AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

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AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
ELA É OBRIGATÓRIA. TODO PACIENTE TEM QUE PASSAR POR AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA, EXCETO, EM CIRÚRGIAS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. EMBORA NÃO EXISTA UMA ÚNICA PUBLICAÇÃO NA LITERATURA COMPARANDO A REALIZAÇÃO DA APA X A NÃO REALIZAÇÃO (PROVAVELMENTE PORQUE A NÃO REALIZAÇÃO PODE LEVAR A PROCESSOS MÉDICO-LEGAIS). 
OBJETIVOS PRINCIPAIS DA APA: 
· DIMINUIR MORBIMORTALIDADE CIRÚRGICA (SABER AS COMORBIDADES DO PACIENTE E PENSAR NA MELHOR TÉCNICA PARA ESTE); 
· DIMINUIR A ANSIEDADE PRÉ OPERATÓRIA (EXPLICA PARA O PACIENTE O QUE SERÁ FEITO E TIRA TODAS AS DÚVIDAS); 
· DIMINUIR CUSTOS DO ATENDIMENTO PERI-OPERATÓRIO.
A APA É ELEMENTO BÁSICO DO CUIDADO PERIOPERATÓRIO: CONSISTE EM PONDERAR AS INFORMAÇÕES DE MÚLTIPLAS ORIGENS, QUE ABRANGE OS REGISTROS MÉDICOS DO PACIENTE, A ANAMNESE, O EXAME FÍSICO E OS ACHADOS DE TESTES E DE AVALIAÇÕES MÉDICAS. 
QUANDO DEVE SER A REALIZADA A APA?
 
· O IDEAL É QUE FAÇA A APA ANTES DO DIA DA CIRURGIA, POIS SE PRECISAR DE AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA OU DE OUTRO ESPECIALISTA, TEM TEMPO HÁBIL PARA PEDIR.
· SE O PACIENTE É PORTADOR DE DOENÇA GRAVE O APA DEVE SER SEMPRE REALIZADA ANTES DO DIA DO PROCEDIMENTO, POIS SE PRECISAR DE UMA OUTRA AVALIAÇÃO DA TEMPO. 
· SE NÃO FOR PORTADOR DE DOENÇA GRAVE/ E OU PROCEDIMENTO NÃO INVASIVO- A APA PODE SER FEITA ANTES OU NO DIA DA CIRURGIA.
QUAIS SÃO OS ITENS PRINCIPAIS DA APA?
 
· IDENTIFICAÇÃO 
· HISTÓRIA CLÍNICA
· EXAME FÍSICO
· EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS
· RELATÓRIO DE CONSULTAS EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS
· CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
· CONSENTIMENTO INFORMADO
HISTÓRIA CLÍNICA
· AVALIAÇÃO DOS DIVERSOS SISTEMAS E ÓRGÃOS E DE FATORES DE RISCO
· USO DE MEDICAMENTOS E FITOTERÁPICOS (PODEM DIMINUIR COAGULAÇÃO E AUMENTAR SANGRAMENTO CIRÚRGICO)
· ANTECEDENTES DE REAÇÃO ALÉRGICA A FÁRMACOS, ATOPIA E REAÇÃO AOS DERIVADOS DO LÁTEX
· ANTECEDENTES ANESTÉSICOS-CIRÚRGICOS (FAMILIAR E PESSOAL)
· FATORES DE RISCO 
· TABAGISMO (SUSPENDER POR PELO MENOS 1 MÊS, PARA DIMINUIR PRODUÇÃO DE PIGARRO, RISCO DE BRONCOESPASMOS, DIMINUIR CARBOXIHEMOGLOBINA. SE NÃO CONSEGUIR, PELO MENOS 48 HORAS SEM FUMAR, A PRODUÇÃO DE PIGARRO JÁ DIMINUI. OU SEJA, CESSAR O TABAGISMO É NECESSÁRIO PARA DIMINUIR COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E PARA DIMINUIR COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM A CICATRIZAÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA - NESTE CASO SUSPENDER POR MAIS DE 3 A 4 SEMANAS).
