais fibras elásticas;
Maior retração primária e
menor secundária;
Maior resistência ao atrito;
Melhor resultado estético;
Fechado por sutura;
Área menor.
Mais doloroso;
Áreas menores.
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ENXERTOS, RETALHOS E EXPANSORES - TOCE
Primeiro paciente, garotinho de 1 ano e meio. Caiu óleo
aquecido na cabeça dele. Depois de 3 semanas, fica essa área
granulada,"pedindo enxerto". Na imagem ao lado, vê-se o
dermátomo elétrico de Padget, a cuba com a pele dentro e o
expansor, onde coloca a pele e ela sai furadinha.
POR QUE "PEDINDO ENXERTO"? Porque na
queimadura de terceiro grau perde tecido e terminações
nervosas, você vai retirar a pele e a ferida vai cicatrizar por
segunda intenção. Mas se for uma área muito grande, vai
retrair tudo. Aí não tem jeito, tem que enxertar. Outra coisa,
em queimadura de segundo grau, começa a epitelizar em 2
semanas.
Nesse garoto, tem 3 semanas e ainda não epitelizou. Se
deixasse sem enxerto, iria demorar muito e retrair tudo.
O dermátomo retira lâminas de pele. Aqui vocês veem a área
doadora na coxa, e dói muito! O enxerto em lâmina a gente
colocou na região mais frontal do paciente. O em malha a
gente colocou na parte posterior (ele tem uma pega melhor,
mas pior qualidade), ele tá mais expandido e parece uma
redinha.
A melhor área doadora nesses casos é a coxa, depois o
glúteo.
A queimadura por atingir grandes áreas tem que ser enxerto
parcial.
FISIOLOGIA DA INTERAÇÃO (PEGA) DO
AUTO-ENXERTO CUTÂNEO
1. Embebição plasmática, até 48h (como se ficasse na
"aguinha" do tecido, que nutre a pele enxertada)
2. Inosculação, 2 a 5 dias (início da formação dos vasos e da
comunicação, entre leito receptor e enxertos)
3. Neovascularização, após 5 dias, enxerto considerado
completamente integrado com 21 dias.
INDICAÇÕES DE AUTO ENXERTO CUTÂNEO
● Extensos defeitos, grande queimado, áreas cruentas
decorrentes de infecções necrotizantes.
● Traumas com avulsão da pele, desenluvamento aberto,
desenluvamento fechado (Morel Lavallée).
● Lesões cutâneas tangenciais na mão e em extremidades.
ALGUNS CUIDADOS/DICAS NA PEGA DO
ENXERTO
● Hematoma, seroma e infecção;
● Fenestrar o enxerto;
● Imobilizar e compressão entre o enxerto e o leito
receptor. Curativo de Brown.
● Gaze vaselinada - não aderência ao curativo e posterior
descolamento do enxerto de seu leito receptor, no
momento de abertura do curativo.
● Evitar usar agentes de desbridamento químico, enzimas
como colagenase e não ‘comer’ muito o enxerto.
● Abertura cuidadosa no 5° a 7° dia.
● Área doadora = gaze vaselinada + hipoglós.
RETALHOS
Menção mais antiga da cirurgia plástica é de um retalho,
chamado "retalho indiano", datando de 600 anos a.C., para
lesões de ponta nasal.
CLASSIFICAÇÃO
● Quanto ao pedículo: axial ou acaso (randomizado).
● Quanto à mobilização: rotação, avanço em V-Y,
transposição.
● Quanto à composição tissular: tecido cutâneo,
fasciocutâneo ou miocutâneo
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ENXERTOS, RETALHOS E EXPANSORES - TOCE
→ Plástica em Z ou Zetaplastia
→ RETALHO BILOBADO
→ RETALHO ROMBOIDE (DE LIMBERG)
"Cavalo de batalha" do cirurgião reparador. É o que mais é
feito. É um retalho de transposição, com ângulos internos de
60º e 120º.
→ RETALHO MÉDIO FRONTAL
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ENXERTOS, RETALHOS E EXPANSORES - TOCE
→ RETALHO NASOGENIANO
É o em ilha. Único que se corta por todos os lados, o fluxo
sanguíneo vem de baixo.
Pedículo em ilha e avanço em V-Y (ele tem um formato em
V e quando avançar formará um Y).
→ RETALHO NASOGENIANO EM DUPLA,
UNILATERAL E BILATERAL.
→ RETALHO MIOCUTÂNEO
Um retalho miocutâneo de músculo e pele.
NÃO SE FAZ ENXERTO EM TENDÃO!!
TRAUMA DE MÃO POR MAKITA
1° PASSO - retirar adornos (anéis, aliança,...)
fazer RX
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→ RETALHO DE CROSS-FINGER OU DEDO
CRUZADO
Retalho cutâneo + auto enxerto cutâneo
Tem autonomização (neovascularização)
É separado com 3 semanas - é o tempo geral para enxerto
Cuidado com tabagista, neste caso o tempo é maior
pela vasoconstrição provocada pela nicotina.
EXPANSORES DE TECIDO
O expansor (de silicone) expande o tecido e faz um aumento
de pele na região.
● Fenômeno fisiológico: gestação e rápido aumento de
peso corporal
● Fenômeno patológico: crescimento de tumores.INDICAÇÕES
● Produzir retalho de avanço para cobrir grandes defeitos,
como perda de substância, cicatriz de queimadura,
nevus gigante
● Reconstrução de mama submuscular, criando local para
o implante definitivo.
