CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLINICA Slides lll

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Profa. MSc. Juliana Garcia
UNIDADE III
Citopatologia e
Citologia Clínica
 O sistema respiratório consiste em vias respiratórias e pulmões, em que ocorre a troca de 
gases. Funcionalmente, as vias respiratórias do sistema respiratório podem ser divididas em 
duas partes: As vias aéreas superiores são formadas pelas: fossas nasais, faringe e laringe;
 As vias aéreas inferiores são formadas pela: traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Os 
três últimos localizados nos pulmões.
 Os pulmões são as estruturas funcionais do sistema 
respiratório. Os pulmões têm irrigação sanguínea proveniente 
de duas fontes: a circulação pulmonar desempenha a função 
de troca gasosa dos pulmões, enquanto a circulação brônquica 
distribui sangue às vias aéreas de condução e às estruturas de 
sustentação do pulmão. 
Citopatologia e vias respiratórias: 
anatomia e histologia do sistema respiratório
 O sistema respiratório pode ser dividido em uma porção condutora, que conduz o ar para os 
locais onde se dão as trocas gasosas, e uma porção respiratória, onde ocorre a troca de 
gases entre o ar e o sangue. 
 A porção condutora é formada por: cavidades nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios, 
bronquíolos e bronquíolos terminais. 
 A porção respiratória consiste em: bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos 
alveolares e alvéolos.
Citopatologia e vias respiratórias: anatomia e histologia do sistema 
respiratório
Ilustração do sistema respiratório. Fonte: MONTANARI, T.; BORGES, E. O. Museu virtual do corpo 
humano. Porto Alegre: UFRGS, 2010. Disponível em: http://www.ufrgs.br/museuvirtual
 Os principais componentes do tecido pulmonar, vistos nos preparados citológicos, são as 
células do epitélio respiratório e os macrófagos:
 Células colunares ciliadas: São muito especializadas, estão presentes na traqueia e nos 
brônquios, possuem núcleos basais, cromatina fina e uma barra terminal marcada com cílios. 
 Células mucossecretoras (globet cells): Estão presentes na 
mucosa respiratória da cavidade nasal, numa relação de uma 
para seis células ciliadas, também possuem núcleos basais e 
seu citoplasma é distendido pela presença de mucinas, que 
são secretadas para a luz das vias respiratórias, exercendo 
importante efeito citoprotetor;
 Células basais ou de reserva: Localizam-se junto à membrana 
basal, são pequenas e indiferenciadas, provavelmente as 
precursoras das células ciliadas e mucossecretoras. 
Citopatologia e vias respiratórias: 
anatomia e histologia do sistema respiratório
 Células neuroendócrinas (ou células de Kulchistsky): Estão presentes no epitélio brônquico, 
tanto de forma isolada como em agregados (corpos neuroepiteliais) e só são identificadas 
através de colorações especiais ou pela microscopia eletrônica. Estão estreitamente 
relacionadas com as terminações nervosas da mucosa respiratória e têm funções sensitiva e 
secretora. Quando transformadas por carcinógenos, originam o carcinoma de pequenas 
células, uma das neoplasias pulmonares mais agressivas. 
 Células de clara (clara cells): São células colunares, não 
ciliadas, que revestem os bronquíolos terminais em que o fluxo 
aéreo é mais lento, propiciando maior interação com os 
componentes químicos inalados. Sua função mais importante 
é a metabolização de xenobióticos (pesticidas agrícolas, 
inseticidas, plásticos, produtos de limpeza e fármacos) 
e em algumas situações podem contribuir para a geração 
de intermediários carcinógenos. 
Citopatologia e vias respiratórias: 
anatomia e histologia do sistema respiratório
 Pneumócitos Tipo I: Revestem cerca de 95% da superfície interna alveolar, são mais 
numerosas que os pneumócitos II, são planas, pobres em organelas e com citoplasma 
extenso. São células que não se dividem. 
 Pneumócitos Tipo II: Encontram-se na superfície interna alveolar, são células redondas com 
citoplasma vacuolado, difíceis de serem distinguidas dos macrófagos alveolares nos 
preparados citológicos. São responsáveis pela produção do surfactante, substância que 
controla a tensão superficial da interface ar – líquido pulmonar e que facilita a fagocitose de 
micro-organismos pelos macrófagos alveolares. Quando há lesão alveolar, funcionam como 
células de reserva para os pneumócitos tipo I. 
