ATIVIDADE INTEGRADORA - Anemias doença crônica e Anemia por Doença Renal Crônica

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1 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 
PROBLEMA 3 - ANEMIA E RIM: COMO ASSIM? 
Paulo, 55 anos, pedreiro, procurou o Pronto Socorro do HUAPA com queixa de fadiga e prostração progressiva nos 
últimos meses. Ao exame físico estava apático, sonolento, hipocorado (++/4+), RCR em 2T, BNF, com PA de 170 / 
100 mmHg. Os antecedentes patológicos indicam que há pelo menos vinte anos é hipertenso, com 
acompanhamento ambulatorial e má aderência medicamentosa. Possui vários parentes com HAS. Foi feito um Raio-
X de tórax e solicitada USG renal. Paulo ficou internado durante um mês recebendo tratamento para pneumonia e 
para sua doença de base. Os exames laboratoriais da admissão mostraram: 
hemácias 2.900.000 milhões/mm3, Ht: 27%, Hb: 8,5 g/dl, VCM: 87 fl HCM: 30 pg. 
potássio: 6 mEq/L, ureia: 230 mg/dl e creatinina: 8,3 mg/dl, 
glicose de jejum: 160 mg/dl. 
No período de internação, Paulo conheceu José, um baiano de 69 anos que estava em tratamento de uma 
descompensação de ICC. Ele também havia apresentado anemia, que era do tipo normocrômica e normocítica (Hb: 
10,7 g/dL, Ht: 32%, VCM 87 fl, HCM: 30 pg, RDW 10%) com saturação da transferrina normal e aumento da ferritina. 
Apresentava ainda alguns exames: teste de Coombs negativo, DHL, reticulócitos e bilirrubinas normais. 
Instrução: Você, médico assistente destes pacientes, de que forma identificaria os tipos de anemia em questão para 
proceder a terapêutica adequada? 
QUESTÕES DE APRENDIZAGEM 
1. DEFINIR ANEMIAS NORMOCÍTICAS E 
NORMOCRÔMICAS, IDENTIFICAR SUAS 
PRINCIPAIS CAUSAS. 
Tecnicamente estas anemias são identificadas através 
da diminuição da hemoglobina total (Hb total) e por 
valores normais do volume médio eritrocitário (VCM) 
e conteúdo médio de hemoglobina (HCM). Apesar de 
terem a denominação de normocíticas e 
normocrômicas, o que sugere eritrócitos normais em 
tamanho e conteúdo de hemoglobina, isto nem 
sempre acontece. É muito comum encontrarmos 
nestas anemias as presenças conjuntas de eritrócitos 
macrocíticos e microcíticos, entre outros, todos com 
cromias variáveis. Além disso os índices de VCM e 
HCM podem mudar seus valores ao longo de 
determinadas situações patológicas. 
 
Um exemplo clássico desta ocorrência é a 
hemorragia aguda de grande intensidade. Nesta 
patologia, num 
primeiro momento, há a perda aguda de sangue que 
induz a diminuição uniforme da volemia do sangue e 
causa anemia com valores de VCM e HCM dentro das 
faixas de normalidades, resultando na clássica anemia 
normocítica e normocrômica com eritrócitos normais 
em tamanhos e cromias. Porém, quando o 
sangramento se torna crônico e ocorre a perda 
cumulativa de ferro,os valores de VCM e HCM 
diminuem e a anemia se transforma em microcítica e 
hipocrômica. 
 
Outras situações patológicas relacionadas com 
anemias normocíticas e normocrômicas acontecem 
nas anemias causadas por: 
• A) doenças inflamatórias que são comuns em 
idosos e em pessoas com câncer. Nestes casos há 
a presença conjunta de eritrócitos microcíticos 
(deficiência de ferro) e macrocíticos (deficiência 
de vitamina B12 e folatos), mas com VCM e HCM 
normais. 
• B) doenças crônicas típicas de neoplasias 
hematológicas e doenças de medula óssea. 
Nestes casos as alterações morfológicas dos 
eritrócitos podem ser iguais ao do item (a), mas 
podem também incluir esquisócitos, equinócitos 
etc. 
• c) hábitos alimentares vegetarianos/veganos, e 
em pessoas que se submeteram a cirurgia 
bariátrica. Nestes dois grupos as alterações 
morfológicas de anemias normocíticas e 
normocrômicas são similares ao do item (a). 
• d) anemias de causas hemolíticas. Nestes casos 
há complexidades nas determinações de suas 
origens, por exemplo, hereditárias: esferocitoses, 
eliptocitoses, deficiência de G6PD etc. e 
adquiridas: malária, anemias hemolíticas 
autoimune etc.). 
 
Classificação das anemias de acordo com a causa: 
 
 
https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMA
GENS/Artigos_cientificos/56%20Anemias%20normo
c%C3%ADticas%20e%20normocr%C3%B4micas.pdf 
https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/Artigos_cientificos/56%20Anemias%20normoc%C3%ADticas%20e%20normocr%C3%B4micas.pdf
https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/Artigos_cientificos/56%20Anemias%20normoc%C3%ADticas%20e%20normocr%C3%B4micas.pdf
https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/Artigos_cientificos/56%20Anemias%20normoc%C3%ADticas%20e%20normocr%C3%B4micas.pdf
 
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https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/multimedia/table/classifica%C3%A7%
C3%A3o-das-anemias-de-acordo-com-a-causa 
 
2. EXPLICAR OS PRINCIPAIS MECANISMOS 
DA FADIGA E DA ANEMIA NO PACIENTE 
COM DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC). 
A anemia da doença renal é uma anemia 
hipoproliferativa resultante principalmente da 
deficiência de EPO ou da diminuição da resposta à 
EPO; tende a ser normocítica e normocrômica. O 
tratamento é feito por meio de medidas para corrigir 
a doença subjacente e com EPO e, algumas vezes, 
suplemento de ferro. 
A anemia da doença renal crônica é multifatorial. 
O mecanismo mais comum é 
• Hipoproliferação por diminuição da produção de 
eritropoietina (EPO) 
A falta de EPO leva à perda da produção da 
eritroferrona, resultando em perda da supressão de 
hepcidina e aumento do sequestro de ferro (como 
observado na anemia por doença crônica— 1). 
Outros fatores são 
• Perda de sangue por disfunção plaquetária, 
diálise e/ou angiodisplasia 
• Resistência da medula óssea à EPO 
• Hiperparatireoidismo secundário 
• Uremia (na qual é comum haver discreta hemólise 
pelo aumento da deformação dos eritrócitos) 
A fragmentação de eritrócitos é menos comum 
(anemia traumática hemolítica) e ocorre quando o 
endotélio renovascular está lesionado (p. ex., em 
hipertensão maligna, glomerulonefrite 
membranoproliferativa, poliarterite nodosa ou 
necrose cortical renal aguda). 
A deficiência da produção renal de EPO e a gravidade 
da anemia nem sempre se correlacionam com a 
extensão da disfunção renal; a anemia ocorre quando 
a depuração da creatinina é < 45 mL/min (< 0,75 
mL/s/m2). Lesões glomerulares renais (p. ex., devido 
à amiloidose, nefropatia diabética) geralmente 
resultam em anemia mais grave por causa do grau da 
insuficiência renal excretora. 
https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-
causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-
doen%C3%A7a-renal 
 