OBS: ABSTINÊNCIA DE CURTO PRAZO – NÃO AUMENTA NEM DIMINUI O RISCO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS. NÃO FOI POSSÍVEL DEMONSTRAR BENEFÍCIOS OU RISCOS DA ABSTINÊNCIA DO TABAGISMO NA PREVENAÇÃO DE COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES.
· ALCOOLISMO, DROGAS ILÍCITAS E SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS: O ALCOOLISMO ESTÁ ENTRE AS 5 DOENÇAS MAIS INCAPACITANTES DO MUNDO, ENVOLVIDO COM GRANDE MORBIMORTALIDADE DEVIDO A COMPLICAÇÕES CLÍNICAS E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. DROGRAS ILÍCITAS MAIS FREQUENTEMENTE UTILIZADAS SÃO MACONHA, BENZODIAZEPÍNICOS, ESTIMULANTES, SOLVENTES E COCAÍNA. OS SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS SÃO COMUNMENTE UTILIZADOS POR JOVENS DO SEXO MASCULINO (GH, TESTOSTERONA, FATORES DE CRESCIMENTO) PARA MELHORAR DESEMPENHO FÍSICO E SEXUAL , MAS PODEM OCORRER INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E COMPLICAÇÕES, PRINCIPALMENTE CARDIOVASCULAR NO PERÍODO INTRAOPERATÓRIO (CAFEÍNA POR EXEMPLO PODE AUMENTAR A FC E ISSO COMPLICAR NA CIRURGIA).
· USO DE MEDICAMENTOS E FITOTERÁPICOS
BETABLOQUEADORES: PODE TOMAR ATÉ O DIA DA CIRURGIA.
ANTI-HIPERTENSIVOS: MANUTENÇÃO ATÉ O DIA DA CIRURGIA, COM EXCEÇÃO DOS INIBIDORES DE ECA E BLOQUEADORES DO RA (PARA TER ESSES SISTEMAS PARA TENTAR MANTER A PRESSÃO DO PACIENTE JÁ QUE NA CIRURGIA O SIMPÁTICO ESTARÁ INIBIDO- QUEM MANTÉM A PRESSÃO É O SNS E O SRAA). SE FOR CIRURGIA TRANQUILA PODE MANTER ELES; SE FOR EXTENSA, MAIS COMPLICADA, FICAR 12H ANTES DA CIRURGIA SEM TOMAR.
ANTIEPILÉPTICOS, ANTIPSICÓTICOS, BZD E ANTIPARKINSONIANOS: MANTÉM ATÉ O DIA DA CIRURGIA
ANTIDEPRESSIVOS: MANTÉM ATÉ O DIA DA CIRURGIA, COM EXCESSÃO DOS INIBIDORES DA MAO, POIS O USO DELES FAZ COM QUE AS CATECOLAMINAS DESSE PACIENTE ESTEJAM AUMENTADA (IMAO INIBEM A DEGRADAÇÃO DE CATECOLAMINAS- ADRENALINA E NORADRENALINA ETC). ENTÃO SE FOR UTILIZAR ESTIMULANTES, TEM RISCO DE ARRITMIA. O MESMO COM A MEPIRIDINA. 
ANTICOAGULANTES: TEM QUE SUSPENDER. HNF TEM QUE SER SUSPENDIDA 4H ANTES DA CIRURGIA. A ENOXAPARINA (HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR), SE ESTIVER TOMANDO SÓ A DOSE PROFILÁTICA, SUSPENDE 12H ANTES DA CIRURGIA, SE FOR A DOSE PLENA TEM QUE SEE 24H ANTES DA CIRURGIA. A WARFARINA (MAREVAN) TEM QUE SER SUSPENSA 5 DIAS ANTES DA CIRURGIA (TIRA 5 DIAS ANTES DA CIRURGIA, MAS PARA NÃO FAZER TROMBO, MANDA TOMAR CLEXANE ATÉ 24 HORAS ANTES DA CIRURGIA, E DEPOIS DISSO ENTRA COM HNF E SUSPENDE 4H ANTES DA CIRURGIA). O CLOPIDOGREL 7 DIAS ANTES DA CIRURGIA. O XARELTO (RIVAROXABAN) 24H A 72H ANTES DA CIRURGIA.