Citopatologia e vias respiratórias: 
anatomia e histologia do sistema respiratório
 Macrófagos alveolares: Originam-se dos próprios pulmões ou dos monócitos circulantes, 
sendo também conhecidos como pneumócitos tipo III. Cada alvéolo possui de dois a três 
macrófagos residentes livres, que representam a primeira linha de defesa alveolar.
 Células mesoteliais: São frequentemente vistas nas biópsias aspirativas, particularmente nas 
lesões da pleura. 
 Células serosas: Juntamente com as células mucosas, são responsáveis pela maior parte 
dos componentes orgânicos do fluido que reveste internamente as vias respiratórias e pela 
secreção de componentes importantes para a defesa pulmonar.
Citopatologia e vias respiratórias: 
anatomia e histologia do sistema respiratório
 As infecções respiratórias são as causas mais comuns de doença respiratória. Isso inclui 
resfriado comum, influenza, pneumonias, tuberculose e infecções fúngicas. 
 A quantidade e qualidade do material citológico são fatores determinantes na precisão 
diagnóstica e estão diretamente relacionados ao uso de técnicas adequadas de amostragem 
e ao processamento apropriado dos espécimes. 
 Obtidos através da punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou por capilaridade.
 Obtidos a partir da raspagem de uma lesão ou de células que 
descamam naturalmente; compreendem os escovados, lavados 
e também as análises de escarro.
Coleta e confecção dos esfregaços
Punção
 Punção aspirativa com agulha fina (PAAF): na obtenção de amostras de nódulos ou tumores 
de qualquer topografia, seja de órgãos superficiais, como mama, tireoide, linfonodos e 
glândulas salivares, principalmente, seja de órgãos profundos, como pulmão, fígado, 
pâncreas e retroperitônio. 
Punção por capilaridade
 Escovados
 Lavados: Lavado brônquico e Lavados broncoalveolares (LBA)
 Escarro
Coleta e confecção dos esfregaços
 Com finalidades de estadiamento e tratamento, o câncer de pulmão é classificado como 
CPPC (Cânceres pulmonares de pequenas células) ou CPCNP (Cânceres pulmonares de 
células não pequenas). 
 A razão principal para isso é que quase todos os CPPC já produziram metástases por 
ocasião do diagnóstico. 
 As manifestações clínicas do câncer pulmonar podem ser 
atribuídas ao envolvimento do pulmão e das estruturas 
adjacentes, aos efeitos da disseminação local e das 
metástases e às síndromes paraneoplásicas que causam 
disfunção endócrina, neurológica e hematológica. Como ocorre 
com outros cânceres, o câncer de pulmão causa sinais e 
sintomas inespecíficos, como anorexia e emagrecimento.
Análise da citologia normal do sistema respiratório e citopatologia 
neoplásica do sistema respiratório
 Os CPPC caracterizam-se por um tipo celular distintivo, isto é, células redondas ou ovais 
pequenas que têm dimensões semelhantes ao tamanho de um linfócito. As células proliferam 
em grupos, que não demonstram organização glandular ou escamosa. 
 Esse tipo de célula está diretamente associado ao tabagismo e 
raramente é observado nos indivíduos que nunca fumaram. Os 
CPPC são altamente malignos, tendem a causar infiltrados 
difusos, disseminam em estágios precoces de sua evolução e 
raramente são operáveis. Esse tipo de câncer pulmonar está 
associado a várias síndromes paraneoplásicas, inclusive 
síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético 
(SSIADH), síndrome de Cushing associada à secreção 
ectópica de hormônio adrenocorticotrófico e síndrome de 
Eaton-Lambert (um distúrbio neuromuscular). 
Cânceres pulmonares de pequenas células
 Carcinoma espinocelular. É diagnosticado mais comumente nos homens e está relacionadocom a história de tabagismo. Esse tipo de carcinoma tende a originar-se dos brônquios 
centrais na forma de uma proliferação intraluminar e, deste modo, pode ser diagnosticado 
mais precocemente por exame citológico do escarro que os outros tipos de câncer 
do pulmão. 