3. DESCREVER O MECANISMO DE 
REGULAÇÃO DA EPO SOBRE A 
ERITROPOIESE E IDENTIFICAR SEU 
MECANISMO DE AÇÃO, PRINCIPAIS 
EFEITOS COLATERAIS E INDICAÇÕES NO 
TRATAMENTO DA ANEMIA DA DRC. 
A EPO é um hormônio glicoprotéico de origem renal, 
que estimula determinadas “células-mãe” da medula 
óssea para que se diferenciem em hemácias, células 
essas envolvidas no transporte de oxigênio, sendo a 
EPO sintetizada principalmente em células epiteliais 
específicas que revestem os capilares peritubulares 
renais. Os rins apresentam função preponderante em 
sua síntese, uma vez que são responsáveis por 
secretar grande parte da EPO circulante e numa 
parcela menor o fígado. 
 
O principal estímulo para a produção de eritrócitos 
nos estados de baixa oxigenação é o hormônio 
circulante EPO. A EPO humana é uma glicoproteína 
sintetizada a partir de um gene situado no braço 
longo do cromossomo 7. 
Este hormônio estimula a diferenciação e a 
proliferação dos eritrócitos ao interagir com 
receptores específicos de EPO existentes em 
diferentes tipos celulares e essa velocidade encontra-
se aumentada com a disponibilidade de ferro e outros 
nutrientes. 
Cerca de 90% da EPO é produzida pelos rins e o 
restante formado em sua maior parte no fígado e 
secretada principalmente por células intersticiais 
semelhantes a fibroblastos, em torno dos túbulos do 
córtex e medula exterior. 
 
Pouco antes de ser secretada, a EPO é clivada e os 27 
aminoácidos iniciais são removidos. Ao entrar na 
circulação sanguínea, há também a perda do 
aminoácido arginina naposição carboxiterminal, 
passando o hormônio então a possuir uma sequência 
definitiva de 165 aminoácidos alinhados em uma 
única cadeia polipeptídica contendo duas ligações 
dissulfeto intramoleculares e quatro cadeias 
polissacarídicas independentes, ligadas a resíduos de 
aminoácidos específicos. As cadeias polissacarídicas 
constituem cerca de 40% da massa molecular da EPO, 
com grande importância na função hormonal. 
Uma hipóxia do tecido renal leva ao aumento dos 
níveis teciduais do fator induzível por hipoxia-1 (HIF-
1), que serve como fator de transcrição para um 
grande número de genes induzíveis por hipóxia, 
dentre eles o gene da EPO. O HIF-1 induz a 
transcrição do RNAm e sua tradução na EPO. 
A EPO pertence à família das Citocina Receptoras, 
suas células-alvo são as CFU-E/BFU-E (linhagem 
próxima da madura formadora de eritróide), como 
pode ser visto na Figura 2. É caracterizada como um 
fator de crescimento, e retratada por Alberts et al. 
(1997) como um fator de crescimento específico, uma 
vez que exerce sua função prioritariamente sobre a 
população de células vermelhas. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/multimedia/table/classifica%C3%A7%C3%A3o-das-anemias-de-acordo-com-a-causa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/multimedia/table/classifica%C3%A7%C3%A3o-das-anemias-de-acordo-com-a-causa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/multimedia/table/classifica%C3%A7%C3%A3o-das-anemias-de-acordo-com-a-causa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
 
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Para que as células cresçam e se desenvolvam, é 
necessário um conjunto de Fatores Estimuladores de 
Colônia (CFS). Algumas dessas substâncias circulam 
pelo sangue e atuam como hormônio, e outras agem 
localmente na medula óssea. Ela tem uma ação muito 
específica sobre as populações CFU-E, atuando 
sinergicamente com os fatores SCF; GM-CSF; IL3; e 
IGF-1. 
Os efeitos biológicos da EPO em células 
hematopoiéticas são mediados pela ligação da 
mesma em receptores de EPO (rEPO) localizados na 
superfície dessas células. A expressão de rEPO e 
sinalização em tecidos hematopoiéticos é essencial 
para a eritropoiese durante o desenvolvimento do 
indivíduo. A ligação da EPO aos receptores 
transmembrana resulta em dimerização do rEPO e 
ativação de diferentes cascatas de reação intracelular 
figura 3. 
 
 
Posteriormente ocorre a ativação do receptor 
associado à janus-tirosina quinase 2 (JAK2), que 
propaga o sinal ao ativar o sinal secundário de 
transdução de moléculas, nestes incluem-se os 
transdutores e ativadores da transcrição (STAT), 
proteínas quinases mitógeno-ativadas (MAPK) e 
fosfatidilinositol 3- quinase (PI3K) com a formação de 
novos eritrócitos. 
 
https://www.umc.br/artigoscientificos/art-cient-
0074.pdf 
 
1. DEFINIR ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 
(ADC) E EXPLICAR SUA 
FISIOPATOLOGIA. 
Anemia de doença crônica é uma síndrome clínica 
que se caracteriza pelo desenvolvimento de anemia 
em pacientes que apresentam doenças infecciosas 
crônicas, inflamatórias ou neoplásicas. 
Essa síndrome tem como aspecto peculiar a presença 
de anemia associada à diminuição da concentração 
do ferro sérico e da capacidade total de ligação do 
ferro, embora a quantidade do ferro medular seja 
normal ou aumentada. 
Por definição, não fazem parte dessa síndrome outras 
causas de anemia como: perda sangüínea, deficiência 
de ferro, deficiência de folato e/ou vitamina B12, 
hemólise, mielofitise, doença renal, doença endócrina 
e doença hepática, exposição a drogas e/ou toxinas, 
embora essas causas possam coexistir no mesmo 
paciente. 
O termo ADC é inapropriado, visto que nem toda 
doença crônica cursa com anemia e nem toda anemia 
presente no paciente com doença crônica é devido à 
ADC. 
ADC está comumente associada às doenças 
inflamatórias crônicas como artrite reumatóide, às 
infecções crônicas como tuberculose ou infecções 
fúngicas sistêmicas, e à neoplasia. 
https://www.umc.br/artigoscientificos/art-cient-0074.pdf
https://www.umc.br/artigoscientificos/art-cient-0074.pdf
 
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A artrite reumatóide é uma doença crônica, de caráter 
inflamatório, classificada como uma das doenças 
difusas do tecido conjuntivo, de evolução geralmente 
progressiva e que se caracteriza, fundamentalmente, 
pelo acometimento do sistema ósteo-articular. No 
entanto, muitas vezes, esta assume aspecto 
disseminado, comprometendo diferentes estruturas e 
sistemas extra-articulares (pulmões, coração, olhos, 
sangue, etc.). Das alterações sangüíneas, a ADC 
constitui-se num achado freqüente e é uma das 
manifestações extraarticulares mais comuns. Isto 
justifica o fato da maioria dos estudos sobre ADC 
envolverem pacientes com artrite reumatóide. 
 
