Câncer de Pulmão - Tutoria UC10/P4

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1 Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
problema 3: minha segunda chance 
 
PROBLEMA 3: MINHA SEGUNDA CHANCE 
Sem ter nem pra quê, passei a noite com febre alta. No amanhecer do dia, fui ao encontro de minha irmã, funcionária de um 
laboratório de análise e relatei o fato. Para nos tranquilizar, colheu material e fez um hemograma. Infecção comprovada, de comum 
acordo, procuramos o infectologista do hospital do SUS onde ela trabalhava. A suspeita: pneumonia. 
Fizemos um raio X de pulmão. Estranho: a imagem mostrou alteração na parte superior, quando deveria ser na base em caso de 
confirmação da pneumonia. Encaminhou para um pneumologista. “É bronca safada. Para lhe tranquilizar, vamos fazer uma 
tomografia”. E os exames se seguiram... ressonância magnética computadorizada... broncofibroscopia com biopsia... paralelo à luta 
burocrática para conseguir as devidas liberações... Enfim, diagnóstico: CA de pulmão! Em frações de segundos, a retrospectiva e a 
certeza absoluta que era resultante de uma vida inteira, eu Sophia hoje com 63 anos de idade – dos 12 aos 39 anos, dependente da 
nicotina, consumindo uma média de 40 cigarros/dia. Ah, se pudesse voltar no tempo... Mas não podia! Nem podia colocar esse fardo 
nas costas de meu pai, também fumante e vítima fatal do mesmo diagnóstico. Pareceu um atestado de óbito antecipado. Passado o 
choque, um desejo imenso de viver tomou conta de mim. Fiz um acordo com Jesus: no que dependesse de mim, faria toda minha 
parte para continuar viva; se, porém, fosse chegado a minha hora, queria partir em paz e deixar minha família também em paz. Depois 
deste acordo firmado, encontrei o equilíbrio para lutar contra a doença que me abatera. Da oncologista, recebi uma notícia animadora: 
é caso cirúrgico! Assim, perdi apenas a parte superior do pulmão direito sem necessidade de nenhum outro tratamento 
complementar. Retomei a vida com normalidade, alegria e profunda gratidão. 
1. INTERPRETAR A EPIDEMIOLOGIA E OS FATORES DE RISCO E A FISIOPATOLOGIA DAS NEOPLASIAS 
MALIGNAS DE PULMÃO 
EPIDEMIOLOGIA 
O câncer de pulmão é a principal causa de mortalidade entre todos os tipos de cânceres. Em relação à incidência (também entre 
todos os tipos de cânceres) ocupa o segundo lugar no sexo masculino e o quarto no sexo feminino. 
Independentemente do tipo histológico e em ambos os gêneros, o carcinoma pulmonar predomina entre 35 e 75 anos, com pico de 
55 a 65 anos. A taxa de sobrevida em cinco anos varia de 7,0 a 21%, dependendo do país analisado, sendo maior nos países 
desenvolvidos. 
A frequência de cada tipo histológico e a distribuição entre os gêneros varia de país para país. Em muitos locais, o carcinoma 
epidermoide é o mais frequente em homens. Em geral, sua incidência varia de acordo com a série de pacientes estudados (média de 
25% de todos os tumores pulmonares), correspondendo a 44% dos cânceres do pulmão em homens e a 25% em mulheres. Os 
adenocarcinomas incidem mais em mulheres (42% dos tumores, contra 28% em homens) e em média são responsáveis por 40% dos 
casos de neoplasia pulmonar, sendo o tumor mais frequente em ambos os gêneros. 
FATORES DE RISCO 
• Tabagismo (inclusive tabagismo passivo) 
• História familiar positiva para câncer de pulmão 
• Infecções pulmonares de repetição 
• Exposição à fumaça proveniente te da combustão da lenha no domicílio 
• Doenças pulmonares prévias (DPOC, enfisema etc.) 
• Atividades ocupacionais que envolvam sílica, asbestos e metais hidrocarbonetos aromáticos policíclicos 
• Poluição ambiental 
• Exposição ao radônio 
Câncer de Pulmão 
 
