CRISE HIPERTENSIVA

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CRISE HIPERTENSIVA- DEFINIÇÃO
DEFINIÇÃO
· ELEVAÇÃO RÁPIDA E SINTOMÁTICA DA PA
· GERALMENTE PAD >=120 MMHG
· RISCO DE DETERIORAÇÃO AGUDA DE ÓRGÃOS ALVO 
· RISCO DE MORTE IMEDIATO OU POTENCIAL
· INTERVENÇÃO IMEDIATA NEM SEMPRE É NECESSÁRIO
CLASSIFICAÇÃO
· EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: LESÃO AGUDA DE ÓRGÃO ALVO + PAS >= 180 E/OU PAD >= 120 MMHG. 
· URGÊNCIA HAS: SEM LESÃO AGUDA DE ÓRGÃO ALVO + PAS >= 180 E/OU PAD >= 120 MMHG. 
· PSEUDOCRISE HAS: AUMENTO DE PA SECUNDÁRIO A OUTRA CAUSA (EX: DOR, ANSIEDADE)
· HAS CRÔNICA MAL CONTROLADA: AUMENTO DA PA CRÔNICO+ PAS <180 E PAD <120 MMHG. 
CASO CLÍNICO
RESPOSTA: B
CAPTOBRIL SUBLINGUAL NÃO SE FAZ MAIS EM CRISES HIPERTENSIVAS. 
NA PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA- FAZER UMA ANALGESIA E CONTROLE DA ANSIEDADE. 
EPIDEMIOLOGIA
· SOMENTE 25% É EMERGÊNCIA, O RESTANTE É URGÊNCIA E SEM LESÃO DE ÓRGÃO ALVO.
· A GRANDE MAIORIA DAS EMERGÊNCIAS SÃO SECUNDÁRIA A EDEMA AGUDO DE PULMÃO, AVE, IAM, DISSECÇÃO DE AORTA, INSUFICIÊNCIA RENAL E ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.
· AS EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS REPRESENTAM 5:1000 ATENDIMENTOS EM UNIDADES DE EMERGÊNCIA.
· 23% DESCONHECEM QUE SÃO HIPERTENSOS.
· 10% DOS HIPERTESOS NÃO USAVAM ANTI- HIPERTENSIVOS.
DADOS GERAIS
· AUTORREGULAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO: CONFORME A PRESSÃO SE MANTEM ALTA, OS VASOS CEREBRAIS SE TORNAM MAIS RESISTENTES (ZONA DE ADAPTAÇÃO) A ESSAS PRESSÕES MAIS ALTAS. AS VEZES PRESSÃO ESTÁ SUPER ALTA E PACIENTE NÃO TEM NEM UMA CEFALÉIA, O QUE É MUITO PERIGOSO, POIS FICA FAZENDO CRISES HIPERTENSIVAS ASSINTOMÁTICAS ATÉ O MOMENTO EM QUE FAZ LESÃO EM ÓRGÃO ALTO. PACIENTES HIPERTENSOS PRECISAM DE 200 MMHG DE PRESSÃO MÉDIA, PARA TER UM FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL COMPROMETIDO. 
· HIPERTENSÃO CRÔNICA DIMINUI A PROBABILIDADE DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA.
FISIOPATOLOGIA
AUMENTO DO VOLUME INTRAVASCULAR (VOLEMIA), DA RVP OU PRODUÇÃO REDUZIDA DE VASODILATADORES ENDÓGENOS PARECE PRECIPITAR MAIOR VASORREATIVIDADE E RESULTAR EM CH (CRISE HIPERTENSIVA). A CAPACIDADE AUTORREGULATÓRIA ESTÁ COMPROMETIDA, PARTICULARMENTE NO LEITO VASCULAR CEREBRAL E RENAL, RESULTANDO EM ISQUEMIA LOCAL, O QUE DESENCADEIA UM CÍRCULO VICIOSO DE VASOCONSTRIÇÃO, PROLIFERAÇÃO MIOINTIMAL E ISQUEMIA EM ÓRGÃOS-ALVO. 