Patogênese: 
Dos vários mecanismos envolvidos na etiopatogenia 
da ADC, os três principais são: 
• diminuição da sobrevida das hemácias, 
• resposta medular inadequada frente à anemia e 
• distúrbio do metabolismo do ferro 
A ADC compreende uma das alterações de um 
complexo de respostas metabólicas frente à 
estimulação do sistema imunológico celular. Esta 
resposta inicia-se com a ativação dos macrófagos e a 
elaboração e secreção de citocinas. Tem sido cada 
vez mais evidente a participação central dos 
monócitos e macrófagos na patogênese da ADC. 
 
Diminuição da sobrevida das hemácias: 
A constatação de que hemácias de indivíduo normal 
administradas à paciente com artrite reumatóide 
apresenta sobrevida menor, enquanto que hemácias 
de indivíduo com artrite reumatóide administradas à 
indivíduo normal, passam a apresentar sobrevida 
normal demonstra presença de mecanismo 
hemolítico extra-globular. Esse achado tem sido 
atribuído ao estado de hiperatividade do sistema 
mononuclear fagocitário desencadeado por processo 
infeccioso, inflamatório ou neoplásico. Tal estado 
hiperreativo leva à remoção precoce dos eritrócitos 
circulantes e, portanto, à diminuição da sobrevida das 
hemácias, que varia de 80 a 90 dias, considerando o 
normal de 110 a 120 dias. 
Outros fatores como: febre (que pode causar dano à 
membrana eritrocitária), liberação de hemolisinas (em 
algumas neoplasias) e liberação de toxinas 
bacterianas podem levar à condição de hiper-
hemólise. 
 
Resposta medular inadequada: 
No paciente com ADC, a eritropoese encontra-se 
normal ou discretamente aumentada e a contagem de 
reticulócitos normal ou inadequadamente aumentada 
frente ao grau de anemia do paciente. A resposta 
medular inadequada observada deve-se, 
basicamente à secreção inapropriadamente baixa de 
eritropoetina (EPO), à diminuição da resposta da 
medula óssea à EPO e à diminuição da eritropoese 
conseqüente à menor oferta de ferro à medula óssea. 
A medula óssea normal é capaz de aumentar 6 a 8 
vezes sua capacidade eritropoética e, portanto, 
facilmente compensaria a diminuição modesta da 
sobrevida das hemácias. No entanto, não é isto que se 
observa nos pacientes com ADC. Tal falha do 
aumento da eritropoese deve-se, particularmente, à 
secreção inapropriadamente baixa de EPO. 
Normalmente, existe correlação positiva entre síntese 
de eritropoetina e intensidade da anemia, ou seja, a 
diminuição da hemoglobina promove aumento da 
secreção da eritropoetina em indivíduos com função 
renal normal. Entretanto, vários trabalhos têm 
mostrado que nos pacientes com artrite reumatóide e 
ADC tal aumento ocorre, porém é muito pequeno 
quando comparado ao aumentoobservado nos 
indivíduos com artrite reumatóide sem ADC, o qual é 
capaz de corrigir a anemia. 
Uma das explicações para essa resposta medular 
inadequada está diretamente relacionada à ativação 
dos macrófagos e à liberação de citocinas 
inflamatórias, principalmente da interleucina-1 e 
interleucina-6 (IL-1, IL-6), do fator de necrose tumoral 
alfa (TNF α) e do interferon gama (INF γ), que atuam 
inibindo a proliferação dos precursores eritrocitários 
e, portanto, inibindo a eritropoese. Além disso, a ação 
supressora dessas citocinas sobre a eritropoese 
supera a ação estimuladora da EPO resultando na 
diminuição da resposta da medula óssea à EPO e à 
eritropoese. 
 
Outra alteração é a diminuição da oferta do ferro 
armazenado nos macrófagos levando à diminuição da 
eritropoese. Na ADC observa-se discreta diminuição 
 
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da sobrevida das hemácias, porém o principal 
mecanismo para o desenvolvimento da anemia 
resulta da incapacidade da medula óssea em 
aumentar sua atividade eritropoética suficientemente 
para compensar a menor sobrevida das hemácias. 
Isso é devido, basicamente, à ação de citocinas que 
atuam como supressores da eritropoese, tais como: 
TNF α , INF γ, e IL-1. 
 
Distúrbio do metabolismo do ferro: 
O ferro é um elemento essencial na maioria dos 
processos fisiológicos do organismo humano, 
desempenhando função central no metabolismo 
energético celular. Em adultos normais, a quantidade 
de ferro absorvida diariamente equivale à quantidade 
excretada e o ferro do organismo é continuamente 
reciclado através de um eficiente sistema de 
reutilização deste metal das fontes internas, 
principalmente do ferro proveniente da hemoglobina 
das hemácias após hemólise intra e extravascular. A 
maior parte do ferro plasmático destinase à medula 
óssea, sendo que 80% do ferro ligase ao heme e 
passa a fazer parte da hemoglobina como ferro 
funcional, e os 20% restantes permanecem ligados à 
transferrina como ferro de transporte. 
Aproximadamente 25% do ferro do organismo de um 
adulto normal encontra-se armazenado, 
principalmente do fígado e do baço. Quando 
necessário, esse ferro retorna ao plasma e dirige-se à 
medula óssea para a formação de novas hemácias. 
Essa liberação do ferro armazenado ocorre 
didaticamente sob duas formas: forma lenta, 
proveniente do ferro de depósito e forma rápida 
(“pool” lábil), que é a forma que o organismo utiliza 
em situações de urgência. 
Na ADC ocorre distúrbio da reutilização do ferro que 
se mantém sob a forma de depósito. Esse bloqueio 
deve-se ao aumento da síntese da lactoferrina, 
promovido pela IL-1, que é uma proteína semelhante 
à transferrina (transferrina-like) secretada pelos 
neutrófilos, que compete com essa. A lactoferrina 
difere funcionalmente da transferrina em três 
importantes aspectos: tem maior afinidade pelo ferro, 
especialmente em pH mais baixos, não transfere o 
ferro às células eritropoéticas e é “retida” rápida e 
ativamente pelos macrófagos. Portanto, dificulta a 
mobilização do ferro de depósito e, 
conseqüentemente, a eritropoese. 
 
 
Em resumo, todo processo inflamatório crônico é 
capaz de aumentar a síntese e a liberação de citocinas 
endógenas que, por sua vez, induzem alterações do 
metabolismo do ferro e diminuição da síntese da 
hemoglobina. Na Tabela 2 relacionamos os principais 
mecanismos patofisiológicos envolvidos na ADC. 
 
