slide 1 ansiedade depressão

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15/03/2021
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KARINA A RESENDE 
Graduada em Farmácia 
Mestre em Ciências Farmacêuticas – UFSJ
Universidade de Lisboa- Portugal
Na área de farmacologia e farmácia clínica 
Metodologias ativas de ensino aprendizagem
Distúrbios mentais 
primários ou 
comórbidos
Incapacitantes 
menor 
qualidade de 
vida 
Difícil controle 
Importância de se conhecer 
a farmacologia dos 
medicamentos 
Prevalência 18,5%
Qual a relevância ?
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OMS
Ansiedade 
Normal: condição emocional desejável em 
alguns casos 
Patológica: Perigo real levando a prejuízos a 
saúde do indivíduos 
1,5 bilhões de indivíduos sofrem ou sofrerão 
distúrbios psiquiátricos em 2020
Qual a relevância ? Transtornos de ansiedade
• Ansiedade: estado de humor desconfortável, sentimento de defesa
• Enquanto transtorno mental é identificada mediante critérios
diagnósticos bem definidos e responde ao tratamento farmacológico
A ansiedade é reconhecida como 
um dos processos emocionais mais 
importantes, com raízes 
neurobiológicas firmes
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Ansiedade Patológica: Bases Neurais e Avanços na 
Abordagem Psicofarmacológica
• Investigações neuroquímicas recentes aumentaram nossa compreensão 
dos transtornos de ansiedade
Neurotransmissores: aminas
biogênicas (noradrenalina,
serotonina e dopamina),
aminoácidos (Ácido ã-
Aminobutírico - GABA),
Ansiedade Patológica: Bases Neurais e Avanços na 
Abordagem Psicofarmacológica
• A noradrenalina é uma monoamina comumente implicada na defesa 
e na ansiedade. 
A teoria geral do papel da noradrenalina
nos transtornos da ansiedade é que os
pacientes afetados poderiam ter uma
regulação noradrenérgica deficitária, com
aumentos ocasionais de atividade.
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Ansiedade Patológica: Bases Neurais e Avanços na 
Abordagem Psicofarmacológica
• A serotonina desempenha um papel complexo e pouco esclarecido na ansiedade, porém 
considerado fundamental
O papel da serotonina na ansiedade parece ser
duplo:
1) Os sinais de perigo estimulariam o sistema de
defesa por meio da amígdala e ativariam
neurônios serotoninérgicos situados nos
núcleos dorsais da rafe que inervam a
amígdala
2) Na matéria cinzenta periaquedutal, diminuiria
Ansiogênico na amígdala e ansiolítico na
matéria cinzenta periaquedutal
Considerando a complexidade do sistema serotoninérgico, constituído 
de múltiplas vias e diferentes tipos de receptores, é pouco provável que 
se possa atribuir à serotonina um papel unitário na ansiedade.
Ansiedade Patológica: Bases Neurais
• GABA é sustentado em razão da eficácia dos benzodiazepínicos na 
diminuição da ansiedade, sobretudo no Transtorno de Ansiedade 
Generalizada.
Redução de sensibilidade de receptores
benzodiazepínicos centrais e possível
anormalidade relacionada aos receptores
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Transtornos de ansiedade
A referência padrão para categorização de transtornos mentais é o Manual de 
Diagnóstico e Estatística (DSM-IV) da American Psychiatric Association
Transtornos de ansiedade: sinais e sintomas
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• Cognitivos Pode não ser marcada pela 
Tristeza Tristeza
• Choro fácil 
• Alteração apetite
• Desesperança 
Classificação 
Típica Atípica 
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Depressões Triângulo 
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• Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria 
dos dias por pelo menos 2 anos
• Sintomas depressivos crônicos e menos severos
Distimia S
• Transtorno de humor CID-10
• Humor deprimido
• Insônia ou hipersonia
• Agitação ou retardo pscomotor
• Fadiga ou perda de energia quase 
todos os dias
• Sentimento de inutilidade ou culpa 
excessiva ou inadequada
• Perda ou ganho de peso (5% do peso 
- 1 mês)
• Outros sintomas: 
• Capacidade diminuída de pensar ou 
concetrar- se, ou indecisão, quase 
todos os dias
• Pensamentos de mortes 
recorrentes, ideação suicida
Depressão maior ou endógena
Quem aqui 
conhece alguém 
com depressão ?
Transtornos misto: 
ansiedade e 
depressão
Subdiagnóstico:
Teste de duas 
perguntas ou 
Goldeberg
PHQ9
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1965- SHILDKRAUT & KETY- TÉORIA 
NORADRENÉRGICA RESERPINA (UTILIZADA PARA 
TRATAR HIPERTENSÃO)→ INDUZIA DEPRESSÃO.