 Adenocarcinoma. A associação desse tipo de câncer ao 
tabagismo é menos evidente que a do carcinoma espinocelular. 
O adenocarcinoma de pulmão é mais comum nas mulheres e 
nos indivíduos que não fumam. Os adenocarcinomas podem 
originar-se dos tecidos bronquiolares ou alveolares do pulmão. 
Esses tumores tendem a se localizar mais perifericamente que 
os carcinomas espinocelulares e, em alguns casos, estão 
associados a áreas de retração fibrótica.
Cânceres pulmonares de células não pequenas 
 Carcinoma de células grandes. Caracteriza-se por células poligonais volumosas. Esses 
tumores constituem um grupo de neoplasias altamente anaplásicas e difíceis de classificar 
como carcinomas espinocelulares ou adenocarcinomas. Os carcinomas de células grandes 
tendem a ocorrer na periferia dos pulmões e invadir brônquios segmentares e vias 
respiratórias mais calibrosas. Os tumores desse tipo têm prognóstico desfavorável, em razão 
de sua tendência a produzir focos metastásticos distantes em estágios iniciais de 
sua evolução. 
Análise da citologia normal do sistema respiratório e citopatologia 
neoplásica do sistema respiratório
Com finalidades de estadiamento e tratamento, como o câncer de pulmão é classificado?
Interatividade
Cânceres pulmonares de pequenas células ou Cânceres pulmonares de células não pequenas. 
Resposta
 O câncer de mama é uma das doenças mais incidentes em mulheres na faixa etária de 40 a 
59 anos com múltiplos fatores de risco associados: fatores genéticos, ambientais e 
comportamentais, caracterizando-se pela proliferação desordenada e em constante 
crescimento das células deste órgão;
 O câncer de mama representa um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo, 
dada a sua alta incidência, morbidade/mortalidade, como também pelo alto custo no 
tratamento, seguimento e reabilitação. Estimativas apontam que, em 2020, serão cerca 15 
milhões de novos casos, podendo atingir 12 milhões de mortes;
 Diante deste panorama desfavorável à saúde das mulheres 
brasileiras, as autoridades sanitárias do país, preocupadas em 
transformar esta triste estatística, utilizando como instrumento a 
lei Federal 11.664/2008-MS, estabeleceram como estratégia a 
garantia de acesso ao método de diagnóstico da mamografia a 
todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade como 
prevenção secundária ao câncer de mama. 
Citopatologia da mama: anatomia e histologia da mama
 Apesar da mamografia ser o método de eleição para o rastreamento deste agravo, pois 
possibilita a detecção precoce de lesões menores ou iguais a um centímetro, representam 
melhor resposta terapêutica e capacidade de cura. 
 Atualmente, a terapêutica do carcinoma mamário é realizada por uma equipe multidisciplinar 
visando ao tratamento integral da paciente. 
 As condutas terapêuticas a serem instituídas são: cirurgias 
conservadoras e/ou radicais, radioterapia complementar, 
quimioterapia e/ou hormonioterapia, fundamentada de acordo 
com a análise da técnica da Imuno-histoquímica (IHQ). Assim, 
o custo para esta terapêutica está subordinado ao estádio da 
doença no momento do diagnóstico, estando em torno de R$ 
23.275,00 (INSTITUTO DO CÂNCER, 2004, BARROS, 2001; 
GODINHO, KOCH, 2004).
Citopatologia da mama: anatomia e histologia da mama
 A maioria deste tipo de câncer acomete as células dos ductos das mamas. Por isso, o tumor 
mais comum denomina-se Carcinoma Ductal. Este pode ser “in situ”, quando não passa das 
primeiras camadas de célula destes ductos; ou invasor, quando invade os tecidos 
adjacentes; e/ou metástase. Já os que acometem os lóbulos da mama são chamados de 
Carcinoma Lobular e são menos frequentes e, geralmente, afetam as duas mamas.
 O Carcinoma Inflamatório de mama é um câncer mais raro e normalmente se apresenta de 
forma agressiva, comprometendo toda a mama, deixando-a edemaciada e hiperemiada.
 A sintomatologia inicial é um pequeno nódulo no seio, 
geralmente indolor, e que pode crescer lenta ou rapidamente, 
dependendo de sua carcinogênese. 