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7D3gPvKffhJXmhGkc
KPHGxP/?lang=pt 
 
DISPARADORES: https://www.youtube.com/watch?v=syWw2oXGKKM 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151684842002000200009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP - EPM - Hematologia, Maria Stella Figueiredo, José 
Kerbauy e Dayse Maria Lourenço Ed. Manole, 2010. 
Fundamentos em Hematologia - A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss; tradução e revisão técnica: Renato Failace. – 6. ed. – 
Porto Alegre : Artmed, 2013. 
Tratado de Fisiologia Médica, Guyton & Hall, Tradução da 13 edição - Elsevier. 
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto, 7 ed. 2013, Ed. Guanabara Koogan - Rio de Janeiro. 
Artigo de Revisão - Anemia de Doença Crônica: Cançado, R.D., Chiattone, C.S.; Rev. Bras. Hematol.Hemoter., 2002, 
24 (2):127-136. 
Anemia Ferropriva e Anemia de Doença Crônica: Distúrbios do Metabolismo de Ferro; Carvalho, M.C., Baracat, E. 
C. E., Sgarbieri, V. C.; Segurança Alimentar e Nutricional, Campinas 13 (2): 54-63, 2006. 
Artigo de Revisão: Doença Renal Crônica: frequente e grave, mas também prevenível e tratável. Rev. Assoc. Med. 
Bras 2010; 56 (2): 248-53. 
Adams GR, Nosratola DV. Skeletal muscle dysfunction in chronic renal failure: effects of exercise. Am J Physiol Renal 
Physiol.2006; 290: 753–761 
Campistol, JM. Uremic myopathy. Kidney International.2002; 62: 1901–1913 
 
IRAT: 
Questão 01 ___________________________________ 
Um senhor com 58 anos de idade, hipertenso, em uso 
de anlodipino há 10 anos, diabético, com diagnóstico 
há 3 anos, inicialmente tratado com metformina e 
glibenclamida, porém, nos últimos 8 meses, em uso 
de insulina. História de 2 episódios de cólica nefrética 
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7D3gPvKffhJXmhGkcKPHGxP/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7D3gPvKffhJXmhGkcKPHGxP/?lang=pt
https://www.youtube.com/watch?v=syWw2oXGKKM
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151684842002000200009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
 
6 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 
nos últimos 2 anos. Procura seu consultório com 
queixa de edema facial e de membros inferiores. PA 
= 130 x 90 mmHg; FC = 72 bpm; FR = 16 irpm; TAx = 
36,7°C. Traz consigo exames coletados na unidade de 
saúde há 2 semanas, evidenciando: parcial de urina: 
proteínas ++++; hemácias = 0 células/mm³; 
leucócitos = 0 células/mm³. Colesterol total = 310 
mg/dl; hemoglobina glicosilada = 7,2%. Você realiza 
exame de fundo de olho e verifica presença de 
neovasos. Solicita proteinúria de 24h que evidencia 
3,7 g de perda diária. Ultrassonografia de rins, vias 
urinárias e próstata mostra rins de tamanho normal, 
com parênquima afilado, sem dilatação pielocalicial, 
com próstata estimada em 35 g. Na consulta de 
retorno em duas semanas, esse mesmo paciente volta 
sem novas queixas, exceto leve dispepsia após uso de 
medicação para dor de cabeça na semana anterior. 
Traz os seguintes exames laboratoriais: creatinina 
sérica = 3,7 mg/dl; ureia sérica = 108 mg/dl; fósforo 
sérico = 5,5 mg/dl; potássio sérico = 5,0 mmol/L; 
hemoglobina = 10,2 g/dl; volume corpuscular médio 
= 88 fl; TSH = 3,2 mUI/L; bilirrubina indireta = 0,3 
mg/dl; LDH sérica, ferro sérico, ferritina e índice de 
saturação de transferrina dentro dos valores normais 
de referência. 
Seu último exame de hemograma já tinha 2 anos e 
evidenciava uma hemoglobina de 12 g/dl. Apesar de 
outras alterações significativas, o paciente apresenta-
se ansioso devido à hemoglobina abaixo do valor de 
referência, já que seu vizinho lhe disse que se tratava 
de ''anemia profunda''. Com base na história e dados 
laboratoriais, qual a principal justificativa para a 
anemia do paciente? 
a) Sangramento digestivo 
b) Deficit de eritropoetina 
A anemia configura uma das complicações mais 
frequentes em pacientes com DRC. Com a má 
absorção no sistema gastrointestinal, há uma 
deficiência de nutrientes principalmente o ferro e a 
vitamina B12. Na anemia relacionada com a DRC, há 
uma deficiência na ação da eritropoietina causada por 
um estado inflamatório exacerbado da doença. A 
eritropoietina é caracterizada por um hormônio que 
auxilia na proliferação e diferenciação das células 
hematopoiéticas. 
https://www.medicina.ufmg.br/cins/wp-
content/uploads/sites/4/2014/11/Anemia-final-
Extensao.pdf 
c) Anemia hemolítica 
A fragmentação de eritrócitos é menos comum 
(anemia traumática hemolítica) e ocorre quando o 
endotélio renovascular está lesionado (p. ex., em 
hipertensão maligna, glomerulonefrite 
membranoproliferativa,poliarterite nodosa ou 
necrose cortical renal aguda). 
 https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-
causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-
doen%C3%A7a-renal 
d) Hipotireoidismo 
 
Proteinúria: marcador de doença renal. Os adultos 
excretam em média 100mg/dia de proteína por via 
urinária. Pacientes com excreção de proteínas 
superior a 200mg/24h estão sujeitos a um aumento 
da permeabilidade renal a macromoléculas como a 
albumina, sugerindo que pode estar presente uma 
patologia glomerular. As taxas de excreção de 
proteínas superiores a 3,5g/24h são denominadas 
proteinúrias nefróticas. 
 
Os sintomas associados de edema, proteinúria (“urina 
espumosa”), hipertensão e taxa de filtração 
glomerular (TFG) reduzida sugerem uma causa 
glomerular. Sintomas anteriores ou atuais urinários 
podem sugerir se pode existir uma glomerulonefrite 
associada ou causas não glomerulares. Sinais de 
vasculite e doença sistêmica ou neoplasia metastática, 
entre outros, devem ser procurados. O diabetes 
melito é uma causa potencial e, normalmente, não 
vem acompanhada de outras alterações de 
sedimento urinário. 
A biópsia renal deve ser considerada nas seguintes 
hipóteses: 
o se a proteinúria é de origem glomerular ou 
tubular sem uma causa clara; 
o se a proteinúria progressiva é acompanhada pelo 
aumento da creatinina plasmática; 
o se existe proteinúria em níveis nefróticos 
(>3,5g/24h); 
o se existe proteinúria persistente superior a 
500mg/24h em pacientes com história de lúpus 
eritematoso sistêmico (LES); 
o se há suspeita de vasculite. 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes
/7071/proteinuria.htm 
 
