HIPERTENSÃO PORTAL

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HIPERTENSÃO PORTAL 
 
Anatomia 
 SISTEMA PORTA HEPÁTICO 
Veia mesentérica superior + veia esplênica  veia porta  capilares dentro do fígado  veia hepática  átrio 
direito 
 
Também drenam para o sistema porta: 
 Veia gástrica esquerda (esôfago, fundo gástrico)  veia porta. 
 Veia gástrica curta (fundo gástrico)  veia esplênica. 
 Veia mesentérica inferior (cólon, reto, ânus)  veia esplênica. 
Hipertensão porta = obstrução dos sinusoides hepáticos (fibrose + nódulos de regeneração) + hiperfluxo no 
sistema porta (vasodilatação esplâncnica) 
 
Clínica 
 Esplenomegalia 
 Varizes – esofágica, fundo gástrico, anorretal, abdominal. 
 Cabeça e meduza – recanalização da veia umbilical. 
 Encefalopatia (amônia ‘’by-passa’’ o fígado e não é convertida em ureia). 
 Ascite – se aumento de pressão no sinusoide! 
 
Diagnóstico 
 USG Doppler: veia porta > 12mm, veia esplênica > 9mm, fluxo hepatofugal. 
 Elastografia: 15-21 kPa. 
 Gradiente pressórico entre veia porta e VCI: > 5 mmHg. 
Classificação 
HIPERTENSÃO PORTA – pressão > 5 mmHg 
PRÉ-HEPÁTTICA 
 Trombose de veia porta: hipercoagulabilidade (adultos), infecção de cateter umbilical 
(RN) 
 Trombose de veia esplênica: pancreatite crônica (hipertensão porta segmentar)  
varizes de fundo gástrico isoladas 
INTRA-HEPÁTICA 
Pré-sinusoidal 
 Esquistossomose: reação granulomatosa no espaço 
porta 
 *Pode provocar ascite se infecção muito grande ou 
cirrose associada 
Sinusoidal  Cirrose: ascite + insufiência hepática 
Pós-sinusoidal 
 Doença veno-oclusiva: doença do 
enxerto/hospedeiro, doença do chá da Jamaica 
PÓS-HEPÁTICA – 
hepatomegalia! 
 Budd-Chiari (trombose da veia hepática) 
 Obstrução de VCI: trombose, neoplasia 
 Doença cardíaca: pericardite constritiva, insuficiência tricúspide 
 
Pré-hepática, intra-hepática pré-sinusoidal Muitas varizes + pouca ascite 
Sistema porta: veia que se forma 
entre 2 redes de capilares 
Hipertensão porta  congestão venosa  inversão do 
fluxo  recanalização de vasos preexistentes  varizes 
Intra-hepática sinusoidal, intra-hepática pós-
sinusoidal, pós-hepática 
Muita ascite + poucas varizes 
 
VARIZES DE ESÔFAGO 
Pressão > 5 Hipertensão porta 
Pressão ≥ 10 mmHg Varizes 
Pressão ≥ 12 Risco de ruptura de varizes 
 
NUNCA SANGROU – rastrear varizes de esôfago com EDA em pacientes com clínica/risco de HP (ex: cirrose) 
Profilaxia primária se: 
 Child B ou C 
 Cherry red spots (pontos vermelhos) 
 Calibre médio (≥ 5mm) ou grande (> 20mm) 
BB ou ligadura elástica por EDA 
 
ESTÁ SANGRANDO 
Estabilização hemodinâmica 
 Reposição volêmica com cristaloide 
Medicamentos 
 Somatostatina / octreotide / terlipressina – vasoconstrição esplâncnia 
 Omeprazol 80mg IV 
 Ceftriaxona 1g 24/24h  após melhora  Norfloxacino (total = 7 dias) – prevenção de PBE 
Descobrir fonte e tratar 
1) EDA – sempre! 
 Esofágica: ligadura elástica / escleroterapia 
 Gástrica: cianoacrilato 
 
2) BALÃO – se sangramento refratário 
 Usar por no máximo 24h 
 
3) TIPS – se sangramento refratário 
 Shunt portossistêmica intra-hepático transjugular 
 Vantagens: controle imediato do sangramento, melhora ascite, permite o transplante 
 Desvantagens: encefalopatia, estenose e pouca disponibilidade 
 Contraindicação: IC grave, cistos hepáticos 
 
4) CIRURGIA DE URGENCIA – se contraindicação ao TIPS 
 Shunt não seletivo (portocava término-lateral ou latero-lateral) 
 Mortalidade muilto alta! 
 
