DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL
Derrame pleural é uma manifestação de varias doenças. Você tem IC, derrame pleural faz parte, lúpus, cirrose pleural, ascite, um trauma é hemotórax quando é sangue e quilotorax quando é linfa. Derrame pleural não é doença é manifestação, entao, o tratamento vai depender do que ta causando ele. Se é trauma vai pro centro cirúrgico, se é lúpus vai para o reumatologista usar corticoide, se é pneumonia usa antibiótico e por ai vai.
O conceito é um acumulo de liquido nos espaço pleural, um espaço que normalmente não existe, é um espaço virtual. Normalmente é apenas 5ml de liquido para poder lubrificar. Ai esse espaço começa a surgir e começa a acumular liquido e não sabemos que liquido é esse, pode ser sangue, linfa, pus, um liquido mais ralo ou mais grosso.
Na maioria das vezes ele se acumula porque aconteceu alguma coisa, ta produzindo liquido demais e ta saindo de menos, entao há um desbalanço entre a produção e a drenagem. 
Pleura visceral é pulmão e tem a pleura parietal. Dentro dos pulmões tem vários vasos. Se você tiver numa situação de IC, os vasos estão engurgitados, estão congestos, turgidos, e acontece que o transudato escapole, a hemácia não sai, o que sai é o soro. Entao é um sistema de alta pressão. E começa a ir para fora, que é aonde ta a pleura.
Derrame pleural pode ser dividido em causas sistêmicas e locais. Tem situações que a pleura ta doente e outras que a pleura esta sadia, o problema é extrapleural. E tambem tem a diferença entre transudatos e exsudatos. Transudato tem pouca proteína, é mais a situação de IC, escapole o liquido. E a condição de exsudato é quando a pleura esta inflamada, tem um processo inflamatório no espaço pleural, e ai ta tendo aumento de permeabilidade. São inúmeras causas sistêmicas e locais. Na sistêmica tem IC, insuficiência renal, síndrome nefrotica, cirrose, lúpus. E locais tem pneumonia, embolia de pulmão, trauma torácico.
E como o liquido se acumula? Fisiopatologia, aumenta a pressão hidrostática, é a situação de congestão pulmonar, a IC. E redução de pressão oncótica é a falta de proteína, na cirrose. Passagem de liquido pelos poros diafragmáticos, o diafragma não é 100% vedado, num paciente com ascite o liquido passa, paciente com dialise peritoneal o liquido passa. Redução da pressão pleural, a pressão pleural já é negativa, e fica mais negativa ainda, e chega a puxar agua, como atelectasia, no pneumotórax a pressão fica positiva, é ar, é como se criase um vácuo no espaço, ai a pleura é puxada, e os capilares que estão ali, o liquido tende a sair. Se tiver um tumor no mediastino, um linfoma, tambem atrapalha e acumula liquido. Aumento da permeabilidade vascular, principalmente em processo inflamatório, como TB e pneumonia. Ou seja, são varias situações que fazem com que tenha liquido anormalmente no espaço pleural.
O que o paciente sente? Dispneia, dor, sensação de peso. Todos tem isso? Na verdade, a queixa do paciente depende do que seja a causa de base. Se tiver embolia de pulmão o quadro vem pela embolia, entao a clinica depende de qual seja a patologia de base. Em geral, aparece dor torácica ventilatório dependente que é dor pleurítica, doi quando respira fundo, tem tosse normalmente é seca e se não for o pulmão ta envolvido de alguma forma, vai ter dispneia se o derrame for grande.
Exame físico PERGUNTA DE PROVA. Se for um derrame grande posso ate perceber que tem uma assimetria torácica, e vou perceber que esse lado expande menos. FTV ta reduzido, porque o derrame pleural faz uma barreira. Macicez na percussão do lado acometido. Na ausculta vou ter murmúrio reduzido e ate mesmo abolido, e quando o derrame começou a se formar eu posso ouvir um atrito. No exame físico do paciente com derrame pleural já da pistas de que há um derrame pleural. Você não espera ouvir creptos so pela pleura, entao, significa que o parênquima pulmonar esta envolvido. Paciente com ICC é cheio de creptos.