Eritropoetina: A eritropoietina é um hormônio 
produzido principalmente pelos rins, está relacionado 
à hematopoiese eritóide e auxilia a homeostasia do 
organismo. 
A doença renal crônica é uma síndrome metabólica 
decorrente de uma injúria renal inicial, seguida de 
perda lenta, progressiva e irreversível das funções 
glomerular, tubular e endócrina dos rins. A anemia na 
insuficiência renal crônica deve-se à redução da 
produção de eritropoetina, devido à diminuição da 
massa renal funcionante. A anemia presente nos 
pacientes portadores de doença renal crônica pode 
ser consequente a diversas causas, sendo a 
deficiência relativa de eritropoetina o fator mais 
https://www.medicina.ufmg.br/cins/wp-content/uploads/sites/4/2014/11/Anemia-final-Extensao.pdf
https://www.medicina.ufmg.br/cins/wp-content/uploads/sites/4/2014/11/Anemia-final-Extensao.pdf
https://www.medicina.ufmg.br/cins/wp-content/uploads/sites/4/2014/11/Anemia-final-Extensao.pdf
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7071/proteinuria.htm
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7071/proteinuria.htm
 
7 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 
comum. Além da deficiência de eritropoetina outras 
situações podem contribuir para o advento de anemia 
em pacientes portadores de doença renal crônica, 
como: deficiência de ferro, deficiência de ácido fólico 
e vitamina B12; perdas sanguíneas, hemólise e 
inflamação. 
A EPO diz ao corpo para fabricar células vermelhas do 
sangue. Quando a pessoa tem insuficiência renal, os 
rins não conseguem fabricar a EPO em níveis 
suficientes. Isso faz com que a quantidade de células 
vermelhas se reduza e a anemia se desenvolva. 
A eritropoetina,é produzida por fibroblastos 
próximos às células tubulares renais, e tem um efeito 
antiapoptótico nas células precursoras de hemácias 
na medula óssea por inibir as vias das caspases. Por 
outro lado, as interleucinas pró-inflamatórias ativam a 
via das caspases nestas células conduzindo-as à 
morte. 
A DRC é considerada uma situação inflamatória que 
cursa com elevação sérica de inúmeros marcardores 
de inflamação, como por exemplo a proteína C 
reativa, haptoglobina, α1-glicoproteína-ácida e 
diversas interleucinas pró-inflamatórias. Esta 
condição inflamatória interfere na síntese e ação de 
eritropoetina, assim como na absorção intestinal de 
ferro e na sua mobilização dos estoques. De fato, 
alguns estudos demonstraram que a presença de 
inflamação seja própria da uremia ou relacionada às 
outras situações clínicas associadas, induz a uma 
resistência à ação da eritropoetina e a piora do 
quadro de anemia. 
http://bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/HHL/HHL
11/ATAIDE-talita.pdf 
 
A deficiência da produção renal de EPO e a gravidade 
da anemia nem sempre se correlacionam com a 
extensão da disfunção renal; a anemia ocorre quando 
a depuração da creatinina é < 45 mL/min (< 0,75 
mL/s/m2). Lesões glomerulares renais (p. ex., devido 
à amiloidose, nefropatia diabética) geralmente 
resultam em anemia mais grave por causa do grau da 
insuficiência renal excretora. 
https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-
causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-
doen%C3%A7a-renal 
 
Questão 02 ___________________________________ 
As principais causas de anemia na Doença Renal 
Crônica (DRC) são: 
a) Inflamação, carência de ácido fólico, deficiência 
de eritropoetina, carência de vitamina B1 e 
hipoparatireoidismo secundário. 
b) Inflamação, carência de ácido fólico, deficiência 
relativa de eritropoetina, carência de vitamina B12 
e hiperparatireoidismo secundário. 
A anemia em pacientes com DRC pode ter como 
causas multifatoriais diversas tais como: carência de 
ferro, ácido fólico ou vitamina B12, hemólise, 
hiperparatireoidismo, perdas sanguíneas, síndromes 
mielodisplásicas e o próprio processo inflamatório 
crônico, inerente à DRC 29. Contudo, sua principal 
causa trata-se da deficiência de eritropoietina, um 
hormônio sintetizado nos rins e responsável pela 
produção e diferenciação dos eritrócitos. 
https://www.medicina.ufmg.br/cins/wp-
content/uploads/sites/4/2014/11/Anemia-final-
Extensao.pdf 
c) Infecção, carência de ácido fólico, deficiência 
relativa de eritropoetina, carência de vitamina B12 
e hipoparatireoidismo secundário. 
d) Inflamação, carência de vitamina C, deficiência de 
eritropoetina, carência de vitamina B1 e 
hiperparatireoidismo secundário. 
 
A anemia da doença renal crônica é multifatorial. O 
mecanismo mais comum é: 
• Hipoproliferação por diminuição da produção de 
eritropoietina (EPO) 
A falta de EPO leva à perda da produção da 
eritroferrona, resultando em perda da supressão de 
hepcidina e aumento do sequestro de ferro (como 
observado na anemia por doença crônica— 1). 
Outros fatores são 
• Perda de sangue por disfunção plaquetária, 
diálise e/ou angiodisplasia 
• Resistência da medula óssea à EPO 
• Hiperparatireoidismo secundário 
• Uremia (na qual é comum haver discreta hemólise 
pelo aumento da deformação dos eritrócitos) 
https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-
causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-
doen%C3%A7a-renal 
 
Questão 03 ___________________________________ 
No ambulatório, o residente de clínica médica inicia a 
investigação de anemia de um paciente com doença 
renal crônica. Ele está assintomático e seus exames 
demonstram: hemoglobina 8, 5 g/dl; hematócrito 
25%; taxa de reticulócitos corrigido 1,0%; ferritina 
sérica 50 μg/L (normal: 50 a 200) ; Ferro sérico 40 μ
g/dl (normal: 50 a 150 μg/dl); TIBC 280 μ/dl (normal: 
300 a 360) e saturação de transferrina 15% (normal: 
30% a 50%). No retorno ao ambulatório, fez o cálculo 
do clearance de creatinina (taxa de filtraçãoglomerular), estimado em 30 ml/min/ 1,73 m² de 
superfície corporal. Com esses exames, ele indicou 
uso de eritropoietina (EPO) 3 vezes por semana 
calculada pelo peso do paciente. 
Sobre a conduta do médico residente, é correto 
afirmar que está: 
a) Equivocada porque a dose de eritropoietina nos 
pacientes anêmicos e com doença renal crônica é 
constante, independente do clearance de 
creatinina e do peso. 
b) Errada, pois a dose de eritropoietina deve ser 
calculada, de acordo com o nível de hemoglobina 
e hematócrito do paciente com doença renal 
crônica e anêmico. 
c) Equivocada, pela necessidade de investigar 
anemia ferropriva e pela prescrição de 
http://bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/HHL/HHL11/ATAIDE-talita.pdf
http://bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/HHL/HHL11/ATAIDE-talita.pdf
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.medicina.ufmg.br/cins/wp-content/uploads/sites/4/2014/11/Anemia-final-Extensao.pdf
https://www.medicina.ufmg.br/cins/wp-content/uploads/sites/4/2014/11/Anemia-final-Extensao.pdf
https://www.medicina.ufmg.br/cins/wp-content/uploads/sites/4/2014/11/Anemia-final-Extensao.pdf
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal
 
8 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 
eritropoietina antes de repor os estoques de 
ferro. 
d) Acertada, pois o paciente estava anêmico e 
eritropoietina deve ser usada em pacientes com 
doença renal crônica e anemia. 
 