Citopatologia da mama: anatomia e histologia da mama
 Os tumores malignos de mama são classificados conforme as características de suas células 
e relação com os tecidos ao seu redor. Nas fases iniciais, ainda sem a presença de nódulos, 
as alterações do tecido provocam um acúmulo de cálcio e podem ser identificadas pela 
mamografia como grupamentos de calcificações. As chamadas microcalcificações agrupadas 
podem indicar o câncer em fase muito precoce, com lesões menores ou iguais a um 
centímetro de diâmetro.
 Quando as células estão anormais e não existe ruptura das 
suas membranas basais, ou seja, não existe invasão de 
tecidos, o carcinoma é chamado de in situ. Se as células são 
provenientes dos ductos, o carcinoma é dito ductal e se 
oriundas em lóbulos mamários chama-se de carcinoma lobular, 
havendo quebra da barreira entre as células, acrescenta-se a 
denominação invasor.
Classificação quanto ao tipo histológico e estadiamento tumoral
 O carcinoma ductal infiltrante ou invasor (CDI) é o mais prevalente nas mulheres, classificado 
de acordo com as variações morfológicas, que são inumeráveis, e o padrão de 
disseminação. Os CDI são tumores sólidos, firmes, pouco circunscritos, com bordos 
infiltrativos e de consistência arenosa. A superfície de corte é amarelada ou cinza amarelada, 
com trabéculas irradiando na gordura adjacente, conferindo ao tumor um aspecto estrelado 
ou 17 espiculado. Algumas vezes estes tumores podem ser delimitados, redondos, lobulados 
ou multinodulares.
Classificação quanto ao tipo histológico e estadiamento tumoral
 Estrutura da Glândula Mamária.
Classificação quanto ao tipo histológico e estadiamento tumoral
 Esquema de progressão tumoral em câncer 
de mama.
Fonte: Adaptado de: SENISKI. Análise do perfil de metilação do promotor do gene 
adam33 e sua correlação clínica com câncer de mama. UFPR, 2008. p. 23.
Ducto normal Carcinoma 
in situ
Carcinoma 
invasivo
Ductos
Lóbulos
Costelas
Músculo
Tecido adiposo
Tecido 
conjuntivo
Mamilo
Abertura 
do ducto
Células lumineis
Células mioepiteliais
Membrana basal
 O tamanho do tumor é considerado um dos fatores prognósticos mais importantes no câncer 
de mama, e quanto maior o tamanho do tumor, maior a probabilidade de comprometimento 
de linfonodo axilar, com redução no intervalo livre de doença e sobrevida. Vários estudos 
demonstraram relação inversa entre tamanho do tumor e sobrevida.
 Tumores menores que 10 mm e tumores com 17 a 22 mm têm 
sido associados com uma sobrevida de 5 anos, de 86% e 59%, 
respectivamente. Desta forma, uma classificação abrangendo 
as características clínicas e histopatológicas do carcinoma 
mamário, avaliando o tamanho do tumor, o comprometimento 
do linfonodo axilar e a evidência de metástases, foi 
desenvolvida pelo International Union Against Cancer (IUAC), 
originando o sistema Tumor-Nódulo-Metástase (TNM).
Classificação histopatológica do carcinoma mamário segundo o sistema 
tumor-nódulo-metástase (TNM)
 A graduação histológica dos tumores de mama é importante fator prognóstico clínico e se 
baseia nas características arquiteturais do tumor (grau histológico), do núcleo (grau nuclear), 
e na proliferação das células neoplásicas (índice mitótico). 
 Assim, de acordo com esses parâmetros, foi definido o sistema de Scarff-Bloom-Richardson 
(SBR), que define três graus de diferenciação histológica, obtidos pela soma de três 
variantes: Formação tubular, pleomorfismo nuclear (descreve a forma do núcleo) e índice 
mitótico (avalia o número de mitoses encontradas na amostra) graduados em escores 
1, 2, 3, respectivamente. 
 A somados pontos dos três componentes determina a 
graduação histológica em: I (bem diferenciado), II 
(moderadamente diferenciado) e III (fracamente diferenciado).