1967- COPEN – TÉORIA SEROTONÉRGICA
L-DOPA → NÃO INDUZIU EFEITOS ANTIDEPRESSIVOS 
SIGNIFICATIVOS
5-HTP → INDUZIU UMA MELHORA SIGNIFICATIVA DA
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO → DÉFICIT DENORADRENALINA
→ DÉFICIT DE SEROTONINA
→ DÉFICIT DE DOPAMINA (? )
FISIOPATOLOGIA DA DEPRESSÃO LimitalçHipótese monoaminérgica
Neuroquímica
Postulado que o
indivíduo tem
depressão pois há
redução das
monoaminas:
Seretonina: 5HT, 5-5-
hidroxitriptamina
Noroadrenalina: (NA)
Importante do ponto de 
vista farmacológico 
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Quais psicofármacos são usados?
Benzodiazepínicos 
Barbitúricos 
Barbitúricos 
Antipsicóticos 
Barbitúricos 
O objetivo do gerenciamento é proporcionar alívio de sintomas psicológicos e
somáticos e minimizar o comprometimento
Por que uso antidepressivos na ansiedade?
• Neuromodulação
• Neuroplaticidade
• Tempo de uso de medicamentos na ansiedade: 12 meses sem 
crises!!
Transtornos 
misto: 
ansiedade e 
depressão
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O que levo em consideração na escolha do tratamento?
• Características do paciente
• Preferência 
• Comorbidades?
• Custo
• Acessibilidade
• Uso prévio
Benzodiazepínicos 
• Mais de 15 tipos de BZD na clínica brasileira: 
• Alprazolam (Frontal®) 
• Clorazepato (Tranxilene®) 
• Clonazepam (Rivotril®) 
• Diazepam (Valium®) 
• Flurazepam (Dalmadorm®) 
• Lorazepam (Lorax®) 
• Midazolam (Dormonid®) 
• Flunitrazepam (Rohypnol®) – “boa noite cinderela” 
• Bromazepam (Lexotan®)
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Lideram a lista dos 5 
medicamentos controlados mais 
vendidos no Brasil
Clonazepam (rivotril) figura na 9ª 
posição dos medicamentos
50 milhões de pessoas façam uso 
diário de BZD
Maior prevalência - mulheres 
acima de 50 anos
responsáveis por cerca de 50% de 
toda a prescrição de psicotrópicos
Preocupação
Ansiolítico Anticonvulsivante Sedativos
Relaxantes 
musculares
Quais as indicações ? 
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• INSÔNIA
• O Flurazepam MV longa (Dalmadorm),
• Estazolam MV intrmediária (Noctal) 
• Triazolam MV curta (Halcion),
• Flunitrazepam MV intermediária (Rohypnol)
• Midazolam MV curta (Dormonid)
• Também o ZOLPIDEM e ZOPICLONA 
• Eles age semelhantemente às benzodiazepinas, 
mas não são benzodiazepínico. Menor potencial 
de dependência física. 
• Interferem menos na arquitetura do sono 
Eles diferem, 
principalmente em 
suas meias vidas
Quais as indicações ? 
• Exemplo: O Clonazepam é um benzodiazepínico da mais alta
potência, ele requer 0,25mg para chegar ao mesmo efeito que 5mg
de Diazepam
POTÊNCIA DE UM ANSIOLÍTICO
É um termo geral usado para exprimir a atividade farmacológica do 
medicamento. Quanto menor a dose de um ansiolítico para obter os 
mesmos efeitos de outro ansiolítico, maior será sua potência
Conceitos farmacológicos importantes 
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Diazepam, 
cloxazolam
Alprazolam 
Bromazepam 
Clonazepam
Lorazepam
Oxazepam
Clobazam
Triazolam
Ação Longa 
Ação média 
Ação curta
Super
rápida 
Midazolam
Classificação dos benzodiazepínicos 
• Vantagens: início rápido, efeito miorelaxante, baixa toxicidade em doses altas 
(raramente letal), existe antídoto em caso de overdose overdose - flumazenil.
• Promove vários benefícios, a diferentes tipos de doenças.