A TFG é importante para a classificação da Doença 
Renal Crônica da seguinte maneira: 
• estágio 1: ≥90; 
• estágio 2: entre 60 a 89; 
• estágio 3: 30 a 59; 
• estágio 4: 15 a 29; 
• estágio 5: <15 mL/min/1,73 m2 ou diálise. 
http://www.rbac.org.br/artigos/taxa-de-filtracao-
glomerular-estimada-em-adultos/ 
 
Na anemia de doença crônica, ocorre 
tambémdiminuição dos níveis plasmáticos de 
ferro.Entretanto, apesar do nível de ferro dos 
macrófagosser considerado normal ou aumentado, 
o fluxo ao plasma parece estar parcialmente 
bloqueado. Deste modo, o ferro acumula-se no 
macrófago, enquanto o nível plasmático cai e a 
medula está privada desuprimentos adequados. 
https://periodicos.sbu.unicamp.br/ojs/index.php/san
/article/view/1832 
 
Antes de iniciar o tratamento com eritropoetina nos 
pacientes portadores de insuficiência renal crônica, 
deve-se avaliar o paciente com o intuito de afastar 
outras causas de anemia nao associadas com a falta 
de eritropoetina e de quantificar as reservas de ferro, 
pois em situaçoes de deficiência de ferro, a resposta 
ao tratamento com eritropoetina será inadequada. 
Para avaliaçao dos estoques de ferro sao 
recomendados os seguintes exames: saturaçao de 
transferrina e ferritina sérica. 
O diagnóstico de deficiência de ferro será feito 
quando a concentraçao sérica de ferritina for menor 
que 100 ng/ml e/ou a saturaçao de transferrina for 
menor que 20%. 
O nível de ferritina sérica deverá ser mantido entre 
200 ng/ml a 500 ng/ml e a saturaçao de transferrina 
entre 25% e 40%. A maior parte dos pacientes 
portadores de insuficiência renal crônica necessitarao 
receber ferro endovenoso para repor 
adequadamente seus estoques de ferro. 
https://www.bjnephrology.org/en/article/diretrizes-
da-sociedade-brasileira-de-nefrologia-para-a-
conducao-da-anemia-na-insuficiencia-renal-cronica/ 
https://www.bjnephrology.org/article/anemia-da-
doenca-renal-cronica/ 
 
Questão 04 ___________________________________ 
Paciente do sexo masculino de 67 anos, caucasiano, 
sem patologias prévias conhecidas, se apresenta na 
consulta ambulatorial com queixa de fraqueza há 2 
meses, trazendo consigo exames realizados há 1 
semana atrás pela Unidade Básica de Saúde. O 
laboratório mostra anemia grave (hemoglobina de 5 
g/dl), classificada como normocítica e normocrômica, 
associado à insuficiência renal (creatinina de 3,2 
mg/dl). A esposa que o acompanha também refere 
que há 2 dias apresenta confusão mental. 
Assinale a alternativa correta: 
a) O paciente é portador de insuficiência renal 
crônica e deve receber o tratamento adequado 
com IECA, bicarbonato e eritropoietina; o 
episódio de confusão pode ser justificado por 
uma provável uremia. 
F 
b) O paciente apresenta uma anemia aguda, sendo 
imperativo a pesquisa de sangramento 
gastrointestinal e o interrogatório pelo uso de 
anti-inflamatórios. 
c) O paciente apresenta uma anemia 
desproporcional ao grau de insuficiência renal, 
devendo ser considerada a possibilidade de 
patologias concomitantes, como por exemplo, 
mieloma múltiplo. A confusão mental pode ser 
hipercalcemia. 
d) O paciente tem uma neoplasia de sítio 
indeterminado, sendo o adenocarcinoma de 
próstata uma possibilidade, assim como a 
etiologia da insuficiência renal ser pós-renal. 
 
 
 
Para avaliação correta da anemia, é preciso levar em 
conta o estágio da DRC (Tabela 2). A anemia da DRC, 
em geral, manifesta-se quando a taxa de filtração 
glomerular (TFG) diminui para níveis menores que 70 
mL/min/1,73m2 em homens e 50 ml/min/1,73m2 em 
mulheres, porém, sua intensidade e prevalência são 
variáveis e tornam-se mais acentuadas com a piora da 
função renal, principalmente nos homens. 
https://www.scielo.br/j/jbn/a/vpSsvSX6yYhKwc97MX
xHP9P/?lang=pt&format=pdf 
 
http://www.rbac.org.br/artigos/taxa-de-filtracao-glomerular-estimada-em-adultos/
http://www.rbac.org.br/artigos/taxa-de-filtracao-glomerular-estimada-em-adultos/
https://periodicos.sbu.unicamp.br/ojs/index.php/san/article/view/1832
https://periodicos.sbu.unicamp.br/ojs/index.php/san/article/view/1832
https://www.bjnephrology.org/en/article/diretrizes-da-sociedade-brasileira-de-nefrologia-para-a-conducao-da-anemia-na-insuficiencia-renal-cronica/
https://www.bjnephrology.org/en/article/diretrizes-da-sociedade-brasileira-de-nefrologia-para-a-conducao-da-anemia-na-insuficiencia-renal-cronica/
https://www.bjnephrology.org/en/article/diretrizes-da-sociedade-brasileira-de-nefrologia-para-a-conducao-da-anemia-na-insuficiencia-renal-cronica/
https://www.bjnephrology.org/article/anemia-da-doenca-renal-cronica/
https://www.bjnephrology.org/article/anemia-da-doenca-renal-cronica/
https://www.scielo.br/j/jbn/a/vpSsvSX6yYhKwc97MXxHP9P/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/jbn/a/vpSsvSX6yYhKwc97MXxHP9P/?lang=pt&format=pdf
 
9 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 
 
 
 
 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/1
361/insuficiencia_renal_cronica.htm 
 
Questão 05 ___________________________________ 
Sobre a anemia na insuficiência renal crônica, tem-se 
que: 
a) decorre da hematúria macroscópica provocada 
pela insuficiência renal crônica. 
b) tem padrão hemolítico associada aos anticorpos 
anti-eritropoetina. 
c) geralmente é aplástica com pancitopenia. 
d) sua principal causa é a diminuição da produção 
de eritropoetina. 
 