CONTRAINDICAÇÕES
● Áreas irradiadas, pós-tratamento de radioterapia -
iniciar após um prazo maior.
● Tabagismo (não é contraindicação absoluta, mas
fornece um risco maior)
● Lesões ainda infectadas (fascite necrosante)
● Áreas adjacentes a tumores malignos
● Pacientes psicologicamente instáveis
COMPORTAMENTO DE CADA TECIDO:
➢ Epiderme - aumento de espessura (a única), devido ao
aumento do estrato espinhoso.
➢ Derme - diminuição da espessura, tanto da papilar
quanto da reticular.
➢ Tecido subcutâneo - diminuição da espessura
➢ Folículo piloso - não há alteração estrutural ou do
número, apenas o espaçamento.
➢ Músculo - diminuição
➢ Osso - inalterado. Poderá haver depressão temporária,
observada em calota craniana de
crianças.
SÍNDROME DE LYELL OU NECRÓLISE
EPIDÉRMICA TÓXICA (NET) E SÍNDROME DE
STEVENS JOHNSON
A síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica
tóxica são duas formas da mesma doença potencialmente
fatal que provoca erupção cutânea, descamação da pele e
bolhas nas membranas mucosas.
A síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica
tóxica são comumente causadas por medicamentos ou por
infecções.
Os sintomas típicos de ambas as doenças incluem
descamação da pele, febre, dores pelo corpo, uma erupção
vermelha plana e bolhas e feridas nas membranas mucosas.
As pessoas afetadas são normalmente internadas em uma
unidade de tratamento de queimaduras, recebem líquidos e
algumas vezes medicamentos, e o uso de todos os
medicamentos suspeitos é interrompido.
A necrólise epidérmica tóxica (NET), também conhecida
por síndrome de Lyell (SL), é uma reação alérgica mediada
por linfócitos CD8 que evolui com necrose da epiderme por
apoptose dos queratinócitos. A etiologia é desconhecida,
mas é desencadeada pelo uso de fármacos. A necrólise
epidérmica tóxica causa grandes áreas de descamação de
pele (afetando mais de 30% do corpo).
SINAL DE NIKOLSKY POSITIVO: desprendimento da
pele com leve fricção.
É inflamatória mas NÃO causa edema.
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ENXERTOS, RETALHOS E EXPANSORES - TOCE
A síndrome de Stevens-Johnson causa apenas pequenas
áreas de descamação da pele (afetando menos de 10% do
corpo).
Um envolvimento de 15% a 30% da superfície corporal é
considerado sobreposição da síndrome de Stevens-Johnson e
da necrólise epidérmica tóxica.
SÍNDROME DE FOURNIER
Se caracteriza por infecção necrotizante perineal que
acomete os planos profundos do escroto, pênis, períneo e
que pode se estender à raiz da coxa e abdome inferior. Seu
início é insidioso, tem progressão fulminante, leva a grandes
perdas teciduais e muitas vezes ao óbito.
Infecção necrosante.
A gangrena progride numa velocidade de 2,5 cm²/h.
Paciente tem 25% de chance de óbito.
QUADRO CLÍNICO:
1- Início súbito
2- Indivíduos jovens e sadios
3- Evolução rápida e progressiva para a gangrena.
4- Não tem causa aparente.
O QUE FAZER?
Desbridamento e reconstrução.
É viável fazer um curativo nesta região? Não, terapia
hiperbárica.
Os benefícios da terapia hiperbárica incluem fornecer
oxigenação adequada para a função de fagocitose
neutrófilos, inibir o crescimento de germes anaeróbicos por
hiperoxigenação tecidual, aumentar a proliferação de
fibroblastos e aumentar a angiogênese (tecido de
granulação).
Após o controle do quadro infeccioso, o retalho
fasciocutâneo anteromedial da coxa apresenta-se como uma
boa opção para a confecção da "neobolsa" escrotal, sendo de
fácil execução, em tempo cirúrgico único e possibilita
fechamento primário da área doadora.
GINECOMASTIAS
CLASSIFICAÇÃO DE GINECOMASTIAS
Simon e cols: Quanto a relação entre pele e volume.
GRAU 1: aumento pequeno, porém visível do tecido
mamário.
GRAU 2A: aumento moderado de tecido mamário SEM
excesso cutâneo.
GRAU 2B: aumento moderado de tecido mamário COM
excesso cutâneo.
GRAU 3: grande aumento com acentuada redundância
cutânea.
COMPLICAÇÕES DA GINECOMASTIA
➢ HEMATOMA: 24 horas. Hemostasia rigorosa e
revisada, controle de PA, anamnese questionar HPP de
HAS. Curativo compressivo, mas cuidado com a
amplitude respiratória.
➢ SEROMA: uma semana de pós-operatório, dreno e
compressão pós-operatória de 15 dias. Atadura crepom
em ‘vai e vem’ e apósito nas 24 horas e atadura elástica
e apósito (cirurgia de varizes) até o 15° dia.
➢ DEPRESSÃO RETROAREOLAR: ressecção em
excesso
➢ NECROSE DE ARÉOLA: ressecção exagerada → pior
complicação.
➢ ASSIMETRIA IMPORTANTE
➢ CICATRIZES HIPERTRÓFICAS
➢ NÃO ALCANÇAR EXPECTATIVA DO PACIENTE:
necessário conversa prévia no consultório, discussão
sobre cicatrizes e a possibilidade de um resultado que
não coincida com a expectativa.
LEGENDA: PROVA
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