HIPOGLICEMIANTES ORAIS: LITERATURA CONTROVERSA; SUSPENDEMOS OS HIPOGLICEMIANTES ORAIS DE 24 A 48 HORAS ANTES DA CIRURGIA. 
FITOTERÁPICOS: O ALHO INIBE A AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA E ESTIMULA FIBRINÓLISE; O GINKO INIBE O FATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA PODE TER EFEITO SOBRE A COAGULAÇÃO, PRINCIPAL EM PACIENTES QUE ESTÃO RECEBENDO MEDICAÇÃO ANTICOAGULANTES; A GINSEN AUMENTA O TP E O TPPA ALÉM DE PODER INIBIR O EFEITO ANTICOAGULANTE DA WARFARINA. INTERVALOS DE SUSPENSÃO: GINSEN= 24H; GINKO BILOBA=36H; ALHO =7 DIAS.
· HISTÓRIA ATUAL OU ANTIGA DE ALERGIA
· IDENTIFICAÇÃO DOS FÁRMACOS OU SUBSTÂNCIAS ENVOLVIDOS EM QUADROS ROTULADOS COMO ALÉRGICOS- FUNDAMENTAL NA PREVENÇÃO DE SITUAÇÕES CLÍNICAS MAIS GRAVES. 
· NA DÚVIDA QUANTO AO DIAGNÓSTICO E OU CONDUTA- ENCAMINHAR PARA O ALERGISTA
· NO CASO DE INFORMAÇÃO DO NOME DO AGENTE ENVOLVIDO EM QUADRO ALÉRGICO, ESTE DEVE CONSTAR EM LOCAL VISÍVEL DA FICHA DE ANESTASIA
· NA SUSPEITA DE CHOQUE ANAFILÁTICO ANTERIOR, EVITAR USO DA DROGA; EM CASOS DE NÃO SABER QUAL FOI A DROGA, SUSPENDER TODAS QUE FORAM UTILIZADAS.
	ALERGIA A LÁTEX
REAÇÕES ALÉRGICAS DEVIDAS AOS DERIVADOS DO LÁTEX
GRUPOS DE RISCO
· PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE
· CRIANÇAS COM MENINGOMIELOCELE
· PACIENTES COM SONDAGENS REPETIDAS
· TRABALHADORES QUE LIDAM COM DERIVADOS DO LÁTEX
· EXAME FÍSICO
FORÇA TAREFA DA ASA: SINAIS VITAIS, AVALIAÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS, EXAME CARDIOPULMONAR, INCLUINDO A AUSCULTA (AUSCULTA CARDÍACA E PULMONAR).
PRESSÃO ARTERIAL: PRINCIPAL CAUSA CLÍNICA DE SUSPENSÃO OU ADIAMENTOS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICOS É A HAS.
	
AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA: A PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDADE NO PERÍODO PERIOPERATÓRIO É A FALHA NA MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS (VA). EXISTEM ESTRATÉGIAS PARA IDENTIFICAR PACIENTES COM POSSÍVEL DIFICULDADE DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT), SENDO QUE NENHUMA DELAS É EFICAZ EM 100% DAS VEZES. FAZ-SE O USO DE DIFERENTES TESTES DE PREVISIBILIDADE DE INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO DIFÍCIL DOS PACIENTES SUBMETIDOS À APA. 
TESTES PREDITIVOS DE INTUBAÇÃO DIFÍCIL 
· ÍNDICE DE MALLAMPATI MODIFICADO
SENTA PACIENTE, PEDE PARA OLHAR PARA HORIZONTE E ABRIR A BOCA. 