Sedação
intensa 
Efeitos 
sistêmicos 
indesejáveis 
Associação
difícil com 
outros 
farmácos
Tolerância
Potencial
abuso 
Tolerância e dependência
(maior com os de meia-vida
curta a intermediária)
Benzodiazepínicos: Vantagens e Desvantagens
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Via oral – boa absorção IV – administrar lentamente Via IM –
não recomendada – absorção irregular e lenta
Farmacocinética 
Bem absorvidos pela via oral (VO) e têm 
biodisponibilidadede 80-100% 
Exceto o midazolam que apresenta 
biodisponibilidade inferior (50%)
São drogas que apresentam nível sérico 
máximo de 30 minutos a 8 horas
Apenas o lorazepam e o midazolam 
podem ser administrados pela via 
intramuscular
Atravessam a barreira hematoencefálica
com facilidade
O diazepam, a via IM exibe absorção 
errática, como já referido
Farmacodinâmica
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• GABA: neurotransmissor
abundante (40 % das sinapses
são feitas pelo GABA
• Os benzodiazepínicos são
fármacos de alta afinidade e
altamente seletivos
• Os benzodiazepínicos
aumentam a freqüência de
abertura dos canais na
presença de baixas
concentrações de GABA
Agonistas alostéricos fracos 
Mecanismo de ação
Sonolência é o 
mais comum
Perda de 
memória 
Fraqueza, 
náusea, 
vômitos
Tremores
Tonteira
Depressão 
repiratória
Efeitos adversos: o que pode ocorrer ?
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Em qual momento o BDZ pode ser bom? 
• Durante as crises agudas
• Melhor de meia vida intermediaria 
• Alprazolam meia via curta: rebote 
• Clonazepam preferencial, sublingual ajuda nas crises ache rápido
• Associação no início do tratamento: 4 semanas
• Monoterapia:
• Não é considerado primeira escolha
O que preciso 
saber ?
Iniciar com 
metade da dose 
prescrita para 
adultos jovens
Grupos 
especiais ?
Estabelecer por 
quanto tempo
(OMS, 2019, D’ANGELO 2018)
Superior há 4 
semanas ?
Anos ?
Tolerância ?
Dependência ?
Evitar em gestantes e 
lactantes, atravessam a 
placenta e são expelidos 
com o leite materno
Alguns cuidados são necessários quando se decide 
iniciar o uso do BZD
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Benzodiazepínicos: Interações
• O Álcool e outros depressores do SNC ( barbitúricos, opióides) :
aumento dos efeitos depressores;
• O Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina: aumentam o
metabolismo dos benzodiazepínicos→ redução da concentração
sérica;
• O Cimetidina, aticoncepcionais, dissulfiram, cetoconazol, 
eritromicina: 
• diminuem o metabolismo dos bezodiazepínicos → aumento da
concentração sérica;
Benzodiazepínicos: Interações
O Clozapina: pode ocorrer colapso 
depressão ou parada respiratória
O Reduz o efeito de levodopa e zidovudina
cardíaco com
O Antiácidos, ranitidina: diminui a absorção dos 
benzodiazepínicos
O Omeprazol: aumento da concentração plasmática
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Desprescrição de benzodiazepínicos 
é uma preocupação ?
Benzodiazepínicos: RETIRADA
O SINTOMAS ASSOCIADOS À INTERRUPÇÃO 
DOS BENZODIAZEPÍNICOS:
O Comuns: Ansiedade, Insônia, Irritabilidade, dores 
musculares, fraqueza, tremor, perda de apetite
O Menos comuns: Náuseas, depressão, visão turva, 
fadiga
O Raros: Confusão, delírio, psicose, convulsões
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• Evitar a utilização de BZD em indivíduos com mais de 65 anos, 
devido ao risco maior de queda, tontura, disfunção cognitiva e 
efeito paradoxal. 
Alguns cuidados são necessários quando se decide 
iniciar o uso do BZD
• Reduzindo a dose a ¼ por semana ou
combinando um prazo com o paciente, por
exemplo, de 6 a 8 semanas
• Nas primeiras duas semanas costuma ser
bem sucedida a redução de 50% da dose do
medicamento
• Ao passo que o restante pode requerer um
tempo maior
• Troca para um agente de meia-vida mais
longa, como o diazepam ou clonazepam
Como posso 
fazer ?
Retirada Gradual - BZD
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Zolpidem e Zaleplona
• Hipnóticos Recentes:
• Zolpidem e Zaleplona: [Ambos os medicamentos devem possuir 
doses reduzidas para idosos e pessoas com comprometimento 
hepático]. Eszopiclona.
Metabolismo hepático, CYP3A4.
