Trauma torácico - Cap 4 ATLS

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Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
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Prof. Felipe Góis – Emergências Cirúrgicas - 26/02/2021 
Capítulo 4 ATLS 
Pode tratados com procedimento técnicos, que são 
realizáveis pelo médico, não necessário cirurgião. 
Atendimento inicial → Suma importância para reduzir 
a mortalidade do trauma torácico. 
• Primeira horas decisivas para a recuperação 
do paciente. 
Resultados frequentes do trauma torácico: 
• Hipóxia: resultado da 
o oferta inadequada de O2 → Causada 
pela hipovolemia 
o Alteração V/Q (Contusão, hematoma, 
colapso alveolar) 
o Alterações pressóricas intratorácicas 
▪ Pneumotórax hipertensivo 
▪ Pneumotórax aberto 
• Acidose → Causada pela hipoperfusão dos 
tecidos. 
• Hipercapnia → Consequência da acidose, 
frequentemente por ventilação inadequada e 
RNC. 
Avaliação primária 
Permeabilidade de via área e Trocas gasosas 
Avaliação 
• Ouvir os movimentos do ar a nível de nariz, 
boca e campos pulmonares. 
• Inspecionar a orofaringe à procura de corpos 
estranhos e observando contrações musculares 
e intercostais e supraclaviculares, 
Grandes traumas podem ser acompanhados de 
lesões de laringe, levando a obstrução de VA. 
Lesões traumáticas na parte superior do tórax podem 
criar um defeito palpável da articulação esterno-
clavicular com luxação posterior da cabeça da 
clavícula, causando obstrução superior. 
O paciente se apresentando com estridor ou 
modificação acentuada na qualidade da voz, 
quando capaz de falar. 
Tratamento → Redução da lesão com extensão dos 
ombros. 
Devem ser expostos completamente o tórax e pescoço 
do doente para que possa se avaliar a ventilação e 
as veias do pescoço. 
• Abertura temporária do colar cervical → 
Manter imobilização segurando a cabeça do 
doente. 
Atenção: Uma das causas mais comuns de perda de 
MV esquerdo é intubação do brônquio principal 
direito. 
• Certifique-se que o tubo está correto antes de 
pesquisar o pneumotórax 
Lesões que ameaçam a vida 
• Pneumotórax hipertensivo 
• Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativo) 
• Tórax instável (retalho móvel) com contusão 
pulmonar 
• Hemotórax maciço 
Pneumotórax Hipertensivo 
Vazamento de ar – pode ser do pulmão ou da parede 
torácica – para o espaço pleural, por um sistema de 
válvula unidirecional, ou seja, o ar não consegue sair. 
• Geralmente, o mediatismo é deslocado para o 
lado oposto a alteração → Diminuindo o 
retorno venoso e comprimindo o pulmão 
contralateral. 
Choque obstrutivo → Pode ser desencadeado devido 
a redução do retorno venoso, consequente redução 
do DC. 
Causa mais comum → Ventilação mecânica com 
pressão positiva com lesão de pleura visceral. 
Pode ocorrer também por: 
• Complicação do Pneumotórax Simples 
• Lesões da parede torácica 
o Fraturas com grande desvio de coluna 
o Lesão de mecanismo unidirecional 
o Ferida recoberta incorretamente por 
curativo oclusivo. 
Diagnóstico → Clínico!! 
Não necessita de confirmação radiológica para 
começar o tratamento. 
Sinais característicos 
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• Dor torácica 
• Dispneia importante 
• Desconforto respiratório 
• Taquicardia 
• Hipotensão 
• Desvio da traqueia para o lado contrário da 
lesão 
• Ausência unilateral de MV 
• Elevação do hemotórax sem movimento 
respiratório 
• Distensão das veias do pescoço 
• Ciano como manifestação tardia 
Tratamento 
Descompressão IMEDIATA pela inserção de agulha de 
grosso calibre no 2º EIC, na linha médio-clavicular. 
Nem sempre essa manobra é bem sucedida. 
Bem sucedida → Conversão para pneumotórax 
simples que NÃO ameaça a vida. 
Mal sucedida → A própria agulha pode causar um 
pneumotórax. 
Tratamento DEFINITIVO: Inserção de um dreno no 5º 
IEC à linha axilar média. 