I. VE TODAS ESTRUTURAS
II. VÊ UMA PARTEZINHA DA ÚVULA, NÃO VE MAIS PILARES AMIDALIANOS, VE PALATOS
III. NÃO VÊ UVULA E SÓ VEJO PALATO MOLE
IV. NÃO VEJO NADA
OU SEJA, III OU IV SÃO DIFÍCEIS DE INTUBAÇÃO. 
· ELEVAÇÃO DO PESCOÇO
LEVANTA O PESCOÇO E MEDE DO MENTO ATÉ FÚRCULA ESTERNAL, TEM QUE SER MAIOR QUE 12,5 CM, SE FOR MENOR PODE TER DIFICULDADE PARA INTUBAR. 
· PROTUSÃO DA MANDÍBULA
PEDE PARA PACIENTE PARA TENTAR MORDER O LÁBIO SUPERIOR COM OS DENTES INFERIORES. SE ELE CONSEGUIR, QUER DIZER QUE CONSEGUE PROTAIR A MANDÍBULA. CASO CONTRÁRIO, INTUBAÇÃO DIFÍCIL.
· VENTILAÇÃO DIFÍCIL SOB MÁSCARA FACIAL 
CONDIÇÃO EM QUE NÃO É POSSÍVEL SUA CONSECUÇÃO PELO ANESTESIOLOGISTA DEVIDO A: VEDAÇÃO INEFICIENTE OU INEFICAZ ENTRE MÁSCARA E A FACE DO PACIENTE E/OU EXCESSIVA RESISTÊNCIA A ENTRADA DO FLUXO DE AR GERADO PELO BALÃO DE VENTILAÇÃO. PREDITORES DE VENTILAÇÃO DIFÍCIL (PRESENÇA DE 2 OU MAIS FATORES)- AUSÊNCIA DE DENTES, BARBA, RONCOS; IDADE >55 OU 57 ANOS; PROTRUSÃO MANDIBULAR LIMITADA; IMC >26 OU 30; MALLAMPATI III OU IV; HISTÓRICO DE APNÉIA DO SONO 
· QUAIS EXAMES E EXAMES LABORATORIAIS QUE DEVEM CONSTAR NA AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA?
OS ASA1 TEORICAMENTE NÃO PRECISAM FAZER.
HB, HT, HEMOGRAMA, TESTESDE COAGULAÇÃO, DOSAGEM SÉRICA DE SÓDIO, POTÁSSIO, URÉIA, CREALININA, GLICOSE, ECG, RX TÓRAX, TESTE DE URINA TIPO I E DE GRAVIDEZ. 
NÃO PRECISA PEDIR TESTES DE ROTINA, MAS DE ACORDO COM SUA ANAMNESE VOCÊ PODE PEDIR EXAMES DIRIGIDOS DE ACORDO COM SUAS SUSPEITAS. MAS HOJE NÃO SE FAZ MAIS ISSO, PEDE AQUELES EXAMES LABORATORIAIS CITADOS ACIMA. 
ELETROCARDIOGRAMA: INDICADO EM PACIENTE COM DOENÇAS CORONARIANA OU OUTRA DOENÇA CARDÍACA A SEREM SUBMETIDOS A CIRURGIAS DE MODERADO E ALTO RISCO; NÃO RECOMENDADO EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS EM CIRURGIAS DE BAIXO RISCO 
ECOCARDIOGRAMA E TESTE ERGOMÉTRICO: PODE SER INDICADO EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS A SEREM SUBMETIDOS A CIRURGIAS DE ALTO RISCO E EM CASOS DE CIRURGIAS DE GRANDE PORTE. NÃO É RECOMENDADO EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS, SEM FATORES DE RISCO NENHUM, E QUE SERÃO SUBMETIDOS A CIRURGIAS DE BAIXO RISCO. 
QUANTO TEMPO DE VALIDADE DEVEM TER OS EXAMES?
 
OS EXAMES TEM VALIDADE DE ATÉ 6 MESES. ACIMA DISSO PEDE NOVOS EXAMES. 