O ENDOTÉLIO TEM PAPEL CENTRAL NA REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL, COM A SECREÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO E PROSTACICLINA. NA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA OCORRE ATIVAÇÃO DO SISTEMA RAA E LIBERAÇÃO DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS. COMO CONSEQUÊNCIA, HÁ AUMENTO DA PERMEABILIDADE, NECROSE FIBRINOIDE E ATIVAÇÃO DA CASCATA DE COAGULAÇÃO, LEVANDO A HIPOPERFUSÃO DE ÓRGÃOS ALVO. OU SEJA, NA EMENGÊNCIA JÁ TEM CASCATA DE COAGULAÇÃO ATIVADA, CITOCINAS, TROMBOXANOS E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA COM TROMBOS, E ASSIM PODE TER VÁRIAS LESÕES DE ÓRGÃOS ALVO. 
· URGÊNCIA HIPERTENSIVA
SITUAÇÕES CLÍNICAS SINTOMÁTICAS EM QUE HÁ ELEVAÇÃO ACENTUADA DA PA (PAD >= 120MMHG) SEM LESÃO DE ÓRGÃO ALVO AGUDA E PROGRESSIVA.
ABORDAGEM
· DESCARTAR LESÃO DE ÓRGÃO ALVO
· CONTROLAR DOR E ANSIEDADE
· MEDICAÇÕES – CAPTOPRIL, CLONIDINA E BETABLOQUEADOR (CAPTOPRIL NÃO É APROVADO PARA USO SUBLINGUAL/ CLONIDINA: ALFA2-AGONISTA CENTRAL- BOA OPÇÃO NA ANSIEDADE DEVIDO A EFEITO SEDATIVO, PORÉM DEVE SER USADA COM CAUTELA EM IDOSOS)
· NIFEDIPINO DE AÇÃO RÁPIDO ESTA CONTRA INDICADO
· META: PA < 160/100 MMHG EM HORAS A DIAS 
· OBSERVAR NA EMERGÊNCIA
· ASSEGURAR O SEGUIMENTO AMBULATORIAL 
INVESTIGAÇÃO BÁSICA NA URGÊNCIA HIPERTENSIVA - PEDIR: ECG, RX DE TÓRAX, RINS (SUMÁRIO DE URINA, U, CR, NA, K), OFTALMO (FUNDOSCOPIA), PARA REALMENTE VER QUE NÃO TEM LESÃO EM ÓRGÃO ALVO E DESCARCAR EMERGENCIA. 
SINAIS DE ALERTA PARA LESÕES DE ÓRGÃO ALVO: DISPNEIA, DOR TORÁCICA, CEFALEIA , DÉFICIT NEUROLÓGICO 
EXAMES COMPLEMENTARES NA SALA DE EMERGENCIA
A TOMOGRAFIA SÓ PEDE SE TIVER DÉFICIT NEUROLÓGICO. 
· EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
SITUAÇÕES CLÍNICAS SINTOMÁTICAS EM QUE HÁ ELEVAÇÃO ACENTUADA DA PA (PAD>=120MMH) COM LESÃO DE ÓRGÃO ALVO AGUDA E PROGRESSIVA.
TRATAMENTO: 
· IMPEDIR PROFRESSÃO DAS LESÕES DE ÓRGÃO ALVO. 
· SEMPRE POR VIA PARENTERAL. 
· COMO METAS TEMOS QUE REDUZIR PA =< IGUAL 25% NA PRIMEIRA HORA; 160/100MMHG EM 2-6 HOTAS E 135/85 MMHG EM 24-48 HORAS. 
· SEMPRE DEVEM SER CONSIDERADAS PECULIRIDADES 
OBS: REDUZIR RAPIDAMENTE EM DISSECÇÃO E EDEMA AGUDO DE PULMÃO 
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE)
· É UM VASODILATADOR ARTERIAL E VENOSO. 
· INFUSÃO CONTINUA 0,25 A 10 MCG/KG/MIN 
· TEM SEU INÍCIO DE AÇÃO IMEDIATO, E DURAÇÃO DE 1-2 MINUTOS.
· INDICADO NA MAIORIA DAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
· CONTRAINDICADO NA INSUFICIENCIA CORONARIANA (ROUBO DA CORONÁRIA= VASODILATAÇÃO- AS ARTÉRIAS QUE NÃO ESTÃO OBSTRUIDAS TEM SEU FLUXO AUMENTADO, E A CORONÁRIA OBSTRUIDA TEM SEU FLUXO DIMINUIDO). 