Classificação da graduação histológica segundo o sistema de scarf-bloom-
richardson (SBR)
 A presença ou não de comprometimento de linfonodo axilar, assim como o número, 
tamanho, localização e coalescência dos linfonodos, são importantes fatores prognósticos no 
câncer de mama. O comprometimento do linfonodo axilar pode ser consequente à 
agressividade do tumor primário, com tendência à metástase para outros órgãos. Vários 
estudos têm demonstrado pior prognósticos quando há comprometimento dos linfonodos 
axilares, comparados com axilas livres de tumor.
 O valor prognóstico de comprometimento axilar também 
é avaliado pelo nível em que se encontram os linfonodos 
metastáticos. A abordagem axilar pode variar desde dissecção 
total da axila, pequenas amostras ou, conforme descrito 
recentemente, pela identificação do linfonodo sentinela (LS). 
O LS é o primeiro linfonodo a drenar as micrometástases do 
tumor primário. Sua identificação é realizada através de 
injeção de corantes vitais ou radiofármacos, seguido de 
linfocintilografia e uso de detector portátil de radiação (probe). 
Avaliação do comprometimento de linfonodos axilares
Principais características da lesão proliferativa benigna sem atipia:
 Agrupamentos de células ductais com pequena sobreposição nuclear;
 Cromatina fina e regularmente distribuída;
 Presença de núcleos desnudos bipolares (marcador de benignidade).
Principais características da lesão proliferativa benigna com atipia (ADH):
 Grandes agrupamentos de células ductais com intensa sobreposição nuclear;
 Espaços celulares irregulares;
 Cromatina nuclear de aspecto grosseiro com presença de 
nucléolo proeminente;
 Presença de células atípicas isoladas.
Aspectos citomorfológicos das principais alterações da mama
 Autoexame das mamas 
 Mamografia 
 Ultrassonografia 
 Marcadores tumorais 
 Imuno-histoquímica (IHQ) 
 Biópsias: cirúrgicas ou punção realizada com uma agulha, 
conectada a uma pistola, a qual retira pequenos fragmentos do 
nódulo; este procedimento deve sempre ser acompanhado por 
algum exame de imagem – Punção aspirativa por agulha 
INA (PAFF).
Métodos diagnósticos 
Quais seriam os métodos diagnósticos para a prevenção do câncer de mama?
Interatividade
Autoexame das mamas 
Mamografia 
Ultrassonografia 
Marcadores tumorais 
Imuno-histoquímica (IHQ) 
Biópsias: cirúrgicas ou punção realizada com uma agulha, conectada a uma pistola, a qual 
retira pequenos fragmentos do nódulo; este procedimento deve sempre ser acompanhado por 
algum exame de imagem – Punção Aspirativa por Agulha Ina (PAFF).
Resposta
 A citologia urinária é um teste importante na investigação de pacientes que estão em risco e 
em vigilância de pacientes com carcinoma urotelial, um câncer relativamente comum em 
adultos e com mortalidade significativa. Vantagens da citologia urinária incluem o fato de ser 
pouco invasiva, a facilidade de realização, a alta sensibilidade e especificidade para lesões 
uroteliais de alto grau (que podem ser ocultas à cistoscopia), a possibilidade de pesquisa de 
todo o trato urotelial e o baixo custo. Há, no entanto, limitações, incluindo a baixa 
sensibilidade e o baixo valor preditivo negativo em pacientes com tumores uroteliais de baixo 
grau, problemas na forma de colheita e preservação da amostra, uma taxa significativa de 
resultados equívocos ou atípicos, e a falta de padronização da nomenclatura dos 
laudos citopatológicos.
Citopatologia do trato urinário: anatomia e histologia do trato urinário
 O sistema urinário retira do organismo, através da urina, as substâncias em excesso e os 
produtos residuais do metabolismo, contribuindo para a manutenção da homeostase, ou 
seja, da composição química do meio interno.
 O trato urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra. A porção basal da 
bexiga urinária contém o trígono, uma área triangular com o vértice dirigido para a frente. A 
pelve renal, os ureteres, a bexiga e a uretra são revestidas por um epitélio altamente 
especializado e único, o “urotélio”, também conhecido como epitélio transicional. 
 O urotélio é composto por uma camada basal de células 
cuboides descansando sobre a membrana basal, camadas 
intermediárias, e uma camada superficial de células referidas 
como células guarda-chuva, que são razoavelmente grandes e 
podem ter vários núcleos.