· ESCORE DE RISCO- CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DA ASA
· ESTADO FÍSICO I: ASA I É O PACIENTE QUE NÃO TEM PROBLEMA E NENHUMA ALTERAÇÃO ORGÂNICA, FISIOLÓGICA, BIOQUÍMICA OU PSIQUIÁTRICA E O PROCESSO PATOLÓGICO QUE INDICA A CIRURGIA É LOCALIZADO E NÃO VINCULADO A UMA DOENÇA SISTÊMICA.
· ESTADO FÍSICO II: ALTERAÇÃO SISTÊMICA LEVE OU MODERADA CAUSADA PELA DOENÇA CIRÚRGICA OU POR OUTRO PROCESSO PATOLÓGICO. ESTE PACIENTE ESTÁ COMPENSADO.
· ESTADO FÍSICO III: ALTERAÇÃO SISTÊMICA GRAVE CAUSADA POR QUALQUER CAUSA, MESMO QUE NÃO SEJA POSSÍVEL DEFINIR O GRAU DE INCAPACITAÇÃO. É UM DIABÉTICO DESCOMPENSADO POR EXEMPLO.
· ESTADO FÍSICO IV: INDICATIVO DE PACIENTE COM ALTERAÇÕES SISTÊMICAS GRAVES, CAUSANDO PERIGO DE MORTE, NEM SEMPRE CORRIGÍVEIS PELA CIRURGIA. 
· ESTADO FÍSICO V: PACIENTE MORIBUNDO, COM POUCA CHANCE DE SOBREVIDA, MAS QUE É SUBMETIDO À CIRURGIA EM ÚLTIMA INSTÂNCIA (DESESPERO). PACIENTE QUE JÁ VAI MORRER, MAS QUE SE VOCÊ CONSEGUIR SALVAR SERÁ HERÓI
· ESTADO FÍSICO VI: PACIENTE DOADOR DE ÓRGÃO.
· EMERGÊNCIA
MÉTODO MAIS FREQUENTEMENTE UTILIZADO POR ANESTESIOLOGISTAS DO MUNDO TODA PARA AVALIAR RISCO PERIOPETATÓRIO, POR CAUSA DA FACILIDADE DE USO. 
QUANTO MAIOR O ASA MAIOR A MORTALIDADE PÓS OPERATÓRIA
LIMITAÇÃO: GRANDE SUBJETIVIDADE
· QUANDO ENCAMINHAR PARA CONSULTAS EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS?
· CIRURGIAS DE ALTO RISCO
· ALTO RISCO CLÍNICO QUE SERÁ SUBMETIDO A CIRURGIA DE RISCO MODERADO
· MOMENTO DO ENCAMINHAMENTO: DIAS- SEMANAS ANTES DA CIRURGIA
· SOLICITAÇÕES: POR ESCRITO, DE FORMA CLARA E CONTENDO TODA INFORMAÇÃO NECESSÁRIA ADEQUADO AO QUADRO CLÍNICO. 
· CONSENTIMENTO INFORMADO
PACIENTE TEM QUE ESTAR ESCLARECIDO DE TODOS OS PROCEDIMENTOS QUE SE PRETENDE REALIZAR, OS BENEFÍCIOS E RISCOS, DE FORMA CLARA E ACESSÍVEL A COMPREENSÃO COM APROVAÇÃO DO MESMO. 
TODA INSTITUIÇÃO OU LOCAL DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS SOB ANESTESIA DEVE DISPONIBILIZAR UM CI PADRÃO ESPECÍFICO PARA ANESTESIA. 
· QUAL A PRINCIPAL FUNÇÃO DA ASA? 
É LIBERAR O PACIENTE DE FORMA SEGURA PARA A CIRURGIA, E AVALIAR RISCO/BENEFÍCIO DO ATO ANESTÉSICO. 
CIRURGIÃO, ANESTESISTA E CLÍNICO AVALIAR SE O PACIENTE PODE SE FORMA SEGURA FAZER A CIRURGIA.