2 Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
1. interpretar a epidemiologia e os fatores de risco e a fisiopatologia das neoplasias malignas de pulmão 
• Idade avançada 
ETIOPATOGÊNESE 
Os carcinomas do pulmão originam-se de células capazes de se dividir, as quais são potencialmente suscetíveis a sofrer 
transformação capaz de produzir lesões pré-neoplásicas, como displasia, carcinoma in situ, hiperplasia adenomatosa atípica e 
hiperplasia difusa de células neuroendócrinas; mais tarde, tais lesões podem dar origem aos diversos tipos de tumores pulmonares. 
• Assim como ocorre com muitas outras neoplasias, a gênese do câncer pulmonar resulta da interação de fatores ambientais com 
alterações genômicas múltiplas. 
• De longe, o fumo, sobretudo em associação com outras substâncias, como asbestos, radônio e radicais livres, é responsável por 
cerca de 90% dos casos de câncer do pulmão em homens e 70% em mulheres. 
• O risco de um indivíduo fumante desenvolver câncer pulmonar depende de vários fatores, como carga tabágica, tipo de cigarro 
e forma de inalar. 
 Em cada inalação, o indivíduo entra em contato com mais de 4.000 substâncias químicas, muitas delas carcinogênicas, 
sobretudo hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, nitrosaminas, aminas aromáticas, aldeídos, compostos orgânicos 
(benzeno, cloreto de vinil) e inorgânicos (arsênico, cromo, radônio, chumbo e polônio). 
 Os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos e as nitrosaminas são os carcinógenos mais potentes contidos na fumaça do 
cigarro. 
• Os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos associam-se mais ao carcinoma de células escamosas, provavelmente pelo tamanho 
da partícula facilitar sua deposição em brônquios proximais, enquanto as nitrosaminas se depositam preferencialmente em 
bronquíolos terminais, favorecendo o aparecimento de adenocarcinomas. 
• Além de dados clínicos e epidemiológicos, outra evidência do papel do fumo na carcinogênese pulmonar é o fato de que 
indivíduos fumantes muitas vezes apresentam alterações celulares que antecedem o surgimento do tumor invasivo, como 
metaplasia escamosa, displasias e carcinoma in situ. Cerca de 20% dos fumantes desenvolvem câncer pulmonar. 
• Estima-se que 15% dos cânceres do pulmão em indivíduos não fumantes resultem de fumo passivo. Outros estudos, porém, 
acreditam que parte desses casos em “fumantes passivos” esteja associada a fatores do meio ambiente, como agentes 
ocupacionais ou inalação de gás radônio proveniente do solo que penetra no ambiente domiciliar por ser um gás nobre derivado 
do urânio 238. 
• Fumantes e não fumantes apresentam variações na apresentação dos tipos histológicos. Carcinoma de células escamosas e 
carcinoma de pequenas células, por exemplo, têm alta associação com o tabagismo. Parece que as mulheres são mais 
suscetíveis do que homens aos efeitos carcinogênicos do fumo. 
• Além do tabagismo, que é a principal causa de câncer do pulmão, poluição atmosférica (indoor e outdoor), que contém inúmeras 
substâncias carcinogênicas, como arsênico, cobre, cádmio e ácido sulfúrico, além de hidrocarbonetos policíclicos aromáticos 
derivados da queima de fósseis, parece ser responsável por 2% das neoplasias pulmonares malignas. 
• A observação relativamente recente de associação entre doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e câncer pulmonar em não 
fumantes sugere uma possível relação entre DPOC e neoplasias do pulmão independente do tabagismo, provavelmente por meio 
de inflamação crônica na gênese dos tumores. 
Muitos estudos associam anormalidades em oncogenes e genes supressores de tumor com o aparecimento do câncer pulmonar. O 
oncogene RAS tem grande interesse. Em fumantes, transversões de guanina para timina são atribuídas a carcinógenos contidos no 
tabaco, como o benzopireno; tais mudanças são suficientes para transformar o proto-oncogene em oncogene RAS. O oncogene RAS 
causa transformação celular, é um dos principais oncogenes em tumores humanos e está associado a numerosas neoplasias 
malignas. Outros oncogenes envolvidos no aparecimento do carcinoma pulmonar são o MYC e o HER-2/NEU. 
O gene supressor de tumor mais comum em cânceres humanos é o TP53, cuja expressão anormal, por mutação ou deleção, favorece 
a proliferação celular descontrolada por falha em bloqueara divisão celular e reparar danos no DNA. Mutações no gene TP53 são 
também causadas pelo benzopireno, que provoca transversões do tipo G:C para T:A. 
 
