TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
 
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) 
Termo utilizado para abranger todo o espectro da doença, desde a trombose venosa profunda (TVP) até a sua forma 
mais grave, a TEP. 
Tromboembolismo Venoso (TEV) 
Trombose Venosa Profunda 
(TVP) 
Tromboembolismo Pulmonar 
(TEP) 
 
Fatores de risco 
TRÍADE DE VIRCHOW 
Hipercoagulabilidade 
 
Hereditários: Trombobilias 
 Fator V de Leiden – trombofilia mais 
comum do mundo! 
 Mutante do gene da protrombina. 
Adquiridos: 
 Pós-operatório (principal: 
ortopedia) 
 Medicamentos (ACO) 
 Neoplasia maligna 
 Imbolização 
 
Lesão Endotelial Estase Sanguínea 
 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) 
Quadro Clínico 
 Maioria: Assintomática. 
 Edema, dor à palpação, empastamento, sinal de Homans (dor com a dorsiflexão do pé – pouco sensível e 
específico) 
Diagnóstico 
 Eco-doppler: perda da compressibilidade (lúmen não colaba com transdutor). 
 Venografia  É muito invasivo, não deve ser primeira opção no diagnóstico! 
Complicações 
 Flegmasia Albans: Isquemia 
 Flegmasia Cerulans 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) 
Definição 
Obstrução aguda da circulação arterial pulmonar por coágulos sanguíneos, geralmente provenientes da circulação 
venosa sistêmica, levando à interrupção total ou parcial do fluxo sanguíneo pulmonar da área afetada. 
 
Fatores de Risco 
Tríade de Virchow: Hipercoagulabilidade + Estase sanguínea + Lesão endotelial. 
Fisiopatologia 
 
Quadro Clínico 
Evento cardiorrespiratório súbito! 
 Taquipneia - principal sinal/achado clínico. 
 Dispneia - principal sintoma. 
 Dor torácica (pleurítica – ventilatório dependente). 
 Hemoptise. 
 Sibilância. 
 Exame físico respiratório Inocente. 
Se Grave (TEP MACIÇO): 
Hipotensão (choque obstrutivo) 
Cor pulmonale (Insuficiência de ventrículo direito por alteração pulmonar) 
 
Exames Complementares 
Gasometria 
 Hipoxemia/Hipocapnia  Alcalose respiratória. 
ECG 
 Taquicardia sinusal. 
 Atenção: Padrão S1Q3T3  alterações no plano frontal (D1 e D3) – Não é sensível. 
Rx de Tórax 
 Sinal de Westermark: oligoemia localizada. 
 Corcova de Hampton: Hipotransparência triangular periférica. 
Ecocardiograma 
 Disfunção de VD = Prognóstico ruim. 
 
Marcadores 
 BNP/Troponina = Prognóstico ruim. 
 D-Dímero - valor preditivo negativo elevado, ou seja, se negativo exclui TEP. Não é específico. 
Os dois principais mecanismos de morte por TEP são: 
Oclusão abrupta da artéria pulmonar e 
Efeito isquêmico no sistema de condução de His-
Purkinje. 
Com maior carga de coágulos e consequente obstrução, a 
pressão arterial pulmonar e a resistência vascular pulmonar 
aumentam, levando a dilatação ventricular direita, redução 
da pré-carga para o ventrículo esquerdo e lesão miocárdica, 
causando a liberação de troponina e peptídeo natriurético 
tipo B. A dilatação ou lesão do ventrículo direito, evidenciada 
na TC de tórax ou no ecocardiograma, ou sugerida pela 
elevação da troponina ou do peptídeo natriurético tipo B, 
indica insuficiência cardíaca direita e aumento do risco de 
choque circulatório e de morte; o aumento de troponina é 
associado com aumento de risco de morte. 
Arteriografia 
 Padrão ouro, mas não é o primeiro exame. 
Diagnóstico 
Primeiro passo – determinar probabilidade clínica pré-teste de o paciente apresentar realmente TEP. 
ESCORE DE WELLS 
Clínica de TVP 3 pontos 
Sem outro diagnóstico + provável 3 pontos 
FC > 100 bpm 1,5 pontos 
Imobilização ou cirurgia recente 1,5 pontos 
Hemoptise 1 ponto 
Malignidade 1 ponto 
 
BAIXA PROBABILIDADE 
≤ 4 
ALTA PROBABILIDADE 
> 4 
D-Dímero 
< 500: sem TEP 
> 500: imagem 
Imagem 
AngioTC 
Cintilografia – gestante 
Doppler MMII 
Arteriografia – padrão-ouro 
*Iniciar tratamento na suspeita! 
Tratamento 
Anticoagulação por pelo menos 3 meses 
*O anticoagulante não dissolve o trombo (o próprio organismo o faz), apenas evita o aumento do trombo! 
 
TEP Não Grave 
 Heparina + Warfarin 5mg/dia (começam juntos) suspende Heparina  2 INRs entre 2-3. 
 Heparina por 5 dias  Dabigatrana 150mg 2x/dia. 
 Rivaroxabana 15 mg 2x/dia. 
 Filtro de Veia Cava Inferior (se contraindicação/ falha da anticoagulação). 
TEP Maciço – 
Instabilidade 
 Trombólise (Alteplase) (rtPA, estreptoquinase) até 14 dias. 
 Embolectomia (se contraindicação/ falha da trombólise). 
 
Conduta 
1º avaliar probabilidade pré-teste (ou clínica) de TEP com escores de Wells ou Genebra; 
2º escolher o teste diagnóstico apropriado conforme essa probabilidade; 
3º imagem (ecocardiograma e/ou angiotomografia de tórax) e biomarcadores (troponinia e NT-proBNP); 
4º tratamento conforme categoria de risco do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E – episódio prévio 
M – malignidade 
B – batata inchada 
O – outro diagnóstico 
L – lung bleeding 
I – imobilização 
A – alta FC 
Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento de TEP