Pneumotórax Aberto (Ferida Torácica Aspirativa) 
O equilíbrio entre as pressões intratorácicas e 
atmosférica é imediato. 
O ar tende a passar pelo local de menor resistência, 
por isso, se a abertura é > 2/3 do diâmetro da traqueia. 
Nos esforços ventilatórios, o ar passa preferencialmente 
pela lesão da parede, prejudicando a ventilação 
efetiva, levando a hipóxia e hipercapnia. 
Tratamento inicial → Fechamento da lesão através de 
um curativo estéril (grande o suficiente para cobrir a 
lesão), fechado com fita adesiva nos seus três lados 
para produzir um efeito válvula unidirecional. 
• Paciente inspira → oclui o ferimento (bloqueia 
a entrada de ar). 
• Paciente expira → o lado que não está fixado 
permite que escape ar para cavidade pleural. 
Tratamento definitivo → Dreno em selo d’água. Em 
geral o ferimento precisa ser fechado cirurgicamente. 
Importante: A fixação dos quatro lados do curativo 
pode causar acúmulo do ar no espaço pleural 
resultando em um pneumotórax hipertensivo, a menos 
que esteja drenado. 
Tórax Instável – Retalho costal móvel e Contusão 
pulmonar 
A parede torácica NÃO tem mais continuidade óssea 
com a caixa torácica. 
Geralmente é consequência de trauma de múltiplas 
fraturas de arcos costais. 
O tórax instável causa grave prejuízo dos movimentos 
normais da parede torácica (movimento paradoxal 
durante a inspiração e expiração), apesar de que essa 
geralmente não é a causa de hipóxia. 
As maiores repercussões são causadas por: lesão 
pulmonar subjacente (contusão). 
Os fatores que mais contribuem para a hipóxia: 
• Dor associada à restrição de movimentos 
ventilatórios. 
• Lesão de parênquima 
Os pacientes respiram com dificuldade e o movimento 
do tórax assimétrico e desordenado. 
Diagnóstico: palpação de movimentos respiratórios 
anormais e crepitação. 
Medidas iniciais para correção da hipovolemia 
• Administração de O2 umidificado 
• Reposição volêmica 
Caso NÃO tenha hipotensão sistêmica → 
Administração IV de soluções cristaloides. Importante 
para evitar a hiper-hidratação 
Terapia Definitiva 
Garantir melhor oxigenação possível 
Administrar líquidos cautelosamente 
Analgesia → Melhorar a ventilação 
• Uso de narcótivos EV ou 
• Anestésicos locais → evitam a depressão 
respiratório associada à narcose sistêmica) 
o Opções: bloqueio intermitente do 
nervo intercostais e 
▪ Anestesia intrapleural, 
extrapleural ou peridural. 
o Podem reduzir a necessidade de 
intubação 
Hemotórax maciço 
 Sinais semelhantes aos de 
Tamponamento Cardíaco 
Diferenciação é feita pela presença de: 
• Timpanismo no lado afetado 
• Desvio de traqueia 
• Ausência de MV no lado afetado 
 
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Acúmulo de sangue e líquidos no hemitórax prejudica 
o esforço respiratório pela compressão do pulmão. 
Esse acúmulo pode causar → Hipotensão e Choque 
Avaliação 
Circulação 
• Pulso: Avaliar quando à qualidade, 
frequência e regularidade 
• Nos hipovolêmicos, os pulsos radiais e 
pediosos dorsais podem ser ausentes. 
• Aferição de PA e pulso 
• Circulação periférica: observação da 
coloração e temperatura da pela. 
Avaliação das veias do pescoço 
• Distensão: presente no tamponamento 
cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou lesão 
traumática de diafragma. 
o Casos raros → Pode deslocar o 
mediastino a ponto de causar 
distensão das veias cervicais. 
• Colabadas: hipovolemia grave 
Instalação de Monitor Cardíaco e Oxímetro 
• Atentar para as possíveis arritmias, comuns 
na hipóxia ou contusão do miocárdio. 
o AESP → Presente no pneumotórax 
hipertensivo, hipovolemia profunda 
e ruptura cardíaca. 
O hemotórax resulta do acúmulo rápido de 1.500ml 
ou 1/3 do sangue na cavidade torácica. 
Comumente causado por ferimentos penetrantes de 
vasos sistêmicosou hilares, mas também por trauma 
contuso. 