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2. caracterizar as neoplasias do pulmão 
Indivíduos com história familial têm risco 2,5 vezes maior do que a população geral. Estudos de suscetibilidade genética em certos 
grupos relacionam polimorfismos gênicos com o desenvolvimento do câncer pulmonar. Genes cujos produtos são responsáveis pelo 
metabolismo de xenobióticos podem sofrer modificações, como é o caso da família do citocromo P-450; o gene CYP1A1, cujo produto 
ativa hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (p. ex., benzopireno), pode favorecer o aparecimento da neoplasia; indivíduos com 
certos alelos desse gene são mais suscetíveis a desenvolver câncer pulmonar. 
2. CARACTERIZAR AS NEOPLASIAS DO PULMÃO 
CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS EPITELIAIS PULMONARES MALIGNAS (OMS 2015) 
Adenocarcinoma 
Lepídico 
Acinar 
Papilífero 
Micropapilífero 
Sólido 
Mucinoso Invasivo 
Fetal 
Entérico 
Adenocarcinoma minimamente invasivo 
Lesões pré-invasivas: hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma in situ 
Carcinoma epidermoide (de células escamosas ou espinocelular) 
Tumores neuroendócrinos 
Carcinoma de pequenas células 
Carcinoma neuroendócrino de grandes células 
Tumor carcinoide: típico, atípico 
Lesão pré-invasiva: hiperplasia difusa idiopática pulmonar de células neuroendócrinas 
Carcinoma de grandes células 
Carcinoma adenoescamoso 
Carcinoma sacromatoide 
Tumores do tipo glândulas salivares 
Carcinoma mucoepidermoide 
Carcinoma adenoide cístico 
Carcinoma mioepitelial-epitelial 
Adenoma pleomórfico 
CARCINOMA EPIDERMOIDE 
• Também chamado de carcinoma de células escamosas ou espinocelular. 
• É o mais associado ao tabagismo, o menos heterogêneo do ponto de vista morfológico e mais comum em homens. 
• O tumor tem localização usualmente central, isto é, tende a aparecer nos grandes brônquios. 
• Seu crescimento é mais lento que os demais. 
• Suas metástases ocorrem nos linfonodos regionais. 
• Disseminação hematogênica é tardia. 
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS 
• Apresenta-se como lesão que varia desde pequena 
tumoração endobrônquica obstrutiva até grandes massas 
que sofrem cavitações e hemorragia, por causa de necrose 
frequente. 
• Alguns tumores mostram-se firmes e esbranquiçados 
devido a reação desmoplásica. 
• A neoplasia tende a invadir a parede brônquica e o 
parênquima pulmonar adjacente. 
• Formado por células epiteliais contendo pontes 
intercelulares e ceratinização individual ou sob a forma de 
pérolas córneas. 
• Outro sinal de diferenciação escamosa é a presença de 
ninhos sólidos de células tumorais com núcleo 
hipercromático e escasso citoplasma na periferia e células 
poligonais com citoplasma amplo e eosinofílico no centro. 
• As células possuem núcleos com cromatina 
grosseiramente granulosa e nucléolos inconspícuos ou 
 
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2. caracterizar as neoplasias do pulmão 
• O tumor é facilmente visível à endoscopia e pode ser 
diagnosticado por exames citológicos mais comumente do 
que as demais neoplasias pulmonares. 
irregulares, ao contrário do núcleo vesiculosos e nucléolo 
evidente dos adenocarcinomas. 
• A mucosa adjacente exibe áreas de metaplasia escamosa, 
displasia ou carcinoma in situ, processos esses que 
fornecem evidências da natureza broncogênica da 
neoplasia. 
O tumor pode ser: 
• BEM DIFERENCIADO, quando mostra características cito e histológicas das células escamosas, que incluem estratificação 
ordenada, pontes intercelulares evidentes e ceratinização com formação de pérolas córneas; 
• MODERADAMENTE DIFERENCIADO, se apresenta características intermediárias entre o bem e o pouco diferenciado; 
• POUCO DIFERENCIADO, que a produção de ceratina e/ou a presença de pontes intercelulares são discerníveis com dificuldade 
ou as células são indiferenciadas. 
Na maioria dos casos, à imuno-histoquímica a neoplasia é positiva para p63 e negativa para TTF-1 (thyroid transcription factor 1). 
 
Figura 1 - Carcinoma broncopulmonar. A. Tumor central. A lesão cresce na luz, na parede e no parênquima adjacente. B. Carcinoma de células 
escamosas bem diferenciado. 
ADENOCARCINOMA 
• A neoplasia pulmonar mais prevalente, acomete preferencialmente mulheres e é o tipo cuja associação com o tabagismo é 
menos evidente. 
• Localiza-se predominantemente na periferia dos pulmões, envolve muitas vezes a pleura visceral e, em muitos casos, associa-
se a lesões destrutivas e cicatrizes no parênquima pulmonar (fibrose, espaços aéreos não funcionantes etc.) ou a hiperplasia de 
pneumócitos, que são os locais de origem de focos adenomatosos. 
• A maioria dos adenocarcinomas originam-se nas vias respiratórias periféricas, a partir de células claviformes = club-cells (células 
epiteliais colunares não ciliadas) ou de pneumócitos do tipo II. 
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS 
• Lesão com superfície de corte homogênea, sólida e de 
coloração marfim, às vezes com aspecto translúcido devido 
à produção de muco. 
• O tumor é preferencialmente periférico e, quando central, 
provavelmente está associado ao tabagismo. 
• Diferenciação glandular e produção de muco, podendo ser 
dividido nos padrões: 
 Acinar; 
 Papilífero; 
 Carcinoma sólido com formação de muco; 
 Lepídico (antigo bronquioloalveolar); 
 Micropapilífero. 
Também pode ser dividido em bem, moderadamente e pouco diferenciado. 
• O padrão predominante no exame histológico da peça cirúrgica deve ser mencionado, pois há diferença nas curvas de sobrevida 
entre os subtipos histológicos. 
 