Questão 06 ___________________________________ 
Paciente de 67 anos, tabagista desde a adolescência, 
veio à consulta por cansaço progressivo, perda de 
apetite e emagrecimento.As mucosas estavam 
descoradas. Trouxe um hemograma mostrando 
anemia (hemoglobina de 9,6 g/dl) e VCM de 78 fl 
(valor de referência: 80-100 fl), sem elevação de 
reticulócitos. Os níveis de LDH e de haptoglobina 
estavam normais, os de ferritina elevados e os de ferro 
e de saturação da transferrina normais. Havia 
linfopenia, mas não alterações nas plaquetas. 
Sobre a anemia desse paciente, assinale a assertiva 
correta. 
a) O padrão sugere fortemente anemia hemolítica 
microangiopática. 
F - Anemia hemolítica microangiopática é uma 
hemólise intravascular causada por cisalhamento ou 
turbulência excessivo na circulação. Excesso de 
cisalhamento ou turbulência na circulação causa 
trauma aos eritrócitos no sangue periférico, levando a 
eritrócitos fragmentados. 
https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-
causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-
hemol%C3%ADtica-
microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol
%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3
%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessiv
o%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excess
o%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AA
ncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmen
tados%20(p. reticulócitos sem elevação 
b) O padrão laboratorial sugere deficiência de 
vitamina B12 ou de folato com resposta medular 
adequada, devendo ser realizada investigação 
neste sentido. 
F – não há elevação de reticulócitos, ou seja, não há 
resposta medular adequada. 
c) Os dados sugerem anemia de doença crônica, 
mas sangramento crônico não pode ser 
descartado completamente. 
d) Há indícios de hemorragia intensa recente 
associada a neoplasia de trato respiratório. 
F – não tem alteração nas plaquetas 
 
Questão 07 ___________________________________ 
As características laboratoriais da anemia de doença 
crônica são: 
a) macrocitose e redução da proteína receptora de 
transferrina. 
F – a morfologia eritrocitária é 
normocítica/normocrômica 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/1361/insuficiencia_renal_cronica.htm
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/1361/insuficiencia_renal_cronica.htm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-hemol%C3%ADtica-microangiop%C3%A1tica#:~:text=Anemia%20hemol%C3%ADtica%20microangiop%C3%A1tica%20%C3%A9%20uma,ou%20turbul%C3%AAncia%20excessivo%20na%20circula%C3%A7%C3%A3o.&text=Excesso%20de%20cisalhamento%20ou%20turbul%C3%AAncia,levando%20a%20eritr%C3%B3citos%20fragmentados%20(p
 
10 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 
b) ferritina baixa e normocitose. 
F – a ferritina pode estar aumentada ou normal 
c) ferro sérico baixo e aumento da saturação de 
transferrina. 
F – o ferro sérico realmente está reduzido, mas a 
saturação de transferina está reduzida também. 
d) aumento da hepcidina e redução da transferrina. 
 
A hepcidina possui a função de se ligar à ferroportina, 
regulando a liberação do ferro para o plasma. 
Quando as concentrações de hepcidina estão baixas, 
as moléculas de ferroportina são expostas na 
membrana plasmática e liberam o ferro. Quando os 
níveis de hepcidina aumentam, a hepcidina liga-se às 
moléculas de ferroportina induzindo sua 
internalização e degradação, e o ferro liberado 
diminui progressivamente. 
https://www.scielo.br/j/ramb/a/rgzVFfdxJzfKsTM8hT
3k73b/?lang=pt 
 
Questão 08 ___________________________________ 
Mulher de 55 anos com artrite reumatoide (AR) foi 
encaminhada ao ambulatório de hematologia por 
causa de anemia. Ela tem AR há cerca de cinco anos e 
seu nível de hemoglobina vem diminuindo 
gradualmente de 14 g/dL para 9,5 g/dL. São 
solicitados exames e observam-se os seguintes 
parâmetros: hemoglobina de 9,6 g/dL, leucócitos de 
8500 com diferencial normal, plaquetas de 450 mil, 
ferritina de 240 ng/mL, saturação da transferrina de 
14%, proteína C reativa de 50 mg/mL. 
Nesse caso, qual é o mecanismo fisiopatológico 
causador da anemia? 
a) O aumento da hepcidina induzida por citocinas 
aumentou a ferroportina e reduziu a absorção de 
ferro e saturação da transferrina. 
b) Aeritropoiese ineficaz aumentou a degradação 
de glóbulos vermelhos, a diminuição da 
hepcidina, a diminuição da ferroportina e a 
saturação da transferrina. 
c) O aumento da hepcidina induzida por citocinas 
diminuiu a ferroportina, reduziu a absorção de 
ferro e a saturação da transferrina. 
d) O aumento da hepcidina induzida por citocinas 
diminuiu a ferroportina e aumentou a absorção de 
ferro. 
 
De acordo com a literatura, a anemia ocorre em 30%-
70% dos pacientes com AR. Há diferentes tipos de 
anemia, inclusive anemia por deficiência de ferro 
(ADF), anemia da doença crônica (ADC), anemia 
megaloblástica, anemia hemolítica e anemia COMBI, 
que podem ocorrer em pacientes com AR. Algumas 
causas de anemia são: alterações no metabolismo do 
ferro em decorrência de lesões da mucosa do trato 
gastrintestinal causadas por medicação esteroide, ou 
metotrexato; encurtamento da vida dos eritrócitos, ou 
sua produção inadequada pela medula óssea. 
https://www.scielo.br/j/rbr/a/Bwmy3qv5B4nQY6YbM
D5vntS/?lang=pt 
 
Já a anemia da artrite reumatoide, espondilite 
anquilosante, artrite psoriásica, espodiloartrites, 
vasculites, é chamada de anemia da doença crônica e 
ela pode acontecer por 3 motivos principais: 
• A inflamação inibe a produção de glóbulos 
vermelhos na medula óssea, que é a fábrica dos 
glóbulos do sangue. 
• Diminuição do ciclo de vida dos glóbulos 
vermelhos, ou seja, eles morrem antes e não dá 
tempo para a medula mandar novas células vermelhas 
para o sangue. 
• Problemas na forma como o corpo utiliza o ferro, 
pois a inflamação pode impedir que o ferro seja 
absorvido na quantidade necessária para mais 
glóbulos vermelhos sejam produzidos. 
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-
com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-
anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da
%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20pr
incipais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o
%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%
A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sang
ue. 
 
Hepcidina é um peptídeo produzido pelo fígado que 
tem papel central na regulação da homeostasia do Fe. 
Este hormônio é um regulador negativo da entrada de 
Fe no plasma. Ele atua ligando-se à ferroportina, 
induzindo sua internalização e degradação mediada 
pela ubiquitina. A perda da ferroportina, presente em 
células duodenais, macrófagos e placenta, previne a 
saída de Fe para o plasma, diminuindo o seu 
transporte e, consequentemente, diminuindo a 
chegada de Fe ao éritron. 
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/kkjcBjHyGXqTrBbx7b
qKgwf/?lang=pt 
 