Diagnóstico 
• Ausência de MV e/ou 
• Macicez à percussão 
Tratamento inicial 
• Reposição de volume 
• Descompressão da cavidade torácica, 
simultaneamente. 
Após conseguir um acesso venosos com cateter 
calibroso: 
1. Infusão com cristaloide 
2. Assim que possível, administra-se o sangue 
tipo-específico 
3. O sangue removido deve ser coletado em um 
dispositivo que permita a autotransfusão. 
4. Insere-se um dreno de tórax (nº 36 ou 40 
French), a nível do mamilo, anteriormente à 
linha axilar média. 
5. Continua a reposição volêmica rápida à 
medida que se completa a descompressão 
da cavidade torácica. 
Indicações de toracotomia 
• Volume drenado imediatamente de 
aproximadamente 1.500ml, é 
• Se o doente continuar drenando 200ml/h por 
2-4 horas. 
• Necessidade persistente de transfusões 
sanguíneas 
• A coloração do sangue não é um bom 
indicador para avaliar necessidade de 
toracotomia. Além disso, não é indicada sem 
cirurgião presente. 
Tamponamento Cardíaco 
Geralmente, resultante de ferimentos penetrantes, mas 
pode ser causada por trauma. 
Saco pericárdico é uma estrutura fibrosa, inelástica. 
Sendo assim, pouca quantidade de sangue é 
suficiente para restringir a atividade cardíaca. 
O tamponamento pode ser progressivo ou imediato, 
o que leva a diferentes tempos de diagnóstico. 
Diagnóstico → Tríade de Beck 
• Elevação da pressão venosa → Devido a 
distensão das veias cervicais, que podem 
estar ausente no paciente hipovolêmico. 
• ↓ da PA 
• Abafamento das bulhas cardíacas 
Sinal de Kussmaul: aumento da pressão venosa na 
inspiração venosa na inspiração durante a 
respiração espontânea. Reflete o comportamento 
paradoxal da pressão venosa. Associado ao 
tamponamento. 
AESP → Sugere tamponamento 
Métodos diagnósticos adicionais 
• ECO 
• FAST 
• Janela pericárdica 
Diferenciar o pneumotórax do 
hemotórax pela Percussão 
• Hiper-timpânico → Pneumotórax 
• Macicez → Hemotórax 
 
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Os pacientes que não respondem às medidas 
habituais de reanimação para choque hemorrágico 
devem ser suspeitados de tamponamento. 
Se um cirurgião qualificado estiver presente, deve ser 
realizado para aliviar o tamponamento. 
Tratamento definitivo → Cirurgia para avaliar o 
tamponamento. 
Pericardiocentese: feita quando a cirurgia não 
pode ser realizada. 
Mesmo que a suspeita de tamponamento seja alta, a 
reposição de fluidos venoso aumenta a pressão 
venosa e melhora transitoriamente o DC. 
Toracotomia de Reanimação 
Massa cardíaca externa convencional NÃO é 
eficiente em hipovolêmicos. 
Pacientes que chegam lesão torácica penetrante e 
com AESP podem ser candidatos a torocotomia, 
porém devem ser avaliados pelo cirurgião. 
Restauração do volume → Deve ser mantida e é 
essencial que preceda a IOT e VM. 
Paciente com lesão fechada e AESP NÃO são 
candidatos a toracotomia. 
Manobras que podem ser feitas durante a 
torocotomia: 
• Evacuação de sangue contido no saco 
• Controle direto da hemorragia intratorácica 
exsanguinante 
• Massagem cardíaca aberta 
• Clampeamento da aorta descendente para 
redução de perdas sanguíneas abaixo do 
diafragma e aumentar perfusão do cérebro e 
coração 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Avaliar lesões potencialmente letais: 
• Pneumotórax simples 
• Hemotórax 
• Contusão pulmonar 
• Lesão de árvore traqueobrônquica 
• Contusão cardíaca 
• Ruptura traumática de aorta 
• Lesão traumática de diafragma 
• Ruptura esofágica por trauma fechado 
Realizar: 
• Exame físico detalhado 
• RX em AP 
• Gasometria arterial 
• Monitorização com oximetria 
• ECG 
Possíveis sinais no Raio X 
• Derrame Pleural 
• Alargamento de mediastino 
• Desvio de linha média ou perda de algum 
detalhe anatômico 
• Fraturas de múltiplos arcos costais 
• Fratura dos dois primeiros arcos costais → 
Sugerem colisão de alto impacto 
Pneumotórax Simples 
Causado por trauma penetrante e pelo fechado. 