5 Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
2. caracterizar as neoplasias do pulmão 
• Na maioria dos casos, à imuno-histoquímica o tumor é positivo para TTF-1 e negativo para p63. 
 
Figura 2 - Adenocarcinoma pulmonar. A. tumor bem diferenciado, com formação de glândulas. B. Adenocarcinoma papilífero. Observar projeções 
com feixe fibrovascular. 
ADENOCARCINOMA IN SITU, ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO E ADENOCARCINOMA LEPÍDICO 
• A expressão carcinoma bronquioloalveolar foi substituída por adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma minimamente invasivo, 
que é neoplasia com até 3 cm e com invasão estromal menor que 5 mm. 
• A lesão origina-se em bronquíolos terminais ou alvéolos e aparece em indivíduos desde jovens até idosos, com preferência no 
gênero feminino. 
• Trata-se de adenocarcinoma bem diferenciado com crescimento ao longo dos septos alveolares e disseminação aérea, sem 
invasão do estroma, vasos ou pleura (padrão lepídico). 
• Com essas características, o tumor representa não mais que 5% das neoplasias pulmonares. 
• Um quarto dos pacientes com o tumor não são fumantes e têm evolução mais lenta do que aqueles com adenocarcinoma em 
geral. 
• Quando o tumor é invasivo, constitui o adenocarcinoma de padrão lepídico. 
 
Figura 3 - Adenocarcinoma de padrão lepídico, não 
mucinoso. Células colunares ao longo das paredes 
alveolares preexistentes. 
 
CARACTERÍSTICAS 
MACROSCÓPICAS 
CARACTERÍSTICAS 
HISTOLÓGICAS 
• Apresenta-se sob as formas: 
 Localizada: a mais 
comum formada por 
nódulo solitário 
periférico, de 
crescimento lento e 
melhor prognóstico. 
 Difusa: tem aspecto 
pneumônico. 
 Micronodular e 
multifocal: pequenos 
nódulos esbranquiçados 
distribuídos difusamente 
nos lobos pulmonares, às 
vezes bilateralmente. 
Possui um prognóstico 
pior e o paciente falece 
por insuficiência 
respiratória. 
• Nas três formas, o tumor é 
formado por células cúbicas 
ou prismáticas e dispostas ao 
longo da parede de alvéolos e 
bronquíolos, com os seguinte 
subtipos: 
 Não mucinoso: mais 
frequente(células 
cuboidais ou colunares 
uniformes, com atipia 
discreta ou moderada); 
 Mucinoso: citoplasma 
claro com mucina; 
 Misto. 
 
6 Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
Tumores neuroendócrinos 
CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS 
• É o tipo menos frequente de carcinoma broncopulmonar, correspondendo a aproximadamente 10% dos casos. 
• O tumor é indiferenciado e tem comportamento altamente agressivo, evoluindo rapidamente para óbito. 
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS 
• Lesão é predominantemente 
periférica, subpleural, não se 
associa a segmento brônquico e 
caracteriza-se pela tendência a 
formar grandes massas com áreas 
de necrose e hemorragia. 
• Definição da OMS: neoplasia maligna composta de grandes células contendo 
núcleos grandes e centrais, com forma que varia de oval a poligonal, nucléolo 
evidente, citoplasma abundante e membrana celular usualmente bem definida; a 
relação núcleo/citoplasma é a mais alta entre as neoplasias pulmonares. 
• Ao microscópio de luz, não apresenta arranjo característico, isto é, não há sinais 
de diferenciação escamosa nem formação de estruturas glandulares. 
• À microscopia eletrônica, no entanto, as células apresentam muitas vezes 
diferenciação escamosa ou glandular, podendo haver produção de muco. Tumores 
com crescimento sólido tendem a ser uniformes, formando ninhos de células 
separadas por escasso tecido conjuntivo; tumores com perda da estrutura são na 
maioria das vezes pleomórficos. 
O emprego da imuno-histoquímica (p63 para carcinoma espinocelular e TTF1 para adenocarcinoma) diminuiu a incidência desse 
tumor, pois seu diagnóstico só pode ser feito quando ambos os marcadores são negativos. 
 