Antidepressivos 
• A dose de antidepressivo deve ser aumentada para o nível
terapêutico mais alto recomendado se o tratamento inicial com uma
dose baixa ou média falhar
Inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina (ISRSs), inibidores de recaptação de serotonina-
noradrenalina (SNRIs) são recomendados como 
medicamentos de primeira linha devido à sua relação risco-
benefício favorável, com alguma diferenciação nos vários 
transtornos de ansiedade
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Tratamento da depressão 
O Objetivo: redução dos sintomas a curto 
prazo e manutenção a longo prazo
O Psicoterapia e medicamento
O Eficácia e escolha do antidepressivo;
O Início do efeito antidepressivo: 4-6 
semanas
O Apoio no início evita abandono do 
tratamento
O Escolha do antidepressivo: eficácia, perfil 
de RAM, história clínica
Por que há demora no início de ação ?
Tempo necessário para dessensibilização dos 
receptores pré-sináptico 
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Antidepressivos Antidepressivos Tricíclicos - ADT
O 1950- KUHN- IMIPRAMINA →melhorava os 
sintomas da depressão → inibe a recaptação 
neuronal da NA E 5-HT.
• Clomipramina (Anafranil®); Imipramina 
(Tofranil®); Amitriptilina (Tryptanol®); 
Nortriptilina (Pamelor®); Maprotilina 
(Ludiomil®)
Não massacre um ADT pois:
1- estão disponíveis e ainda muito 
sados no SUS
Estudos demostram boa efetividade
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Antidepressivos Tricíclicos - ADT Antidepressivos Tricíclicos – mecanismo de ação
Seletividade
Nortriptilina:5-HT
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• Vantagens:baixo custo, disponível no SUS, útil em
depressões graves e com sintomas psicóticos
• Dose baixinha 25 mg hipnótico
• Por isso é comum ver o uso em associação com ISRS
• Desvantagens: toxicidade em altas doses 
(intoxicação grave com 1 g e letal com 2 g);perfil
de RAM (arritmias)
Antidepressivos Tricíclicos - ADT
EFEITOS ADVERSAS:
sonolência, tremor, insônia, vista 
retenção urinária, confusão mental,
principalmente nos idosos: se tiver 
que usar melhor a nortriptilina
turva, constipação,
hipotensão ortostática, arrtmias cardíacas, confusão
mental, síndrome de abstinência, convulsões, ganho de
peso, distúrbios sexuais (disfunção erétil, inibição da
ejaculação.
Antidepressivos Tricíclicos - ADT
O que meu 
paciente pode 
apresentar ?
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Antidepressivos Tricíclicos - ADT Antidepressivos Tricíclicos - ADT
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Antidepressivos Tricíclicos - ADT Antidepressivos Tricíclicos - ADT
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O Superdosagem: confusão, convulsão, 
agitação psicomotora, febre, alucinações
O alterações cardiovasculares (arritmias) 
coma, depressão respiratória
O Idosos: dose inicial baixa e aumento 
progressivo lento
Antidepressivos Tricíclicos - ADT Inibidores seletivos de recaptação de serotonina 
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Na prática: quem são?
• Fluoxetina (Prozac®); Paroxetina (Aropax®);
Sertralina (Zoloft®); Fluvoxamina (Luvox®);
Citalopram (Cipramil®); Escitalopram
(Lexapro®)
Efeitos adversos: insônia,
tremor, náuseas, vômitos,
retardo da ejaculação,
diminuição da libido
Na prática: qual perfil de cada um?
Escitalopram
• Apresenta um bom perfil de resultados, previne recaída 
• Pacientes jovens respondem bem a esse medicamento
• Uso pela manhã
• Parece não ir muito bem no TOC
• Dose inical 10 mg pode aumentar para 20 mg...
Paroxetina
• Diferente dos outros ISRS deve ser tomado a noite
Sertralina
Medicamento mais econômico
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Antidepressivos: Inibidores Seletivos da Recaptação da 
Serotonina (ISRS)
Categoria de risco na
gestação B
Portanto, podem ser
usados em gestantes
melhor escolha:
sertralina ou fluoxetina,
etc
Crianças e 
adolescestes 
respondem bem
Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina
(ISRN)
• Reboxetina (Prolift®)
• Reações adversas: taquicardia, impotência, 
retenção urinária, insônia, sudorese, constipação, 
boca seca.
• Obs: Efeitos sedativos, anticolinérgicos, 
cardiovasculares menos frequentes (em relação 
aos tricíclicos).
• Maprotilina:
• Reações adversas: semelhantes aos tricíclicos, 
convulsões estão relacionadas à maiores doses.