A gente confirma pela imagem, raio x de tórax, em PA e perfil. O liquido se acumula aonde? Na parte de baixo, questão de gravidade. No raio x eu vejo primeiro no perfil, porque a região mais baixa do pulmão é atrás. Ai ele vai crescendo e começa a obstruir o seio costofrênico e ve tambem no PA. Aparece a imagem clássica da parábola voltada para cima.
O termo consolidação não é um termo qualquer, eu so posso dizer que é consolidação quando eu acho, eu acredito, que o parênquima pulmonar esta inundado de liquido. Se não sabe o que é, eu acho que é uma grande opacidade, esse termo é “esta branco”, é um termo geral. A consolidação não empurra e nem puxa, ela preenche e fica la quieta, atelectasia puxa.
Hidropneumotorax, o que significa isso? Tem ar no espaço pleural junto com liquido, ai surgiu uma imagem com uma linha. O normal não é ter essa linha reta, ai é o tal no nível hidroaéreo, hidro de liquido e aéreo de ar. Porque tem as 2 coisas? Se foi trauma teve pneumotórax e hemotórax.
Se eu pego um raio x em pe, e tenho duvida é tem derrame ou não, eu posso pedir pro paciente deitar de lado, do mesmo lado que eu acho que tem o liquido e fazer uma radiografia em decúbito lateral com raios horizontais. O derrame escorre ai eu confirmo se é liquido ou não. 
Tem derrame intrcisural, tem derrame mas ele foi parar dentro da cissura de algum lobo. 
Se tiver um derrame muito grosso, cheio de fibrina, pode ser que quando faça o raio x em pe, o derrame continue em pe. Forma traves de fibrina, e ai loculou, formou verdadeiras lojas de pus.
A TC ve com o paciente deitado, o derrame aparece. 
E tem o USG como método de imagem tambem, se tenho raio x alterado posso fazer USG e observar se é liquido e a sua característica. Se tem trabéculas, septaçoes. 
Toracocentese. Já ouviram falar de paracentese? Colete de liquido, ascite. Toracocentese é coleta de liquido pleural. Pode ser diagnostica e terapêutica. Diagnostica eu vou tirar e estudar e terapêutica eu vou tirar para esvaziar. É uma técnica asséptica, anestesia local, evita a borda superior da costela, passa beirando a borda inferior e ai aspirando. Uma possível complicação é pneumotórax.
É importante ver o aspecto do liquido, que eles são diferentes entre si. Não da para dizer se é exsudato ou transudato olhando assim, para dizer tem que ir pro laboratório. Amarelo citrino, parece urina, pode ser bem transparente, pode ser turvo, leitoso, etc. pela característica do liquido eu posso ter um guia. O de IC é um liquido bem agua de coco. De tuberculose é amaro citrino. Da pneumonia é purulento. Trauma, neoplasia é sangue, hemático. Ai você manda esse liquido para laboratório e vai pedir: amilase, LDH, proteína, colesterol. Uma serie de dosagens que vai ajudar a ver quem ta causando aquilo. Pela característica do liquido eu posso ter uma lista do que possa ser.
Tem os critérios de light, você vai dosar no liquido proteína e LDH, comparar o valor do liquido com o soro e tentar se é um exsudato ou transudato, para diferenciar isso, esse é um dos critérios mais conhecidos. Se tem muitas proteína, LDH isso é exsudato. LDH é uma enzima chamada de desidrogenase lática, que é muito encontra no nosso sangue, que no derrame pleural por exsudato ela se acumula no liquido pleural. 
Ai tem uma tabelinha que vai dizer assim: cada informação vai ser checada para a gente concluir depois porque esse liquido se acumulou ai. Se der amilase alta é pâncreas, pancreatite é causa de derrame pleural. ADA é uma enzima chamada adenosina deaminase que da alto para tuberculose.
A biopsia é tirar um pedaço da pleura. Ai troca a agulha, pega uma mais calibrosa que é própria para isso. Eu posso fazer por agulha ou posso abrir a pleuro, fazer uma videotoratoscopia ou pleoscopia. E quando indico biopsia? Suspeita de neoplasia ou se é tuberculose. Se for tuberculose a resposta do patologista condiloma com necrose caseosa e se for câncer vai ser presença de adenocarcinoma, células atípicas. O câncer mais comum da pleura é mesotelioma, em geral acontece em indivíduos expostos a asbesto, o mais comum é ser metástase de pulmão ou linfoma ou mama