Figura 4 - Carcinoma de células grandes. Agrupamentos de células anaplásicas no interior dos espaços alveolares. 
CARCINOMA SARCOMATOIDE 
• Tipo histológico incluído na classificação da OMS de 1999, é responsável por 2 a 3% das neoplasias pulmonares, sobretudo em 
fumantes, com localização preferencial periférica e nos lobos superiores. 
• O carcinoma sarcomatoide é constituído por ao menos 10% de células fusiformes, células gigantes ou ambas, podendo ter áreas 
de carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou áreas indiferenciadas de carcinoma de células não pequenas; o 
carcinoma sarcomatoide puro, constituído exclusivamente por células fusiformes ou células gigantes, é raro. 
TUMORES NEUROENDÓCRINOS 
CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS 
• Predomina entre os 60 e 70 anos de vida, é mais comum nos homens e constitui cerca de 13% dos tumores malignos do pulmão. 
 
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Tumores neuroendócrinos 
• Assim como o carcinoma de células escamosas, o carcinoma de pequenas células também tem forte associação com o 
tabagismo. 
• A neoplasia é altamente maligna e a que tem o pior prognóstico entre os tumores pulmonares. 
• Ao diagnóstico, frequentemente já existem metástases linfonodais e na medula óssea. 
• O tumor pode produzir e secretar ACTH, serotonina, hormônio antidiurético, calcitonina, estrógenos e hormônio de crescimento, 
resultando em diversas manifestações paraneoplásicas. 
CARACTERÍSTICAS 
MACROSCÓPICAS 
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS 
• Altamente central. • Formado por células pequenas e uniformes, geralmente pouco maiores que um linfócito, com 
núcleo denso, redondo ou oval, cromatina difusa, nucléolo inconspícuo e citoplasma escasso. 
• À microscopia eletrônica, podem-se encontrar grânulos elétron-densos de neurossecção em 
algumas células e desmossomos pouco desenvolvidos. As células tendem a ser separadas ou 
levemente coesas, com pequenas quantidades de estroma, por vezes formando pseudorrosetas. 
• Em tumores com necrose, grande quantidade de massas hematoxilínicas correspondentes a 
ácidos nucleicos são vistas na parede dos vasos. 
• À imuno-histoquímica, na maioria dos casos as células são positivas para marcadores neuroendócrinos, como cromogranina, 
sinaptofisina, CD56 e marcadores epiteliais de origem pulmonar, como o TTF-1. 
 
Figura 5 - Carcinoma de pequenas células. A. Tumor central, que infiltra as estruturas hilares. B. Células neoplásicas pequenas e uniformes, com 
pouco citoplasma e sem arranjo definido. 
TUMOR NEUROENDÓCRINO DE GRANDES CÉLULAS 
• Também se associa ao tabagismo. Era considerado um subtipo de carcinoma de grandes células. Atualmente, considerando 
sua origem semelhante à do carcinoma de pequenas células, é classificado dentro do grupo de tumores neuroendócrinos de 
alto grau. 
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS 
• Pode ser central ou periférico; 
• Quando central, apresenta-se como 
lesão submucosa que se projeta na luz 
brônquica, em geral com até 4cm de 
diâmetro. 
• Formado por células uniformes e pequenas, com núcleos pequenos e 
regulares, dispostas em padrão organoide, trabecular, insular ou em 
paliçada, às vezes com formação de pseudorrosetas, sugerindo diferenciação 
neuroendócrina. 
• As células têm aspecto uniforme, quantidade moderada de citoplasma 
eosinofílico e finamente granular e núcleo com cromatina granular, às vezes 
com nucléolo. 
• Pode ser típico ou atípico. A distinção entre eles é importante em termos de prognóstico. 
 Carcinoide típico: tem melhor prognóstico, sendo curado com ressecção cirúrgica. 
 Carcinoide atípico: há focos de necrose e mais de duas mitoses em 10 campos de grande aumento. 
 
8 Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
Tumores neuroendócrinos 
• À imuno-histoquímica, o carcinoide pulmonar é também positivo para cromogranina, sinaptofisina, CD56, mas costuma ser 
negativo para TTF-1. 
 
Figura 6 - Tumor carcinoide típico. Grupo de células pequenas, redondas e uniformes, separadas por delicado estroma vascular; ausência de 
necrose e mitose. 
• Clinicamente, pode haver manifestações de obstrução brônquica (bronquiectasia, hiperinsuflação localizada, atelectasia, 
infecções etc.) 
 Quando há ulceração da mucosa, surge hemoptise. 
 Embora pouco frequente pode haver secreção de serotonina e outras aminas vasoativas, resultando na síndrome carcinoide 
(diarreia, vasodilatação cutânea, broncoespasmo etc.) 
 