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Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina
(ISRN)
Antidepressivos: Inibidores da Monoamina Oxidase
(IMAO)
1950- IPRONIAZIDA → euforia em pacientes tuberculosos
→ inibia aMAO
MAO-A : metaboliza → NA, 5-HT,Tiramina
MAO-B : metaboliza → dopamina
Irreversíveis e não seletivos: Tranilcipromina 
(Parnate®); Fenelzina (Nardil), Pargilina.
Reversíveis da MAO A: Moclobemida (Aurorix®); 
Reversíveis da MAO B: Selegilina (Niar®)
• Vantagens:útil em depressões crônicas que 
não respondem a outras drogas
• Desvantagens:interação com tiramina
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Antidepressivos: Inibidores da Monoamina Oxidase
(IMAO)
Antidepressivos: Inibidores da Monoamina Oxidase
(IMAO)
Aumento de tiramina devido a falha na 
enzima: elevação acentuada da pressão 
arterial, cefaleia pulsátil severa e hemorragia 
intracraniana.
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EFEITOS ADVERSOS:
Hipotensão ortostática, ganho ponderal, insônia,
disfunção sexual, cefaléia, sonolência, boca seca
• aumento da PA risco de hemorragia cerebral
• dieta rica em tiramina crise hipertensivaaguda
•Não associar com ISRS: risco de síndrome serotoninérgica
(hipertermia, mioclonias, cólicas abdominais, alterações do estado
psíquico e convulsões, coma e morte).
•Nem com ATC: risco de efeitos hiperadrenérgicos (crise hipertensiva)
Antidepressivos: Inibidores da Monoamina Oxidase
(IMAO)
Inibidores da recaptação da Noradrenalina e da 
Serotonina (ISRSN)
• Venlafaxina (Efexor®)
• Milnaciprano (Ixel®),
Duloxetina, 
Desvenlafaxina
• Vantagens: boa tolerabilidade (não
tem efeitos anticolinérgicos), baixo
potencial para interações
• Desvantagens: custo?
Uai, este não é o 
mesmo 
mecanismo de 
ação dos 
tricíclicos ? 
15 dias já da 
pra avaliar um 
efeito, 90 dias 
éo ideal
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• Venlaxafina: insônia ou sonolência, hipertensão. Até dose de 75 mg 
age como ISRS
• Desvenlafaxina: sudorese, dor de cabeça, AUMENTO DE 
COLESTEROL E TRIGLICERÍDEOS 
• Duloxetina: dores neuropáticas, fibromialgia 
Inibidores da recaptação da Noradrenalina e da 
Serotonina (ISRSN)
• Mirtazapina (Remeron®)
• Age em vários receptores
Possível para associar no paciente com 
insônia
Antidepressivo Noradrenérgico e serotoninérgico 
específico (ANASE)
RAM: Muita sonolência, aumento 
perfil perfil lipídico.
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• Bupropiona (wellbutrin®)
• A bupropiona é uma bom medicamento que pode ser usada no 
tratamento da depressão
• Ainda bem utilizado.
• Agitação, pode afetar o sono
• Liberação prolongada
• Tomar logo no início da manhã
• Não é primeira escolha para ansiedade
Inibidor da Recaptação Neuronal de NA, 5-HT e
Dopamina
• Inibidores da Recaptação Neuronal de Serotonina e tem ação 
Agonista Serotoninérgica
• Trazodona, Nefazodona, Vortioxetina
• Efeitos hipnóticos 
• Doses maiores que as hipnóticas 
• Vortioxetina: interfere menos na altera esfera sexual, melhora da 
cognição 
Moduladores de serotonina 
Efeitos adversos: sonolência,
tonteira, insônia, náuseas, agitação, 
disfunção sexual.
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• Trocar o medicamento utilizado por outro da mesma classe ou 
distinta pode ser uma boa estratégia. 
• Por exemplo, se o paciente toma um Inibidor Seletivo da 
Recaptação de Serotonina (ISRS) como a fluoxetina (20 a 80 mg ao 
dia) substituída por 
• Citalopram (20 a 40 mg ao dia) 
• Escitalopram (10 a 20 mg ao dia)
O que fazer na depressão resistente ? 
• Trocar para um antidepressivo de outra classe como um Inibidor 
Seletivo da Recaptura de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN) a fim 
de atingir dupla ação antidepressiva. 
• Nesse caso, por exemplo, a venlafaxina, a duloxetina (30 a 90 mg 
ao dia)
• Tricíclicos: devem ser considerados como uma opção a ser tentada 
em depressões resistentes, seja de maneira isolada ou em 
associação com outras drogas.
O que fazer na depressão resistente ? 
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https://pebmed.com.br/meu-paciente-teve-um-avc-dou-fluoxetina-para-ele/
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Resumo TOC
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