Trauma Torácico

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Traum� Torácic�
Introdução
Responsável por 25% das mortes no politrauma
Consequências
● Alteração na relação ventilação/perfusão - Contusão pulmonar
● Desequilíbrio na pressão intratorácica - Pneumotórax hipertensivo
● Hipovolemia e choque hemorrágico - Lesão do coração e grandes vasos
● Insuficiência cardíaca - Contusão miocárdica
No politrauma a principal causa de choque é a hemorragia, mas no trauma torácico
devemos lembrar do choque obstrutivo e cardiogênico (principalmente no paciente não
responsivo a administração de volume)
Toracotomia
Indicações
● Hemotórax maciço
● Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco
● Ferida de grandes dimensões na caixa torácica
● Lesões de vasos nobres + instabilidade hemodinâmica
● Lesões traqueobrônquicas extensas
● Evidência de perfuração esofagiana
Toracotomia de reanimação - Toracotomia ântero-lateral esquerda ao nível do 4-5 EIC
● Parada circulatória traumática que não responde às medidas iniciais - RCP fechada
+ drenagem (pneumotórax) + Ventilação mecânica com O2 a 100% + Epinefrina
prévia (FV) + centro capacitado para esse procedimento
Traumatismo da Parede Torácica
Comprometimento de 1 a 2 arcos costais + ausência de lesão pleural ou pulmonar
Conduta - Analgesia (eventualmente pode precisar de bloqueio intercostal ou analgesia
epidural)
Fratura do 1 ao 3 arco costal - Atentar para comprometimento de grandes vasos
Fratura do 10 ao 12 arco costal - Atentar para lesão de baço e fígado
Fratura do esterno - Atentar para contusao miocardica, aorta, pulmonar e perfuração
esofagiana
Lesões por esmagamento torácico (compressão da veia cava) - Edema e petéquias no
tronco superior, MMSS e face, e edema cerebral
Pneumotórax Hipertensivo
Trauma não é a principal causa - Ventilação mecânica
Outras causas - Iatrogenia (punção venosa central)
Ruptura alveolar em saco de papel - Escape de ar para o espaço pleural por ruptura do
parênquima
Clínica:
● Dispneia importante
● MV diminuído ou abolido
● Hipertimpanismo
● Choque obstrutivo
○ Turgência jugular
○ Hipotensão
● Desvio da traqueia
● Enfisema subcutâneo
Diagnóstico - Clínico (pode até fazer um FAST, mas se a clínica for clara, não tem porquê)
Conduta imediata - Toracocentese de alívio (4 ou 5 espaço intercostal anterior na linha
axilar média ou 2 espaço intercostal na linha hemiclavicular na criança)
Conduta definitiva - Drenagem em selo d água (5 espaço intercostal anterior na linha axilar
média)
Drenou e não melhorou?
● Checar a técnica
● Lesão de grande vias aéreas (geralmente brônquio fonte)
○ Sinais - Borbulhamento intenso do dreno e não ocorre reexpansão do pulmão
○ Diagnóstico - Broncoscopia
○ Conduta imediata - IOT seletiva ou segundo dreno
○ Conduta definitiva - Toracotomia
Pneumotórax Aberto
Lesão > 2/3 do diâmetro da traquéia (o ar vai entrar pela região de menor resistência, ou
seja, pela lesão e não pela via aérea)
Conduta imediata - Curativo em 3 pontas
Conduta definitiva - Drenagem em selo d'água (não drenar no sítio da lesão) +
fechamento (drenar antes de fechar, para não transformar em pneumotórax hipertensivo)
Pneumotórax Simples
Definição - Pneumotórax sem desvio do mediastino
Pode ocorrer no trauma, mas é mais comum pneumotórax espontâneo
Conduta
● Pneumotórax pequeno (<⅓ do volume pulmonar), sem grandes repercussões -
Não drenar (Exceto: Transporte aéreo, Ventilação mecânica)
● Pneumotórax simples grande - Sempre drenar
Tórax Instável
Fratura em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada
arco
Clínica
● Dor
● Respiração paradoxal - Segmento instável faz o movimento contrário ao tórax
● Insuficiência respiratória - Paciente sente tanta dor ao respirar, que acaba parando
de respirar
● Pode haver contusão pulmonar
Conduta
● Analgesia (opióide EV, bloqueio intercostal ou analgesia epidural) + O2
● IOT com VM - Pacientes com FR>40 irpm, hipoxemia, rebaixamento, Doença
pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes
Contusão Pulmonar