 
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3. reconhecer as manifestações clínicas, diagnóstico e exames complementares para o câncer de pulmão. 
3. RECONHECER AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES PARA O CÂNCER 
DE PULMÃO. 
TERMINOLOGIA PARA BIÓPSIAS 
• Até recentemente, os tumores pulmonares eram divididas em termos práticos em dois grandes grupos, pelas implicações 
terapêuticas e prognósticas: 
 (1) CPCNP: carcinoma de células não pequenas (carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de células 
grandes, carcinoma sarcomatoide e carcinoma neuroendócrino de grandes células); 
 (2) CPCP: carcinoma de pequenas células. 
• A principal razão para essa antiga divisão é que virtualmente todos os CPCP apresentam metástase no momento do diagnóstico 
e, por isso, não são curáveis por cirurgia. Portanto, são mais bem tratados por quimioterapia, com ou sem radioterapia. 
• Em contraste, os CPCNP são mais propensos à ressecção cirúrgica, uma vez que respondem pobremente à quimioterapia; 
entretanto, novas terapias estão disponíveis e têm como alvo os genes mutados presentes em vários tipos de CPCNP, 
principalmente em adenocarcinomas. Assim, os CPCNP podem ser melhor classificados com base no seu tipo histológico e 
subtipos moleculares. 
• Em cerca de 25% das biópsias pulmonares, o exame convencional em HE não é suficiente para o diagnóstico mais preciso dos 
carcinomas de células não pequenas (muitas vezes, a biópsia é a única amostra disponível, já que grande parte desses tumores 
é inoperável). 
• Com o advento de terapias específicas,principalmente para o adenocarcinoma, hoje há necessidade de se diferenciar na biópsia, 
sempre que possível, o carcinoma de células escamosas dos adenocarcinomas. 
• A imuno-histoquímica tem papel fundamental na distinção entre esses dois tipos histológicos. Os adenocarcinomas são positivos 
para TTF-1 e napsina, enquanto os carcinomas de células escamosas o são para p40 e p63. 
• Apenas quando a imuno-histoquímica é negativa para todos os marcadores deve-se usar o termo carcinoma não pequenas 
células SOE (sem outra especificação) ou, se há positividade ambígua em células diferentes, deve-se classificar a neoplasia 
como provável carcinoma adenoescamoso. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Os carcinomas de pulmão são silenciosos e, em muitos casos, as lesões insidiosas se espalham de modo que se tornam 
irressecáveis antes de produzir sintomas. 
• Em alguns casos, tosse crônica e expectoração chamam a atenção para doença localizada e ressecável. Entretanto, no momento 
em que rouquidão, dor torácica, síndrome da veia cava superior, derrame pericárdico ou pleural e atelectasia segmentar 
persistente ou pneumonia aparecem, o prognóstico é sombrio. 
• Muitas vezes, o tumor demonstra sinais oriundos da sua propagação metastática para o cérebro (alterações neurológicas e 
mentais), fígado (hepatomegalia) ou ossos (dor). 
• Embora as suprarrenais possam ser quase totalmente obliteradas pela doença metastática, a insuficiência adrenal (doença de 
Addison) é incomum, uma vez que ilhas de células corticais suficientes para manutenção da sua função comumente se mantêm. 
• Em geral, CPCNP apresentam melhor prognóstico que os CPCP. 
 Quando os CPCNP (carcinomas de células escamosas ou adenocarcinomas) são detectados antes de ocasionar metástases 
ou infiltração profunda, a cura pode ocorrer, por lobectomia ou pneumonectomia. 
 Os CPCP, por outro lado, comumente já causaram metástase quando são inicialmente detectados, mesmo se o tumor 
primário for pequeno e localizado. Assim, a ressecção cirúrgica não é um tratamento viável. Esses tumores são muito 
sensíveis à quimioterapia, mas invariavelmente são reicidivantes. A média de sobrevivência, mesmo com o tratamento, é 
de um ano. 
• Estima-se que 3-10% de todos os pacientes com câncer de pulmão desenvolvam SÍNDROME PARANEOPLÁSICAS, que são 
manifestações clínicas que não podem ser explicadas apenas pela existência de um tumor em determinado local (tumor primário 
ou metástase) ou por substâncias produzidas no órgão de origem da neoplasia. As síndromes paraneoplásicas não são raras; às 
vezes são a primeira manifestação de um câncer e podem ser até as responsáveis pela morte do paciente. 
 