• Laceração pulmonar com vazamento de ar 
→ + comum no trauma fechado. 
Presença de ar no espaço pleural e força de adesão 
entre as pleuras (visceral e parietal) permite o 
colabamento do pulmão. 
• Resultando em 
o alteração de V/Q 
o Hipertimpanismo 
o MV diminuído 
Tratamento 
SEMPRE é tratado com um dreno de tórax no 4º e 
5º EIC, anteriormente a linha axilar média, com a 
inserção de dreno com sistema de selo d’água com 
ou sem aspiração. 
Deve ser feita uma radiografia antes e depois da 
inserção do dreno. 
Doentes que apresentam pneumotórax traumático 
ou risco de desenvolver um pneumotórax 
hipertensivo não devem ser submetidos a anestesia 
geral ou a VM com PP até que tenha drenado seu 
tórax. 
Hemotórax 
Causas mais comuns 
• Laceração pulmonar ou a 
• ruptura de um vaso intercostal ou da artéria 
mamária interna por trauma penetrante 
quando a trauma fechado 
Geralmente é um sangramento autolimitado e NÃO 
necessita de tratamento cirúrgico. 
Hemotórax agudo suficiente para aparecer no RX 
deve ser tratado com dreno de calibre grosso (36 
ou 40 French) 
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• Serve para tratamento quanto para 
monitorização do sangramento 
Hemotórax simples se não for evacuado 
completamente pode virar um hemotórax 
coagulado e retido com encerramento pulmonar. 
Caso seja infectado, transforma-se em empiema. 
Contusão Pulmonar 
Pode ocorrer sem fratura, principalmente com arcos 
não calcificados completamente. 
Lesão torácica potencialmente letal mais comum em 
adultos portadores de fraturas costais. 
A insuficiência respiratória pode ser pouco 
evidente e desenvolver-se progressivamente. 
Pacientes com hipóxia significativa (Po2<65mmHg 
ou Sat<90%) → Devem ser intubados na primeira 
hora 
Patologias associadas (DPOC, IR) predispõem a 
necessidade de intubação e VM. 
Necessário para o tratamento adequado: 
• Monitorização da oximetria de pulso 
• Determinações gasométricas arteriais 
• Monitorização eletrocardiográfica 
• Equipamento próprio para ventilação 
Lesão da árvore traqueobrônquica 
Frequentemente passa despercebida no exame 
inicial. 
Trauma fechado → Maioria das lesões ocorre 
próximos à carina (2-3cm). 
A maioria morre no local do trauma e os que chegam 
vivos no hospital apresentam elevado índice de 
mortalidade. 
Suspeita de lesão brônquica → Imediata avaliação 
cirúrgica. 
Sintomas frequentes: 
• Hemoptise 
• Enfisema subcutâneo 
• Pneumotórax 
Confirmação diagnóstica → Broncoscopia 
Intubação seletiva do brônquio-fonte do pulmão 
oposto pode ser necessária para o fornecimento 
adequado de oxigênio. 
• Intubação difícil → Solicitar intervenção 
cirúrgica imediatamente. 
• Doentes estáveis: o tratamento pode ser 
postergado até resolução do processo 
inflamatório e edema. 
Contusão Cardíaca 
Pode resultar em contusão do músculo cardíaco, 
ruptura das câmaras cardíacas, dissecção e/ou 
trombose das coronárias ou laceração valvar. 
A ruptura de câmara cardíaca manifesta-se por 
tamponamento cardíaco 
Queixa → Desconforto torácico 
Diagnóstico definitivo → Inspeção direta do 
miocárdio. 
Sequelas importantes: 
• Hipotensão 
• Arritmias 
• Anormalidades da parede miocárdica (Vista 
no ECO) 
Alterações no ECG → Variáveis 
• Extrassístole ventriculares múltiplas 
• Taquicardia sinusal 
• FA 
• Bloqueio de ramo e alteração de ST 
• IAM → Pode indicar, mas não é comum. 
Os pacientes devem ser monitorados nas 24h após 
o trauma, pois depois desse tempo, diminuiu o risco 
de arritmias. 