 
JÁ SANGROU 
 
Gastropatia hipertensiva portal (GHP): mucosa com áreas 
esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas róseas 
sangrantes (‘’ pele de cobra’’)  perda crônica de sangue 
pelo TGI  anemia 
Profilaxia secundária: 
BB + LIGAURA ELÁSTICA POR eda 
 
*Se refratário: TIPS / transplante / cirurgia com shunt seletivo – esplenorrenal distal (Warren) ou descibexão ázigo-
portal com esplenctomia (1ª escolha na esquistossomose) 
ASCITE 
Diagnóstico 
 USG – detecta > 100 ml. 
 Exame físico: piparote, macicez móvel, semicírculos de Skoda, toque retal rechaçado. 
 
 PARACENTESE DIAGNÓSTICA 
GASA = albumina soro – albumina ascite 
GASA ≥ 1,1 
Transudato – hipertensão 
porta 
PTN > 2,5 IC, Budd Chiari 
PTN < 2,5 Cirrose 
GASA < 1,1 
Exsudato – doença do 
peritônio 
PTN > 2,5 Neoplasia, TB, pâncreas 
PTN < 2,5 Síndrome nefrótica 
 
Tratamento 
 Restrição de sódio: 2g/dia. 
 Diurético VO: espironolactona 100mg + furosemida 40mg. 
*Não faz restrição hídrica, pois a volemia do paciente é limítrofe! – só se hiponatremia dilucional. 
Meta: perda de 0,5 kg/dia ou 1kg/dia se edema 
 
Se ascite refratária – falha, recorrência ou contraindicação ao diurético 
 Suspender BB. 
 Paracenteses terapêuticas seriadas – se > 5 litros: repor 6-10g de albumina por litro retirado. 
 TIPS. 
 Transplante hepático. 
Complicações 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) 
Translocação bacteriana  infecção (bactéria no líquido ascético)  inflamação  vasodilatação dos vasos do 
peritônio 
 Etiologia: E. coli – translocação monobacteriana 
 Clínica: ascite + febre + dor abdominal + encefalopatia 
 Diagnóstico: PNM > 250 + cultura monobacteriana positiva 
 Tratamento: cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima) por 5 dias 
Profilaxia 
Primária 
1) Aguda: após HDA por varizes 
 Ceftriaxona  após melhora  Norfloxacina, total de 7 dias 
 
2) Crônica: ascite com PTN < 1,5g (deficiência de globulina) + ≥ 1,2 ou 
Child ≥ 9 com BT > 3 
 Norfloxacina até transplante hepático ou melhora da PTN 
Transudato: pouca proteína na ascite > GASA alto 
Exsudato: Muita proteína na ascite > GASA baixo 
PNM > 250 = TRATAMENTO! 
 
Secundária 
 Após PBE (todos!): Norfloxacina 
 
Síndrome hepatorrenal 
 Após PBE (todos!): Albumina 1,5 g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia 
 
 
Diagnóstico diferencial 
Ascite neutrofílica PNM > 250 + cultura negativa Tto = PBE 
Bacterascite PNM < 250 + cultura positiva 
Tto: sintomático  ATB / 
assintomático  nova paracentese 
Peritonite bacteriana secundária – 
polimicrobiana 
Peritonite franca PMN > 250 + 2: 
PTN > 1g / glicose < 50 / LDH 
aumentado 
Tto: cefalosporina de 3ª geração + 
metronidazol + TC + avaliar cirurgia