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4. identificar o estadiamento do tumor e as indicações de tratamento cirúrgico do câncer de pulmão 
 MANIFESTAÇÕES ENDÓCRINAS: Por desrepressão de certos genes, células tumorais passam a produzir hormônios não 
sintetizados no órgão de origem do tumor. Por esse motivo, fala-se em produção ectópica de hormônios. Os exemplos mais 
conhecidos são: 
 Síndrome de Cushing. Aparece em alguns tipos de câncer, principalmente carcinoma de pequenas células do pulmão. 
Nesses casos, as células tumorais produzem ACTH ou peptídeos com atividade biológica semelhante, o que resulta em 
estimulação excessiva da cortical da suprarrenal 
 Hipercalcemia. Como manifestação paraneoplásica, é devida à produção de substâncias químicas com ação biológica 
semelhante à do paratormônio. Com isso, há reabsorção óssea excessiva e aumento do cálcio na circulação. O TGF-α, 
produzido por certos tumores, também é implicado na hipercalcemia, pois in vitro é capaz de estimular osteoclastos. O 
carcinoma de células escamosas do pulmão é o câncer mais associado a hipercalcemia. Por outro lado, metástases 
ósseas podem resultar em hipercalcemia por causa da osteólise que provocam. 
 Hiponatremia. Secreção inapropriada do hormônio antidiurético. 
 MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS. Anormalidades de coagulação, incluindo tromboflebite migratória (síndrome de 
Trousseau), endocardite não bacteriana e coagulação intravascular disseminada. 
 MANIFESTAÇÕES NEUROMUSCULARES. Podem surgir sinais e sintomas de degeneração cerebelar, demência, neuropatia 
periférica e manifestações semelhantes às da polimiosite e miastenia gravis. Os mecanismos responsáveis por esses 
quadros são desconhecidos. 
 OUTRAS MANIFESTAÇÕES. Baqueteamento dos dedos e osteoartropatia pulmonar hipertrófica 
• Secreção de calcitonina e outros hormônios ectópicos têm sido detectada em testes, mas esses produtos não provocam 
síndromes características. 
• A hipercalcemia é mais frequentemente encontrada nas neoplasias de células escamosas, e as síndromes hematológicas estão 
relacionadas com os adenocarcinomas. As demais síndromes são mais comuns em neoplasia de células pequenas, mas existem 
exceções. 
• SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR: sintomas → edema em face e membros superiores, turgência da jugular, dispneia que 
se agrava quando o paciente se deita ou se inclina, sensação de aumento de volume da cabeça. São causados pelo crescimento 
do tumor que leva a obstrução/compressão do fluxo sanguíneo na VCS. Causada principalmente pelo carcinoma broncogênico. 
• SÍNDROME DE HORNER: sintomas → ptose palpebral, miose, anidrose, enoftalmia. São causados em decorrência da 
compressão pelo tumor do tronco simpático (gânglio estrelado e das cadeias simpáticas altas). 
• SÍNDROME DE PANCOAST: sintomas → dor no ombro, parestesia. Causados pelo tumor no sulco superior que comprime o plexo 
braquial (C7-T1). Pode ocorrer simultaneamente com síndrome de Horner. Causada principalmente pelo carcinoma broncogênico. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• O diagnostico é realizado por exames de imagem (preferencialmente TC contrastado) + Exame histopatológico (para definir 
qual o tipo e guiar na escolha do melhor tratamento) 
 Broncoscopia: para realizar a biópsia. 
• A imuno-histoquímica também pode ser utilizada para definição etiológica neoplásica. 
4. IDENTIFICAR O ESTADIAMENTO DO TUMOR E AS INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE 
PULMÃO 
Com base no estadiamento somado a possibilidade de ressecção e as condições clínicas do paciente, o médico pode realizar o melhor 
plano de tratamento. Desse modo a decisão de realizar procedimentos muito invasivos (ex: pneumectomia) deve-se avaliar se esta 
conduta irá beneficiar o paciente trazendo melhoria na qualidade de vida ou se o melhor seguimento será o planejamento paliativo. 
ESTADIAMENTO 
T – Tumor primário 
Tx 
Tumor confirmado pela presença de células malignas em secreções brônquicas, mas não visível em radiografia ou 
broncoscopia, ou o tumor não pode ser avaliado 
T0 Sem evidência de tumor primário 
 