Questão 09 ___________________________________ 
Uma mulher de 62 anos de idade tem diagnóstico, há 
mais de 15 anos, de artrite reumatoide e, 
associadamente, apresenta anemia normocrômica, 
normocítica e hipoproliferativa associada com 
diminuição do ferro sérico e da saturação da 
transferrina, mas com aumento do ferro de depósito. 
Acerca desse caso e das alterações hematológicas 
relatadas, julgue o item a seguir. 
Considerando o tipo mais provável de anemia 
apresentada pela paciente, os possíveis mecanismos 
etiofisipatogênicos envolvidos são: 
I. resposta medular inadequada diante de 
secreção inapropriadamente baixa de 
eritropoetina (EPO) 
II. diminuição da resposta da medula óssea 
à administração de EPO 
III. menor oferta de ferro à medula óssea, 
entre outros. 
Estão corretas: 
a) I, apenas 
b) II, apenas 
c) I e II, apenas 
d) I, II e III 
 
https://www.scielo.br/j/ramb/a/rgzVFfdxJzfKsTM8hT3k73b/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/ramb/a/rgzVFfdxJzfKsTM8hT3k73b/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/rbr/a/Bwmy3qv5B4nQY6YbMD5vntS/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/rbr/a/Bwmy3qv5B4nQY6YbMD5vntS/?lang=pt
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20principais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sangue
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20principais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sangue
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20principais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sangue
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20principais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sangue
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20principais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sangue
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20principais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sangue
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20principais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sangue
https://artritereumatoide.blog.br/por-que-pessoas-com-doencas-autoimunes-reumatologicas-tem-anemia/#:~:text=J%C3%A1%20a%20anemia%20da%20artrite,acontecer%20por%203%20motivos%20principais%3A&text=A%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20inibe%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o,f%C3%A1brica%20dos%20gl%C3%B3bulos%20do%20sangue
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/kkjcBjHyGXqTrBbx7bqKgwf/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/kkjcBjHyGXqTrBbx7bqKgwf/?lang=pt
 
11 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 
Na anemia de doença crônica, a resposta medular é 
inadequada. A resposta medular inadequada 
observada deve-se, basicamente à secreção 
inapropriadamente baixa de eritropoetina (EPO), à 
diminuição da resposta da medula óssea à EPO e à 
diminuição da eritropoese conseqüente à menor 
oferta de ferro à medula óssea. 
Uma das explicações para essa resposta medular 
inadequada está diretamente relacionada à ativação 
dos macrófagos e à liberação de citocinas 
inflamatórias, principalmente da interleucina-1 e 
interleucina-6 (IL-1, IL-6), do fator de necrose tumoral 
alfa (TNF α) e do interferon gama (INF γ), que atuam 
inibindo a proliferação dos precursores eritrocitários 
e, portanto, inibindo a eritropoese. Além disso, a ação 
supressora dessas citocinas sobre a eritropoese 
supera a ação estimuladora da EPO resultando na 
diminuição da resposta da medula óssea à EPO e à 
eritropoese. 
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7D3gPvKffhJXmhGkc
KPHGxP/?lang=pt&format=pdf#:~:text=A%20respos
ta%20medular%20inadequada%20observada,%C3%
A0%20medula%20%C3%B3ssea%20(13). 
 
Questão 10 ___________________________________ 
A anemia da doença crônica ocorre associada com 
diversas condições, como doenças infecciosas, 
inflamatórias e neoplásicas, além de trauma, diabetes 
melito, entre outras. São afirmações incorretas: 
a) Hepcidina e IL-6 desempenham relevante papel 
na sua fisiopatogenia. 
V – a hepcidina tem sua liberação aumentada diante 
de quadros infecciosos e inflamatórios, 
particularmente com liberação de interleucina 6 (IL-6). 
Tal proteína provoca a retenção do ferro dentro dos 
macrófagos, impedindo o retorno do ferro estocado 
à circulação e bloqueando também a passagem 
daquele presente nos enterócitos para acirculação. 
b) o padrão da anemia pode ser microcítica e 
hipocrômica na minoria dos casos. 
V – em 30% dos casos 
c) caracteriza-se por apresentar ferro medular 
ausente na biópsia de medula óssea. 
F – o ferro medular está aumentado. 
d) A anemia habitualmente é leve e com uma 
hemoglobina entre 10 e 11g/dl. 
 
AULA: 
Anemia da doença crônica: 
O que é considerado doença crônica? 
• Autoimunes 
• Infecciosas Agudas e Crônicas 
• Câncer 
• Doença renal 
• HIV 
• Insuficiência Cardíaca 
• Doença Pulmonar Obstrutiva crônica 
• Trauma 
• Cirurgia 
 
Quais os mecanismos envolvidos? 
• Hepcidina aumentada 
• Produção de Eritropoetina reduzida 
• Aumento da atividade Macrofágica 
 
 
 
Como age a Hepcidina? 
• Obstrução da ferroportina 
• Retenção do ferro nos macrófagos 
• Retenção de ferro nos enterócitos 
 
• Descamação intestinal ! ferro não é 
absorvido. 
• Interleucina 6 / TNF alfa e beta 
 
Como são os exames na anemia da doença crônica? 
Hemograma: 
• Hgb 8-11 g/dL Normo/Normo -> Micro/hipo 
Perfil de ferro? 
• Ferritina normal/alta 
• Ferro baixo 
• Saturação transferrina baixa 
• Capacidade latente de transporte de ferro normal 
ou levemente aumentado. 
Dosagem de eritropoetina? 
• Normal a alto. 
Receptor de solúvel de transferrina? 
• Normal ou baixo ! Nunca alto 
Relação entre o receptor solúvel de 
transferrina/ferritina. 
• Alta na deficiência de ferro! 
PCR e VHS elevados!! 
 
 
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7D3gPvKffhJXmhGkcKPHGxP/?lang=pt&format=pdf#:~:text=A%20resposta%20medular%20inadequada%20observada,%C3%A0%20medula%20%C3%B3ssea%20(13)
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7D3gPvKffhJXmhGkcKPHGxP/?lang=pt&format=pdf#:~:text=A%20resposta%20medular%20inadequada%20observada,%C3%A0%20medula%20%C3%B3ssea%20(13)
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7D3gPvKffhJXmhGkcKPHGxP/?lang=pt&format=pdf#:~:text=A%20resposta%20medular%20inadequada%20observada,%C3%A0%20medula%20%C3%B3ssea%20(13)
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7D3gPvKffhJXmhGkcKPHGxP/?lang=pt&format=pdf#:~:text=A%20resposta%20medular%20inadequada%20observada,%C3%A0%20medula%20%C3%B3ssea%20(13)
 
12 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 
 
 
Diminui Produção & diminui sobrevida: 
1.Ferro não disponível 
2.Apoptose MO de precursores eritróides 
3.Insuf. relativa de EPO (<resposta MO à EPO pelas 
citocinas IL-1/TNF-α ! apoptose e downregulaçao 
EPOR e expressão de EPO pelas cels renais 
4.Menor sobrevida glóbulos vermelhos por 
eritrofagocitose 
 
Como tratar? 
• Tratar a causa da inflamação 
• Reposição de ferro 
• Manter a saturação acima de 20 % 
• Ferritina acima de 100 ng/mL 
• Eritropoetina 
• 30.000 a 40.000 UI SC por semana 
• Subir pelo mento 1 ponto de hemoglobina após 
quatro semanas. 
• Transfusão