Mais frequente em trauma fechado (encontrado em 40% dos casos)
Diagnóstico - consolidação ao RX (podem se tornar evidentes apenas 24-48 horas após o
trauma)
Fazer diagnóstico diferencial com atelectasia (Respeita a segmentação pulmonar)
Conduta
● Analgesia + O2 + Oximetria + Gasometría + ECG contínuo
● IOT + VM se hipoxemia (sat < 90% ou PaO2 < 60 mmHg)
● Parcimônia na administração de líquidos - Pode piorar o infiltrado pulmonar
Hemotórax
Lesão de vasos intercostais ou artéria mamária interna (vasos de baixa pressão) - O
sangramento é auto-limitado
Clínica
● MV diminuído
● Macicez à percussão
Melhor exame
● V < 300 mL - RX perfil
● V > 300 mL - Pode ser visto em ambas as incidências do RX
Conduta - Drenagem em selo d água
Hemotórax Maciço
Lesão de vasos de alta pressão
Definição - Drenagem inicial > 1500 mL (>⅓ do volume sanguíneo do paciente) ou
constante > 200-300 mL/h nas próximas 2 a 4 horas
Necessidade persistente de transfusão (paciente que não estabiliza)
Clínica
● Choque
● MV ausente
● Macicez à percussão
● Jugulares colabadas (hipovolemia) - Jugulares distendidas podem ser vistas no
hemopneumotórax
Conduta - Toracotomia + cristaloides + transfusão, pode usar autotransfusão (quando
tiver o dispositivo adequado)
Contusão Miocárdica
Observado em 33% dos pacientes com trauma fechado do tórax
Principal causa - Acidentes automobilísticos (50% dos casos)
VD é a câmara mais afetada - É a câmara mais anteriorizada
Quadro clínico
● Sinais indiretos - Fratura de esterno ou de arcos costais superiores
● Hipotensão + Aumento da PVC (disfunção sistólica de VD)
● Alteração da motilidade miocárdica no Ecocardiograma
● Alterações no ECG - Extrassístoles múltiplas, taquicardia sinusal, FA, bloqueio de
ramo (mais comum do lado direito), alteracao do segmento ST
Conduta
● Medicações antiarrítmicas - Tratar arritmias
● Melhorar a função de VD - drogas inotrópicas, infusão de volume
Tamponamento Cardíaco
Acúmulo de líquido no saco pericárdico (150-200 mL) - Ventrículos não conseguem
relaxar
Clínico
● Tríade de Beck:
○ Turgência jugular
○ Hipotensão
○ Hipofonese de bulha
● Congestão pulmonar
● Pulso paradoxal - Redução da PAS ao final da inspiração
● Sinal de Kussmaul - Aumento da pressão venosa durante a inspiração
Diagnóstico - Clínica + FAST
Conduta Imediata - Pericardiocentese (15 a 20 mL)
Conduta definitiva - Toracotomia + reparo da lesão
Lesão de Aorta
Morte em 80% dos casos
A lesão ocorre geralmente ao nível do ligamento arterioso
Os 20% dos pacientes que não morrem no momento do trauma tem o sangramento
contido pelos tecidos periaórticos pleurais ou túnica adventícia ainda integra
Clínica - Pobreza de achados clínicos
● Pulso “normal” (pode não estar tão normal por conta da hipotensão) em membros
superiores e diminuído nos membros inferiores
Achados radiográficos
● Alargamento do mediastino
● Perda do contorno aórtico
● Desvio da traqueia para direita
● Desvio da sonda nasogástrica para a direita
● Derrame extrapleural apical
● Densidade retrocardíaca
● Fratura de primeiro e segundo arco costal
● Depressão do brônquio fonte esquerdo e elevação do direito
Diagnóstico
● Angio-TC (exame mais realizado na prática)
● Aortografia (padrão ouro)
Tratamento
● Tratar primeiro as outras lesões
● Manter a FC < 80 e PAM 60-70 mmHg - Betabloqueador de ação rápida (pode-se
associar um bloqueador do canal de cálcio, como a nicardipina)
● Toracotomia ou reparo endovascular
Trauma do Diafragma
Mais comum lesões penetrantes (6:1)
Lesões penetrantes
● O comprometimento diafragmático pode passar despercebido - Diagnóstico tardio
por conta de hernia diafragmática
● Quando suspeitar - Trauma penetrante entre o mamilo e a margem costal
● Investigação
○ Lavado peritoneal nas feridas penetrantes no epigastro
○ Videotoracoscopia - Para indivíduos com hemotórax ou pneumotórax
○ Videolaparoscopia - Lesão na transição toracoabdominal
Lesão fechada - Decorrente de aumento súbito na pressão intra-abdominal
Conduta
● Redução de hérnia por laparotomia
● Rafia do diafragma
Referência
Medcurso2022 - Cirurgia - Volume 1