11 Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
4. identificar o estadiamento do tumor e as indicações de tratamento cirúrgico do câncer de pulmão 
Tis Carcinoma in situ 
T1 
Tumor circundado por parênquima pulmonar ou pleura visceral 
e sem evidência à microscopia de invasão proximal além dos 
brônquios lobares (sem invasão do brônquio principal). Tumor 
superficial de qualquer tamanho com componente invasivo 
limitado à parede brônquica; quando se estende para o brônquio 
principal, é classificado como T1a. 
T1a: Tumor ≤ 2,0 cm ou menos em seu maior diâmetro. 
T1b: Tumor > 2,0 e ≤ 3,0 cm no maior diâmetro 
T2 
Tumor > 3,0 cm em seu maior diâmetro que invade a pleura 
visceral ou que se associa a atelectasia ou a pneumonia 
obstrutiva, estendendo-se até a região hilar, mas sem 
comprometer todo o pulmão. À broncoscopia, a extensão 
proximal do tumor deve estar dentro de um brônquio principal 
ou a menos de 2,0 cm da carina. Atelectasia ou pneumonia deve 
envolver menos de um pulmão inteiro 
T2a: Tumor > 3,0 cm e ≤ 5,0 cm no maior diâmetro 
T2b: Tumor > 5,0 cm e ≤ 7,0 cm no maior diâmetroT3 
Tumor > 7,0 cm, com extensão à parede torácica (incluindo tumores do sulco superior), diafragma, pleura mediastinal ou 
pericárdio, sem envolver os órgãos do mediastino (coração, grandes vasos, traqueia, esôfago ou coluna vertebral); ou tumor 
no brônquio principal a menos de 2,0 cm distalmente à carina, mas sem comprometimento desta; ou associado à atelectasia 
ou pneumonia obstrutiva de todo o pulmão. Nódulos satélites no lobo do tumor primário. 
T4 
Tumor de qualquer tamanho que invade o mediastino ou envolve os órgãos do mediastino, grandes vasos, traqueia, nervo 
laríngeo recorrente, esôfago, vértebra e carina. Presença de nódulo(s) satélite(s) separado(s) do tumor principal em lobos 
ipsolateral(is). 
N - Linfonodos 
Nx Linfonodos regionais não podem ser avaliados 
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais 
N1 Metástases em linfonodos peribrônquicos e/ou hilares ipsolaterais, incluindo invasão por extensão direta 
N2 Metástases em linfonodos mediastinais ipsolaterais e/ou subcarinais 
N3 
Metástases em linfonodos mediastinais ou hilares contralaterais, escalenos ou supraclaviculares ipsolaterais ou 
contralaterais 
M – Metástases à distância 
Mx Metástases à distância não podem ser avaliadas 
M0 Sem evidências de metástase a distância 
M1 Metástases à distância presentes 
M1a: Nódulo(s) em lobo(s) contralateral(is), tumor com nódulo pleural ou 
presença de células malignas em derrame pleural ou pericárdio 
M1b: Metástases distantes 
TRATAMENTO 
A escolha do tratamento é guiada pelo estadiamento do 
tumor e pelas condições clínicas do paciente. As opções são: 
• Cirurgia: avaliar a ressecabilidade do tumor e 
operabilidade (condições clínicas do paciente). Devemos 
avaliar a localização e extensão do tumor para definir se 
há possibilidade cirúrgica. Opções: segmentectomia, 
lobectomia ou exérese de um pulmão. 
• Quimioterapia: pode ser utilizada como um tratamento 
adjuvante, ou seja, para redução tumoral para remoção 
cirúrgica a posteriori. Lembrando que o carcinoma de 
células pequenas (“oat cell”) apresenta uma boa 
resposta à quimioterapia. 
ESTADIAMENTO AGRUPADO DAS NEOPLASIAS PULMONARES 
Estágio Subgrupo TNM 
0 Carcinoma in situ 
IA T1 N0 M0 
IB T2 N0 M0 
IIA T1 N1 M0 
IIB 
T2 N1 M0 
T3 N0 M0 
IIIA 
T3 N1 M0 
T1 N2 M0 
T2 N2 M0 
T3 N2 M0 
IIIB 
T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0 
T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0, T4 N3 M0 
IV Qualquer T Qualquer N M1 
 
12 Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
5. destacar o estado psicoemocional do paciente diagnosticado com câncer de pulmão 
• Radioterapia: também pode ser utilizada como adjuvante, para redução tumoral ou após a cirurgia para destruir células tumorais 
persistentes já que o efeito é mais regional, limitada a região escolhida. 
5. DESTACAR O ESTADO PSICOEMOCIONAL DO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PULMÃO 
A notícia de um câncer é sempre muito difícil. E aos diagnosticados com câncer de pulmão pode haver agravantes (o prognóstico é 
estimado em 5 anos de sobrevida). Aos pacientes que nunca fumaram vem a pergunta: "porque comigo?”. E aos fumantes, esse 
medo, esse susto, pode vir acompanhado de culpa, que sem dúvidas é um acréscimo à dor. O diagnóstico, aos fumantes, traz consigo 
outras situações a administrar. A abstinência e a obrigatoriedade do parar de fumar. Isso é muito difícil. Entendo então, que esse 
paciente, talvez até mais que outros, precise ser acompanhado de forma multiprofissional. Um psiquiatra para ajudá-lo a controlar a 
abstinência e a parar de fumar. Sendo assim, é mais que fundamental que oncologista e psiquiatra desse paciente dialoguem, 
trabalhem e decidam conjuntamente.