· EFEITO ADVERSO: INTOXICAÇÃO POR CIANETO, NÁUSEAS 
· PROTEGER DA LUZ
NITROGLICERINA (TRIDIL)
· VASODILATADOR ARTERIAL E VENOSO
· INFUSÃO CONTÍNUA 5-200 MCG/MIN
· ÍNICIO DE AÇÃO 2-5 MINUTOS
· INDICADO PARA EAP E INSUFICIÊNCIA CORONARIANA. É MENOS POTENTE E NÃO LEVA AO ROUBO DA CORONÁRIA. 
· EFEITOS ADVERSOS: CEFALÉIA, TAQUICARDIA REFLEXA, TAQUIFILAXIA, FLUSHING METAHEMOGLOBINEMIA
· CONTRAINDICAÇÃO: USO DE RECENTE INIBIDOR DE FOSFODIESTERASE 5, INFARTO DE VD
METOPROLOL (SELOKEN)
· BETABLOQUEADOR SELETIVO (DIMINUI FR, DIMINUI CONSUMO DE O2 E POR ISSO INDICADO PARA A INSUFICIENCIA CORONARIANA; DIMINUI O FC E ASSIM DIMINUI O DC, E ASSIM MENOS DISSECA A AORTA)
· 5MG A CADA 10 MIN ATÉ 20 MG. 
· INDICAÇÃO: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA E DISSEÇÃO AÓRTICA AGUDA.
· EFEITOS ADVERSOS: BRADIARRITMIAS, IC (DESCOMPENSA A INSUCIENCIA CARDIACA EM QUEM JÁ TEM), BRONCOESPASMOS (É UM BETABLOQUEADOR)
ESMOLOL (BREVIBLOC)
· BETABLOQUEADOR SELETIVO 
· ATAQUE 500 MCG/KG SEGUIDO DE INFUSÃO CONTINUA 5-300 MCG/KG/MIN
· INICIO DE AÇÃO 1 A 2 MINUTOS E DURAÇÃO 1 A 20 MINUTOS
· INDICAÇÃO – DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA, PÓS-OPERATORIO
· EFEITOS ADVERSOS – BRADIARRITIMIAS, IC, BRONCOESPASMO 
HIDRALAZINA
· VASODILATADOR DE AÇÃO DIRETA
· 10-20 MG IV OU 10-40 MG IM A CADA 6 HORAS
· INÍCIO DE AÇÃO 10-30 MINUTOS E DURAÇÃO DE 3-12 HORAS 
· INDICAÇÃO: ECLAMPSIA E PRÉ ECLAMPSIA
· EFEITOS ADVERSOS: TAQUICARDIA REFLEXA, VÔMITOS E CEFALÉIA
FUROSEMIDA (LASIX)
· DIURÉTICO DE ALÇA
· 20-60 MG EM BOLUS
· INÍCIO DE AÇÃO 2-5 MINUTOS E DURAÇÃO 30-90 MINUTOS
· USADO EM PACIENTES HIPERVOLÊMICOS- EDEMA AGUDO DE PULMÃO POR EXEMPLO.
· NO MÁXIMO USA 3 AMPOLAS NA SALA DE EMERGÊNCIA
· EFEITOS ADVERSOS: HIPOVOLEMIA E HIPOCALEMIA
CASO CLÍNICO
RESPOSTA: B (INDICAÇÃO DA NITROGLICERINA É EAP)
MEDICAMENTOS NÃO DISPONÍVEIS NO BRASIL
· LABETOLOL (BLOQUEADOR Α/Β-ADRENÉGICO)
· FENTOLAMINA (BLOQUEADOR Α-ADRENÉGICO)
· NICARDIPINA (BCC)
· ENALAPRILATO (IECA)
PRINCIPAIS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
· EDEMA AGUDO DE PULMÃO
· PRINCIPAL EMERGENCIA HIPERTENSIVA
· VASODILATADORES E DIURETICOS
· CONSIDERAR ISQUEMIA MIOCÁRDICA SEMPRE- USO DE NITROGLICERINA (NÃO FAZ ROUBO CORONARIANO)
· VENTILAÇÃO POR PRESSÃO POSITIVA (CPAP)
FISIOPATOLOGIA 
OCORRE POR AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA (NORMAL É ATÉ 15 MMHG). NA ICE OU ICC OCORRE AUMENTO NA PRESSÃO CAPILAR PULMONAR, POIS SANGUE TEM DIFICULDADE DE SAIR DO PULMÃO PARA IR PARA CORAÇÃO ESQUERDO QUE ESTÁ RETENDO SANGUE. QUANDO AUMENTA A PRESSÃO HIDROSTÁTICA NO CAPILAR PULMONAR, FAZ LÍQUIDO IR PARA DENTRO DO ALVEOLO, O QUAL FICA ENCHARCADO. O ENCHARCAMENTO COMEÇA NA BASE (REGIÃO DE MAIOR IRRIGAÇÃO) E VAI ASCENDENDO.