Troponinas → Podem diagnosticar IAM, porém para 
contusão cardíaca é um diagnóstico inconclusivo.Ruptura traumática de aorta 
Causa comum de morte súbita após colisão de 
veículos ou quedas de grandes alturas → trauma 
por desaceleração. 
Se sobreviver, a recuperação é possível, desde que 
seja detectada precocemente. 
A manutenção da integridade da adventícia ou 
hematoma mediastinal contido previnem a 
exsanguinação e morte imediata. 
Hipotensão persistente ou recorrente é devida a 
sangramento não identificado em outro local que 
não a aorta. 
Sinais e sintomas → frequentemente ausentes 
Sinais radiográficos que ajudam no diagnóstico: 
• Alargamento de mediastino 
• Obliteração do cajado aórtico 
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• Desvio da traqueia para a direita 
• Rebaixamento do brônquio-fonte principal 
esquerdo 
• Elevação do brônquio-fonte direito 
• Obliteração do espaço entre a artéria 
pulmonar e a aorta 
• Desvio do esôfago para a direita 
• Alargamento da faixa paratraqueal e 
interfaces paraespinhais 
• Presença de derrame extrapleural apical 
• Hemotórax à esquerda 
• Fratura de primeiro e segundo arcos costais 
ou escápula 
Tomografia helicoidal de tórax → Método acurado 
para triagem dos doentes com lesão de aorta 
torácica. 
• Importante fazer porque os achados do RX, 
especialmente em posição ortostática, não 
são confiáveis. 
As lesões são avaliadas pela aortografia e pelo 
ECO transesofágico. 
Ruptura traumática de diafragma 
Comumente diagnóstica do lado esquerdo, talvez 
porque o fígado oblitere o defeito ou proteja o lado 
direito do diafragma. 
O trauma contuso produz ruptura radial grandes que 
levam a herniação. 
O trauma penetrante produz pequenas perfurações 
que levam a hérnias depois de anos. 
Se não for diagnóstica podem resultar em: 
• Comprometimento pulmonar 
• Herniação 
• Estrangulação de víscera peritoneais 
Visualização de elevação do diafragma na 
radiografia pode ser o único achado da lesão desse 
lado. 
Suspeita de ruptura de hemidiafragma esquerda 
deve passar uma sonda gástrica. 
Diagnóstico não estiver claro deve-se realizar 
estudo contrastado gastrointestinal. 
A saída pelo dreno de tórax, do líquido usado na 
lavagem peritoneal também confirma diagnóstico. 
Procedimentos endoscópicos minimamente invasivos 
também podem ajudar 
Ruptura esofágica por trauma fechado 
Geralmente, ocorre por lesões penetrantes. 
A lesão contusa de esôfago é causada por uma 
expulsão forçada de conteúdo gástrica decorrente 
de um golpe forte no abdômen superior. 
Essa ejeção forçada produz lacerações lineares no 
esôfago inferior, permitindo o escape do mediastino, 
causando mediastinite e, mais tardiamente, 
empiema. 
Quadro Clínico → Igual da ruptura esofágica pós-
emética. 
Deve ser considerado em todo doente que apresenta 
pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas 
de arcos costais. 
Vítimas de golpe em região esternal inferior ou no 
epigastro, apresenta dor ou quadro de choque fora 
de proporção com a lesão aparente e elimina 
material suspeito pelo dreno de tórax. 
Tratamento: Drenagem do espaço pleural e 
mediastino com sutura primária da lesão através da 
toracotomia. 
Outras Manifestações de Lesões Torácicas 
Não implicam em risco de vida imediato, mas 
podem resultar em prejuízos consideráveis para o 
doente. 
• Enfisema subcutâneo: resultado de lesão de 
via aérea, pulmonar ou de explosão. Não 
necessita de tratamento, mas as lesões 
subjacentes devem ser investigadas. 
• Esmagamento torácico → asfixia traumática. 
Achados incluem pletora em tronco, face e 
MMSS e petéquias secundárias à compressão 
aguda e transitória da VCS. Pode ter edema 
maciço e edema cerebral. 
• Fraturas de arcos costais, esterno e 
escápula: os arcos costais são os 
componentes mais frequentemente lesados 
manifestando-se com dor à movimentação 
com restrição dos movimentos respiratórios 
(prejudicando a ventilação, oxigenação e 
tosse), agravamento da dor à palpação e 
crepitações.