Citopatologia do trato urinário: anatomia e histologia do trato urinário
 Uma das maiores causas de limitação e desapontamento em relação aos resultados da 
citologia urinária é a colheita inadequada. A maior parte dos laboratórios não fornece 
orientações adequadas, e a maior parte dos urologistas desconhece os fundamentos 
necessários. Tal fato é crítico, pois uma revisão sistemática da literatura demonstra 
claramente que a colheita de citologia oncótica urinária requer alguns cuidados especiais. 
Nunca deve ser usada a primeira urina matinal. O espécime deve ser colhido entre o café e o 
almoço, cerca de três horas após a primeira micção do dia e após a ingestão de 3-4 copos 
de água. Após a colheita, o material deve ser imediatamente colocado em refrigeração, sem 
adição de nenhuma substância, e enviado ao laboratório.
Colheita da citologia urinária
 Outros métodos diagnósticos detectáveis na urina têm sido investigados, a exemplo dos 
marcadores tumorais. As técnicas baseadas em diferentes metodologias, como a detecção 
do mRNA do marcador Survivina pela técnica de PCR3, marcadores imunocitoquímicos, 
como p53/ki674, p16, citoqueratina 20, têm sido propostas como ferramentas auxiliares na 
detecção de carcinomas uroteliais de alto grau, apresentando bons resultados. 
 É importante frisar que a utilidade da citologia oncótica urinária vai muito além da 
identificação dos componentes do sedimento em rotinas de urina. A amostra biológica 
assume importância também como método de detecção das alterações malignas nas células 
esfoliadas, e pode ser de grande utilidade quando em associação com outros 
métodos diagnósticos. 
Outros métodos diagnósticos detectáveis na urina 
O câncer de bexiga atinge as células que cobrem o órgão e é classificado de acordo com a 
célula que sofreu alteração. Existem três tipos:
 Carcinoma de células de transição: representa a maioria dos casos e começa nas células do 
tecido mais interno da bexiga.
 Carcinoma de células escamosas: afeta as células delgadas e planas que podem surgir na 
bexiga depois de infecção ou irritação prolongadas.
 Adenocarcinoma: se inicia nas células glandulares (de 
secreção) que podem se formar na bexiga depois de um longo 
tempo de irritação ou inflamação.
Citopatologia neoplásica do trato urinário
 Quando o câncer se limita ao tecido de revestimento da bexiga, é chamado de superficial. O 
câncer que começa nas células de transição pode se disseminar através do revestimento da 
bexiga, invadir a parede muscular e disseminar-se até os órgãos próximos ou gânglios 
linfáticos, transformando-se num câncer invasivo.
 Rins: Cerca de 3% das neoplasias que acometem a população são tumores renais, sendo o 
adenocarcinoma o representante de 85% dos casos. Geralmente, o Câncer de Rim 
manifesta-se mais em adultos do sexo masculino, possuindo, na fase inicial, sintomas de 
difícil identificação, mas que comumente são: dores nas costas, presença de sangue na urina 
(hematúria), aumento do abdome e perda de peso sem nenhuma origem específica.
 Ureter: Os tumores que afetam o ureter são considerados os 
mais raros, atingindo, normalmente, homens acima dos 65 
anos. Os sintomas que este tipo de câncer desencadeia são 
muito semelhantes ao dos outros órgãos do Sistema Urinário, 
como hematúria e dores lombares.
Citopatologia neoplásica do trato urinário
 A citologia urináriatem papel relevante para o estabelecimento de conduta, principalmente 
se feita adequadamente. Pode ser de grande utilidade em locais onde há carência de 
métodos diagnósticos mais sofisticados e, em associação com a cistoscopia (exame de 
imagem para verificar principalmente a bexiga), oferece resultado confiável, através de 
metodologia não invasiva e barata, principalmente em relação às lesões de alto grau – para 
essas lesões deve-se ter em mente que a citologia urinária permanece como um método 
muito útil de monitoramento, oferecendo, para os pacientes com carcinomas uroteliais 
superficiais de alto grau, uma sensibilidade e especificidade diagnóstica que alcança cerca 
de 90%.
Conclusão
ATÉ A PRÓXIMA!