SARAH- LIBERAÇÃO DE CITOCINAS, AUMENTO DA PERMEABILIDADE DO CAPILAR PULMONAR, E ASSIM PULMÃO ENXARCAR. 
IMAGEM MOSTRA A DIFERENÇA DO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO E EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGENICO (COMO NA SEPSE).
· INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
· CONSUMO MIOCÁRDICO DE OXIGÊNIO É ESTIMADO PELO DUPLO PRODUTO: PAS X FC
· ASSOCIAR NITRATOS E BETABLOQUEADORES
· NITROPRUSSIATO ESTÁ CONTRAINDICADO (CAUSA ROUBO CORONARIANO)
· SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS
· DISSECÇÃO DE AORTA
· HEMATOMA INTRAMURAL
· ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE
DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
	STANFORD
· TIPO A- AORTA ASCENDENTE, LESANDO OU NÃO O ARCO TAMBÉM. 
· TIPO B- LESA A AORTA DESCENDENTE
	DEBAKEY 
· TIPO 1- LESA A AORTA ASCENDENTE E DESCENDENTE
· TIPO 2- LESA A AORTA ASCENDENTE
· TIPO 3- LESA A AORTA DESCENDENTEETT= ECOTRANSTORÁCICO 									ETE=ECOTRANSESOFÁGICO
MANTER FC<60 BPM COM BETABLOQUEADOR. 
MANTER PAS 100-120 MMHG COM NITROPRUSSIATO
TIPO A- CIRURGIA ABERTA
TIPO B- CIRURGIA ABERTA (COMPLICADA); MEDICAMENTOSO OU ENDOPRÓTESE (NÃO COMPLICADA)
· SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
A RESTRIÇÃO A DIFUSÃO NA RM, OCORRE SOMENTE EM ÁREA ISQUÊMICA.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
· EDEMA CEREBRAL
· QUADRO INSIDIOSO: CEFALEIA E NAUSEA
· AUSÊNCIA DE SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS
· COMPLICAÇÕES: CONFUSÃO MENTAL, CONVULSÃO E COMA
· DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO: DESCARTAR AVE COM TC OU RM
RESSONÂNCIA MEIO BORRADA É DIFUSÃO, ONDE ESTÁ BRANCO MARCADO É ONDE TEM RESTRIÇÃO A DIFUSÃO.
· RETINOPATIA HIPERTENSIVA
· POUCO FREQUENTE
· RETINOPARIA GRAU 3 A 4- EXSUDATOS, HEMORRAGIAS E PAPILEDEMA
· MAIORIA ASSINTOMÁTICA
· ASSOCIAÇÃO COM NEFROESCLEROSE 
· CRISE ADRENÉRGICA
· FEOCROMOCITOMA, COCAÍNA, ANFETAMINAS
· SÍNDROMES SIMPATICOMIMÉTICA
· FENTOLAMINA NÃO DISPONIVEL
· TRATAMENTO: NITROPRUSSIATO DE SÓDIO E ALFABLOQUEADORES
· ECLAMPSIA
· PRÉ-ECLÂMPSIA + CRISE CONVULSIVA TÔNICO-CLÔNICA GENERALIZADA
· PREVENIR HIPÓXIA MATERNA E TRAUMA
· CONTROLAR A PRESSÃO ARTERIAL COM HIDRALAZINA 
· PREVENIR CRISE CONVULSIVAS RECORRENTES COM SULFATO DE MAGNÉSIO
· INTERROMPER GESTAÇÃO
RESUMO
QUANDO ABAIXAR RÁPIDO PRESSÃO: 
EAP, DISSECÇÃO DE AORTA, AVCI QUE VAI TROMBOLISAR E AVCH.